DOENÇAS DO CORPO DO ÚTERO E DA TUBA UTERINA

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~ Samant� Buen� ~
DOENÇAS DO CORPO DO ÚTERO E DA
TUBA UTERINA
MA����S�AÇÕES ��ÍNI���
– Hipermenorréia ou menorragia: sangramento
menstrual em maior volume ou duração
(sangramento intenso durante o período
menstrual)
– Amenorréia: ausência da menstruação em
mulheres em idade fértil
– Metrorragia: sangramento fora do período
menstrual (sangramento irregular entre os
períodos menstruais)
– Dismenorréia: dor no período menstrual
– Dispareunia: dor durante o ato sexual
– Infertilidade: incapacidade de concepção de
maneira natural
– Histeromegalia: aumento do volume do órgão
(útero)
HIPERPLASIAS ENDOMETRIAIS:
• Proliferação aumentada de glândulas
endometriais em relação ao estroma (glândulas
com índice mitótico aumentado, sob ação do
estrógeno)
• Associada a exposição prolongada ao
estrógeno
• Fatores de risco: obesidade, ciclos
anovulatórios, menopausa, administração
exógena de estrógeno, síndrome do ovário
policístico
• Importante causa de sangramento uterino
(metrorragia/ intervalos irregulares e
menorragia/períodos menstruais)
• Lesão precursora de adenocarcinoma
endometrial (Tipo I - adenocarcinoma
endometrioide)
**em condições normais a qtd de estroma e
glândulas é equilibrado, numa hiperplasia a
quantidade de glândulas é muito maior que o
estroma;
Patogenia:
• PTEN - regulação negativa da via de
crescimento PI3K/AKT (PTEN é um gene
supressor tumoral, ele controla a via de
sinalização PI3K/AKT os receptores de
estrogênio participam dessa via que quando
ativados eles vão estimular a expressão de
genes que estimulam a proliferação celular.
Quando ocorre uma mutação no PTEN ele fica
inativado e não consegue parar o ciclo celular,
assim, os receptores de estrogênio mandam
sinal positivo para gerar transcrição para haver
proliferação celular, é isso que ocorre nas
células endometriais na hiperplasia).
• Inativação do PTEN
• A sinalização PI3K/AKT aumenta a capacidade
do receptor de estrogênio ativar a expressão de
seus genes-alvo
• A expressão de genes estrógeno-dependentes,
favorecem a proliferação de tecidos como o
endométrio e mama
• Presente em cerca de 20% das hiperplasias e
em 30 a 80% dos adenocarcinomas (fase inicial
da progressão)
** o PTEN é o principal gene mutado para as
hiperplasia endometriais.
Microscopia:
Exuberância de folhas
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Classificação:
Hiperplasia endometrial não atípica:
Aglomeração glandular e dilatação das
glândulas; áreas de glândulas justapostas com
pouco estroma (núcleos hipercromáticos
(escuros) que estão em alta atividade mitótica,
estroma adjacente pouco alterado à esquerda. À
direita, já se vê muitas glândulas e pouco
estroma no aspecto Back to back - glândulas
muito perto umas das outras)
Risco de 2 a 4x de progressão para
adenocarcinoma
Hiperplasia endometrial atípica/ Neoplasia
intraepitelial endometrial:
Proliferação glandular com atipia nuclear;
glândulas justapostas com estroma escasso;
células arredondadas; núcleos possuem
cromatina vesicular e nucléolos evidentes
Risco de 45x de progressão para
adenocarcinoma Intervalo de cerca de 4 anos
Grandes quantidades de glândulas (pouquíssimo
estroma), à esquerda observa-se glândulas em
aspecto back to back [justapostas] em que uma
glândula toca a outra.
NEOPLASIAS DO ENDOMÉTRIO:
ADENOCARCINOMA DO ENDOMÉTRIO
• É um tumor maligno do trato genital feminino
muito freqüente (7% dos carcinomas invasivos
das mulheres) • Pico de incidência: 55 – 65 anos •
1/3 dos casos ocorre em mulheres
pós-menopausa sem evidência de exposição ao
estrógeno, endométrio adjacente é atrófico
• Sintomatologia: sangramento pós-menopausa
e leucorreia (corrimento vaginal anormal)
• Não há método de rastreamento
• O prognóstico depende do estádio clínico no
momento do diagnóstico, do tipo histológico e
da graduação do tumor
FATORES DE RISCO:
• Relacionados a estados de hiperestrogenismo
• Fatores de risco:
– Senhoras idosas e obesas, com dieta rica em
gorduras
– Diabetes
– Hipertensão
– Terapia de reposição hormonal sem
contraposição de progesterona, ACO e tumores
produtores de estrógeno
– Nuliparidade
– Menarca precoce (por volta dos 10 anos)
– Menopausa tardia (importante pensar em
tempo de exposição ao estrógeno)
– Infertilidade (ciclos anovulatórios)
ADENOCARCINOMA ENDOMETRIÓIDE (TIPO I):
(CARCINOMA ENDOMETRIOIDE)
• Tipo mais comum
• Surgem em condições de hiperplasia
endometrial
• Inativação do PTEN
– hiperplasia atípica é considerada lesão
pré-neoplásica
• Hiperplasia
– eventos mutagênicos
– adenocarcinoma (melhor prognóstico)
É o tumor mais indolente (com o melhor
prognóstico)
hiperplasia típica = hiperplasia não atípica
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Na grande maioria surge de um cenário de
hiperplasia endometrial em geral atípica, em que
o gene mutado é o PTEN seguido de acúmulo de
eventos mutagênicos de uma hiperplasia para
adenocarcinoma.
ADENOCARCINOMA SEROSO (TIPO II):
(OU CARCINOMA SEROSO)
Tecido de origem é o mesmo do tipo I
• Apresenta mutações do TP53 e atrofia
endometrial associada
• Etiologia incerta e freqüentemente não há
histórico de hiperestrogenismo
• Indica que a via carcinogênica é independente
do estrógeno
• Incidência em idade mais avançada e
afrodescendentes com taxa de mortalidade 2x
mais alta do que em mulheres brancas
- Pior prognóstico (no momento do diagnóstico
apresentam disseminação para fora do útero)
• é comum de ser encontrado com endométrio
adjacente atrófico
• Tem pior prognóstico e não tem associação
com estrógeno. É comum no momento do
diagnostico ja haver metástase
Aspectos morfológicos:
Adenocarcinoma endometrióide: áreas
papilíferas e glândulas densamente agrupadas
com estroma escasso (aspecto Back to Back)
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Adenocarcinoma endometrial tipo I - inovação
nos feixes de músculo liso
ESTADIAMENTO DO CARCINOMA ENDOMETRIAL
- AJCC/FIGO 2009 Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia:
Caso clínico de adenocarcinoma:
Mulher, 58 anos com queixa de sangramento
vaginal irregular, informa que teve menopausa
aos 51 anos. Há 1 mês refere ter apresentado,
inicialmente, pequenos sangramentos vaginais
(gotas). Há 1 semana apresenta sangramento
ininterrupto, semelhante a uma menstruação.
Antecedentes pessoais: hipertensa e diabética,
com tratamento irregular. Refere que no período
da menopausa teve também sangramento
abundante e precisou fazer curetagem uterina,
mas não lembra o diagnóstico, apenas sabe que
ainda não era câncer e foi informada que como
estava entrando na menopausa ela não teria
mais problemas, mas não poderia fazer
reposição hormonal. Antecedente ginecológico:
casada, 3G 2P (cesárea) 1A, amamentou por 7
meses cada filho. Menarca aos 12 anos. Usou
ACO por 10 anos e após a terceira gestação fez
laqueadura tubária e não usou mais
anticoncepção hormonal Antecedentes
familiares: pai e mãe vivos, hipertensos e tia
materna diabética, essa tia está tratando de
câncer de mama
Exame físico:
• PA: 140x95 mmHg; FC: 82 bpm; Temp: 36,5°C
• Exame ginecológico mucosa vaginal atrófica.
Colo uterino com OE em fenda Schiller negativo.
Sangramento proveniente do canal endocervical
• Exame abdominal: doloroso à palpação
profunda de região pélvica hipogástrio
• Demais órgãos normais
• Circunferência abdominal: 101 cm; IMC: 42
Exames solicitados:
• Hemograma: normal
• Glicemia 132 mg/dL (até 99 mg/dl, diabetes
acima de 125 mg/dL)
• Triglicérides 300 mg/dL (até 150 mg/dL)
• LDL 170 mg/dL (até 100 mg/dL); HDL 27 mg/dL
(acima de 60 mg/dL); VLDL 50 mg/dL
• Ácido úrico 4,7 mg/dL (até 5 mg/dL)
• Função hepática e renal: elevação discreta de
transaminases e de fosfatase alcalina e GGT
(gama glutamil transferase)
• Íons: normais
• USG de abdome: cálculo biliar, esteatose
hepática grau III
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• USG transvaginal: ovários atróficos; útero com
espessamento endometrial
Diante do resultado da USG transvaginal, foi
solicitado uma biópsia, que apresentou:
Adenocarcinoma endometrióide bem
diferenciado (grau 1) arquitetura glandular
preservada e estroma escasso
LEIOMIOMA:
Neoplasia benignacom diferenciação em
músculo liso do miométrio
• Tumor benigno mais comum do miométrio
• Fator de risco: etnia afrodescendente
• Frequentemente se apresentam múltiplos
• Assintomáticos ou podem causar
sangramentos
• Mutações nos genes HMGIC e HMGIY (regulam a
estrutura da cromatina) e MED 12
• Transformação maligna é extremamente rara
Leiomiomas submucosos (seta branca),
intramurais (seta amarela) e subseroso (seta
rosa) do útero
PÓLIPOS ENDOMETRIAIS:
• Massas exofíticas de tamanho variável, únicos
ou múltiplos e geralmente sésseis
• Assintomáticos, mas podem causar
hemorragia (ulceração ou necrose)
• Possibilidade RARA de hiperplasia ou neoplasia
glandular, neste casos o diagnóstico clínico
reside no diagnóstico da hiperplasia endometrial
- respondem ao estrogênio
INFLAMAÇÕES DO ENDOMÉTRIO:
ENDOMETRITES:
Pouco comuns, acometendo principalmente
mulheres na idade reprodutiva, eventualmente
na pós-menopausa
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ENDOMETRIOSE:
• Ocorre mais frequentemente em mulheres com
idade reprodutiva, entre a 3ª e 4ª décadas
- Afeta aproximadamente de 6% a 10% das
mulheres
• Presença de tecido endometrial “ectópico" em
um local fora do útero (inclui as glândulas e o
estroma)
• Locais: ovários, ligamentos uterinos, septo
retrovaginal, peritônio pélvico, intestinos,
apêndice, mucosa do colo uterino, vagina, tubas
uterinas
• Comumente resulta em dismenorreia, dor
pélvica e infertilidade (formação de cicatrizes
devido ao sangramento)
• Teorias para patogênese: fluxo retrógrado de
sangue pela tuba uterina, disseminação pelo
sangue (metástase benigna); metaplasia e
origem das células tronco
Cicatrizes devido ao sangramento
ADENOMIOSE:
• Presença de glândulas e estroma endometrial
na parede uterina, representando um
crescimento endometrial no meio do miométrio
• Sintomas: dor pélvica
Glândulas endometriais situadas no miométrio
Importância clínica: em pacientes com
adenocarcinoma, não pode confundir com
invasão
ABORTO:
• Perda da gravidez antes de 20 semanas de
gestação
• Anomalias cromossômicas, defeitos físicos do
útero (leiomioma submucoso, pólipos ou
malformações) e infecções
• Pode levar à endometrite aguda por infecção
(Estreptococos e estafilococos)
SALPINGITES:
• Afecções mais comum da tuba uterina
• Agentes etiológicos: gonococos, Chlamydia,
estreptococos, E. coli
• Endometrites e peritonites
• Pelvitonites (se propaga para o ovário,
ligamentos e peritônio pélvico)
• Agudas, crônicas e granulomatosas
Acomete muito mulheres sem acesso a serviços
de saúde
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~ Samant� Buen� ~
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP):
• Acomete o trato genital superior
• Ascensão de microorganismos do trato genital
inferior, espontaneamente ou devido à
manipulação
• Complicação de infecção sexualmente
transmissível
• Pode gerar infertilidade, gravidez ectópica e
dor pélvica crônica
• Etiologia: Polimicrobiana (Neisseria
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, presente
em 60% dos casos)
• Segundo o Protocolo de Diretrizes
Terapêuticas para Atenção às Pessoas com IST,
recomenda-se que todas as mulheres
diagnosticadas com DIP sejam rastreadas para
esses patógenos e testadas para infecção pelo
HIV
PRENHEZ TUBÁRIA:
• Gravidez ectópica: implantação do feto em um
local diferente do local intrauterino normal
• Local mais comum: Tuba uterina (90%)
• 4 a 10% das mortes relacionadas gestação
Tuba uterina com sangramento
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