Semiologia - Exame Clínico do Aparelho Cardiovascular

Prévia do material em texto

Thais Alves Fagundes 
EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR 
 
EXAME DO CORAÇÃO 
Base do coração: 2º espaço intercostal direito e esquerdo, próximo ao esterno. É formada pelos átrios, que se 
situam acima e atrás dos ventrículos. 
Átrio esquerdo: estrutura mais posterior do coração, e por isso, não pode ser diretamente examinado. 
Átrio direito: situa-se à direita e um pouco mais anteriormente em relação ao esquerdo. Constitui a borda direita do 
coração e habitualmente não pode ser identificado ao exame físico. 
Ventrículo direito: ocupa a maior parte da superfície anterior do coração. Só é palpado se estiver aumentado. 
Ventrículo esquerdo: situa-se atrás e a esquerda do ventrículo direito, constituindo a margem lateral esquerda do 
coração. 
Ictus cordis: corresponde à ponta do ventrículo esquerdo que mantém contato direto com o gradil costal, no nível 
do 5º EIE e da linha hemiclavicular, na maioria das pessoas. Sua extensão varia em torno de 1 a 3 cm de diâmetro. 
 
Thais Alves Fagundes 
 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
1. Pesquisa de abaulamentos 
2. Análise do ictus cordis 
3. Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: 
o Retração sistólica apical, levantamento em massa do precórdio 
o Choque de curta duração: choque valvar palpável 
o Pulsações epigástricas 
o Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal 
4. Frêmito cardiovascular 
 ABAULAMENTO 
 Observação da região precordial deve ser feita em duas incidências: 
o Tangencial: com o examinador de pé do lado direito do paciente. 
o Frontal: examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. 
 Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame 
pericárdico e alterações da própria caixa torácica. 
 ICTUS CORDIS OU CHOQUE DA PONTA 
1. Localização 
2. Deslocamento do ictus cordis 
3. Extensão do ictus cordis 
4. Mobilidade 
5. Intensidade 
6. Tipo da impulsão, ritmo e frequência. 
LOCALIZAÇÃO 
 Localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. 
o Mediolíneos: situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal. 
o Brevilíneos: desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço 
intercostal. 
o Longilíneos: costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
 Ictus invisível/impalpável: paciente com enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito 
desenvolvida ou grandes mamas. 
DESLOCAMENTO 
 Deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
o Hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis, pois esta cavidade 
não participa da ponta do coração. 
 Deslocamento pode indicar estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, 
miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. 
EXTENSÃO 
 Determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. 
o Condições normais: corresponde a uma ou duas polpas digitais. 
o Hipertrofia ventricular: três polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus cordis 
pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 
Thais Alves Fagundes 
MOBILIDADE 
 Examinador marca o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. 
 Examinador marca o local do choque com o paciente em decúbitos laterais (direito e esquerdo). 
o Condições normais: choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição. 
o Sínfise pericárdica (folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas vizinhas): 
ictus não se desloca. 
INTENSIDADE 
 Palpação do ictus cordis para avaliar intensidade (avaliada mais por palpação do que por inspeção). 
 Repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. 
o Condições normais: intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras 
ou após exercício, emoções e em todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca 
(hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco). 
o Hipertrofia ventricular esquerda: constatam choques de ponta mais vigorosos. 
o Insuficiência aórtica: quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequência da insuficiência 
aórtica, encontra-se ictus cordis de grande intensidade. 
Hipertrofia ventricular: hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas digitais com maior vigor que as dilatações. 
Contudo, na maioria das cardiopatias, a hipertrofia e a dilatação estão combinadas. Na linguagem semiológica, 
ficaram consagradas algumas denominações mais abrangentes e muito significativas. 
DENOMINAÇÕES 
 Ictus cordis difuso: quando sua área corresponde a três ou mais polpas digitais. 
 Ictus cordis propulsivo: quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando 
dilatação e a segunda, hipertrofia. 
 
 BATIMENTOS OU MOVIMENTOS (MOBILIDADE) 
Podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, além do ictus cordis: 
retração sistólica; Levantamento em massa do precórdio; Choques valvares; Cliques; Pulsação epigástrica; Pulsação 
supraesternal. 
Retração sistólica apical: 
 Ocorre em hipertrofia direita. 
 Durante a sístole, em vez de um impulso, o que se percebe é uma retração. 
Thais Alves Fagundes 
Levantamento em massa do precórdio (impulsão sistólica): 
 Ocorre na hipertrofia do ventrículo direito. 
 Percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede torácica nas 
proximidades do esterno. 
Choque de curta duração (choque valvar palpável): 
 Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de 
curta duração. 
 Isso também ocorre com os cliques de maior intensidade, que também chegam a ser palpáveis. 
Pulsações epigástricas: 
 São vistas e palpadas em muitas pessoas. 
 São do que a transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta. 
 Uma causa de pulsação epigástrica é hipertrofia ventricular direita: 
o Nesse caso, as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal, em que se consegue 
inclusive perceber as contrações de ventrículo hipertrofiado. 
o Para isso, a palma da mão do examinador deve pressionar para cima a parte superior da região 
epigástrica. 
 Outra causa de pulsação epigástrica é o pulso hepático que pode ser em razão de: 
o Estenose tricúspide, quando a pulsação é pré-sistólica. 
o Insuficiência tricúspide, quando a pulsação é sistólica. 
Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal: 
 Pode ser observada em pessoas normais e depende das pulsações da crossa da aorta. 
o Pulsação supraesternal muito intensa: suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, 
aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia). 
 FRÊMITO CARDIOVASCULAR 
Frêmito cardiovascular: sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Frêmitos 
correspondem aos sopros. 
Ao encontrar-se um frêmito, três características precisam ser investigadas: 
 Localização: usando-se como referência as áreas de ausculta. 
 Situação no ciclo cardíaco: diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso 
carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico. 
 Intensidade: avaliada em cruzes (+ a ++++). 
 CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DAS HIPERTROFIAS E DILATAÇÕES VENTRICULARES 
 Hipertrofia e a dilatação das câmaras ventriculares são reconhecíveis pela inspeção e palpação do precórdio 
e áreas circunvizinhas. 
 Hipertrofia ventricular direita (ventrículo direito dilatado): 
o Observa-se abaulamento da região precordial. 
o Levantamento em massa dessa região (impulsão sistólica) mais nítido nas proximidades do esterno. 
o Retração sistólica no nível da ponta. 
o Pulsações epigástricas. 
 Hipertrofia ventricular esquerda (com dilatação): 
Thais Alves Fagundeso Ictus cordis se desloca (quando se associa à dilatação) e pode situar-se no 6º, 7º ou 8º espaços 
intercostais, chegando, algumas vezes, a alcançar a linha axilar anterior. 
o Ictus cordis torna-se vigoroso e com caráter propulsivo. 
o Ictus cordis torna-se difuso, necessitando-se de três polpas digitais ou mais para recobri-lo. 
 Exemplo típico de hipertrofia associada à dilatação é a insuficiência aórtica. 
 Hipertrofia ventricular sem dilatação, como ocorre na hipertensão arterial e na estenose aórtica: 
o Ictus cordis não é difuso. 
o Ictus cordis pode ser recoberto por duas polpas digitais. 
o Ictus cordis sofre pequeno deslocamento para baixo e para a esquerda, raramente ultrapassando o 
6º espaço intercostal. 
o Ictus cordis com caráter propulsivo e musculoso que indica uma contração mais vigorosa da parede 
ventricular hipertrofiada. 
 AUSCULTA 
 FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA 
 Demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa que o examinador colocará o receptor do 
estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões 
circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. 
 Focos de ausculta: pontos de referência de onde encontram-se as informações mais pertinentes às 
respectivas valvas, mas não correspondem às localizações anatômicas dessas valvas. 
 
FOCO MITRAL 
 Situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular. 
 Corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. 
OBS.: na cardiomegalia acentuada o foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes 
de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos 
os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – originados em uma valva mitral estenótica 
e/ou insuficiente. 
FOCO PULMONAR 
 Localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. 
 Neste foco se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2ª 
bulha pulmonar. 
 Fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, 
pouco ou nada se irradiando para os demais focos. 
Thais Alves Fagundes 
FOCO AÓRTICO 
 Situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. 
OBS.: deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de 
origem aórtica é a área compreendida entre o 3º e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à 
qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. 
FOCO TRICÚSPIDE 
 Situa-se na base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
OBS.: fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de 
insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos na área mitral. Por isso é indispensável auscultar o coração 
durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro de origem tricúspide. 
Áreas no precórdio e nas adjacências que fazem parte da rotina de ausculta do coração: 
 Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área pulmonar e a tricúspide. 
 Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5º espaço intercostal direito, justaesternal. 
 Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório. 
 Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda. 
 Regiões laterais do pescoço (caracterização do sopro de estenose aórtica). 
 Regiões interescapulovertebrais (sopro da persistência do canal arterial). 
Posição do paciente e do examinador (paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito lateral esquerdo): 
 Paciente em decúbito dorsal (posição padrão). 
 Paciente de pé ou sentado, com o tórax ligeiramente inclinado para frente: 
o Posição propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados na base do coração. 
 Paciente em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (evita-se que o braço fique acolado 
ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio): 
o Posição adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. 
o Assim, algumas vezes, a 3ª bulha é mais audível em decúbito lateral esquerdo. 
o Posição pode melhorar a audibilidade do sopro diastólico da estenose mitral nesta posição. 
 Paciente em pé debruçando-se sobre a mesa: 
o Posição adequada quando há hipofonese das bulhas. 
o Posição adequada quando se quer tornar mais nítidos os sons originados na base do coração. 
o Maior aproximação do coração à parede torácica, tornando as bulhas e outros sons mais audíveis. 
 Médico: fica em pé do lado direito. Podendo ficar sentado, no caso do paciente estar em decúbito dorsal. 
 
(A) Decúbito dorsal; (B) Sentado; (C) Decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça, usada para tornar mais audível o ruflar diastólico da estenose 
mitral; (D) Paciente de pé, com o tórax fletido, para ausculta do sopro da insuficiência aórtica ou quando as bulhas estão hipofonéticas. 
Thais Alves Fagundes 
 CICLO CARDÍACO 
Conjunto de eventos que ocorre entre o início de um batimento e o início do próximo. Cada ciclo é iniciado pela 
geração espontânea do potencial de ação no nodo sinusal, que se difunde rapidamente por ambos os átrios e depois 
para os ventrículos por meio do feixe atrioventricular. 
1. Fluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação da pressão intra-atrial, 
causando a abertura da valva mitral. 
2. Inicia esvaziamento do átrio esquerdo: ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO. 
3. Repouso elétrico e mecânico do coração. 
4. Pequena diferença pressórica entre átrio e ventrículo esquerdo, passando pouca ou nenhuma quantidade de 
sangue entre eles: ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO. 
5. Fim da diástole, nó sinusal emite estímulo que excita os átrios: CONTRAÇÃO ATRIAL. 
Cavidade atrial com volume diminuído e pressão aumentada. 
Sístole atrial: ejeta 20-30% do sangue total que não passa efetivamente. 
6. Estímulo elétrico passa para a junção atrioventricular, excitando o ventrículo: CONTRAÇÃO VENTRICULAR. 
Pressão se eleva até ultrapassar o nível pressórico intra-atrial. 
7. Fechamento da válvula mitral: 1ᵃ BULHA CARDÍACA. 
Relaxamento muscular e diminuição da pressão no átrio. 
8. Tensão na parede ventricular, com elevação da pressão intraventricular (com valvas mitral e aórtica 
fechadas): CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA. 
9. Pressão no ventrículo maior que na aorta, com abertura da valva aórtica: EJEÇÃO VENTRICULAR. 
10. Término da fase sistólica e início da diastólica. 
11. Decréscimo da sua pressão no ventrículo e fechamento da valva aórtica: 2ᵃ BULHA CARDÍACA. 
12. Relaxamento do ventrículo  RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO 
Volta para o número 1. 
SÍSTOLE: 
 Período de contração isovolumétrica 
 Período de ejeção ventricular 
o Ejeção rápida 
o Ejeção lenta 
o Protodiástole de Wiggers 
DIÁSTOLE: 
 Período de relaxamento isovolumétrico 
 Período de enchimento ventricular 
o Rápido 
o Lento 
 Período de contração atrial 
Resumo do ciclo cardíaco: 
 Abertura da mitral 
 Enchimento ventricular rápido 
 Enchimento ventricular lento 
 Sístole atrial 
 Início da contração ventricular 
 Mitral se fecha (1ª BULHA). 
 Período de contração isovolumétrica 
Thais Alves Fagundes 
 Abertura da aórtica 
 Ejeção ventricular 
 Fechamento da aórtica (2ª BULHA) 
 Período de relaxamento isovolumétrico 
CICLO CARDÍACO 
1. Coração 1: fase de contração isovolumétrica 
2. Coração 2: fase de ejeção rápida 
3. Coração 3: fase de relaxamento isovolumétrico 
4. Coração 4: onda V do pulso venoso (abertura da alva mitral, pico da onda V) 
5. Coração 5: fase de enchimento ventricular rápido 
6. Coração 6: fase de enchimento ventricular lento 
7. Coração 7: período de contração atrial 
8. Coração8: valva mitral semiaberta devido redução do gradiente AE-VE 
 
OBSERVAÇÕES 
Pressão lado D < E: níveis de pressão no lado direito do coração são mais baixos que no lado esquerdo. A explicação 
de tal diferença está no fato de a resistência pulmonar ser inferior à resistência do sistema arterial periférico. 
Valva mitral se fecha antes da tricúspide: no lado esquerdo, são mais abundantes as ramificações do sistema His-
Purkinje, o que propicia a chegada mais precoce do estímulo elétrico à musculatura. Assim, a sístole do ventrículo 
esquerdo se inicia ligeiramente antes da do ventrículo direito. 
Esvaziamento do ventrículo esquerdo ocorre primeiro: apesar de o ventrículo direito iniciar sua contração mais 
tarde que o esquerdo, seu esvaziamento começa antes. Isso ocorre porque a pressão ventricular direita ultrapassa a 
pressão intrapulmonar mais rapidamente do que o faz o ventrículo esquerdo com relação à pressão intra-aórtica. No 
entanto, o ventrículo esquerdo completa sua ejeção antes do ventrículo direito: nível pressórico intra-aórtico, 
sendo mais alto que o intrapulmonar, faz com que haja uma inversão do gradiente de pressão mais precoce no lado 
esquerdo do coração. 
 B1 M1T1. 
 B2 A2P2: 2ª bulha será formada por dois componentes normalmente audíveis – aórtico e pulmonar –, 
ocorrendo primeiro o componente aórtico. 
Thais Alves Fagundes 
 BULHAS CARDÍACAS 
PRIMEIRA BULHA (B1) 
 Fechamento das valvas mitral e tricúspide. 
 Componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T). 
o Lado esquerdo, são mais abundantes as ramificações do sistema HisPurkinje, causando chegada 
mais precoce do estímulo elétrico. Assim, a sístole do ventrículo esquerdo se inicia ligeiramente 
antes da do ventrículo direito. 
 Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. 
Características: 
 Timbre mais grave. 
 Expressão correspondente é “TUM”. 
 Tempo de duração um pouco maior que a 2ª bulha. 
 Maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha. 
 50% das pessoas percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide  M1T1. 
SEGUNDA BULHA (B2) 
 Fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
 Componente aórtico precede o pulmonar. 
o Componente aórtico auscultado em toda a região precordial. 
o Componente pulmonar auscultado apenas no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. 
o 2ª bulha é única (apenas componente aórtico) no foco aórtico e na ponta do coração, porque não é 
possível se auscultar o componente pulmonar nessas áreas. 
 
Desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca: 
 Expiração: ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. 
 Inspiração: componente pulmonar sofre um retardo, sendo possível perceber os dois componentes 
separadamente (aórtico e pulmonar) = desdobramento. 
o Ocorre porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo 
sanguíneo a este lado do coração. 
Características: 
 2ª bulha vem depois do pequeno silêncio. 
 Timbre mais agudo, soa de maneira mais seca. 
 Expressão correspondente é “TA” na expiração e, quando a bulha está desdobrada na inspiração, expressão 
correspondente é “TLA”. 
 Em condições normais, a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). 
o Devido a maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons. 
o Nas crianças, a 2ª bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. 
o Nos adultos e idosos, a 2ª bulha tem maior intensidade no foco aórtico. 
Thais Alves Fagundes 
TERCEIRA BULHA (B3 – sopro sistólico) 
 Ruído baixa frequência, sendo, por isso, receptor mais apropriado o de campânula. 
 Origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra 
na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
 Mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo (“TU”). 
QUARTA BULHA (B4 – sopro diastólico) 
 Ruído débil. 
 Ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. 
 Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à 
massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
 SOPROS 
 Produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
 Em condições normais, o sangue flui como corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na 
porção central, tal como as águas de um rio sem obstáculos em seu leito. 
o Aumento da velocidade da corrente sanguínea. Isso pode provocar a formação de turbulência capaz 
de dar origem a sopros. 
o Diminuição da viscosidade sanguínea. A viscosidade sanguínea exerce efeito amortecedor sobre a 
turbulência do sangue. 
o Passagem de sangue através de uma zona estreitada. Fluxo sanguíneo deixa de ser laminar para ser 
feito em turbilhões. O turbilhonamento produz vibrações que correspondem aos sopros. Os defeitos 
valvares (estenose e insuficiência) e algumas anormalidades congênitas (comunicação 
interventricular, persistência do canal arterial) representam zonas de estreitamento entre duas 
câmaras cardíacas ou entre uma câmara e um vaso ou entre dois vasos. 
o Passagem do sangue para uma zona dilatada (explicação do item anterior). 
o Passagem de sangue para uma membrana de borda livre. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DOS SOPROS 
 Investigar situação no ciclo cardíaco; Localização; Irradiação; Intensidade; Timbre; Tonalidade; Modificação 
com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício físico. 
Situação no ciclo cardíaco: 
 Situá-los no ciclo cardíaco é a primeira e mais importante análise semiológica, sendo essencial o 
reconhecimento das 1ª e 2ª bulhas. 
 Sugere-se ao examinador que, durante a ausculta do coração, palpe o pulso carotídeo e, por intermédio 
dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico. 
 Quanto à situação no ciclo cardíaco: sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos. 
 ESTENOSES 
ESTENOSE MITRAL: estenose ocorre quando há um estreitamento em alguma estrutura. Na estenose mitral, a 
válvula mitral não abre completamente, ou seja, no momento da diástole, quando o ventrículo estiver enchendo, há 
um aumento de pressão muito grande devido ao afunilamento da válvula, ocasionando uma turbulência do fluxo, 
levando ao sopro (diastólico). 
 Sopro diastólico, porque ocorre na saída do sangue para o ventrículo, marcando o início da diástole. 
Thais Alves Fagundes 
ESTENOSE AÓRTICA: estenose aórtica é ocasionada pela calcificação da aorta, que estreita o vaso. Esses 
estreitamento vai exigir muito mais força do coração pra manter o mesmo débito cardíaco, que aumenta a força de 
contração gerando hipertrofia ventricular. Com a hipertrofia ventricular, a câmara ventricular diminui de tamanho, o 
que vai gerar sobrecarga atrial, ou seja, B4. 
 Gera sopro sistólico, que ocorre na saída do sangue para a aorta de forma rápida e turbulenta. 
 Tem B4 porque o coração aumenta a contração para que o sangue flua pela aorta, causando uma 
hipertrofia. 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA 
RITMO DO CORAÇÃO 
 Ritmo de dois tempos ou binário: quando há apenas 2 bulhas,. 
 Ritmo de três tempos/ritmo tríplice: quando é audível um 3º ruído (TUMTATU–TUMTATU–TUMTATU). 
FREQUÊNCIA (BATIMENTOS POR MINUTO) 
 Para determinar a frequência, conta-se 1 minuto inteiro. 
 Adultos: 60 a 100 bpm. 
o Bradicardia: menos de 60 bpm. 
o Taquicardia: mais de 100 bpm. 
EXAME DOS PULSOS ARTERIAIS 
Devem ser analisados: 
 Pulso radial 
 Pulso capilar 
 Pulsações das artérias carótidas 
 Pulsações das veias jugulares (pulso venoso). 
 PULSO RADIAL 
 Situa-se entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores. 
ESTADO DA PAREDE ARTERIAL 
 Condições normais: parede do vaso não apresenta tortuosidades e é facilmente depressível. 
Arteriosclerose: quando se nota uma parede endurecida, irregular e tortuosa, é sinal de umavasculopatia que se 
chama genericamente de arteriosclerose. 
Mediosclerose de Mönckeberg: no caso da artéria radial, a condição mórbida que a torna dura e tortuosa é a 
mediosclerose de Mönckeberg. 
 Mediosclerose de Mönckeberg não deve ser confundida com a aterosclerose. São duas entidades distintas, 
sem qualquer relação entre uma e outra, cumprindo ressaltar que a ocorrência de mediosclerose na radial 
não indica a existência de aterosclerose em outras artérias (p. ex., coronárias e cerebrais). 
Manobra de Osler: 
 Palpação da artéria radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica. 
Thais Alves Fagundes 
 Manobra de Osler positiva: quando a artéria permanece palpável, mas sem pulsações. 
o Manobra frequentemente positiva em idosos. 
o Classicamente, é considerada uma indicação de pseudohipertensão arterial, mas os estudos mais 
recentes mostram que tanto sua sensibilidade quanto sua especificidade são baixas. No entanto, 
permanece válida como um sinal de alerta nos pacientes com pressão arterial elevada. 
FREQUÊNCIA 
 Contar o número de pulsações durante um minuto inteiro, comparando-se com os batimentos cardíacos. 
 Frequência do pulso varia com a idade e em diversas outras condições fisiológicas. 
 Adultos: frequência normal de 60 a 100 bpm. 
o Taquisfigmia (“taquicardia”): frequência acima de 100 pulsações por minuto. 
 Chamada de taquicardia na linguagem comum, isso porque nem sempre o número de 
pulsações periféricas corresponde ao número de batimentos cardíacos. Em várias condições 
fisiológicas – como exercício, emoção, gravidez – ocorre taquicardia. 
o Bradisfigmia (“bradicardia”): menos de 60 pulsações por minuto. 
 Não é raro tal achado em pessoas normais, especialmente atletas; contudo, a bradicardia 
costuma indicar anormalidade cardíaca ou extracardíaca. 
Déficit de pulso: número de batimentos cardíacos é maior que o número das pulsações da artéria radial. 
 Decorre do fato de algumas contrações ventriculares serem ineficazes, isto é, não impulsionarem sangue 
para a aorta, isto é, não determinarem onda de pulso. 
 Extrassistolia ventricular e a fibrilação atrial constituem as principais causas de déficit de pulso. 
RITMO 
 Dado pela sequência das pulsações. 
Ritmo regular: pulsações ocorrem em intervalos iguais. 
Ritmo irregular: se os intervalos são variáveis – ora mais longos, ora mais curtos. 
 Irregularidade do pulso indica alteração do ritmo cardíaco – arritmia –, que pode ser fisiológica ou 
patológica. Arritmias reconhecíveis no exame do pulso são a arritmia sinusal, as extrassístoles, a fibrilação 
atrial e o bloqueio atrioventricular. 
Arritmia sinusal (é fisiológica): 
 Consiste na alternância de pulsações, ora mais rápidas, ora mais lentas, variações estas quase sempre 
relacionadas com a respiração. Na inspiração, as pulsações sucedem-se mais rapidamente, enquanto ocorre 
o contrário na expiração. 
Extrassístole ventricular traduzida apenas pela pausa compensadora: 
 Arritmia mais comum e não indica, obrigatoriamente, ocorrência de lesão cardíaca. 
 Notam-se no pulso radial falhas na sequência das pulsações. 
 Não são as contrações extras que mais chamam a atenção do examinador, o que se percebe são as pausas 
compensadoras que se seguem às contrações prematuras. 
 Extrassístoles propriamente costumam ser imperceptíveis no pulso porque, se ocorrem antes de o coração 
estar cheio de sangue, não vão obviamente acompanhar-se de uma onda no pulso plena. 
Extrassístole ventricular com percepção de uma onda prematura: 
Thais Alves Fagundes 
o Extrassístoles propriamente costumam ser imperceptíveis no pulso porque, se ocorrem antes de o 
coração estar cheio de sangue, não vão obviamente acompanhar-se de uma onda no pulso plena. 
Todavia, às vezes, pode-se captar uma pulsação prematura, quase sempre de pequena amplitude, 
que corresponde à contração extrassistólica. 
Classificação das extrassístoles de acordo com a sequência das pulsações: 
 Extrassístoles isoladas: se ocorrem eventualmente, entre pulsações normais. 
 Pulso bigeminado ou bigeminismo extrassistólico: se aparecem alternadamente a cada pulsação. 
 Pulso trigeminado ou trigeminismo extrassistólico: quando ocorre uma extrassístole após duas pulsações 
normais. 
Fibrilação atrial: 
 Completa e constante irregularidade do pulso. 
 Intervalos entre as pulsações variam de uma para outra, e a amplitude das ondas se modifica o tempo todo. 
 Essa arritmia não deve ser confundida com a arritmia sinusal ou com extrassístoles frequentes. Na vigência 
de fibrilação atrial, costuma-se observar déficit de pulso, principalmente quando a frequência cardíaca é 
alta. 
 
AMPLITUDE OU MAGNITUDE 
 Avaliada pela sensação captada em cada pulsação e está diretamente relacionada com o grau de 
enchimento da artéria durante a sístole e seu esvaziamento durante a diástole. 
Quanto à amplitude, classifica-se o pulso em: 
 Amplo ou magnus: insuficiência aórtica 
 Mediano 
 Pequeno ou parvus: estenose aórtica. 
TENSÃO OU DUREZA 
 Avaliada a tensão ou dureza do pulso pela compressão progressiva da artéria. 
Quanto à tensão ou dureza, classifica-se o pulso em: 
 Pulso mole: se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações. 
 Pulso duro: se a interrupção da onda sanguínea exigir forte pressão. 
o Dureza do pulso depende da pressão diastólica. 
o Não deve ser confundida com eventual endurecimento da parede arterial. 
o Pulso duro indica hipertensão arterial. 
Thais Alves Fagundes 
 Tensão mediana: situação intermediária. 
TIPOS DE ONDA 
Onda de pulso normal: 
 Cujas características serão aprendidas pelo exame de pacientes normais. 
Pulso célere ou em martelo d’água: 
 Característica fundamental é a de aparecer e sumir com rapidez. 
 Decorre do aumento da pressão diferencial e, por isso, é observado na insuficiência aórtica, nas fístulas 
arteriovenosas, nas anemias graves e no hipertireoidismo. 
Pulso anacrótico: 
 Constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil. 
 Aparece na estenose aórtica. 
Pulso dicrótico: 
 Percebe-se uma dupla onda em cada pulsação; a primeira, mais intensa e mais nítida, é seguida de outra de 
menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. 
 Reconhecimento do pulso dicrótico exige uma palpação cuidadosa sem comprimir demasiadamente o vaso, 
pois uma compressão mais forte torna imperceptível a 2ª onda. 
 Pode ser encontrado em doenças que apresentam febre. 
Pulso bisferiens: 
 Percebe-se também uma dupla sensação, mas, neste caso, as duas ondulações aparecem no ápice da onda 
do pulso. 
 Para diferenciar o pulso dicrótico do pulso bisferiens, basta aumentar a compressão da artéria: o pulso 
bisferiens torna-se mais nítido enquanto o dicrótico perde sua característica de pulsação dupla. 
 Aparece quando há estenose e insuficiência aórtica associada. 
Pulso alternante: 
 Percebe-se de modo sucessivo uma onda ampla seguida de outra mais fraca. 
 Compressão de artéria deve ser calculada para a percepção da onda mais débil. 
 Pulso alternante constitui sinal de insuficiência ventricular esquerda e não deve ser confundido com pulso 
bigeminado. 
 Tem melhor detecção durante a medida da pressão arterial. 
Pulso filiforme: 
 Tipo de pulso ao mesmo tempo de pequena amplitude e mole. 
 Indica quase sempre colapso circulatório periférico. 
Pulso paradoxal: 
 Caracterizado pela diminuição da amplitude das pulsações durante a inspiração forçada. 
 Aparece na pericardite constritiva, no derrame pericárdico volumoso e no enfisema pulmonar. 
 Admite-se que seu mecanismo de produção seja o seguinte: nessas condições, durante a inspiração forçada, 
há redução do débito cardíaco, que se reflete perifericamente por uma pulsação mais fraca. 
Thais Alves Fagundes 
 Medindo-se a pressão arterial, pelo método auscultatório, é possível detectar commais facilidade e 
precisão. Assim, o encontro de uma diminuição de 10 mmHg na pressão sistólica durante a inspiração 
profunda indica pulso paradoxal. 
 
COMPARAÇÃO COM O LADO HOMÓLOGO 
 Verifica-se a igualdade ou desigualdade dos pulsos radiais, palpando simultaneamente as duas artérias 
radiais. 
 Procura-se comparar a amplitude das pulsações. 
 Desigualdade dos pulsos aparece nas afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela emergem quando são 
sede de constrições ou oclusões. 
OUTROS PULSOS 
Outros pulsos: comparação entre artérias homólogas, presença do pulso, amplitude da onda, avaliação do estado da 
parede vascular. 
Carotídeo: 
 Entre músculo esternocleidomastóideo e traqueia. 
 Médico fica de frente para o paciente, que deve estar de pé ou sentado. 
 Sentido pela polpa do polegar esquerdo que afasta a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo ao 
mesmo tempo em que procura as pulsações perceptíveis um pouco mais profundamente. 
 Polpas dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as vértebras cervicais mais inferiores. 
 Para o lado esquerdo, usa-se a mão direita. 
Braquial: 
 Examinador deve ficar de pé do lado que estiver sendo palpado, mantendo-se o paciente em decúbito dorsal 
ou sentado. 
 Para o direito: com a mão direita o examinador sustenta a mão direita do paciente ao mesmo tempo em que 
o braço é levantado e mantido em leve flexão. A mão esquerda do examinador abarca a parte média do 
braço imediatamente abaixo do músculo deltoide. O polegar funciona como ponto de fixação, enquanto as 
pontas dos dedos médio e indicador se insinuam por baixo do bíceps até encontrarem a artéria braquial. 
Femoral: 
 Palpado na região inguinal, logo abaixo do ligamento inguinal. 
 Paciente em decúbito dorsal e o examinador sentado ou de pé, ao seu lado. - Usam-se as polpas dos dedos 
indicador, médio e anular. 
 Mão que palpa repousa na raiz da coxa. 
Poplíteo: 
 Difícil de ser detectado. 
 Primeira técnica: 
Thais Alves Fagundes 
o Paciente posiciona-se em decúbito dorsal com o joelho ligeiramente fletido; com a perna relaxada, 
posicionam-se as polpas digitais das duas mãos na linha média por trás do joelho e realiza-se uma 
compressão profunda para dentro da fossa poplítea. 
 Segunda técnica: 
o Paciente em decúbito ventral com a perna semifletida para palpação do pulso direito. O examinador 
posiciona-se do lado direito, segurando com a mão esquerda a perna do paciente. Enquanto o 
polegar de sua mão direita se aprofunda no oco poplíteo para a palpação da artéria, a pinça é 
fechada pelos outros dedos que se fixam na face anterior da coxa. Os dedos da mão esquerda 
encurvam-se por trás e ligeiramente abaixo do maléolo medial do tornozelo. 
Tibial posterior: 
 Localiza-se imediatamente atrás do maléolo medial. 
 Pulsações são percebidas pelas polpas digitais do indicador, médio e anular. 
Pedioso: 
 Para o direito: o examinador usa a mão esquerda, fixando o polegar na planta do pé, enquanto as polpas dos 
dedos indicador, médio e anular procuram no dorso do pé a artéria ali situada. 
 
 
EXAME DA PRESSÃO ARTERIAL 
PRESSÃO ARTERIAL 
Força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos. 
 Sofre variações contínuas, na dependência da posição do indivíduo, das atividades e das situações em que 
ele se encontra. 
 Tem por finalidade promover uma boa perfusão dos tecidos e assim possibilitar as trocas metabólicas. 
 Relacionada com o trabalho do coração e traduz o sistema de pressão vigente na árvore vascular arterial. 
FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL 
 Elasticidade da parede dos grandes vasos; 
 Viscosidade sanguínea; 
 Volemia. 
Thais Alves Fagundes 
PA = DC x RVP 
 PA: pressão arterial; 
 DC: débito cardíaco; 
 RVP: resistência vascular periférica. 
DÉBITO CARDÍACO: DC = VS x FC  relação com a PAS 
 Relação direta com a capacidade contrátil do miocárdio e com o retorno venoso, influindo na PA sistólica. 
 Redução da capacidade contrátil do miocárdio produz queda dos níveis pressóricos, particularmente da 
pressão sistólica, em decorrência da diminuição do volume sistólico. 
RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA  relação com a PAD 
 Determinada pela vasoconstrição das arteríolas, fator mais importante na regulação da PA diastólica. 
o Arteríolas dispõem de abundantes fibras musculares em sua camada média, proporcionalmente 
muito mais desenvolvidas que nas outras artérias. 
 Resistência periférica depende da ação do sistema nervoso simpático por meio de: 
o Receptores alfa (vasoconstritores). 
o Receptores beta (vasodilatadores). 
 Resistência periférica sofre influência humoral pela: 
o Angiotensina e catecolaminas (vasoconstrição). 
o Prostaglandinas e cininas (vasodilatação). 
ELASTICIDADE DA PAREDE DOS GRANDES VASOS  relação com a PAS 
 Alta distensibilidade é característica dos grandes vasos. 
 Aorta é amplamente distensível, uma vez que sua camada elástica possui paredes predominantemente 
composta de fibras elásticas. 
o Propriedade para contrabalançar as consequências do funcionamento descontínuo do coração. 
o Em cada sístole, o sangue é impulsionado para a aorta de maneira intermitente, acompanhando-se 
de uma apreciável energia cinética que, em parte, é absorvida pela parede desse vaso. Tal energia 
promove o retorno da aorta à sua posição basal, fazendo a corrente sanguínea progredir de modo 
contínuo e não intermitente, como é o funcionamento do coração. 
 Elasticidade influi decisivamente na pressão sistólica. 
o Diminuição da elasticidade da aorta, como ocorre nas pessoas idosas, resulta em aumento da 
pressão sistólica sem elevação concomitante da diastólica. 
VOLEMIA  relação com a PAS e PAD 
 Volume de sangue contido no sistema arterial interfere significativamente na PA sistólica e na PA diastólica. 
 Redução da volemia, como ocorre na desidratação e nas hemorragias, causa queda da pressão arterial, que 
pode chegar a níveis extremamente baixos. 
 Glomerulonefrite aguda, além da secreção de renina, ocorre uma retenção hídrica com consequente 
hipervolemia que também participa da gênese da hipertensão arterial por esta causa. 
VISCOSIDADE  relação com a PAS e PAD 
 Influência relativamente pequena. Embora participe da determinação da PA sistólica e da PA diastólica. 
 Anemias grave com diminuição da viscosidade sanguínea podem causar níveis pressóricos baixos. 
 Policitemias com aumento da viscosidade do sangue podem causar elevação da pressão arterial. 
Thais Alves Fagundes 
 ESFIGMAMÔMETRO 
Aparelho de pressão ou esfigmomanômetro clássico é formado por um manguito, constituído de uma tira de tecido 
com mecanismo capaz de fixá-lo no braço ou na coxa e que contém uma câmara de borracha, a qual se comunica 
com uma pera ligada a um dispositivo valvular e ao manômetro. 
MANGUITO DE TAMANHO ADEQUADO: 
 2/3 do comprimento do braço (80% do comprimento e 40% da circunferência). 
 Deve ser 20% mais largo que o diâmetro do braço. 
 Caso seja mais estreito, o valor da pressão arterial registrado será equivocadamente mais alto. 
 Pacientes obesos: medir com manguito apropriado, ou medir no antebraço (apenas a pressão sistólica pelo 
método palpatório), utilizando a palpação da artéria radial. 
 
SISTEMAS PARA REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL: 
Manômetro de coluna de mercúrio: representa o padrão-ouro para o registro indireto da pressão. Uso cada vez 
mais limitado pelo risco da perda de mercúrio com graves prejuízos ambientais. Para uma leitura correta, a coluna 
do manômetro deve estar na vertical. O tubo em que fica o mercúrio deve ser mantido limpo para evitar a oxidação. 
Aneroide: utiliza um sistema de molas, e deve ser calibrado pelo menos semestralmente. 
Manômetro eletrônico ou semiautomático: fornece medidas em um marcador digital. Pode utilizar método 
auscultatório ou oscilométrico. Os que usam o auscultatório possuem um microfone acoplado e obedecem aomesmo princípio dos de coluna de mercúrio ou aneroides. No método oscilométrico são captadas variações da 
amplitude das artérias, sendo sentida a PA sistólica, enquanto a PA diastólica é calculada. São os equipamentos mais 
utilizados em todo o mundo. Devem ser preferidos os equipamentos validados e certificados pelos órgãos 
reguladores internacionais. Têm a vantagem de evitar os vícios de medidas do observador (aproximações de 
valores). Do mesmo modo que os aneroides, os eletrônicos necessitam de calibração regular. 
 
TÉCNICA PARA MEDIR A PRESSÃO ARTERIAL 
Thais Alves Fagundes 
PACIENTE: 
 Repouso mínimo de 3 minutos. 
 Local tranquilo e, preferencialmente, sem ruídos ou movimentos que possam interferir com a ausculta ou 
com as oscilações de pulso (conforme o tipo de aparelho). 
 Bexiga deve estar vazia. 
 Aguardar 1 hora de intervalo após uso de tabaco, ingestão de café ou de outras substâncias excitantes. 
Posição: 
 Podem ser utilizadas as posições sentada, deitada ou em pé. 
 Em qualquer posição, é necessário manter a artéria braquial no nível do coração (4º espaço intercostal). 
 Deixar o paciente em posição confortável, com o braço ligeiramente flexionado, apoiado sobre uma 
superfície firme, com a palma da mão voltada para cima. 
 Deve-se anotar a posição do paciente em que foi efetuada a medida da pressão. 
 Na primeira avaliação e em determinados casos (idosos, controle de terapêutica, suspeita de hipotensão 
postural), devemos efetuar a medida nas várias posições. 
APARELHO: 
 Deve estar calibrado. 
 Manômetro deve estar em plano perpendicular ao plano visual. 
OBSERVADOR: 
 Pessoa com treinamento. 
 Posição confortável evitando-se baixar a cabeça no método auscultatório (a congestão dos vasos do ouvido 
pode prejudicar a ausculta). 
Procedimento: 
1. Localizar as pulsações da artéria braquial. 
2. Colocar o manguito 2 cm acima da fossa cubital. 
3. Palpar o pulso radial (pode também ser feito na artéria braquial). 
4. Inflar o manguito até o desaparecimento do pulso radial. 
5. Desinsuflar o manguito lentamente. 
6. Quando reaparece o pulso, tem-se o valor da pressão sistólica. 
7. Colocar o estetoscópio sobre a artéria braquial. 
8. Insuflar o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor encontrado para a pressão sistólica pelo método 
palpatório. 
9. Desinsuflar o manguito lenta e continuamente à razão de 2 a 3 mmHg/segundo, até o completo 
esvaziamento da câmara. 
FASES DE KOROTKOFF (MÉTODO AUSCULTATÓRIO) 
À medida que se desinsufla o manguito, volta a ocorrer passagem do sangue pela artéria antes colabada, surgindo 
ruídos chamados sons de Korotkoff, classificados em 5 fases. 
Fase I (aparecimento de sons): primeiro som é claro como uma pancada. A força da onda sistólica é maior que a 
resistência oferecida pelo manguito e o sangue volta a passar pela artéria. A clareza do batimento depende de força, 
velocidade e da quantidade de sangue. O pulso arterial não se manifesta inicialmente, pois quantidade de sangue na 
porção distal do manguito ainda é insuficiente. 
Thais Alves Fagundes 
Fase II (batimentos com murmúrio): com a dilatação da artéria pressionada, a contracorrente reverbera e cria 
murmúrios na parede dos vasos sanguíneos. 
Fase III (murmúrio desaparece): batimentos passam a ser mais audíveis e mais acentuados. A artéria que sofreu 
constrição continua a se dilatar com a redução da pressão do manguito. 
Fase IV (abafamento dos sons): batimentos repentinamente tornam-se menos acentuados. Há, portanto, 
abafamento dos sons. 
Fase V (desaparecimento de sons): restabelece-se o calibre normal da artéria e o sangue não mais provoca ruídos 
perceptíveis à ausculta da artéria radial. 
HIATO AUSCULTATÓRIO: 
 Desaparecimento dos sons. 
 Durante a última parte da fase I e na fase II. 
 Hiato pode cobrir uma faixa de 30 a 40 mmHg podendo, desse modo, ser causa de se subestimar o nível da 
pressão sistólica ou superestimar o nível da pressão diastólica. 
 Modo de evitá-lo é realizar sempre o método palpatório antes do auscultatório. 
 Hiato constitui fonte comum de erro na medida da pressão arterial, principalmente em idosos 
 
Esquema mostrando a escala de Korotkoff normal (A) e quando ocorre o hiato auscultatório (B), representado pela 
ausência da fase II, que é substituída por um intervalo silencioso. 
DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
Pressão arterial sistólica: aparecimento do primeiro ruído (fase I). 
Pressão arterial diastólica: desaparecimento dos ruídos (fase V). 
Nos casos em que os ruídos persistirem até o total esvaziamento da câmara, devemos considerar a pressão 
diastólica a fase IV de Korotkoff (abafamento dos sons) e registrar valores. Exemplo: 150 × 70 × 0 mmHg. 
EXAME CARDIOVASCULAR NORMAL 
Ictus cordis palpável no 4º a 5º EIE na linha hemiclavicular, 2-3 cm de diâmetro. Ritmo cardíaco regular (RCR) em dois 
tempos (2T) sem sopros OU Bulhas normorrítmicas, normofonéticas (BNRNF) em dois tempos (2T) sem sopros. 
Pulsos palpáveis simétricos (descrever quais). FC: 60-100 bpm. 
Thais Alves Fagundes