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ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Neuropediatria
Esclerose múltipla de início pediátrico
K. Deiva Para,b,1
Para Departamento de neurologia pediátrica, CRMR doenças inflamatórias raras do cérebro e da medula espinhal (MIRCEM), 
assistência pública - hospitais de Paris, hospitais universitários de Paris-Sud, Site Bicêtre, 72, rue G-Leclerc, 94275 Le Kremlin 
Bicêtre, França
b Inserm UMR1184 “Imunologia de infecções virais e doenças autoimunes”, CEA, IDMIT, Paris Sud - XI Faculdade de 
Medicina, Paris-Sud Faculdade de Medicina, 63, rue Gabriel-Peri 94276 Le Kremlin-Bicêtre, França
infoartigo resumo
Historia do artigo:
Recebido em 15 de novembro de 2018 
Recebido de forma revisada em 9 de 
fevereiro de 2019
Aceito em 19 de fevereiro de 
2019 Disponível online xxx
A esclerose múltipla (EM) é a mais comum entre as doenças inflamatórias desmielinizantes. Embora a 
prevalência da doença seja alta em adultos, a frequência de esclerose múltipla de início pediátrico 
(POMS) é muito baixa em crianças e particularidades nessa população foram identificadas. 
Abordaremos nesta revisão as características do POMS.
# 2019 Publicado por Elsevier Masson SAS.
Palavras-chave:
Neurologia Pediátrica
Neuroimunologia
Neurociência Clínica
1 Características demográficas
1.1. Impacto
POMS é uma doença rara e representa entre 3–10% de todos os 
diagnósticos de EM. Sua incidência varia de acordo com os países e é 
estimada em torno de 0,66 a 1,66 / 100.000 crianças menores de 16 ou 
18 anos.[1-5]. De acordo com nossa coorte Kidbiosep, observamos uma 
frequência de 30-35 novos casos a cada ano na França.
1.2. Características clínicas
A idade média das crianças com POMS é de 12 anos (variação:
1,6–17). Crianças menores de 10 anos também são afetadas,
Endereço de e-mail: kumaran.deiva@aphp.fr.
1 http://www.nie-enfant.com/ https://doi.org/10.1016/
j.neurol.2019.02.0020035-3787 / # 2019 Publicado por 
Elsevier Masson SAS.
Como citar este artigo: Deiva K. Esclerose múltipla de início pediátrico. Revisão ne
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respondendo por 17-30% de todos os POMS [6,7]. A proporção entre os 
sexos varia de acordo com as idades de diagnóstico: em crianças com 
menos de 10 anos, há tantas meninas quanto meninos, enquanto nas 
crianças mais velhas(> 10 anos) uma predominância do sexo feminino 
observada. Isso pode sugerir interferências hormonais durante a 
puberdade. Um aumento de recidivas e da incidência de EM durante a 
puberdade foi recentemente observado em estudos norte-americanos[8]
. As apresentações clínicas mais comuns são:[1] envolvimento do 
trato longo (65%), sintomas do tronco cerebral (37%), neurite óptica (ON) 
(34%) e encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM) (15%). A mielite 
transversa é rara (7%) e diferenças nas apresentações clínicas de acordo 
com a idade de início foram novamente observadas. Na verdade, a 
ocorrência de uma infecção no mês anterior ao primeiro ataque em 
crianças menores de 10 anos é mais
urológica (2019),https://doi.org/10.1016/
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mailto:kumaran.deiva@aphp.fr
http://www.nie-enfant.com/
https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.02.002
https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.02.002
http://www.sciencedirect.com/science/journal/00353787
https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.02.002
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Caixa 1. Critérios de diagnóstico do POMS de acordo com Krupp e 
al, 2013 [9].
Caixa 2. Definição de Encefalomielite Desmielinizante Aguda 
de acordo com Krupp e al, 2013 [10].
- - 2 eventos não encefalopáticos do SNC: 
separados por <30 dias,
Envolvendo <1 ponto do CNS:
- Um primeiro ataque desmielinizante polissintomático;
- Alteração de consciência não explicada por febre (variando 
de sonolência anormal a coma, síndrome confusional, 
distúrbios comportamentais);
- RNM cerebral anormal durante a fase aguda (3 meses) com 
lesões difusas da substância branca, pouco limitadas, amplas(> 
1–2 cm), com lesões T1 hipointensas raras e possível 
envolvimento da substância cinzenta (tálamo ou outros 
gânglios da base), vias do nervo óptico, tronco cerebral, 
cerebelo e medula espinhal também são descritos.
- Recursos de ventilação e ressonância magnética únicos baseados nos 
critérios de revisão de McDonald de 2010 para DIS e DIT;
- ADEM seguido de 3 lavagem montada por:
Uma clínica sem encefalopatia em um evento
Novas lesões no trem com ressonância magnética consistente witz MS
comum do que aqueles com mais de 10 anos (41% vs. 20%). As 
apresentações ADEM no início são mais frequentemente em crianças 
menores de 10 anos (36% vs. 9%), bem como apresentações 
polissintomáticas (61% vs. 40%). O tempo médio entre o primeiro e o 
segundo ataque é de 8 meses (intervalo: 1-111 meses) e este tempo é 
mais longo para crianças menores de 10 anos[7].
2 Critério de diagnóstico
Em 2012, os critérios de diagnóstico para POMS foram estabelecidos 
pelo International Pediatric MS Study Group (IPMSSG) [9] (Box 1) Uma 
das principais diferenças em relação aos critérios anteriores de 2007 era 
que o POMS pode ser diagnosticado após um ataque usando os critérios 
de MacDonald 2010 para disseminação no espaço e no tempo. O fato de 
que a apresentação ADEM (ver definiçãoBox 2) também pode
FIG. 1 - Imagens axiais de ressonância magnética no início de uma menina de
subcorticais (A), bem como lesões de tronco encefálico e cerebelares (B), que 
início de uma menina de 12 anos com EM mostrando múltiplas lesões subcort
(D) do pedúnculo cerebelar hiper-T2 (E) e algumas delas são realçadas por gad
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ser aceito como o ataque inaugural do MS é uma das principais 
particularidades do POMS. Recentemente, os critérios de 2017 de MS 
foram definidos em adultos e esses critérios podem ser usados em 
crianças com mais de 11 anos e se o primeiro ataque não for uma 
apresentação de ADEM[11]. Os critérios de 2017 estão atualmente em 
validação em coortes pediátricas do POMS.
3 Características biológicas e marcadores
O estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) voltou a ganhar 
importância nos últimos anos, após a inclusão de bandas 
oligoclonais nos critérios de MS de 2017; sua presença sugeriria 
disseminação no tempo (DIT). Em crianças com EM, a presença de
 14 anos com EM mostrando lesões hiper-T2 periventriculares, 
também são hipto-T1 (C). Imagens axiais de ressonância magnética no 
icais bem definidas, perpendiculares ao corpo caloso, periventriculares 
olínio (F).
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FIG. 2 - Imagens axiais de ressonância magnética no início de um menino de 12 anos com EM que tinha uma apresentação ADEM no início 
mostrando lesões subcorticais, periventriculares hiper-T2 e algumas delas são lesões realçadas por gadolínio.
FIG. 3 - RM axial de menina de 13 anos com tremor, nistagmo horizontal com soropositividade para anticorpos anti-MOG mostrando 
múltiplas lesões justacorticais bilaterais periventriculares (A, B). Uma das lesões era realçada por gadolínio (C).
bandas oligoclonais (OCB) foram encontradas em 50 a 90% das crianças
[7,12,13]. OCB são menos comumente encontrados em crianças que 
apresentaram seu primeiro ataque em uma idade inferior a 10 anos do 
que aquelas que o apresentaram após 10 anos (27% vs. 52%)[7]. 
Também foi demonstrado que a pleiocitose semelhante a neutrófilos 
predomina em crianças mais novas do que linfócitos como em 
adolescentes ou adultos, sugerindo o provável papel do sistema 
imunológico inato em crianças mais novas. Recentemente,outros 
biomarcadores de progressão da doença foram descritos no POMS. 
Entre eles, o sCD27, um marcador de ativação de células T, parece ser 
um bom preditor de EM clinicamente definida (CDMS) em crianças, como 
mostrado anteriormente em adultos. Em 94 crianças com síndrome 
desmielinizante aguda (ADS), sCD27 no LCR está significativamente 
aumentado em crianças com CDMS quando comparado a outras ADS 
não MS. Eles também mostraram que ele também está aumentado em 
pacientes com disseminação no espaço (DIS) na ressonância magnética 
basal e correlacionado com OCB, índice de IgG e realce de gadolínio[14]. 
Neurofilamento de cadeia leve (Nfl), bem conhecido em adultos EM, é 
outro marcador interessante de POMS: foi demonstrado que Nfl em CSF 
em adultos e pediátricos CDMS está aumentado e níveis mais altos de Nfl 
em CIS adulto e pediátrico foram associados a um tempo mais curto 
para o diagnóstico de CDMS. Estudos em andamento no Nfl sérico 
parecem mostrar que esse marcador está aumentado no POMS quando 
comparado ao saudável
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pacientes controle, está correlacionado com a atividade clínica e de doença de 
ressonância magnética e a resposta terapêutica [15].
4 Imagem por ressonância magnética (MRI)
Vários estudos de ressonância magnética foram realizados para definir 
os critérios de diagnóstico para POMS [16,17]. A presença de pelo menos 
uma lesão periventricular e / ou lesão de hipossinal T1 ou a ausência de 
lesões difusas bilaterais durante o primeiro ataque é muito mais 
sugestiva de POMS (Figs. 1-5] Os critérios revisados de MacDonald 2010 
(Box 3) pode ser aplicado em crianças, mas com cautela em crianças com 
menos de 12 anos de idade, devido à sua baixa especificidade e 
sensibilidade [18].
É interessante notar que a carga de lesão em T2 parece maior 
em crianças do que em adultos no início [19]. Além disso, a atrofia 
cerebral pode estar presente desde o início da doença, mesmo 
envolvendo a substância cinzenta profunda[20,21].
5 Evolução
O POMS parece ser mais ativo com uma taxa de recaída mais alta 
do que a observada em adultos (taxa de recaída anual: 1,12–
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FIG. 4 - Imagens de flair axial de uma menina de 4 anos apresentando letargia, dificuldades de marcha, paraparesia compatível com um ADEM e soropositividade 
anti-MOG mostrando massa cinzenta profunda bilateral, peri-ventricular, sub-cortical, lesões do tronco encefálico (A, B, C ) A ressonância magnética espinhal 
revelou lesão espinhal estendendo-se por mais de 3 vértebras.
FIG. 5 - Algoritmo de diagnóstico para POMS.
Quadro 3. Critérios de MRI de McDonald 2010 para demonstração 
de disseminação no espaço (DIS) e no tempo (DIT) de acordo com 
Polman et al, 2010 * tronco cerebral sintomático ou síndrome da 
medula espinhal são excluídos dos critérios.
- DIS se houver - 1 lesão T2 em pelo menos 2 das 4 áreas do 
SNC:
Periventicular;
Justacortical;
Infratentorial;
Medula espinhal *:
- DIGA se:
Uma nova (s) lesão (ões) com realce (ões) T2 e / ou gadolínio na 
ressonância magnética de acompanhamento, com referência a uma 
varredura de linha de base, independentemente do momento da RM 
de linha de base; Presença simultânea de lesões assintomáticas que 
aumentam e não aumentam o gadolínio a qualquer momento.
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2,76 vs. 0,35-1,78, respectivamente), especialmente durante os primeiros dois 
anos[22]. Uma carga de lesão maior no início com uma taxa maior de novas 
lesões de ressonância magnética também foi observada em crianças em 
comparação com adultos[19].
A recuperação completa sem sequelas após o ataque inicial em 
crianças com EM é muito comum com uma pontuação EDSS mais baixa 
em torno de 1 na maioria das crianças. A evolução para uma forma 
progressiva secundária é, no entanto, possível e foi demonstrado que os 
pacientes que tiveram início de EM antes dos 18 anos demoram mais 
tempo para evoluir para a forma progressiva secundária (mais 10 anos), 
mas o fazem em idades mais jovens (10 anos mais jovem em média) do 
que pacientes que desenvolveram EM na idade adulta[23]. As formas 
progressivas primárias de EM são extremamente raras em crianças 
(menos de 1%)[22].
6 Fatores de risco genéticos e ambientais
MS é uma doença multifatorial com fatores de risco genéticos, 
epigenéticos e ambientais, e POMS oferece um único
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oportunidade de estudar esses fatores. De fato, o tempo entre a 
exposição a esses fatores e o aparecimento da doença é menor e a 
informação mais fácil de ser obtida.
Como em adultos, foi relatado que os alelos HLA-DRB1 são mais 
comuns na EM pediátrica em comparação com os controles [24]. Em 
particular, o alelo HLA-DRB1 * 15 é mais comum em crianças com 
EM do que em crianças com doença desmielinizante monofásica[25]
.
Entre os fatores ambientais, a vitamina D desempenha um papel 
importante. De fato, os níveis séricos de vitamina D estão 
fortemente associados ao risco de recaídas em crianças, e um 
aumento no soro de 10 ng / mL de 25-hidroxivitamina D foi 
associado a uma redução de 34% na taxa de recaída[26].
Além disso, a exposição anterior a certos agentes virais, como o 
vírus Epstein-Barr, é mais comum em crianças com EM do que em 
controles [10], ao contrário da infecção por citomegalovírus ou VZV, 
que são menos comuns neste grupo e que sugeririam uma possível 
proteção por esses vírus contra a doença[27,28]. A vacinação, em 
particular contra a hepatite B, tem sido frequentemente incriminada 
na ocorrência de EM, mas o estudo de uma coorte francesa de 
crianças com EM demonstrou que não há risco aumentado de EM 
em comparação com os controles[29]. Outros problemas de saúde 
estão associados a um risco aumentado de EM pediátrica, como 
tabagismo passivo e obesidade[4,30].
7 Diagnóstico diferencial
Devido à escassez de POMS, o diagnóstico de SM deve ser proposto, 
uma vez que todos os outros diagnósticos diferenciais são excluídos. 
Existem várias doenças desmielinizantes inflamatórias recorrentes que 
podem mimetizar POMS e principalmente duas delas devem ser 
identificadas anteriormente, como distúrbios do espectro de 
neuromielite óptica positiva para AQP4 (NMOSD) e anticorpos contra 
glicoproteínas oligodendrócitos de mielina (anti-MOG) associadas a 
doenças desmielinizantes agudas (ADS ) Anticorpos anti-MOG foram 
encontrados com frequência em crianças ADS[31-33]. Algumas 
apresentações clínicas (ADEM, neurite óptica ...) podem recidivar em 
mais de 40% dos casos e mimetizar POMS, mas a presença desses 
anticorpos seria contra o diagnóstico de EM[32,34,35].
Tabela 1 - Imitações do POMS.
Doenças inflamatórias
Encefalite aguda com autoanticorpos
Anti-AQP4 +, anti-MOG, anticorpos anti-TPO 
Vasculite do SNC
Doenças sistêmicas com envolvimento neurológico
Neuro-lúpus, neuro-Behçet, neuro-sarcoidose 
CLIPPERS
Linfo-histiocitose hemofagocítica secundária
Doenças genéticas, metabólicas
Doenças mitocondriais (por exemplo, doenças de Leigh, Leber, mutações OPA) 
Doenças peroxissomais (por exemplo, X-Adreno-leucodistrofia), doenças 
lisossomais (por exemplo, leucodistrofia metacromática)
Doenças inflamatórias genéticas (por exemplo, doenças de Aicardi-Gouttières, 
mutações RANBP2)
Angiopatias genéticas (por exemplo, Cadasil, síndrome COATS 
+ ...) Linfo-histiocitose hemofagocítica primária
Tumor
Oligodendroglioma, astrocitoma, linfoma
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Um recente estudo colaborativoeuropeu sobre ADS anti-MOG positivo 
recorrente mostrou que o tratamento usual de MS não seria eficiente 
[36]. Portanto, os anticorpos anti-MOG devem ser procurados no início 
de qualquer SDA e maior cuidado deve ser tomado em relação ao 
diagnóstico final de EM na presença deles. As doenças sistêmicas 
também podem apresentar um início neurológico com recidivas e 
precisam ser diferenciadas com POMS, bem como outras doenças 
genéticas, metabólicas e tumorais[37] (tabela 1)
8 Impacto cognitivo e psicológico
A deficiência medida pelo escore EDSS não é adaptada ao POMS 
porque avalia as funções motoras, de coordenação, visuais, do 
tronco cerebral, do esfíncter e da deambulação. Como dito 
anteriormente, as crianças se recuperam bem após suas recaídas e 
raramente apresentariam um escore EDSS-4 durante o 
acompanhamento. Por outro lado, podem ser observadas 
dificuldades cognitivas com consequências psicossociais e 
acadêmicas. Vários estudos transversais relataram disfunção 
cognitiva em quase um terço dos casos de EM pediátrica, mesmo 
nos estágios iniciais da doença, em comparação com controles 
saudáveis[38–40]. Os domínios cognitivos mais comumente 
afetados no POMS são: atenção, memória, velocidade de integração 
da informação, linguagem e integração espacial e visual.
A fadiga e os distúrbios psicológicos associados podem piorar a 
cognição. A fadiga é relatada em 20–50% dos pacientes pediátricos
[41,42] e quando ansiedade e transtornos de humor estão associados a 
ela, uma diminuição no desempenho cognitivo pode ser observada
[43]. Essas dificuldades têm impacto direto no nível de atividades diárias e na 
qualidade de vida. As pontuações gerais nos questionários de qualidade de 
vida são mais baixas em comparação com os irmãos, correlacionadas com 
deficiência neurológica, duração da doença, achados de ressonância 
magnética e acuidade visual[44,45].
9 Tratamento
O tratamento das recidivas consiste em altas doses de 
corticosteroides (metilprednisolona) (30 mg / kg / dia sem exceder 1 
g) por 3 a 5 dias. A redução gradual dos corticosteroides 
(prednisona, 1 a 2 mg / kg / dia) é empírica.
9,1 Imunomoduladores
Foi sugerido pelo grupo de trabalho do International Pediatric MS 
Study Group que, uma vez que uma criança é diagnosticada com 
POMS, um tratamento de longo prazo pode ser proposto [46]. 
Imunomoduladores, como interferons (Avonex1, Rebif1, Betaferon1) 
ou acetato de glatirâmero (Copaxone1) foram autorizados para uso 
em crianças com 12 anos de idade. Embora não tenha havido 
estudos randomizados, esses imunomoduladores mostraram 
eficácia e tolerância semelhantes aos de adultos em muitos estudos 
internacionais retrospectivos[47-49]. Não existe um consenso real 
sobre a dose desses tratamentos a ser usada em crianças, mas de 
acordo com nossa experiência, para interferons, a dose 
recomendada é a dose completa independente da idade da criança, 
que será secundariamente adaptada dependendo da tolerância 
obtido durante a titulação recomendada de cada interferão. Da 
mesma forma, para Copaxone1, a dose completa será usada
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em crianças independentemente da idade da criança e isto sem 
titulação.
9.2. Tratamentos orais
Vários tratamentos orais estão disponíveis ou foram recentemente 
aprovados para pacientes com mais de 18 anos de idade, como 
fingolimod, teriflunomida e fumarato de dimetila. Esses tratamentos têm 
sido usados de forma limitada em crianças e, recentemente, vários 
ensaios clínicos em pacientes menores de 18 anos com EM estão em 
andamento. Um dos primeiros estudos randomizados em EM pediátrica 
com fingolimode (ensaio PARADIGMS) demonstrou uma eficácia de 82% 
na redução da taxa de recaída anual em comparação com interferons e 
uma redução de pelo menos 53% da taxa anual de T2 novo / novo 
ampliado lesões de hipersinal na ressonância magnética[50]. Além disso, 
a tolerância é quase semelhante à observada em adultos. Estudos 
randomizados com teriflunomida e fumarato de dimetila estão em 
andamento.
9,3. Natalizumab
Em crianças com doença muito ativa e grave ou resistente à primeira 
linha de tratamento, natalizumabe (Tysabri1) pode ser usado, mas sob 
certas condições. O tratamento não é aprovado no POMS, mas em 
estudos retrospectivos italianos, alemães ou austríacos[51-53], este 
tratamento parece ser tão eficaz quanto em adultos com tolerância 
semelhante. No entanto, requer monitoramento de longo prazo devido à 
possibilidade de leucoencefalopatia multifocal progressiva após a 
reativação do vírus JC.
10 Conclusão
O POMS tem particularidades quando comparado ao EM adulto, 
especialmente em crianças jovens e pré-púberes. O 
comprometimento cognitivo é bastante comum em crianças com 
EM, o que requer manejo específico. O estudo da EM pediátrica 
ajudaria a entender melhor a fisiopatologia da doença, tendo em 
vista o curto espaço de tempo entre os prováveis gatilhos e o início 
da doença. Muitos ensaios clínicos estão em andamento com 
resultados que parecem ser mais encorajadores do que em adultos, 
o que permitiria um melhor manejo.
Divulgação de interesse
O autor declara que não tem interesses conflitantes.
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https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.02.002
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	Pediatric onset multiple sclerosis
	1 Demographic features
	1.1 Incidence
	1.2 Clinical characteristics
	2 Diagnostic criteria
	3 Biological characteristics and markers
	4 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
	5 Evolution
	6 Genetic and environmental risk factors
	7 Differential diagnosis
	8 Cognitive and psychological impact
	9 Treatment
	9.1 Immunomodulators
	9.2 Oral treatments
	9.3 Natalizumab
	10 Conclusion
	Disclosure of interest
	References