Escroto Agudo

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 Rita Juelg – 2021.2 
ESCROTO AGUDO 
Testículo produz esperma e andrógenos (principalmente 
testosterona). Oval, 4 a 5 cm de comprimento e frme, com 
superfícies lisas. Normalmente o esquerdo é maior e fica um 
pouco mais baixo. 
Túnica vaginal é uma camada fascial que encapsula um 
espaço potencial que abrange 2/3 anteriores do testículo. 
Fluidos que podem acumular: soro com hidrocele, sangue 
com hematocele, pus com piocele. 
Epidídimo: estrutura tubular, firmemente enrolada 
localizada na face posterior. O esperma viaja dos túbulos da rede 
testicular para o epidídimo, que se junta ao canal deferente 
distalmente. A função do epidídimo é auxiliar no armazenamento 
e transporte das células espermáticas que são produzidas nos 
testículos, bem como facilitar a maturação dos espermatozoides. 
Cordão espermático: vasos sanguíneos testiculares e nos canais 
deferentes, está conectado à base do epidídimo e atravessa o 
espaço retropúbico. 
Apêndice testicular: pequena estrutura na face antero-
superior do testículo. Resquício embriológico do sistema 
do ducto de Muller, menos de 0,3cm. Pode torcer e doer. 
Apêndice epidídimo: estrutura vestigial do ducto de 
Wolff encontrado no topo do epidídimo. 
Bolsa testicular: dobra de pele que abriga o testículo, 
epidídimo e os elementos do funículo espermático. Pelos, 
bem pigmentada, rugosa, com muitas glândulas 
sudoríparas e ausência de gordura. 
Fáscia de Dartos: abaixo da pele, musculo liso contiguo 
com as fáscias de Colles, Scarpa e fascia de Dartos do 
pênis. Depois de Dartos tem uma série de fáscias mais 
profundas. 
Artérias correm paralelas as rugas e não cruzam a rafe mediana. 
Ramos dos nervos ilioinguinal e genitofemoral inervam a parede escrotal anterior. 
Escroto: pele, musculatura externa (Dartos), fáscia de Colles, fáscia Espermática externa, 
musculatura interna (Cremáster), fáscia espermática interna, túnica vaginal do testículo (parietal 
e visceral). Testículo, epidídimo e apêndices intraescrotais. 3 fáscias, 3 artérias, 3 veias, 3 nervos 
e 1 deferente. 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
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Prioridade é identificar se requer intervenção médica ou cirúrgica urgente. 
O atraso no diagnóstico e tratamento da epididimite aguda está associado ao aumento da 
morbidade. Intervenção cirúrgica retardada de torção pode leva a perda do testículo afetado, 
infertilidade etc. 
Torção e epididimite aguda são as causas mais comuns de dor escrotal. Grangrena de Fournier 
(fasceíte necrosante do períneo), que pode causar edema escrotal agudo, é uma emergência 
cirúrgica). 
História direcionada ao exame físico. 
Natureza e o momento do início da dor, localização e a presença de fere e sintomas do TU 
inferior (frequência urinaria disúria), saída de secreção peniana, procedimentos cirúrgico prévio, 
relação desprotegida. Paciente despido. 
Abdome e região inguinal e a pele e conteúdo escrotal devem ser analisados cuidadosamente. 
Lembrar que o epidídimo é palpável posteriormente ao longo da face. 
Reflexo cremastérico (acariciando levemente a parte superior e medial da coxa para fazer o 
musculo cremaster se contrair e puxar o testículo ipsilateral pra cima) deve ser avaliado. 
Processo infeccioso o reflexo estará diminuído ou ausente (torção do cordão o musculo está 
envolvido então não vai ter o reflexo). 
Exame de hérnia inguinal é melhor realizado com o paciente em pé. Pedir para o paciente tossir 
para expor a hérnia 
 
ESCROTO AGUDO: dor, calor/rubor e edema. 
ETIOLOGIAS: torção testicular, torção de anexos testiculares, infarto testicular por hérnia 
estrangulada, hematocele, orquiepidimite, infecção intraescrtotal/abcesso, gangrena de 
fournier, vasculite (púrpura de Henoch-Schoelein), edema escrotal idiopático e doença 
abdomino-escrotal. 
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Na população pediátrica: torção de apêndice testicular (40-60%), torção de cordão espermático 
(20-30%) e orquiepididimite (5-15%). 
Na população adulta: estas porcentagens variam (mas continuam sendo as três principais causas 
de escroto agudo), onde torção do cordão espermático (de testículo) incide com maior 
incidência, seguida da torção de apêndice testicular (hidátide de Morgagni) e orquiepididimite. 
QUADRO CLÍNICO 
Dor testicular súbita (abdome inferior ou inguinal). 
Edema e vermelhidão (eritema) de escroto. 
Náuseas e vômitos. 
História anterior de crises semelhantes. 
Dor menos severa localizada (blue-dot), torção de apêndices testiculares- hidátide de Morgani. 
Sintomas urinários ou mal-formações genitourinárias/parotidite epidêmica- 
orquiepididimite/epididimite. 
Trauma, esforço físico, frio, adolescência, sexo- fatores desencadeantes de torção. 
EXAME FISICO- dor escrotal difusa (torção testicular, orquiepididimite aguda e gangrena de 
Fournier). 
Pacientes com febre taquicardia ou hipotensão, a gangrena de Fournier (isto é, fasceíte 
necrosante do períneo) deve ser considerada. Os sintomas típicos incluem escrotal difuso, virilha 
e dor abdominal inferior, sensibilidade e inchaço. 
Outros sinais clínicos podem incluir edema tenso fora da pele envolvida, bolhas, crepitação e 
gás subcutâneo. Este diagnóstico requer avaliação cirúrgica urgente. 
Se não houver suspeita de gangrena de Fournier, o teste do reflexo cremastérico pode ser útil 
para determinar a causa mais provável de dor escrotal difusa. 
Outro achado é o testículo ereto, deformidade de badalo e edema testicular profundo. 
Epidimorquite tem dor, edema e sensibilidade do testículo. Febre e sintomas do trato urinário 
inferior podem estar presentes. Exame de urina, cultura de urina e estudos de urina devem ser 
obtidos. Para pacientes com suspeita de epididimorquite aguda, a antibioticoterapia deve ser 
administrada empiricamente enquanto se aguarda o resultado do teste. 
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A orquite aguda da caxumba é caracterizada por edema testicular difuso e sensibilidade e pode 
ser difícil de distinguir da epididimo-orquite aguda. As descobertas de suporte para caxumba 
incluiriam um surto local e a presença de sintomas constitucionais e parotidite. A suspeita de 
caxumba deve levar ao teste sorológico. 
REFLEXO CREMASTÉRICO 
 
Musculatura, bastante sensível, que eleva o testículo. 
É mais frequentemente visto em meninos entre 30 meses e 12 anos de idade. Menos 
consistentes em meninos mais velhos (pois o testículo é mais pesado). 
Se o reflexo for negativo (aperta a coxa/acaricia e o testículo não sobe), deve-se pensar em 
torção de testículo. 
Se o reflexo for positivo (o testículo sobe) a orquiepididimite aguda ou orquite é o diagnóstico 
mais provável. 
TORÇÃO DE TESTÍCULO 
95% intravaginal e 5% extravaginal (preocupação do cirurgião pediátrico). 
Lado esquerdo é um pouco mais comum. 
Torção recorrente 8 a 63%. 
 
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Geralmente adolescente (12 a 15 anos). 
Vomito pode estar presente. 
Deformidade “badalo de sino”: testículo não possui fixação normal à túnica vaginal (aumenta a 
mobilidade). 
Edema e eritema dependem do grau e duração da torção. 
Dor, endurecimento à palpação, Sinal de Angell positivo (horizontalização do testículo), Sinal de 
Brunzel positivo (testículo elevado na bolsa testicular), Sinal de Rabinowitz positivo (ausência de 
reflexo cremasterico) e Sinal de Prehn negativo (eleva o testículo e a dor não melhora- se 
melhorar é positivo e é infeccioso). 
Nenhum dos sinais é patognomônico de torção de cordão, só clinica não é suficiente. 
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FASE AGUDA: picos de incidência bimodal: perinatal e adolescência (13 a 15 anos). 
Dor escrotal aguda, sem causa óbvia, às vezes, durante o sono e dor referida: abdominal, 
inguinal e crural. Pode permanecer por período variável de tempo antes de finalmente localizar-
se no escroto envolvido (em cerca de 1/3 dos casos). Episódios similares pregressos , de 
resolução espontânea ou por manipulação. 
 
FASE AGUDAE SUBAGUDA 
 
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 atrofia. 
Exame complementar: USG com doppler – ausencia de fluxo sanguineo indica torção, também 
da para ver o cordão torcido em “forma de caracol”. 
Cintilografia, porem baixa disponibilidade e usa radiação. 
Urina I válido para diagnósticos diferenciais como ITU e litiase ureteral. 
 
Tratamento de torção: realizar destorção imediata. 
Tratamento cirúrgico é clássico por via escrotal. 
O testículo acometido deve ser destorcido e coberto por uma compressa úmida aquecida. 
Enquanto se espera para observar a viabilidade do mesmo, através da coloração e perfusão, o 
testículo contralateral deve sempre ser fixado (orquidopexia) com fio inabsorvível para evitar 
torção metacrônica. Após este tempo cirúrgico, decide-se por preservação e fixação do testículo 
doente, ou orquiectomia, caso ele não esteja viável. 
 
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Aspecto médico legal: > 8hs = torção tardia. 
Exploração cirúrgica dentro de 6 a 12hs comporta melhor 
prognóstico: após 4h: isquemia células de Sertoli // após 10 h: 
isquemia células de Leydig. 
TORÇÃO EXTRA VAGINAL em RN: 
Ocorre antes da fixação da túnica vaginal e Dartos no escroto. 
Ultrassom pré e pós-natal podem ajudar, mas nem sempre confirmam o diagnóstico. 
Caso a torção seja pós-natal, o manejo é o mesmo da torção intra-vaginal, com exploração 
imediata e pexia contralateral. 
 
TWIST (exame testicular para a pontuação de isquemia e torção suspeita): 
Edema testicular- 2 pontos. 
Náuseas/ vômitos- 1 ponto. 
Testículos duros à palpação- 2 pontos. 
Testículo de alta equitação – 1 ponto. 
Reflexo cremastérico ausente- 1 ponto. 
TORÇÃO DE APÊNDICES TESTICULARES. 
Relacionado a anatomia, trauma ou crescimento pré-puberal. 
Incidência entre 7 a 12 anos. 
Sinal clinico clássico é o “blue dot”. 
USG normalmente vem com o laudo de epididimite. 
Tratamento é repouso, compressa fria e anti-inflamatório. A abordagem cirúrgica é reservada 
para suspeita de torção de cordão espermático (testicular) ou dor severa e prolongada. 
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EPIDIDIMITE/ ORQUIEPIDIDIMITE 
Casos mais avançados podem manifestar dor testicular, edema e sensibilidade. 
Normalmente é de etiologia infecciosa, mas pode ser de causa não infecciosa, como trauma e 
doenças autoimunes. Chlamydia e Neisseria. 
Sensibilidade e edema a palpação do epidídimo, eritema de parede escrotal e hidrocele podem 
estar presentes. Sinal de Prehn positivo (melhora com a elevação), reflexo cremastérico positivo. 
Pode haver também disúria, poliúria, corrimento uretral ou febre. 
Em raros casos pode causar doenças graves. Dor, inchaço das estruturas circundantes, febre, 
calafrios e sintomas de TU inferior. Pode ser observada junto com prostatite aguda, 
particularmente em homens mais velhos que podem ter obstrução prostática subjacente ou que 
foram submetidos a instrumentação urológica ou cateterismo recente. 
O diagnóstico de epididimite aguda é feito presumivelmente com base na história e no exame 
físico, após descartar outras causas que requerem intervenção cirúrgica urgente. 
Analise de urina, porem pode dar negativo pra cultura em pacientes sem sintomas. 
Com exceção da caxumba, a orquite isolada sem epididimite é muito incomum em adultos e, 
portanto, a epididimo-orquite deve ser o diagnóstico primário a ser considerado quando um 
adulto parece ter orquite. No entanto, em adultos não imunes, a caxumba e outros vírus da 
“infância” raramente podem causar orquite. 
Início insidioso (mas pode ser aguda), pode estar associado com sintomas sistêmicos (febre e 
prostação). 
Existe associação do ITU, secreção uretral, IST, cateterismo intermitente, disfunção miccional ou 
anomalias congênitas. 
Testiculo aumentado no exame físico, reflexo cremastérico preservado. 
USG dopples que mostra aumento do volume testicular e aumento do fluxo sanguíneo. 
Tratamento com antibiótico, anti-inflamatório e suspensório testicular (elevar o testículo pra 
reduzir edema). 
 
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GANGRENA DE FOURNIER 
Mais comum em imunocomprometidos (diabéticos, etilistas, obeso). 
Infecção multibacteriana que rapidamente se torna sepse e pode evoluir para óbito. 
Disseminação da bactéria pela fáscia de Colles (para o períneo), Buck (para o pênis), 
Dartos (para o escroto) e Scarpa (para abdome). 
Tratamento agressivo com antibiótico, hidratação vigorosa e desbridamento cirúrgico extenso. 
Pelo encravado, espinha,... que se estende e entra em processo de putrefação. 
Dor que geralmente começa na parede abdominal anterior e migra pros músculos glúteos, 
escroto e pênis. 
Edema tenso fora da pele envolvida, bolhas, crepitação e gas subcutâneo, febre, taquicardia fora 
da pele envolvida, bolhas, crepitação e gás subcutâneo, bem como achados sistêmicos como 
febre, taquicardia e hipotensão. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética 
(MRI) podem mostrar ar ao longo dos planos fasciais ou envolvimento de tecidos mais 
profundos. No entanto, os estudos de imagem não devem atrasar a exploração cirúrgica quando 
houver evidência clínica de infecção progressiva dos tecidos moles. 
 
EDEMA ESCROTAL IDIOPÁTICO 
Edema com pouca ou nenhuma dor, provável que alérgico. 
Anti-histamínico pode ajudar, não há tratamento específico. 
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PURPURA DE HENOCH SCHOLEIN 
Vasculite sistema que afeta a pele, articulações TGI e rins. Escroto 
envolvido em 2-38% dos casos, tendo dor, edema, infarto, 
trombose ou torção. 
Manchas elevadas na pele, que não desaparecem com a pressão 
digital. 
Desenvolvimento anormal do Ducto de Wolff. 
USG revela múltiplos pequenos cistos. 
Tratamento consiste em enucleação conservadora.