Patologia dos tumores ósseos e tecidos moles

Prévia do material em texto

Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
TUMORES ÓSSEOS E PARTES MOLES - 26/06/21
● As metástases e os tumores hematopoiéticos com manifestação no osso têm incidência muito maior do que
as neoplasias primárias.
● As neoplasias primárias geralmente são benignas. Tumores indolentes e assintomáticos que são descobertos
acidentalmente em exames de imagem. Por outro lado, temos os sarcomas, que possuem alta letalidade.
● Metástases ósseas: grande importância, agregam morbimortalidade aos pacientes oncológicos.
● Sintomas: dor, crescimento da área afetada e fratura patológica.
● Causa: geralmente, desconhecida. Pode haver mutações genéticas ou condições que predispõem, como
infartos ósseos, osteomielite crônica, radiação prévia e uso de próteses.
● Fatores relevantes: idade, tipo de osso, área específica do osso, aparência radiográfica da lesão (limites, se
é osteolítica/osteoblástica…), histologia → os tumores repetem um padrão, geralmente:
○ Osteossarcoma: adolescência, afeta mais o joelho (fêmur distal e tíbia proximal), iniciando na
metáfise.
○ Condrossarcoma: adultos (mais de 40 anos de idade), pelve e extremidades proximais.
○ Histologia: podemos ter dois tumores diferentes com apresentação histológica bem parecida,
precisamos associar com outros dados.
TUMORES METASTÁTICOS
● Mais frequentes de todas as neoplasias malignas dos ossos
● Sítio primário: pode ser conhecido ou não. Em adultos mulheres, o primeiro local que deve ser pensado é a
mama. Nos homens, especialmente a próstata. Outros: pulmão, tireoide ou rim. Em crianças,
neuroblastoma, Tumor de Wilms, osteossarcoma e rabdomiossarcoma.
● Clínica: geralmente, lesões dolorosas e múltiplas. Porém, podem ser lesões solitárias.
● Localizações mais comuns
○ Metástases no esqueleto axial, fêmur e úmero.
● Acometem preferencialmente a medula óssea
○ A medula óssea é o local mais vascularizado do osso > mais fácil da célula chegar e ambiente mais
propenso para a célula neoplásica se desenvolver (nutrição)
○ Fluxo sanguíneo é mais lento > cél neoplásica chega e tem tempo para expressar fatores que
estimulam a sua fixação no osso
● Radiologia: líticas (maioria), blásticas, mista
○ Osteolítica: área mais escura que o osso adjacente
○ Blástica: CA de próstata
○ Mista: áreas líticas e áreas blásticas
Fêmur. Lesão na região medular. →
metástase é uma possibilidade
plausível
Diferente do normal, é uma lesão única
(seta cheia). A seta pontilhada mostra
áreas de necrose e hemorragia.
Histologia: proliferação de cél com
citoplasma claro, células amplas,
monomórficas e extensas áreas de
hemorragia entre elas. Essa histologia
lembra metástase de carcinoma de
células renais.
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
Coluna vertebral. Múltiplos nódulos ao longo dos corpos vertebrais.
Pode ser metástase de CA de próstata ou de mama, por exemplo, depende do contexto clínico e da
biópsia. A histologia da metástase costuma ser semelhante à histologia do tumor primário.
TUMORES PRIMÁRIOS DO OSSO
OSTEOSSARCOMA
● Dentro dos tumores formadores de osso
● Tumor mesenquimal maligno que deriva da proliferação de osteoblastos atípicos e que produz matriz óssea
● Epidemiologia:
○ Dentre os tumores ósseos malignos, perde para metástases e para os tumores hematopoiéticos.
Tumor maligno primário não-hematopoético mais comum do osso.
○ Sexo masculino, 75% dos casos afeta adolescentes, 25% (segundo pico) em pcts mais idosos
● Localização: joelho > fêmur distal ou tíbia proximal (65% dos casos)
○ Outras: quadril, ombro, mandíbula
● Clínica
○ Padrão de pct: adolescente do sexo masculino com tumor no joelho
○ Dor que costuma ter caráter evolutivo (pior ao longo do tempo), aumento de volume da área
afetada e fratura súbita (a lesão deixa o osso mais frágil)
● Raio-X
○ Massa blástica ou mista e destrutiva, especialmente no joelho
Esquerda: massal mal delimitada que afeta a
metáfise da tíbia, escurecendo sua parte
proximal. As setas delimitam mais ou
menos a lesão, porém os limites são pouco
precisos, a lesão até infiltra partes moles. Na
superior esquerda, a seta aponta o periósteo.
No osteossarcoma, a lesão cresce, infiltra a
cortical e acaba empurrando o periósteo, que
se desloca da cortical do osso, como vemos
na imagem (imagem triangular → triângulo
de Codman). Embora o triângulo de
Codman seja frequente no osteossarcoma,
não é patognomônico dessa condição.
Figura direita: imagem radiodensa que infiltra e destrói a região cortical, se estendendo a partes moles, lesão mal
delimitada. À esquerda dessa imagem, também vemos o triângulo de Codman (seta), que nos auxilia no
diagnóstico.
● Etiologia
○ Mutações gênicas: gene RB, p53, p16, CDK4,... → estão associadas. São genes envolvidos na
regulação do ciclo celular e/ou da proliferação celular.
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
● Subtipos: porção anatômica do osso; grau de diferenciação; multicentricidade; primário ou secundário;
variantes histológicas
○ Osteossarcoma que surge na região medular, pouco diferenciado, lesão única → mais comum
○ Há variantes histológicas, mas vamos focar apenas naquele que deriva da proliferação de
osteoblastos e que produz matriz óssea
○ Primário e secundário
■ Primário: surge em um osso previamente sadio → mais comum
■ Secundário: surge em um osso previamente doente (ex. osteomielite crônica ou osso já
submetido a algum tto, como radioterapia) → costumam ocorrer nos idosos
Massa mal
delimitada,
radiodensa
(produtora de osso),
não respeita os
limites do osso
(infiltra partes moles)
→ já pensamos em
lesão maligna.
Macroscopia abaixo
do raio-x: massa
brancacenta, sólida,
mal delimitada que
infiltra e destrói a
cortical. Na biópsia,
vemos que essa
massa provém da
proliferação de osteoblastos atípicos, os quais produzem esse material arroxeado, que é a matriz óssea.
Figura da esquerda: fêmur distal. Seta cheia aponta a cortical → desaparece na parte inferior por causa do tumor
(seta pontilhada). Tumor sólido, pardacento, limites pouco precisos, infiltra a cortical e eleva o periósteo (seta curva
= triângulo de Codman). A estrela é a área entre o periósteo descolado e a cortical destruída, que seria o triângulo
no raio-x.
Na histologia, vemos osteoblastos
atípicos (seta cheia): volumosos,
nucléolos diferentes, proliferados.
Eles produzem matriz óssea, que
pode ser mineralizada (com íons
fixados) ou não mineralizada (só
proteínas = osteoide). No
osteossarcoma, é comum haver
osteoide, pois as cél neoplásicas
proliferam muito e produzem muita
matriz, não havendo tempo hábil
para mineralizar essa grande qt de
matriz. Na fig esquerda, a seta
pontilhada aponta matriz óssea,
provavelmente já mineralizada. Nas
figuras da direita, a seta pontilhada
aponta matriz óssea provavelmente
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
não mineralizada, pois é mais rosa, mais clara. Na esquerda, o círculo mostra figuras de mitose atípicas, que
também podem ser encontradas na intimidade do tumor.
● Evolução
○ Metástases: hematogênicas (pulmões, ossos, cérebro,...)
○ Prognóstico: grau de diferenciação, elevação da fosfatase alcalina (associação com metástases),
proteína do choque térmico 72 (quando expressa, indica boa resposta à quimioterapia), expressão
da glicoproteína P nas células neoplásicas (sinal de recidiva sistêmica, então essa expressão é ruim
→ glicoproteína P = prognóstico Pior), índice de necrose de Huvos pós quimioterapia.
■ Quando falamos de necrose, geralmente tem associação com prognóstico pior. Porém,
aqui, estamos falando do tumor pós quimioterapia! Então, ter grandes áreas de necrose é
um sinal de BOM prognóstico, já que a intenção da QT é matar as cél tumorais. Se o índice
for maior que 90% de necrose do tumor, o prognóstico é melhor.
○ Sobrevida média de 60 a 70% em cinco anos
OSTEOCONDROMA (EXOSTOSE OSTEOCARTILAGINOSA)
● Tumor formador de cartilagem
● Excrescência óssea revestida por cartilagem
● Tumor benigno mais frequente dos ossos
● Origem: cartilagem de crescimento
● Localiza-se na metáfise de ossos longos, mas ocasionalmente pelve, escápulae costela
● Epidemiologia: primeira e segunda década de vida (ainda tem cartilagem de crescimento)
○ Homens-mulheres 3:1
○ Geralmente, lesão solitária, mas pode ser múltipla.
● Patogênese: pequena protusão da cartilagem de crescimento → essa projeção se ossifica → no final, temos
um osso maduro, com cortical e medular, porém que permanece com uma capa de cartilagem ao redor.
● Clínica e complicações
○ Assintomáticos até dor, que pode estar associada à fratura da lesão.
○ Deformação da metáfise, interferindo no crescimento do membro.
○ Transformação maligna → condrossarcoma (lesão única - possibilidade de 1%. Lesão múltipla
5-11%).
Esquerda: protuberância óssea revestida
por cartilagem (tecido mais brilhante).
Meio: fragmento de costela com
protuberância óssea revestida por
cartilagem (seta cheia aponta a
cartilagem, um tecido brancacento e
brilhante).
Direita: apenas a lesão. Aspecto mais
séssil (e não pediculado). Ao redor da
lesão, tecido brancacento e brilhante.
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
Microscopia: osso, com medular e pequena cortical, revestida por um tecido cartilaginoso (seta cheia, mais
arroxeado).
CONDROSSARCOMA
● Tumor maligno formador de cartilagem
● Epidemiologia
○ 2x mais homens do que mulheres, mas alguns autores falam que afeta igualmente
○ Após os 40 anos de idade - maior parte. Raro antes dos 20 anos e muito raro antes dos 10.
● Clínica: massas dolorosas e de crescimento progressivo, podendo haver fraturas patológicas.
● Mais comum: condrossarcoma clássico central; esqueleto axial ou ossos longos próximos a ele (ex. fêmur)
e especialmente na porção central = medular do osso
Raio-x: grande massa no
fêmur proximal, de limites
imprecisos e com focos de
calcificação.
Meio: massa de aspecto
azulado e brilhante na
região central do osso.
Nesse caso, respeita os
limites do osso.
Microscopia: condrócitos
atípicos.
A questão de a lesão ser mal ou bem delimitada pode estar associada ao grau de diferenciação dos
condrossarcomas:
● Graus 1 a 3: celularidade, atipia citológica e atividade mitótica
○ 1: bem diferenciado
○ 2: moderadamente diferenciado
○ 3: pouco diferenciado
Muita celularidade, muita atipia e muita mitose → grau 3
● Prognóstico: grau (grau 3= pior prognóstico) e tamanho do tumor (>10cm=mais agressivo)
● Metástases: pulmão e esqueleto
● Sobrevida (5 anos): 90% (grau 1), 81% (g 2) e 43 % (g 3)
● Lesão mal delimitada → esperamos lesão pouco diferenciada. Lesão bem delimitada → esperamos lesão
grau 1, bem diferenciada.
SARCOMA DE EWING/PNET (tumor neuroectodérmico primitivo)
● Tumor maligno de origem neuroectodérmica
● Clínica: tumor agressivo, crescimento rápido, dor, tumefação, limitação de função, anemia, leucocitose e
febre; (ou seja, pode dar sintomas gerais, sistêmicos, pode até confundir com infecção)
● Rx: tumor lítico destrutivo, especialmente na diáfise e na metáfise de ossos longos e em alguns ossos
chatos
● Idade: 5 a 15 anos, com metástases precoces
● Metástases precoces para pulmão, fígado e outros ossos; metástases para linfonodos em cerca de 20% dos
casos
● Diagnóstico e tto precisam ser rápidos!
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
Raio-x: lesão infiltrativa de
limites pouco precisos, envolve
córtex e medula, localiza-se na
diáfise.
Macroscopia: osso longo, lesão
infiltrativa, de limites pouco
precisos, medula e córtex,
diáfise.
Microscopia: células
monomórficas, núcleos
uniformes, hipercromáticos e
basofílicos, citoplasma escasso,
células de formato arredondado
ou ovalado, com padrão difuso
de crescimento (não tem um
arranjo específico).
É um dos tumores de células pequenas, redondas e azuis (núcleo muito basofílico).
MIELOMA MÚLTIPLO
● Definição: Neoplasia de plasmócitos com comprometimento esquelético multifocal
○ Na maior parte das vezes, esperamos o comprometimento do esqueleto de maneira multifocal.
Porém, pode haver plasmocitoma solitário.
● Epidemiologia
○ Homens, afrodescendentes, 50-70 anos
● Clínica e complicações
○ Como a lesão ocorre dentro do osso, na região medular, pode haver dor óssea, compressão da
medula e das raízes espinhais, osteoporose (plasmócitos neoplásicos produzem fatores que inibem
os osteoblastos e estimulam os osteoclastos → redução da massa óssea → osteoporose → fraturas).
○ Maior tendência a infecções
■ Plasmócitos produzem muitas imunoglobulinas, porém ocorre grande produção de um
único tipo de Ig e que é, ainda, alterada, não é normal → gera pico monoclonal nos exames
→ chamamos essa Ig de “componente M”
● Componente M = produção de uma Ig específica = pico monoclonal
○ Geralmente é IgG, seguida de IgA
● Laboratório:
○ em 99% há eliminação de cadeias leves (proteína de Bence-Jones) pelos rins;
■ eliminação de cadeias leves, como se estivesse eliminando um pedacinho da
imunoglobulina
○ “proteína M” na eletroforese de proteínas séricas
○ anemia normo normo
■ medula ocupada pelos plasmócitos neoplásicos
○ Rouleaux (“adesão, empilhamento”) de hemácias;
○ aumento do VHS
■ alteração das cargas elétricas das células da corrente sanguínea
○ hipercalcemia
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
■ osteoclastos > muita reabsorção óssea
● Diagnóstico: Biópsia ou aspirado de medula óssea: plasmocitose clonal, representada por plasmócitos
atípicos
● Prognóstico geralmente desfavorável. Não esperamos a cura do pct, mesmo com transplante. Tratamos as
complicações apenas. Sobrevida de 4 a 6 anos.
● Localização: esqueleto axial, especialmente coluna vertebral. Mas pode afetar pelve, costelas, esterno e
crânio. Tumores destrutivos.
Lesões insuflantes e com aspecto lítico no crânio.
Plasmócitos atípicos substituindo as células normais da medula óssea. Pensando num pct de mais idade, era para ter
menos células e mais tecido adiposo.
Figura mais à direita: plasmócitos atípicos, com gotículas do citoplasma, as quais possuem imunoglobulinas em seu
interior.
TUMORES DE PARTES MOLES
● Partes moles: tecido não epitelial excluindo-se esqueleto, articulações, sistema nervoso central e tecidos
hematopoéticos e linfoides
○ Ex. tumores derivados de tec adiposo, tec fibroso, musc liso/esquelético, bainha nervosa, etc.
● Comportamento biológico
○ Os benignos são mais frequentes do que os malignos, exceto na neoplasia de músculo esquelético
● Epidemiologia
○ Menos de 1% de todos os CA, porém são 2% da mortalidade por CA. Ou seja, quando malignos,
são muito agressivos.
○ 15% ocorre em crianças, aumentando a incidência com o passar da idade
● Localização: maioria surge nas extremidades (especialmente coxa)
● Patogênese: maioria esporádica, sem causa predisponente conhecida
○ Hipótese: células tronco mesenquimais pluripotentes que adquirem mutações somáticas em
oncogenes ou genes supressores de tumor > proliferação de cél tumorais
● Clínica: desde lesões autolimitadas benignas até neoplasias agressivas
● Prognóstico: depende do diagnóstico preciso, do grau de diferenciação da lesão, do tamanho e da
profundidade. Quanto mais precoce o diagnóstico, mais bem diferenciada a lesão, menor e mais superficial,
melhor o prognóstico.
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
LIPOMA
● Tumor benigno derivado de tecido adiposo
● Tumor de partes moles mais comum no adulto
● Subtipos morfológicos e moleculares
● Moles, móveis, indolores (exceto angiolipoma) e encapsulados (facilita a remoção da lesão)
● Geralmente surgem no tecido subcutâneo das extremidades proximais e tronco
● Muitas vezes, retirada por questão estética, mas às vezes incomoda.
Nódulo amarelo, untuoso, de aspecto gorduroso e
brilhante.
Na imagem sup, lipoma da superfície serosa do ID. Na
inf, lipoma do subcutâneo.
Proliferação de adipócitos muito semelhantes aos
normais, só sabemos que é lipoma porque nos foi
informado.
LIPOSSARCOMA
● Tumor maligno derivado do tec adiposo
● Um dos sarcomas mais comuns no adulto (50-60 anos)
● Subtipos morfológicos
○ bem diferenciado
○ mixoide
○ pleomórfico
Podem ter comportamento indolente, intermediário ou mais agressivo.
● Geralmente surgem nos tecidos moles profundos das extremidadesproximais e no retroperitônio. Quando
comparado ao lipoma, surge em regiões mais profundas e com maiores dimensões.
Lesão bem delimitada, amarela, de superfície untuosa,
porém maior do que o lipoma.
O volume da lesão e a localização (mais profunda)
ajudam a diferenciar do lipoma.
Adipócitos mais imaturos, cheios de lobulação dentro
da célula → lipoblastos pleomórficos.
LEIOMIOMA
● Frequentemente surge no útero, mas também a partir de músculos eretores de pelos, tecidos moles
profundos e camadas musculares do intestino, etc (ou seja, qualquer músc liso)
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
● Leiomiomas de partes moles geralmente tem de 1 a 2 cm. O leiomioma uterino, por sua vez, pode ter
dimensões muito variadas.
Proliferação de células musculares lisas, que se organizam em
feixes que se cruzam em diferentes direções. No slide, os feixes
estão paralelos, mas é porque é só uma parte do tumor.
LEIOMIOSSARCOMA
● Tumor maligno que surge a partir de células musculares lisas
● Responsável por 10 a 20% dos sarcomas de partes moles
● Adultos; mulher > homem
● Tecidos moles profundos das extremidades e do retroperitônio. Ou seja, localização mais profunda.
○ Tumores superficiais: geralmente pequenos e de bom prognóstico.
○ Retroperitônio: grandes e de pior prognóstico.
● Massas firmes e indolores
Lesão com celularidade
muito alta (mais alta do que
do leiomioma) e muitas
atipias celulares.
Pleomorfismo, aberrações
nucleares e multinucleação.
Figuras de mitose (não
esperamos muito nos
leiomiomas).
HEMANGIOMAS
● Tumores vasculares
● Grupo heterogêneo de lesões benignas
● Hemangiomas infantis (juvenis): são o tipo mais comum, presentes em 10% da população e com alta taxa
de regressão espontânea (ao longo do tempo, os vasos vão colabando, trombosando, até o tumor
desaparecer)
● Segundo o tipo de vaso proliferado:
Larissa Murici Sousa - 71 C - @medcomlari
○ hemangiomas capilares: mais prevalentes. Pequenos
canais vasculares revestidos por endotélio único e
circulados por pericitos. Setas apontam para
canais/espaços vasculares de tamanhos variados e
revestidos por camada única de epitélio. Lembrando
que é uma lesão benigna, sendo que a maior
preocupação é a estética.
○ cavernosos
○ arteriovenosos
QUESTÃO
Com relação aos tumores ósseos, assinale a alternativa com informações INCORRETAS:
a) O mieloma múltiplo é uma neoplasia plasmocitária que se origina a partir dos linfócitos B
b) Infarto ósseo prévio e osteomielite crônica podem funcionar como fatores de risco para o desenvolvimento de
neoplasias ósseas
c) As neoplasias ósseas primárias estão entre as cinco neoplasias mais frequentes/incidentes em humanos.
ERRADA, são pouco incidentes.
d) O Sarcoma de Ewing/PNET é um tumor de limites imprecisos na maioria dos casos
---