Doenças do Corpo do Útero

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08.10.2020 FISIOPATOLOGIA II Aula 24 – Profa.Renata Nunes 
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Doenças do Corpo do 
Útero 
O útero possui dois componentes 
principais: o miométrio e o endométrio. 
O miométrio é composto por feixes 
entrelaçados de músculo liso que 
formam a parede do útero. A 
cavidade interna do útero é revestida 
pelo endométrio, composto por 
glândulas embutidas em um estroma 
celular. 
O útero está sujeito a uma 
variedade de distúrbios, sendo que os 
mais comuns resultam de desequilíbrios 
endócrinos, complicações da gravidez 
e proliferação neoplásica. Juntamente 
com as lesões que afetam o colo 
uterino (causando resultados anormais 
no esfregaço de Papanicolaou), as 
lesões do corpo do útero e do 
endométrio (causando sangramento 
vaginal anormal) justificam a maior 
parte das visitas de pacientes às 
clínicas ginecológica. 
 
Hiperplasias Endometriais 
Definida como proliferação 
aumentada de glândulas endometriais 
relação ao estroma. 
Associada a exposição e 
estimulação prolongada ao estrógeno, 
que pode ser decorrente de 
anovulação, aumento da produção de 
estrógeno a partir de fontes endógenas 
ou estrógenos exógeno. 
Fatores de risco: obesidade, ciclos 
anovulatórios, menopausa, 
administração exógena, de estrógeno, 
síndrome do ovário policístico. 
Importante causa de sangramento 
uterino (metrorragia/ intervalos 
irregulares e menorragia/ períodos 
menstruais). 
Lesões precursora de 
adenocarcinoma endometrial (tipo I – 
adenocarcinoma endometrioide) 
Patogenia 
Diretamente relacionada com os 
eventos iniciais do adenocarcinoma 
endometriais, entendo inativação do 
PTEN. 
PTEN – regulação negativa da via de 
crescimento PI3K/AKT, trabalha com 
receptores de estrógeno. 
Quando PTEN está inativada, 
fosforilação de AKT está aumentada, 
estimulando a síntese proteica e a 
proliferação celular e inibindo a 
apoptose. Faz também com que haja 
crescimento de tecido de genes alvos 
que serão os genes estrógeno 
dependentes que favorece o 
crescimento celular no endométrio e 
na mama. 
Inativação do PTEN 
o A sinalização PI3K/AKT 
aumenta a capacidade do 
receptor de estrogênio ativar 
a expressão de seus genes-
alvo. 
o A expressão de genes 
estrógeno-dependentes, 
favorecendo a proliferação 
de tecidos como endométrio 
e mama. 
Presente em cerca de 20% das 
hiperplasias e em 30-80% dos 
adenocarcinoma (face inicial da 
progressão para o desenvolvimento do 
adenocarcinoma – ao longo desses 
desenvolvimentos haverá outros 
eventos oncogene onde outros genes 
serão mudados dando as 
características dessa neoplasia). 
Aspectos Macroscópicos 
 
- Hiperplasias Endom
etriais; 
- Adenocarcinoma
 do 
Endométrio; 
- Carcinoma Endom
etrioide 
(Tipo I); 
- Carcinoma Seroso
 (Tipo II); 
- Leiomioma. 
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 Endométrio hiperplásico: 
Aglomerado de folhas – seta branca – 
representando a proliferação do 
endométrio para dentro do útero, 
levando a uma escassez do estroma. 
Aspectos Microscópicos 
hiperplasia endometrial não atípica 
– aglomeração glandular e dilatação 
das glândulas; áreas de glândulas 
justapostas com pouco estroma. Risco 
de 2-4x de progressão para 
adenocarcinoma. 
Observa-se a quantidade elevada 
de estroma e estruturas ovaladas 
irregulares (glândulas), a quantidade 
de estroma entre elas é escasso. 
Quando há fase proliferativa encontra-
se estroma denso com proliferação de 
glândulas. – Efeito back to back: 
glândulas dilatadas e justapostas e 
escassez de estroma. 
 
 
A – Hiperplasia simples sem atipia 
com anormalidades arquiteturais 
incluindo leve aglomeração e 
dilatação glandular cística. 
B – A hiperplasia complexa sem 
atipia demonstra maior aglomeração 
glandular com áreas de glândulas 
agrupadas intimamente com 
propriedades citológicas semelhantes 
ao endométrio proliferativo. 
Hiperplasias endometrial atípica/ 
neoplasia intrapeitelial endometrial 
Proliferação glandular com atipia 
nuclear: glândulas justapostas com 
estroma escasso; células 
arredondadas; núcleos possuem 
cromatina vesicular e nucléolos 
evidentes. Risco de 45x de progressão 
para adenocarcinoma endometrioide. 
Intervalo de cerca de 4 anos. 
Proliferação glandular, alterações 
progressivas que se observa que não 
estão presentes no tecido normal, se 
tornando atípica. Quanto maior o 
numero de atipias, maior a chance de 
se tornar maligna. Glândulas 
justapostas e pouco estroma entre elas 
(efeito back to back). 
Seta – células com nucléolos 
evidentes, mas com cromatina 
vesicular – como se forma vacúolo no 
núcleo. 
 
 
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C – A hiperplasia complexa com 
atipia apresenta características 
arquiteturais semelhantes à hiperplasia 
complexa sem atipia, porém as 
propriedades citológicas estão 
alteradas. 
D – Grandes amplificação de 
hiperplasia complexa com atipia 
exibindo núcleos vesiculares 
arredondados com nucléolos 
proeminentes. 
Caso clinico 
Mulher, 58 anos com queixa de 
sangramento vaginal irregular, informa 
que teve menopausa aos 51 anos, Há 1 
mês refere ter apresentado, 
inicialmente, pequenos sangramentos 
vaginais (gotas). Há 1 semana 
apresenta sangramento ininterrupto, 
semelhante a uma menstruação. 
Antecedentes pessoais: hipertensa e 
diabética, com tratamento irregular. 
Refere que no período da 
menopausa teve também 
sangramento abundante e precisou 
fazer curetagem uterina, mas não 
lembra o diagnostico, apenas sabe 
que ainda não câncer e foi informada 
que como estava entrando na 
menopausa ela não teria mais 
problemas, mas não poderia fazer 
reposição hormonal. 
Antecedente ginecológico: casada, 
3G 2P (cesárea) 1ª, amamentou por 7 
meses cada filho. Menarca aos 12 
anos. Usou ACO por 10 anos e após a 
terceira gestação fez laqueadura e 
não usou mais anticoncepção 
hormonal. 
Antecedentes familiares: pai e mãe 
vivos, hipertensos e tia materna 
diabética, esta tia está tratando de 
câncer de mama. 
Exame físico 
PA: 140x95 mmHg; FC: 82 bpm; 
Temp: 36,5°C 
Exame abdominal: doloroso à 
palpação profunda de região 
pélvica hipogástrio 
Demais órgãos normais 
Circunferência abdominal: 101cm; 
IMC: 42 
Exames solicitados 
Hemograma: normal 
Glicemia 132 mg/dL (até 99 mg/dl, 
diabetes acima de 125 mg/dL) 
Triglicérides 300 mg/dL (até 150 
mg/dL) 
LDL 170 mg/dL (até 100 mg/dL); 
HDL 27 mg/dL (acima de 60 mg/dL); 
VLDL 50 mg/dL 
Ácido úrico 4,7 mg/dL (até 5 
mg/dL) 
Função hepática e renal: 
elevação discreta de transaminases e 
de fosfatase alcalina e GGT 
Íons: normais 
USG de abdome: cálculo biliar, 
esteatose hepática grau III 
USG transvaginal: ovários atróficos; 
útero com espessamento endometrial 
Adenocarcinoma do Endométrio 
É um tumor maligno do trato genital 
feminino muito frequente (7% dos 
carcinomas invasivos das mulheres). 
O tumor origina-se provavelmente 
de focos do ovário (10-15% casos). 
Pico de incidência: 55-65 anos 
1/3 dos casos ocorre em mulheres 
pós-menopausa sem evidencia e 
exposição ao estrógeno 
Sintomatologia; sangramento pós-
menopausa e leucorreia (corrimento 
vaginal anormal). Corrimento é 
secundário, ele está lá na tentativa 
de controlar o pH. 
Não há método de rastreamento 
O prognostico depende do 
estagio clinico no momento do 
diagnostico, do tipo histologia e da 
graduação do tumor. 
Adenocarcinoma endometrial 
sincrônico (no útero e no ovário) está 
presente em até 20% dos casos, 
refletindo fatores carcinogênicos 
comuns, inclusive alterações genéticas 
semelhantes observadas tanto na 
endometriose quanto nos tumores 
endometriodes borderline e 
carcinomas endometrioides de baixo 
grau. Carcinoma endometrioide 
ovariano associa-se a mutações nos 
genes da β-catenina (16 a 38% dos 
casos) e PTEN (14 a 21% dos casos), 
bem como mutações na via PI3K/AKT. 
Mutações no gene TP53 são 
observadas especialmente em tumores 
menos diferenciados, com pior 
prognóstico. 
O adenocarcinoma endometrioide 
apresenta-se como nódulos sólidos ou 
comocistos multiloculares, muitas vezes 
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hemorrágicos, revestidos por tecido 
aveludado ou papilomatoso. O tumor é 
geralmente volumoso, podendo medir 
15 cm de diâmetro. 
Microscopicamente, a lesão é 
semelhante ao adenocarcinoma ou 
adenoacantoma endometrial. 
Sobrevida de cinco anos varia 
conforme o estadiamento, variando de 
78% no estágio I a 6% no estágio IV. 
Fatores de risco 
Relacionados a estados de 
hiperestrogenismo 
Fatores de risco: 
o Senhoras idosas e obesas, 
com dieta rica em 
gorduras; 
o Diabetes; 
o Hipertensão; 
o TRH (terapia de reposição 
hormonal) sem 
contraposição de 
progesterona, ACO 
(anticoncepcional oral) e 
tumores produtores de 
estrógeno 
o Nuliparidade 
o Menarca precoce 
o Menopausa tardia 
o Infertilidade (ciclos 
anovolatórios) 
 
Adenocarcinoma endometrioide: 
áreas papiliferas e glândulas 
densamente. 
 
A e b – Padrões papiliferos; sendo na 
B em um maior aumento. 
C – Formação glandular bem 
delimitada e percebe-se efeito back to 
back - glândulas justapostas e escassez 
de estroma – proliferação glandular de 
células neoplasias 
D –Onde esta as setas representa as 
invasões tumorais no miométrio; Tecido 
endometrial localizado no miométrio. 
 
 
 
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Feixes de fibras são do miométrio 
(rosa). 
Carcinoma Endometrioide(Tipo I) 
É o câncer invasivo mais comum do 
trato genital feminino – 80% de todos os 
casos. Embora ocorra em alta 
frequência, o câncer endometrial surge 
principalmente em mulheres na pós-
menopausa. Em virtude de causarem 
sangramento anormal (pós-
menopausa), a detecção e a cura 
precoce são possíveis. 
Patogenia Molecular 
É raro em mulheres com menos de 
40 anos de idade. A maior incidência 
ocorre em mulheres de 55-65 anos de 
idade. 
Surgem em condições de 
hiperplasia endometrial. Consistindo 
também em glândulas endometriais 
proliferativas bem diferenciadas e 
miméticas e, por isso, apresentada 
como carcinoma endometrioide. 
A hiperplasia endometrial esta 
associada a: obesidade, diabetes, 
hipertensão, infertilidade (mulheres que 
desenvolvem câncer do endométrio 
tendem a ser nulíparas e apresentar 
uma historia de irregularidade 
menstruais funcionais compatíveis com 
ciclos anovulatórios) e estimulação 
estrogênica sem oposição. 
Inativação do PTEN – hiperplasia 
atípica é considerada lesão pré-
neoplasica. 
Hiperplasia – eventos mutagênicos – 
adenocarcinoma (melhor prognostico). 
Este tumor oc
orre geralmen
te após a 
menopausa, 
quando o en
dométrio está
 atrófico. 
A principal qu
eixa é hemorr
agia pós-
menopausa. 
É a neoplasia
 maligna mais
 comum 
do TGF em pa
íses desenvolv
idos. Entre nó
s, ainda 
perde do Ca.
 do colo uteri
no. São com
uns 
antecedente
s de obesidad
e, hipertensão
 
arterial, diabe
tes e situaçõe
s em que há 
aumento dos
 níveis de estr
ógeno. Após 
a 
menopausa h
á na supra-re
nal produção
 
aumentada d
e androstene
diona, um pre
cursor 
de andrógen
os. Esta, no te
cido adiposo
, se 
transforma em
 estrona (uma
 forma de 
estrógeno) pe
la enzima aro
matase (fenô
meno 
favorecido em
 mulheres obe
sas). 
 
Neste exemplo, 
a neoplasia é e
xofítica, ou 
seja, cresce par
a a cavidade e
ndometrial e 
infiltra pouco o m
iométrio. O tumo
r é bem 
diferenciado, do
 tipo endometri
óide, isto é, 
lembra o endom
étrio não neoplá
sico. É 
constituído em p
arte por áreas p
apíliferas e 
em parte por glâ
ndulas densame
nte 
agrupadas, qua
se sem estroma 
entre elas, 
dando o aspect
o “back to back
”, próprio do 
adenocarcinom
a. Mitoses são ra
ras e áreas 
de necrose não
 são notadas ne
ste espécime, 
mas outros caso
s podem ser mu
ito mais 
agressivos. 
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Epitélio proliferativa – PTEN inativado – 
receptores de estrogênio passam a 
estimular positivamente a proliferação 
celular das células endometriais – 
hiperplasia atípica – mutações de 
genes de reparo de DNA – novos 
eventos mutagênico acontece ao 
longo de cada divisão celular – 
mutação no KRAS (ponto chave para a 
neoplasia atípica) – acaba por 
determinar as atipias da hiperplasia – 
proliferações continuam – maior 
instabilidade genômica – completa 
transformação maligna – carcinoma 
endometrioide – quanto menor o grau, 
menor agressividade ele apresenta e 
melhor o prognostico do paciente. 
 
Carcinoma Seroso (Tipo II) 
Normalmente ocorre em mulheres 
uma década mais tarde que o 
carcinoma endometrioide (tipo I), 
geralmente surgem no contexto de 
atrofia endometrial. 
São pouco diferenciados (grau III) e 
representam aproximadamente 15% 
dos casos de carcinoma endometrial. 
Apresenta mutações do TP53 e 
atrofia endometrial associada. A 
maioria das mutações são missense 
que resultam em um acumulo de 
proteínas alterada que pode ser 
detectado por imuno-histoquimica 
como uma coloração forte e difusa do 
núcleo das células tumorais. 
 
IMAGEM: B – Expressão intensa e 
difusa de p53, detectada por imuno-
histoquímica, no carcinoma 
intraepitelial endometrial; D – acúmulo 
de proteína p53 no núcleo. 
 
Etiologia incerta e frequentemente 
não há histórico de hiperestrogenismo. 
Indica que a via carcinogênica é 
independente do estrógeno. 
Incidência em idade mais 
avançada e afrodescendentes com 
taxas de mortalidade 2x mais alta do 
que em mulheres brancas – pior 
prognostico (no momento do 
diagnostico apresentam disseminação 
por fora do útero). 
 
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Espera-se encontrar um endométrio 
Tem capacidade de invasão muito 
grande, gerando um prognostico não 
favorável. 
Novas mutações invadem o 
estroma, tecido adjacente ao local da 
infecção. 
Surge a partir de um epitélio 
atrófico, imuno-histoquimica de P53, 
histologia diferentes. 
Morfológicos 
1 – adrenocarcinoma endometrioide 
2 – Invasão 
3- Lesão exoptica, se formando e 
invadindo a porção interna do útero 
(cavidade uterina). 
 
 
Microscopia 
Invasão do endométrio e musculo 
liso (miométrio). 
 
 
De acordo com o estádio, ele terá 
diagnósticos diferentes. 
Caso clinico 2 
Mulher, 43 anos, sem história médica 
anterior significativa procurou 
o ginecologista queixando-se 
de menorragia e dismenorreia. 
Uma USG mostrou uma massa 
submucosa de 3 cm na 
parede uterina. Como a 
paciente não deseja mais 
engravidar, o procedimento 
de histerectomia foi realizado. 
Seguem as imagens do laudo 
anatomopatológico. 
Sabendo-se que estamos 
diante de uma neoplasia, qual 
o processo fisiopatológico 
apresentado pelas imagens? 
 
Leiomioma 
São neoplasias benigno do musculo 
liso que podem ocorrer isoladamente, 
porém mais frequentemente são 
múltiplos. 
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Fatores de risco: etnia 
afrodescentes. 
Frequentemente se apresentam 
múltiplos. 
Assintomáticos ou causar 
sangramentos. 
Mutações nos genes HMGIC e 
HMGIY (regulam a estrutura da 
cromatina). 
Transformação maligna é 
extremamente raro. 
Leiomiomas submucosos (seta 
branca)), intramurais -meio do 
miométrio (seta amarela) e subseroso – 
maior chance de sangramento (seta 
rosa) do útero. 
 
 
Referencias 
http://anatpat.unicamp.br/lamgin13
.html 
- ELLENSON, Lora Hedrick. O trato 
genital feminino. In: KUMAR, 
Vinay. Patologia: bases patológicas das 
doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier 
Editora Ltda., 2010. Cap. 22. p. 1013-
1071.