12 Dispneia

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DISPNEIA 
Tromboembolismo venoso
· Manifestações clínicas → evento súbito 
· Dor torácica (pleurítica)
· Hemoptise 
· Sibilância
· Taquipneia (PRINCIPAL SINAL)
· Dispneia (PRINCIPAL SINTOMA)
· Graus variados de hipoxemia → áreas mal perfundidas pela trombose → eles não costumam aumentar CO2 (muita mais fácil de difundir do que o O2)
· Se grave (TEP maciço) → Hipotensão (choque obstrutivo), cor pulmonale (insuficiência VD por alteração pulmonar)
· LAB → ↑ BNP e troponina (por conta de microinfartos de VD)
· Exames complementares 
· ECG
· Mais comum → taquicardia sinusal 
· Mais especifico → padrão S1Q3T3 (S em D1/Q em D3/T invertida em D3)
· RX de TX
· Sinal de Westermark → oligoemia localizada 
· Corcova de Hampton → hipotransparência triangular periférica 
· ECO
· Disfunção de VD → ↓ prognóstico 
· Marcadores 
· BNP/troponina ↑ → ↓ prognóstico 
· D-dímero
· Algoritmo 
	E
	Episodio prévio 
	M
	Malignidade 
	B
	Batata inchada 
	O
	Outro diagnóstico 
	L
	Lung bleeding 
	I
	Imobilização 
	A
	Alta FC
· Critérios de Wells 
· Clínica de TVP → 3
· Sem outro diagnóstico mais provável → 3
· FC > 100 → 1,5
· Imobilização ou cirurgia recente → 1,5
· Episódio prévio de TVP/TEP → 1,5
· Hemoptise → 1
· Malignidade → 1
· Suspeita baixa → Wells ≤ 4
· D-dímero normal → sem TEP 
· D-dímero → Imagem 
· Suspeita alta → Wells > 4
· Imagem 
· Imagem → escalona até achar 
· 1º angio TC
· 2º cintilografia 
· 3º doppler MMII
· 4º arteriografia (padrão ouro)
· Tratamento → 
· anticoagulação por 3 meses 
· Heparina + warfarina 5mg/dia (começam juntos) → suspender heparina quando INR 2-3
· Heparina por 5 dias e depois dabigatram 150 mg 2X/dia 
· Rivaroxaban 15mg 2X/dia (sem heparina)
· Se TEP maciço (instável, IVD?)
· Trombolisar até 14º dia (rtPA, Estreptoquinase...) 
· FVCI
· Adendo 
· Embolia gordurosa 
· Fraturas de ossos longos e pelve → micropartículas de gordura na circulação → obstrução + vasculite (12-72h) → pulmão (hipoxemia), SNC (alteração neurológica), pele (Rash petequial)
· Suporte 
Espirometria 
· Análise 
· VEF1 = volume expiratório forçado no 1º segundo 
· CVF = capacidade vital forçada
	
	VEF1
	CVF
	VEF1/CVF (Tiffenau)
	NORMAL
	4L
	5L
	> 0.75 em adultos e > 0,9 em crianças
	OBSTRUTIVO
	Muito diminuído 
	Diminuído 
	< 0,7
	RESTRITIVO
	Diminuído 
	Diminuído 
	normal
Pneumoconioses (silicose/asbestose)
· Deposição de partículas no parênquima pulmonar → Fibrose
· Exemplos
· Silicose: ≥ 10 um, > 7,5%; jateamento, pedreira, mineração (sílica é muito mais rica na terra); gera predisposição a TB (fazer TTO antes). 
· Asbestose (asbesto ou amianto): caixa de água, telha, cimento; 10 anos para aparecer sintomas; predispõe e mesotelioma de próstata e câncer de pulmão
· Clínica: assintomático... Progressiva → fibrose → Nodular (sílica); Difusa (asbesto)
· Diagnóstico: História ocupacional + RX de TX
· Silicose → acometimento mais superior, pode ter linfonodo com calcificação em casca de ovo .
· Tratamento: não existe
Asma
Obstrução reversível, devido a uma inflamação crônica que leva a uma hiperatividade das vias aéreas -> provoca produção de muco e broncoespasmos.
O quadro clínico: Obstrução (dispneia, sibilos, tosse crônica, desconforto torácico, rinite) + variáveis intermitentes (piora ao dormir ou quando acorda) + gatilhos
· Fenótipos:
· Alérgica (80%) – ambiente -> diminuir umidade e mofo/animal não tem diferença
· Não alérgica – responde mal ao CE inalatório
· Início tardio – responde mal ao CE inalatório
· Obstrução persistente – se comporta como DPOC
· Obesidade 
· Na gravidez – 1/3 melhora, 1/3 piora e 1/3 fica indiferente -> quando melhor controlada melhor para o feto -> então tratar como se não estivesse grávida -> se usa B2 de curta em trabalho de parto, pode levar a hipoglicemia no feto, então é necessário monitorizar glicemia dele por 24h.
· Diagnóstico: Obstrução reversível na espirometria -> VEF1/CVF < 0,7 -> BD (B2 curta) -> aumento > 12% + aumento > 200 ml VEF1 (crianças so precisam para do aumento > 12% para diagnóstico). Se o paciente tiver controlada e apresentar espirometria normal? Provocar irritação com metacolina -> se queda de 20% no VEF1 é asma.
· Tratamento de manutenção: sempre CI
	 ≥ 12 anos
	PASSO 1OU ALIVIO
	CI (budesonida) + B2 longa (formoterol) – quando necessário
	PASSO 2
	CI dose baixa (budesonida 200-400 ug/dia) – uso regular
	PASSO 3
	CI dose baixa + B2 longa – uso regular
	PASSO 4
	CI dose média (400-800) + B2 longa – uso regular
	PASSO 5
	CI dose alta (> 800) + B2 longa – uso regular; encaminhar para o especialista +- Tiótropio +- anti-IgE
Obs: CI (preferível nas crianças) – diminui crescimento; B2 – taquifliaxia (“resistência ao medicamento”) e deixa b2 curta ineficiente (controverso)
	 ≤ 5 anos
	PASSO 1OU ALIVIO
	B2 de curta – quando necessário
	PASSO 2
	CI dose baixa (BD ou NBZ 300 ug/dia) – uso regular
	PASSO 3
	CI dose dobrada
	PASSO 4
	CI dose dobrada + especialista
	 6 - 11 anos
	PASSO 1OU ALIVIO
	CI dose baixa + B2 curta – quando necessário
	PASSO 2
	CI dose baixa (BD 100-200 ug/dia) – uso regular
	PASSO 3
	CI dose média (>200-400) ou CI dose baixa + B2 curta
	PASSO 4
	CI dose média + B2 de longa + especialista
	PASSO 5
	Passo 4 +- anti-IgE +- CE VO
Método de inalação: 0-3a “bombinha” + máscara facial; 4-5a “bombinha + espaçador
· Classificação de controle: se passar 3 meses controlado pode descer um degrau; controlada = nenhum “sim”; parcialmente controlada = até 2 “sim”; descontrolada = 3-4 “sim”; LEMBRAR -> antes de aumentar o passo verificar ambiente, aderência e técnica.
1) Atividade limitada?
2) Bombinha de alivio? 2x na semana
3) Cordou à noite?
4) Dia com ≥ 2x sintomas na semana?
· Classificação de gravidade: 
· Leve – controle com passo 1 ou 2 
· Moderada – controle com passo 3
· Grave – controle com passo 4 ou 5
· Tratamento da crise da asma
	(1) Leve a moderada
	Fala frases, não usa m. acessória; PFE > 50%, FC ≤ 120; SO2 ≥ 90%, FR ≤ 30
	B2 de curta (berotec): 20/20 minutos por 1 hora (bomba ou NBZ), Pred VO (1mg/kg; máx de 50 mg; 1-2 mg/kg com máx de 40 mg em > 5 anos
	(2) Grave
	Fala por frases, agitação; PFE ≤ 50%; FC > 120; SO2 < 90%; FR > 30; (1) que não melhorou 
	Anteriores + ipratropio (atrovent) + trocar de CE VO para IV (não consegue deglutir);
Considerar MgSO4 e CI dose alta
	(3) Muito grave
	Sonolento, confuso, sem sons pulmonares (“tórax silencioso”)
	Indicar CTI + preparar IOT + anteriores
Não esquecer na alta: 1) iniciar TTO ou aumentar passo que estava; 2) ambiente, aderência e técnica; 3) 5-7 dias de CE VO (3-5 dias em crianças); 4) nova consulta com 2-7 dias;
DPOC
Doença obstrutiva persistente causada por exposição significativa a particular e gases nocivos. Pode ser bronquite crônica obstrutiva e/ou enfisema pulmonar – maioria dos pacientes estão no meio dos tipos (por isso tão grande é o subdiagnóstico). Principal causa de morta é CA de pulmão.
Fator de risco: tabagismo (enfisema centroacinar; não tem relação linear com a DPOC), HF de DPOC, deficiência de alfa-1 anti-tripsina (quando desconfiar? Enfisema em jovem sem risco, enfisema em região basal, hepatopatia inexplicada, vasculite C-ANCA +, história familiar, enfisema PANCINAR);
Clínica: 
Obstrução ao fluxo de ar (hiperinsuflação)
Hipoventilação pulmonar → retentor de CO2 e baixo O2 (dispneia e cianose) → ocorre mudança do drive respiratório → dependente de hipoxemia 
· Diagnóstico: obstrução praticamente irreversível -> espirometria sem melhora pós BD
· Classificação/tratamento: vacinar para pneumococo e influenza, BD de alivio;Número de exacerbações: CD (≥ 2 ou 1 internamentos) e AB (0-1)
	C
TTO: TIOTROPIO
FISIO
	D
TTO: TIOTROPIO +B2 DE LONGA SE CAT > 20
FISIO
	A
TTO: QUALQUER BD
	B
TTO: TIOTROPIO (LAMA) OU B2 LONGA (LABA)
FISIO
																																																																		Gravidade dos sintomas: AC (CAT <10 ; mnrc 0-1) e BD (CAT ≥ 10 e mnrc ≥ 2)
Obs: overlap -> DPOC + asma -> tratar como se fosse asma se eosinofilia ≥ 300 (asma é atopia)
CI se mantiver exacerbações ou ↑ eosinófilos 
· Estágios VEF1	
· I ≥ 80%
· II 50-79%
· III 30-49%
· IV < 30% 
· Descompensação: principal causa é infecção por vírus (não é incomum) ou bactéria (mais haemophilus do que pneumococo; se grave ou ATB recente – cobrir para pseudomonas; quando suspeitar -> 1 ou + sintomas -> piora da dispneia, aumento do volume do escarro, secreção mais purulenta
· Tratamento:
a. Antibiótico: secreção purulenta + piora da dispneia e/ou aumento do volume do escarro; ATB de acordo com o local -> inicial com macrolídeos ou amoxicilina + clavulonato por 5-7 dias; suporte ventilatório com IOT ou VNI (preferível)
b. BD de curta: não fazer com O2, usar ar comprimido;
c. Corticoide 5-7 dias:
d. Dar oxigênio: alvo de SO2 88-92% - risco de supressão bulbar e causar apneia
a. VNI se pH ≥ 7,35 e PaCO2 ≥ 45 (acidose respiratória)
Obs: VNI -> acidose ≤ 7,35 +- PCO2 ≥ 45 +- dispneia grave
Medidas que reduzem mortalidade: cessar tabagismo, O2 domiciliar (custo elevado -> apenas se PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU PaO2 56-59 + HT > 55 ou cor pulmonale), cirurgia de pneumoredução (enfisematosos)