Anamnese Gastroenterológica

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Anamnese Gastroenterológica
Raciocínio Clínico
· Anamnese
· Exame físico
· Conhecimento científico
A anamnese e o exame físico são partes distintas do exame clínico que se complementam para o diagnóstico e orientam para coerente solicitação dos exames complementares e tratamento.
Etapas do raciocínio clínico
· Anamese + exame físico – anamnese com todos os dados que ela possa fornecer associada a um exame físico bem feito para corroborar com a anamnese ou mostrar outros sinais
· Diagnóstico sindrômico – agrupamento dos achados na anamnese e exame físico em síndromes, facilitando a tomada de decisão em relação à hipótese diagnóstica.
· Hipótese diagnóstica – aquela mais condizente com os achados da anamnese e exame físico.
· Diagnósticos diferenciais – outras patologias que não preenchem perfeitamente todos os achados, mas que podem ocasionar alguns dos sinais e sintomas encontrados.
· Exames complementares – endossar a hipótese diagnóstica e excluir os diagnósticos diferenciais.
Pontos Importantes na Anamnese 
· Oportunidade de estabelecer relação médico-paciente – facilita a adesão do paciente ao tratamento
· Adequar o discurso às condições culturais do paciente
· Necessidade de habilidade e tato para abordar assuntos da intimidade
· Dedicação de tempo e paciência para a entrevista, sem perder a objetividade
· Sintomas bem investigados facilitam o exame físico – anamnese bem feita direciona o exame físico
· Anamnese ruim = erro diagnóstico
· Exames complementares não substituem a boa anamnese – sozinhos não fornecem diagnóstico
Etapas da Anamnese
· Identificação
· Data
· Nome
· Idade
· Sexo
· Etnia
· Nacionalidade
· Naturalidade
· Endereço
· Estado civil
· Profissão
· Queixa Principal
· Motivo que levou o paciente a procurar o médico
· Utilizar as mesmas palavras ditas pelo paciente
· Não aceitar diagnósticos estabelecidos pelo paciente – Erros diagnósticos
· História da Doença atual
· Fundamental para o diagnóstico
· Quando e como o sintoma se iniciou (súbito ou insidioso, se teve fator desencadeante)
· Como foi sua evolução
· Intensidade (se possível, graduar)
· Frequência e ritmicidade
· Intervalo entre os episódios do sintoma
· Duração
· Fatores atenuantes / Fatores agravantes
· Sintomas associados (febre, náuseas, cefaleia, etc.)
· Irradiações
· Buscar sinais de alarme 
SINAIS DE ALARME/ALERTA
· Idade ≥ 45 anos
· Emagrecimento significativo 
Síndrome comsuptiva – perda de mais de 10% do peso corporal num período de 6 meses
Perguntar e paciente mudou manequim de roupa, se precisou fazer mais furos no cinto, se as roupas estão caindo.
· Sintoma noturno – se o paciente é despertado pelo sintoma
· Sangramentos – evacuação de sangue, fezes enegrecidas (sugestão de melena), hematêmese (vômito com sangue), vômito enegrecido ou sinais indiretos de sangramento 
· Anemia/astenia
· Disfagia/odinofagia – dificuldade de deglutição e para qual tipo de alimento / dor no momento de deglutição
· Histórico familiar de neoplasia
· História Patológica Pregressa
· Doenças comuns na infância
· Doenças crônicas (HAS, Diabetes, etc.)
· Uso de medicações
· Cirurgias prévias/traumas
· Internações prévias
· Alergias principalmente medicamentosas
· Hemotransfusões
· História Fisiológica
· Período pré-natal e do parto
· Desenvolvimento psicomotor
· Escolaridade
· Desenvolvimento sexual (menarca/telarca/pubarca/sexarca/menopausa)
· Gestações/partos/abortos
 
· História Familiar
· Doenças semelhantes a do paciente em parentes próximos (pais, filhos e parceiros)
· Doenças de caráter hereditário (anemias, hemofilias, hepatopatias, etc.)
· Doenças como HAS, diabetes, cardiopatias, hepatites, tuberculose, neoplasias, etc.)
· Causa mortis
· História Social
· Tabagismo (quantificar)
· Etilismo (quantificar)
· Uso de drogas ilícitas
· Tatuagens, acupuntura
· Uso de anticoncepcionais/preservativos
· Habitação
· Atividade física
· Alimentação
· Revisão de Sistemas
· Questionar um ou dois sintomas nos diversos aparelhos e sistemas
· Sistema digestório – investigar os hábitos intestinais (frequência, volume, aspecto, coloração, odor e presença de sangue, muco ou pus)