Tutoria - CLIMATÉRIO -P4 -MT2 - Prob. 4

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Emylle França - P4 - FITS
TVP - Trombose Venosa Profunda - é uma condição médica séria, mas normalmente
tratável. Ocorre quando um coágulo sanguíneo se forma dentro de uma veia
profunda, em geral na perna, coxa ou braço. Pode haver dor ou inchaço na perna,
bem como não ocorrer sintomas.
O climatério representa um período de transição caracterizado por modificações
endocrinológicas, biológicas e clínicas no organismo feminino e pela contínua
falência da função ovariana na ausência de causa patológica, resultando na perda
definitiva da capacidade reprodutiva da mulher.
Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovários
➔ Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo e se liga
aos seus receptores na hipófise para estimular a liberação cíclica das
gonadotrofinas: LH e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a
produção de estrogênio e progesterona, e também do peptídeo hormonal
inibina.
➔ Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a progesterona
exercem feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas
hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. Já a
inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a
secreção de FSH pela adeno-hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente
regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis.
➔ Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo-hipofisário sofre
alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores
estrogênicos. No final da transição menopáusica, a mulher passa a
apresentar redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos
anovulatórios.
➔ Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada
de perda até que, finalmente, ocorre um esgotamento no suprimento de
folículos, reduzindo ainda mais a secreção de inibina. Com a insuficiência
ovariana na menopausa, a liberação de estrogênio cessa ativando o
feedback negativo. Como consequência, o GnRH é liberado com frequência e
amplitude máximas, sendo assim, os níveis circulantes de FSH e LH
aumentam e se tornam quatro vezes maiores que no ciclo reprodutivo.
➔ Ocorrem várias alterações na estrutura e na função ovariana, com gradativa
diminuição da produção estrogênica e consequente aumento das
gonadotrofinas hipofisárias, caracterizando um estado de hipogonadismo
hipergonadotrófico. Dos folículos que as mulheres nascem, alguns
acompanham o climatério, outros entram em processo contínuo e
permanente de atresia. Em consequência disso os ovários irão diminuir de
tamanho após a menopausa. Os hormônios estrogênios, androgênios ficam
oscilando no período do climatério.
➔ Inicialmente, no período da transição menopausal, os ovários vão se
tornando menos sensíveis aos estímulos gonadotróficos. Os folículos (células
da granulosa) diminuem a produção de inibina e estradiol. O FSH se eleva e
provoca uma hiperestimulação folicular, podendo ocorrer algumas ovulações
precoces e encurtamento da fase folicular, sem alteração da fase lútea. O
estradiol sofre flutuações importantes, chegando muitas vezes a elevar-se
consideravelmente. Ocorre aumento do FSH em função da queda das
concentrações da inibina. A inibina, por sua vez, tem como função a inibição
da produção e/ou secreção das gonadotrofinas hipofisárias, especialmente
o FSH.
Alterações ovarianas
➔ A senescência ovariana é um processo que se inicia efetivamente na vida
intrauterina, no interior do ovário embrionário, em razão da atresia de
oócitos programada. A partir do nascimento, os folículos primordiais são
ativados continuamente, amadurecem parcialmente e, em seguida, regridem.
Essa ativação folicular prossegue em um padrão constante, independente de
estimulação hipofisária.
➔ Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se inicia no final da
quarta e início da quinta décadas de vida e se mantém até o momento em
que o ovário menopáusico é praticamente destituído de folículos.
➔ É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante
das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor
volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração
volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade
funcional.
Alterações nos esteróides supra renais
➔ O sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase
exclusivamente pela suprarrenal. Com o avanço da idade, observa-se declínio
na produção suprarrenal de SDHEA. Outros hormônios suprarrenais também
são reduzidos com a idade.
Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual
➔ Os principais esteróides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no
sangue ligados a um transportador de glicoproteínas produzido no fígado,
conhecido como globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG). A
produção de SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os
níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados.
Alterações endometriais
➔ As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio refletem
diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de progesterona e,
consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da
transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o
endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período.
➔ Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito
comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem
oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações
proliferativas desordenadas são achados frequentes no exame patológico de
amostras de biópsia endometrial. Com a menopausa, o endométrio se torna
atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica.
As alterações na dinâmica hormonal que se inicia na transição menopausal se
manifestam por diversas mudanças fisiológicas que podem acarretar em
comprometimento na qualidade de vida dessas mulheres. Essas manifestações
clínicas podem ser muito variáveis entre as pacientes.
ALTERAÇÕES PRECOCES
Alterações no ciclo menstrual
➔ irregularidade menstrual, refletindo a perda progressiva da função
reprodutiva ovariana. Tende a se iniciar com encurtamento dos ciclos e
progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada
total dos ciclos. A amenorreia prolongada é o sintoma mais característico da
deficiência de estrogênio. O padrão de fluxo menstrual pode variar, sendo
comum ocorrer sangramento aumentado. Devido à flutuação hormonal e
variação importante nos níveis de estrogênio, muitas vezes sem oposição
adequada da progesterona em função dos ciclos anovulatórios, o
desenvolvimento de patologias orgânicas como miomas e pólipos é
favorecido.
Sintomas vasomotores
➔ Também conhecido como fogacho, é o sintoma mais comum da transição
menopausal e pós-menopausa inicial. Aquelas com maior índice de massa
corporal e as tabagistas apresentam sintomas vasomotores com maior
frequência, além de mais intensos. Manifesta-se como uma súbita sensação
de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e
braços, depois se generaliza e é seguida por enrubescimento da pele e
subsequente sudorese profunda. Observa-se aumento do fluxo sanguíneo
cutâneo, taquicardia e pode ser acompanhado de palpitações e sensação
de ansiedade. Isso se dá devido a uma instabilidade do centro
termorregulador hipotalâmico.
➔ Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre
diversas vezes no decorrer do dia. É particularmente comum à noite,
prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade e
cansaço durante o dia, além de diminuição na capacidade de concentração.
Distúrbios do sono
➔ Cada episódio dura aproximadamente de dois a quatro minutos e ocorre
diversas vezes no decorrer do dia. É particularmente comum à noite,
prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade e
cansaço durante o dia, além de diminuição na capacidade de concentração.
➔ A menor duração do sono é responsávelpor sequelas orgânicas como
aumento da prevalência de hipertensão e diabetes melito. Além disso,
consequências psicológicas são evidentes, acarretando cansaço e
prejudicando as atividades diárias. Depressão e ansiedade também estão
correlacionadas
➔ Os fogachos são mais comuns em mulheres que possuem distúrbios do sono.
Alterações do humor
➔ A variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar mais associada com
efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta.
Dados recentes apontam para relação do aumento nos níveis de
testosterona com depressão, independentemente do estágio menopausal.
Entre outros fatores contribuintes, estão a baixa escolaridade, presença de
sintomas vasomotores, falta de suporte social e eventos estressantes no
decorrer da vida.
ALTERAÇÕES EM LONGO PRAZO
Alterações atróficas
➔ atrofia vulvovaginal, compreende alterações físicas da vulva, vagina e trato
urinário baixo devido à deficiência estrogênica. O tecido epitelial
vulvovaginal e uretral possui α -receptores de estrogênio em grande
concentração. O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos desse
hormônio, compatível com o período de transição menopausal e
pós-menopáusico. A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele
fica mais fina e plana, com diminuição dos pelos. Os pequenos lábios passam
a ser fusionados, perdem tecido e pigmentação. A vagina passa a ser mais
curta e estreita, perdendo suas rugosidades, principalmente na ausência de
atividade sexual. O epitélio vaginal se torna fino e a lubrificação resultante
de estímulo sexual fica prejudicada em decorrência da diminuição da
secreção glandular. Também apresenta-se bastante friável, com sangramento
ao toque e vulnerável a traumas. O ressecamento vaginal resultante acarreta
dispareunia e sinusorragia, dificultando a manutenção da vida sexual. O pH
vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora,
propiciando infecções e vaginite atrófica. A atrofia também atinge o trato
urinário inferior. A uretra é hiperemiada e proeminente, favorecendo quadros
de urgência miccional, disúria, uretrites atróficas e piora da incontinência
urinária já existente.
Alterações sexuais
➔ A falta de estrogênio diminui a vascularização vaginal, levando à dificuldade
para lubrificação e à disfução sexual na pós-menopausa. Além disso, a
dispareunia e o ressecamento vaginal contribuem para o quadro.
Alterações cognitivas
➔ Queixas referentes à esquecimento. Além disso, há relatos de piora na perda
de memória verbal, atenção, processamento rápido das informações,
demência, entre outros. A presença de sintomas vasomotores, o quadro de
humor depressivo, os distúrbios do sono e a ansiedade contribuem para as
alterações sobre a cognição.
Doença cardiovascular
➔ fator protetor do estrogênio para eventos endoteliais, já que há estímulo
para produção de óxido nítrico e prostaglandinas causando efeito
vasodilatador e anti trombótico e há estímulo para a inibição da oxidação de
lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês low density lipoprotein) e
proteção do endotélio diante de molécula oxidada. O resultado é a menor
formação de placas ateroscleróticas e, consequentemente, menor
prevalência de doença coronariana.
➔ Com a passagem para o período pós-menopáusico, a produção de
estrogênio diminui e o perfil hormonal das mulheres passa a ser
androgênico. Como consequência, ocorre aumento da concentração de
colesterol total e queda dos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL,
do inglês high density lipoprotein), o principal preditor para eventos
isquêmicos cardíacos.
Estatisticamente, deveria ocorrer por volta dos 40 anos e se estende até os 65 anos.
E como o climatério é o período que antecede a menopausa, quando a menopausa
ocorre aos 40 anos é chamada de menopausa precoce ou prematura, então não é
comum que o climatério ocorra aos 38, 39 anos. Caso os sintomas surjam antes dos
40 anos, considera-se precoce. E caso surjam após os 55 anos é um climatério
tardio.
➔ A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, divide o climatério em
duas fases: transição menopáusica e pós-menopausa. A primeira fase
inicia-se no final do período reprodutivo, quando a mulher começa a ter
disfunção menstrual (encurtamento ou alongamento do ciclo menstrual em
mais de sete dias), estendendo-se até o período do último fluxo menstrual
(menopausa). A pós-menopausa inicia-se um ano após a menopausa. É
subdividida, por sua vez, em precoce (que pode ser subdividida em três
partes, sendo as duas primeiras com um ano cada e a terceira podendo
variar de três a seis anos de duração; portanto, essa fase pode durar de
cinco a oito anos da última menstruação) ou tardia (após a fase precoce até
a senectude).
➔ O termo perimenopausa inclui a fase de transição menopáusica e o primeiro
ano após a menopausa
FATORES QUE INFLUENCIAM NO CLIMATÉRIO/MENOPAUSA PRECOCE
➔ Insuficiência ovariana prematura (IOP): em condições normais os ovários
entram em processo de falência no período do climatério que começa após
os 40 anos de idade, chegando ao esgotamento folicular, em geral, em torno
de 50 anos (quando ocorre a menopausa). Nesse momento, não há
folículos/oócitos suficientes para manter a capacidade reprodutiva e há uma
deficiência na produção estrogênica. Entretanto, esse processo de
esgotamento folicular pode ocorrer mais precocemente e é conhecido como
insuficiência ovariana prematura (IOP), que se caracteriza pelo quadro de
amenorreia, hipoestrogenismo e hipergonadotrófico em mulheres antes dos
40 anos. O diagnóstico de IOP tem um impacto negativo significativo sobre o
bem-estar psicológico e a qualidade de vida. A IOP pode ser decorrente do
bloqueio da maturação dos folículos, pode também ser resultado de uma
destruição acelerada pós-natal.
➔ Fatores hereditários - se a mãe ou as irmãs entraram cedo na menopausa,
há mais chances da paciente em questão também entrar.
➔ Estilo de vida - sedentarismo, má alimentação, tabagismo e estresse são
fatores que prejudicam a saúde e desequilibram o nosso organismo. Os
compostos químicos do cigarro, alteram a atividade do estrogênio e da
progesterona, acelerando o progresso da menopausa.
➔ Tratamentos contra o câncer e alguns medicamentos - algumas medicações
usadas na quimioterapia podem levar à menopausa precoce. A radioterapia,
se aplicada na região dos ovários, também pode induzir à menopausa.
➔ O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde como uma fase
biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a
transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher.
A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo
menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua
ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade.
➔ O climatério não é uma doença e sim uma fase natural da vida da mulher e
muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos.
Outras têm sintomas que variam na sua diversidade e intensidade.
➔ Menopausa é o nome que se dá à última menstruação, um episódio que
ocorre, em geral, entre os 45 e 55 anos. Quando ocorre por volta dos 40 anos,
é chamada de menopausa prematura ou precoce.
➔ O climatério é marcado por sinais e sintomas, da menopausa não, a
menopausa é definida pelo período de 12 meses em que a mulher fica sem
menstruar, já o climatério é o período que antecede e posterior à
menopausa. As características importantes do climatério são as mudanças
no ciclo menstrual, alterações psicossociais e “ondas de calor", alterações do
humor e disfunções urinárias, entre outras. Já a menopausa, é uma fase do
climatério, e o diagnóstico é feito após 12 meses de amenorreia.
➔ Climatério é uma fase de limites imprecisos na vida feminina; compreende a
transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. Menopausa, ao
contrário, tem data para começar: a da última menstruação da vida.
http://www.capital.sp.gov.br/noticia/saude-da-mulher-a-diferenca-entre-climaterio-e
-menopausa
➔ A terapiade reposição hormonal (TRH) com estrogênio permanece como a
primeira linha de tratamento para o manejo dos sintomas vasomotores e
suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas com
menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez
anos de menopausa.
➔ Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre
combinada com algum progestogênio, de forma cíclica ou contínua, com o
intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio.
➔ O benefício mais clássico está relacionado com o alívio dos sintomas
vasomotores, e também na atrofia urogenital e na prevenção e tratamento
da osteoporose.
➔ Deve-se lembrar que a via oral, por meio do metabolismo de primeira
passagem hepática, está associada à ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona e ao aumento dos fatores pró-trombóticos
circulantes. Em pacientes hipertensas ou com risco de eventos
tromboembólicos, incluindo-se as obesas, é preferível que se opte por uma
via parenteral, como a transdérmica. A via oral também pode potencialmente
elevar os níveis de triglicerídeos séricos, o que não foi demonstrado na via
transdérmica.
➔ A via vaginal é a primeira opção para as pacientes que apresentam
isoladamente a síndrome geniturinária da menopausa, com o benefício de
não estar associada a aumento dos níveis séricos de estrogênio, quando
utilizado em baixas doses. A melhora dos sintomas ocorre algumas semanas
após o início do uso e podem ser necessárias até 12 semanas para o efeito
máximo.
➔ O tempo de duração do tratamento dos sintomas climatéricos é um assunto
controverso e não há uma idade arbitrária para a suspensão da reposição
hormonal.
➔ Benefícios da terapia: demonstrou ação sobre o ganho de massa óssea,
reduzindo a evidência de fraturas osteoporóticas na pós-menopausa. Alguns
estudos, como o Women’s Health Iniciative (WHI) e o Heart and
Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), demonstraram redução
estatisticamente significativa na incidência de diabetes melito tipo 2 (DM2)
nas populações pós-menopáusicas tratadas com reposição hormonal. Há
alguns dados disponíveis, embora em estudos menores, que relacionam a
TRH com menor aumento no peso corporal e menor acúmulo de gordura
visceral.
➔ Riscos da terapia: risco de doenças cardiovasculares (DCV). Outro aspecto
importante é o risco de eventos tromboembólicos, conhecidamente
associados à estrogenioterapia por via oral. Esse risco surge nos primeiros
dois anos do início da TRH e parece diminuir substancialmente ao longo do
tempo. A via transdérmica demonstrou menor risco de tromboembolismo
venoso (TEV).
TERAPIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
➔ perda de peso, visto que se sugere que mulheres obesas apresentam mais
fogachos do que mulheres magras. Outras mudanças no estilo de vida, como
prática regular de atividade física, diminuição do estresse, técnicas de
respiração, cessação do tabagismo, usar roupas leves, entre outros, também
parecem ter efeito benéfico no controle dos sintomas.
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
➔ Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores seletivos
da recaptação da serotonina e noradrenalina são as primeiras opções no
tratamento das ondas de calor nas pacientes com contraindicação aos
métodos hormonais.
➔ Alguns medicamentos podem provocar impacto negativo sobre a libido.
➔ Uma opção não hormonal secundária ao alívio dos sintomas vasomotores é
a utilização da gabapentina, um anticonvulsivante que parece ter efeito
direto no centro termorregulador do hipotálamo.
➔ A queda de estrogênio leva a diminuição da atividade dos osteoblastos e
aumento da atividade dos osteoclastos, fazendo com que o osso não se
forme. A matriz óssea se desfaz e ocorre a liberação de cálcio o que leva a
uma alta remodelação óssea e baixa reabsorção. O que ocorre no período
pós-menopausal é maior perda da massa óssea, sendo esta provocada por
desequilíbrio entre o processo de remodelação (osteoblastos) e o da
reabsorção (osteoclastos)
➔ Mulheres na pós-menopausa apresentam uma diminuição acelerada da
massa óssea após a última mens-truação, a qual pode ser até 10 vezes maior
do que a observada no período de pré-menopausa, sendo que nos primeiros
5 a 10 anos que seguem a última menstruação essa perda pode ser de 2% a
4% ao ano para osso trabecular e de 1% ao ano para osso cortical.
➔ A partir da menopausa, 1% a 4% da massa óssea é reduzida a cada ano que
passa. A perda é mais sentida nas vértebras e nas extremidades dos ossos
longos. Mulheres de raça branca ou amarela, baixa estatura, peso corpóreo
baixo e com história familiar de osteoporose são mais suscetíveis. Além
desses, há fatores evitáveis que aumentam o risco de perda óssea: dietas
pobre em cálcio, com excesso de vitamina D, ingestão exagerada de cafeína,
de álcool, tabagismo, vida sedentária e o uso de certos medicamentos.
➔ fatores de risco para osteoporose e para fraturas devem ser pesquisadas
para identificação das mulheres com risco maior e das que necessitam de
investigação adicional. Alguns fatores aumentam o risco de osteoporose e de
fraturas, como idade avançada, baixa densidade óssea prévia e menopausa
precoce.
➔ Na mulher, durante o ciclo biológico normal, há perda de 35% do osso
cortical e 50% do osso trabecular. Entre 30 e 49 anos, a mulher perde
0,18%/ano do osso esponjoso, com aumento para 1-4%/ano, nos cinco
primeiros anos após a menopausa.
➔ O estrogênio apresenta dois tipos de ação sobre o metabolismo ósseo, uma
direta e outra indireta. Ação direta: liga-se aos seus receptores, tanto nos
osteoclastos, diminuindo a reabsorção, quanto nos osteoblastos,
aumentando a formação óssea. Ação indireta: prolonga o intervalo de
remodelação óssea e aumenta a liberação de calcitonina.
➔ A progesterona e os progestogênios são hormônios importantes na
manutenção da massa óssea. Influenciam o metabolismo ósseo agindo
diretamente nos osteoblastos. Indiretamente inibem os efeitos dos
glicocorticóides que aumentam a reabsorção óssea.
Febrasgo. Coleção Febrasgo - Climatério e Menopausa. Grupo GEN, 2019. [Minha Biblioteca].
Passos, Eduardo P. Rotinas em Ginecologia. Grupo A. [Minha Biblioteca].
https://drauziovarella.com.br/mulher-2/osteoporose-3/