ESCLEROSE MULTIPLA

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1 Camila Carminate – 5 FASE 
Doenças Desmielinizantes 
INTRODUÇÃO 
A esclerose múltipla (EM) e outras doenças 
desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) são 
caracterizadas pela presença de um processo inflamatório 
autoimune associado a lesões focais na bainha de mielina 
(desmielinização). 
Em razão da característica clínica de promoverem a 
instalação de sintomas neurológicos agudos chamados de 
surtos ou ataques, que podem deixar sequelas e ocorrer de 
forma recorrente, essas doenças devem ser suspeitadas e 
precocemente diagnosticadas. 
A EM é a mais frequente desse heterogênico grupo de 
doenças, e a sua prevalência vem aumentando em nível 
mundial. 
Os estudos feitos no Brasil indicam uma prevalência 
moderada em relação ao mundo, em torno de 15 a20/10 
habitantes. 
Trata-se de uma doença que acomete adultos jovens, 
sendo um importante causa de incapacidade neurológica 
não traumática nessa faixa etária. 
A EM possui um componente neurodegenerativo, além do 
quadro inflamatório crônico do SNC, o que parece ser 
pouco observado em outras doenças desmielinizantes. 
Outras doenças englobadas nesse grupo são: neuromielite 
óptica (NMO) e encefalomielite aguda disseminada. 
A NMO é relativamente comum na população brasileira, 
caracterizada por ataques de neurite óptica grave e mielite 
extensa. 
A identificação do autoanticorpo contra aquaporina-4 na 
maioria dos pacientes com NMO permitiu uma melhor 
segregação dessa doença, que chegou previamente a ser 
considerada um subtipo da EM. 
A outra doença desse grupo é a ADEM, que afeta 
predominantemente pacientes pediátricos ou jovens com 
quadro inflamatório cerebral intenso, mas geralmente 
possui uma evolução monofásica. 
Com alguma frequência, o inicio da ADEM vem associado a 
quadros pós-infecciosos virais e/ou vacinações, mas os 
mecanismos etiopatogênicos envolvidos ainda estilo 
pouco esclarecidos. 
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
A EM é uma doença inflamatória crônica desmielinizante 
do SNC, que se inicia comumente em adultos jovens e 
acomete cerca de duas a três vezes mais pacientes do sexo 
feminino, começando entre a segunda e terceira décadas 
de vida. 
O diagnóstico é feito baseado em achados clínicos e de 
imagem por ressonância magnética. 
A forma clinica mais comum é a EM remitente-recorrente 
(EM-RR). 
A exclusão de outras doenças que podem mimetizar a EM 
é mandatória e deve ser feita de forma minuciosa, 
induzindo a realização de exames laboratoriais de sangue 
e liquido cefalorraquidiano (LCR) com pesquisas de 
marcadores infecciosos (p. ex.., neurosifilis, HTIV -1 e HN) 
e bandas oligoclonais. 
O tratamento na fase aguda tem o objetivo de reduzir o 
processo inflamatório no SNC e visa ao controle dos déficits 
neurológicos desenvolvidos durante o surto da doença; já 
o tratamento crónico tem por objetivo reduzir o número 
de surtos e a progressão da incapacidade neurológica. 
FISIOPATOLOGIA 
A causa exata da EM ainda não é completamente 
conhecida, mas existem evidências consistentes de um 
processo inflamatório crónico desmielinizante e processos 
neurodegenerativos que resultam em perda neuronal. 
Esses dois processos fisiopatológicos interdependentes 
(inflamação/degeneração do SNC) provavelmente 
coexistem na maioria dos pacientes com. 
Com a predominância variando de acordo com a fase ou 
fenótipo da doença. 
A inflamação no SNC causa uma destruição focal da bainha 
de mielina denominada desmielinização, provocando o 
 
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aparecimento de sintomas neurológicos agudos nos 
"surtos” da doença, que variam de acordo com a região 
cerebral que foi acometida. 
Os processos neurodegenerativos podem causar distúrbios 
cognitivos e/ou aumento lento e progressivo da 
incapacidade neurológica. 
Fatores de risco genéticos 
O envolvimento de fatores genéticos na EM se origina da 
observação de uma variação na prevalência entre 
diferentes etnias. 
A prevalência extremamente elevada em algumas etnias 
originárias do norte europeu e baixa frequência em grupos 
étnicos com origem na África e Ásia. 
A presença de casos de EM familiar, com uma concordância 
em tomo de 20 a 40% dos gêmeos monozigóticos e de 2 a 
5% nos heterozigóticos, também sugere um substrato 
genético, mas a doença não parece ter traços de 
transmissão mendeliana. 
Grande parte dos estudos para busca de um gene causador 
da doença não obteve resultados significativos, o que 
indica que a EM pode estar ligada a interações genéticas 
polimórficas e complexas com o meio ambiente, e cada 
gene exerce apenas um pequeno efeito no risco de 
desenvolver a doença. 
No entanto, a região do complexo de histocompatibilidade 
principal localizado no cromossomo 6 parece concentrar 
uma quantidade significativa de genes que aumentam a 
suscetibilidade à doença, como alguns haplótipos de 
antígenos leucocitários humanos classe, e possuem papel 
em respostas autoimunes mediadas por células T. 
Mais recentemente, os estudos de mapeamento do 
genoma em pacientes com EM encontraram associação 
com polimorfismos cm receptores de interleucinas, como 
IL-2R (CD25), IL-4R e IL-7R-aJfa (CDl27), como quimiocinas 
e proteína quinase e alfa, sugerindo a participação de 
muitas moléculas envolvidas na regulação do sistema 
imune e na manutenção celular. 
Fatores de risco ambientais 
A prevalência da EM possui uma distribuição geográfica 
que indica uma influência da latitude, e os fatores 
associados com a baixa exposição solar durante alguns 
meses e baixos níveis de vitamina D parecem representar 
um componente de risco para desenvolver a doença. 
O acometimento mais frequente de mulheres sugere que 
hormônios sexuais podem influenciar no risco de 
desenvolver EM ou na sua forma clínica. 
Muitos agentes infecciosos têm sido pesquisados na EM, 
como vírus, bactérias e parasitas, sem grandes evidências 
de associação com o risco de desenvolver EM, com alguma 
exceção a estudos que avaliaram a prevalência da infecção 
pelo vírus Epstein-Barr, especialmente na faixa pediátrica. 
Outro fator ambiental que aumenta o risco de desenvolver 
EM é o tabagismo, sendo esse risco independente de 
outros fatores com risco relativo estimado em torno de 1,3 
a 1,8 vez em fumantes do que em não fumantes. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
A EM é uma doença heterogênea com manifestações e 
curso clínico muito variáveis. 
Uma vez que não existe nenhuma prova ou biomarcador 
que pernúta estabelecer o diagnóstico de EM, assim se 
utilizam uma série de critérios diagnósticos que o apoiam 
e que se fundamentam na demonstração de lesões que 
afetam o SNC, disseminadas no tempo e no espaço pela 
 
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IRM do encéfalo e medula espinal, e na exclusão de outras 
doenças neurológicas que podem se apresentar de 
maneira similar à EM. 
Os critérios diagnósticos utilizados atualmente são 
provenientes dos critérios revisados de McDonald para 
EM. 
FORMAS CLÍNICAS 
A EM possui urna apresentação heterogênea e pode ser 
dividida em algumas formas clinicas que estão descritas a 
seguir: 
Síndrome Clinica Isolada 
A CIS é definida como o primeiro episódio clinico sugestivo 
de um quadro inflamatório desmielinizante que pode ser a 
primeira manifestação clínica de EM, mas ainda não 
preenche os critérios para disseminação no tempo. 
Cerca de 85% dos pacientes com CIS convertem para EM. 
A sintomatologia clinica pode ser qualquer uma das 
observadas na EM, mas os pacientes frequentemente 
apresentam neurite óptica, lesões do tronco cerebral ou 
medula espinhal. 
A visualização de lesões desmielinizantes na IRM contribui 
para confirmar o quadro clinico, e pacientes com alto risco 
de conversão para EM podem iniciar o tratamento nessa 
fase. 
Uma entidade ainda pouco entendida é a síndrome 
radiológica isolada. 
Os pacientes com RIS possuem lesões sugestivas de doença 
desmielinizantena IRM, encontradas ao realizar o exame 
por outro motivo, mas não tem nenhum sintoma ou sinal 
clinico sugestivo de doença desmielinizante. 
Alguns pacientes com RIS apresentam sintomas sugestivos 
de desmielinização depois de alguns meses, mas o risco de 
conversão para EM deverá ser estabelecido em estudos 
futuros. 
EM recorrente-remitente (EM-RR) 
A grande maioria dos pacientes com EM está concentrada 
na forma EM-RR, caracterizada por períodos de 
exacerbação da doença (surtos) e períodos de relativa 
estabilidade clínica. 
A IRM tipicamente demonstra lesões periventriculares que 
possuem formas bastante peculiares conhecidas como 
dedos de Dawson. 
Entretanto, IRM de rotina nesses pacientes 
frequentemente demonstram atividade de doença com 
novas lesões, algumas podendo ter captação de contraste 
denotando lesões ativas. 
Dessa forma, a doença pode ter atividade restrita a IRM ou 
sintomas clínicos se uma nova lesão acomete uma região 
cerebral eloquente. 
EM secundariamente progressiva (EM-SP) 
Após alguns anos de doença (10-15 anos), uma parcela dos 
pacientes com EM-RR evoluiu para a forma EM-SPW6, 
caracterizada por piora lenta e progressiva da incapacidade 
neurológica sem a presença de um número grande de 
surtos. 
Na EM-SP, o aumento da incapacidade é acompanhada de 
uma atrofia cerebral vista na IRM, sem necessariamente 
ter um aumento significativo de lesões desmielinizantes, 
sugerindo que a incapacidade se correlaciona com uma 
perda neuronal acima da compensação obtida pe.la 
plasticidade cerebral. 
 
 
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EM primariamente progressiva (EM-PP) 
Uma parcela pequena dos pacientes (< 10%) com EM 
possui a forma EM-PP, caracterizada por progressão da EM 
sem a presença evidente de surtos. 
Existem algumas discussões em relação à fisiopatologia da 
EM-PP, e é aconselhável uma extenuante investigação 
desses pacientes antes de firmar o diagnóstico. 
Muito embora os critérios diagnósticos atuais de EM não 
exijam a investigação Liquóricos, a presença de bandas 
oligoclonais somente no LCR e o índice de lgG são 
importantes para suportar o diagnóstico de EM-PP. 
TRATAMENTO 
A alteração neurológica deve ter duração maior que 24 
horas e preceder um período de estabilidade clínica de 
pelo menos 30 dias, na ausência de febre ou infecção, para 
ser considerada um novo surto. 
O tratamento agudo é feito na maioria dos pacientes com 
EM com pulsos de altas doses de corticosteroides, sem a 
necessidade de plasmaférese. 
Em casos muito selecionados, como pacientes gestantes, 
pode-se optar por tratamento com imunoglobulina 
humana. 
Após o controle da fase aguda, tratamentos 
imunomoduladores ou drogas modificadoras da doença 
devem ser considerados para pacientes com doença ativa. 
As opções terapêuticas têm se multiplicado nos últimos 
anos, com opções de anticorpos monodonais e 
medicamentos orais, mas o conhecimento acerca desses 
novos medicamentos ainda é limitado, se comparado aos 
imunomoduladores de primeira linha que estão aprovados 
há mais de 15 anos. 
No entanto, o uso desses tratamentos para formas 
progressivas ainda não está aprovado ou mostra-se pouco 
eficaz. 
Medicamentos, que tem interferon-beta, pode-se citar o 
dimetil-fumarato via oral 240 mg duas vezes ao dia, 
daclizumabe (anti-CD25) 150 mg ou 300 mg via subcutânea 
a cada 4 semanas, ocrelizumabe (anti-CD20 humanizado) 
600 mg ou 2.000 mg por via intravenosa a cada 6 meses e 
o laquinimode 0,6 mg via oral uma vez ao dia. 
NEUROMÍELIE ÓPTICA 
A NMO, ou doença de Devic, é urna doença inflamatória do 
SNC que afeta preferencialmente os nervos ópticos e a 
medula espinhal. 
As formas limitadas da doença (p.ex: somente mielite ou 
neurite óptica) são conhecidas por espectro da NMO 
(ENMO). 
A maioria dos casos de NMO possui recorrência dos 
ataques, forte predominância do sexo feminino (1 homem: 
9 mulheres), e a idade de início gira em tomo da terceira e 
quarta década de vida. 
Os episódios de neurite óptica podem ser unilaterais ou 
bilaterais e normalmente apresentam comprometimento 
mais grave que as neurites ópticas da EM. 
Os ataques de mielites muitas vezes causam alterações 
sensoriais, motoras e esfincterianas graves por afetarem 
grande área transversal da medula espinhal (mielite 
transversa). 
Além disso, pacientes com NMO possuem frequentemente 
lesões no tronco encefálico que se caracterizam por 
náuseas, vômitos e soluços incoercíveis que permanecem 
por mais de 48 horas. 
Já o envolvimento de outras estruturas do SNC, como 
diencéfalo e hemisférios cerebrais, ocorre com menor 
frequência. 
Apesar da gravidade dos ataques, a transição para uma 
fase de progressão secundária é incomum. 
Na IRM observam-se lesões diferentes das lesões sugestiva 
de EM, tanto em configuração quanto em localização. 
As lesões na NMO estão concentradas nas regiões 
hipotalâmicas, tronco cerebral e periependimárias, nas 
quais existe uma alta expressão de oquaporina-4. 
Durante os ataques de mielite aguda, a IRM da medula 
espinhal mostra lesões extensas que afetam três ou mais 
segmentos vertebrais nos cortes longitudinais. 
Essas lesões são hiperintensas nas sequências T2/FLA1R, 
com presença de edema, e podem mostrar realce após a 
administração de gadolínio. 
A análise do LCR durante um surto pode mostrar pleocítose 
com a presença de neutrófilos e aumento da proteína total, 
 
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mas apenas 10 a 20% dos casos possuem positividade para 
bandas oligodonais por isoeletrofocalização, achados que 
contrastam com os encontrados na EM. 
Em 2004, foi identificado o anticorpo anti-aquaporina-4 
(AQP4), inicialmente chamado de NMO-lgG, em pacientes 
com NMO ou alto risco para a doença. 
Cerca de 80 a 90% dos pacientes com NMO e mais da 
metade dos pacientes com ENMO são positivos para anti-
AQP4. 
A sensibilidade do teste para o anti·AQP4 varia de acordo 
com a técnica utilizada, com uma sensibilidade menor por 
imunofluorescência indireta no tecido cerebral (método 
inicial) ou ELISA e mais alta quando se utilizam células 
transfectadas com AQP4 humana. 
Alem de ser uma ferramenta útil no diagnóstico diferencial. 
o anti·AQP4 ajuda a identificar precocemente pacientes 
que não possuem histórico de neurite óptica bilateral 
simultânea, neurite óptica recorrente ou mielite 
longitudinal extensa, como formas frustras de mielite, 
primeiro episódio de neurite óptica unilateral e pacientes 
com doença restrita ao cérebro ou tronco encefálico. 
Apesar dos avanços importantes no reconhecimento do 
ENMO e de evidências da patogenicidade do antí-·AQP4 
em modelos experimentais, uma parcela dos pacientes 
com ENMO é negativa para anti-AQP4 a despeito do uso 
das melhores técnicas para detecção do anticorpo. 
Pacientes anti-MOG+ possuem quadro clinico compatível 
com ENMO, mas não possuem predominância do sexo 
feminino, possuem poucos ataques ou são monofásicos, 
têm quadros mais limitados (neurite óptica > mielite) e 
tendência a ter uma resposta melhor a tratamentos do que 
os casos anti -AQP4. 
O tratamento da NMO e ENMO engloba estratégias na fase 
aguda para redução do quadro inflamatório durante os 
ataques que são o pulsos de altas doses de corticosteroides 
e plasmaférese. 
Para a prevenção de novos ataques, é comum o uso de 
corticosteroides orais em baixa dose e medicações 
imunossupressores. 
ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA 
A encefalomielite aguda disseminada corresponde a uma 
doença inflamatória desmielinizante que geralmente se 
manifesta depois de processos infecciosos de etiologia 
principalmente viral ou após uma imunização. 
O curso dessa doença, geralmente monofásico, afeta mais 
crianças do que adultos e não possui maior predileção por 
sexo como a EMsa. 
ADEM possui um curso clínico de início agudo com 
confusão, febre e alteração do nível de consciência, muitas 
vezes associadoa crises convulsivas e sinais neurológicos 
focais (ataxia, paraplegia, anormalidades dos nervos 
cranianos). 
A IRM mostra lesões de características desmielinizantes 
distribuídas difusamente no SNC. 
A localização da lesão é predominantemente subcortical, 
com presença de atividade inflamatória em todas elas 
(realce de gadolínio), acometimento dos gânglios da base 
e ausência de lesões hipointensas TI sem reforço de 
gadolínio são dados que favorecem o diagnóstico de ADEM 
contra EM. 
Assim, um tratamento precoce da doença pode reduzir as 
chances de invalidez permanente. 
O tratamento mais utilizado para ADEM é pulso de 
corticosteroides intravenosos, mas pode haver uma falha 
de resposta em até 30% dos pacientes. 
Em tais casos, a gamaglobulina intravenosa ou a 
plasmaférese podem ser alternativas terapêuticas. 
A leucoencefalite hemorrágica de Hurst é uma forma rara 
de doença inflamatória desmielinizante idiopática e é 
considerada uma variante hiperaguda de ADEM. 
 
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O início dos sintomas pode ser fulminante, com febre, 
cefaleia e diminuição do nível de consciência, que em 
alguns casos leva à morte em poucos dias. 
Estudos de IRM mostram lesões sugestivas de 
leucoencefalopatia multifocal associada com focos de 
hemorragia. 
DOENÇAS DESMIELINIZANTES ADQUIRIDAS 
Dentro do grupo de doenças desmielinizantes 
inflamatórias idiopáticas adquiridas (não congênitas), 
existem ainda algumas formas raras que geralmente são 
caracterizadas por lesões pseudotumorais. 
O crescimento de tais lesões pode provocar o 
aparecimento e/ou progressão de sintomas neurológicos 
focais, como hemiparesia, alterações na marcha e 
equilíbrio, associados a cefaleia, vómitos e alteração no 
nível de consciência, se o quadro tumefativo se torna 
muito severo. 
Entre essas doenças, pode-se citar doença de Marburg, 
doença de Schilder e esclerose concêntrica de Baló. 
O tratamento desses quadros mais raros se base ia em altas 
doses de corticosteroides, plasmaférese e 
imunossupressores. 
Contudo, por causa da raridade desses quadros, a 
experiência é limitada a relatos de casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIA 
Clínica Medica – Vol. 6