Hipertireoidismo - Doença de Graves

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HIPERTIREOIDISMO – DOENÇA DE GRAVES/ BÓCIO DIFUSO TÓXICO/ DOENÇA DE BASEDOW-GRAVES
- DOENÇA AUTOIMUNE CARACTERIZADA PELA PRODUÇÃO DE AUTO-ANTICORPO (TRAb) QUE ESTIMULAM O RECEPTOR DE TSH NA MEMBRANA DAS CÉLULAS FOLICULARES DA TIREOIDE, O QUE LEVA A UM QUADRO DE HIPERTIREOIDISMO.
- HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO ACOMETE A TIREOIDE, SECUNDÁRIO O PROBLEMA ESTÁ NA HIPÓFISE E TERCERIÁRIO É NO HIPOTÁLAMO. 
- É A PRINCIPAL CAUSA DE HIPERTIREOIDISMO; MAIS COMUM EM MULHERES ENTRE 20-40 ANOS. 
- ETIOLOGIA: É DESCONHECIDA, NO ENTANTO SABE-SE QUE ESTA RELACIONADO COM FATORES GENÉTICOS (ALELOS: CD40; CTLA-4; PTPN22; HLA-DRB1-08; DRB3-0202). APENAS A GENÉTICA NÃO É POSSIVEL DESENVOLVER A DOENÇA, É PRECISO GATILHOS COMO INFECÇÕES VIRAIS COMO HEPATITE C, ESTRESSE AGUDO, DROGAS (AMIODARONA).
- FISIOPATOLOGIA: OS LINFÓCITOS B PRODUZEM AUTO-ANTICORPO (TRAb, ANTI-TPO, ANTI-TG) CONTRA OS RECEPTORES DE TSH DA MEMBRANA DAS CÉLULAS FOLICULARES DA TIREOIDE (TSH-R). DESSA FORMA, O ANTICORPO SE LIGA AO RECEPTOR DO TSH NA TIREOIDE, MIMETIZANDO A AÇÃO ESTIMULATÓRIA DO TSH, CAUSANDO CRESCIMENTO TIREOIDIANO DIFUSO (HIPERTROFIA + HIPERPLASIA) COM HIPERSECREÇÃO DE T3 E T4 INTERESSANTE RESSALTAR QUE EM ALGUNS CASOS, CÉLULAS MUSCULARES LISAS E FIBROBLASTOS OFTALMICOS APRESENTAM RECEPTORES SEMELHANTES AO DO TSH, DESSA FORMA, OS ANTICORPOS FAZEM UMA REAÇÃO CRUZADA COM CONSEQUENTE INFLAMAÇÃO E FIBROSE LOCAL ‘’OFTALMOPATIA DE GRAVES’’. 
- SINAIS/SINTOMAS: NERVOSISMO, INSÔNIA, IRRITABILIDADE, PSICOSE, TAQUICINESE, TREMORES, AUMENTO DE APETITE APESAR DE EMAGRECER, HIPERSENSIBILIDADE AO CALOR, PELE QUENTE E SUDOREICA, CABELO FINO, UNHA ENFRAQUECIDA, MIXEDEMA EM REGIÃO PRÉ-TIBIAL (CASCA DE LARANJA), TAQUICARDIA SINUSAL, PALPITAÇÕES, ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES (FA), AUMENTO DE PA SISTÓLICA, AUMENTO DA RESABSORÇÃO ÓSSEA COM OSTEOPOROSE, MIOPATIA, PARALISIA PERIODICA TIREOTOXICA, TRANSITO INTESTINAL ACELERADO, ANOREXIA OU AUMENTO DO APETITE, POLIURIA, AMENORREIA, RETRAÇÃO PALPEBRAL (OLHO ASSUSTADO). 
SINTOMAS PRÓPRIOS DA DOENÇA: OFTALMOPATIA INFILTRATIVA, PROPTOSE OCULAR (EXOFTALMIA), EDEMA PERIORBITÁRIO, EDEMA/HIPEREMIA CONJUNTIVA, PODENDO TER OFTALMOPLEGIA, BÓCIO, SOPROS E FRÊMITOS SÃO COMUMENTE PRESENTES (TIREOIDE HIPERVASCULARIZADA). SINAIS DE COMPRESSÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES: DISPNEIA, DISFAGIA E SINAL DE PEBERTON (ESTRITOR INSPIRATÓRIO, PLETORA FACIAL E CONGESTÃO VENOSA QUANDO OS BRAÇOS ESTÃO ELEVADOS ACIMA DA CABEÇA).
- DIAGNÓSTICO: 
FAZER O DIAGNÓSTICO DE HIPERTIREOIDISMO (SOLICITAR-SE O TSH +T4 LIVRE).
O ESPERADO P/ DOENÇA DE GRAVES É TSH SUPRIMIDO (<0,1) ASSOCIADO A UM T4 ELEVADO (> 12) DECORRENTE DO MECANISMO DE FEEDBACK. MAS NAS FASES INICIAIS O TSH PODE ESTAR SUPRIMIDO E O T4 NORMAL – O QUE REFLETE UM HIPERTIREOIDISMO SUBCLINICO. NESSES CASOS TEM QUE MEDIR O T3 LIVRE TAMBÉM. 
CONFIRMAÇÃO BIOQUIMÍCA DE GRAVES: SOLICITAR TRAb QUE VAI ESTAR ELEVADO NA MAIORIA DOS CASOS, ENTÃO SE NEGATIVO, NÃO DESCARTAR A POSSIBILIDADE AINDA -> PROCEDER COM A CONFIRMAÇÃO IMAGLOLÓGICA DE GRAVES: FAZER CINTILOGRAFIA P/ CONFIRMAR O DX. EM GRAVIDAS FAZ USG. 
-EX. COMPLEMENTARES: SOROLOGIA P/ ANTI-TPO E ANTI-TIREOGLOBULINA, TC/RM DE PESCOÇO, ECG, ECOCARDIOGRAMA, NO HEMOGRAMA PODE APRESENTAR ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA ASSOCIADO OU NÃO A LEUCOPENIA, TGO/TGP/GAMA-GT/FOSFATASE ALCALLINA PODE ESTAR AUMENTADOS, BILIRRUBINAS AUMENTADAS EM CASOS GRAVES, CALCIO PODE ESTAR AUMENTADO, NA URINA DE 24H PODE TER HIPERCALCIURIA.
-TRATAMENTO: 
P/ TRATAR PALPITAÇÃO, TREMORES, TAQUICARDIA, ANSIEDADE: ATENOLOL 25 MG OU 100MG – 25-50MG 1X/DIA 
P/ DIMINUIR A PRODUÇÃO DE T3/T4: TRATAMENTO TEM DURAÇÃO DE 3-8 SEMANAS ATÉ O PACIENTE FICAR EUTIREOIDEO – 
SE PCT C/ HIPERTIREOIDISMO LEVE E SEM OFTALMOPATIA: CONTINUAR C/ MEDICAÇÃO POR 1-2 ANOS AGUARDANDO REMISSÃO OU FAZER RADIOABLAÇÃO (SEM PRECISAR DE MEDICAMENTO COM RADIOABLAÇÃO). 
SE PCT C/ HIPERTIREOIDISMO LEVE E OFTALMOPATIA LEVE: CONTINUAR C/ MEDICAÇÃO POR 1-2 ANOS AGUARDANDO REMISSÃO OU FAZER RADIOABLAÇÃO COM USO DE PREDNISONA 1 DIA APÓS A RADIOABLAÇÃO MANTENDO POR 6-8 SEMANAS C/ DESMAME GRADUAL. 
SE PCT C/ HIPERTIREOIDISMO MODERADO-SEVERO E SEM OFTALMOPATIA: CONTINUAR C/ MEDICAÇÃO POR 1-2 ANOS AGUARDANDO REMISSÃO, FAZER RADIOABLAÇÃO OU CIRURGIA.
SE PCT C/ HIPERTIREOIDISMO E C/ OFTALMOPATIA: CIRURGIA
SE PCT C/ BÓCIO GRANDE E/OU C/ NODULOS SUSPEITOS: CIRURGIA
TIONAMIDAS: INIBEM A TPO REDUZINDO A PRODUÇÃO DE T3 E T4 – METIMAZOL (DOSE DE ATAQUE 5-10 MG 1X/DIA P/ PCTS C/ T4 LIVRE 1-1,5X A MAIS DO QUE O NORMAL, 10-20MG 1X/DIA P/ PCTS C/ T4 1,5-2X A MAIS DO QUE O NORMAL, 20-40MG 1X/DIA P/ PCTS C/ T4 2-3X A MAIS DO QUE O NORMAL E MANTEM POR 4-8 SEMANAS COM DOSE 5-20MG 1X/DIA E MANTIDA POR 1-2 ANOS EM PCTS QUE FAZ USO APENAS DE MEDICAMENTO); PROPILTIOURACIL (P/ GESTANTES DE 1º TRIMESTRE OU CONTRAINDICAÇÃO AO METIMAZOL – DOSE DE ATAQUE 300-600MG/DIA EM DOSES FRACIONADAS 8/8H MANTENDO POR 4-8 SEMANAS, A DOSE DE MANUTENÇÃO É 100-400MG/DIA 2X/DIA). ESSES MEDICAMENTOS EXIGEM A VIGILANCIA DO HEMOGRAMA E TGO/TGP JÁ QUE PODEM DAR HEPATITE OU AGRANULOCITOSE.
RADIOABLAÇÃO C/ IODO: CONTRAINDICADA P/ GRAVIDAS, LACTANTES E OFTALMOPATIA MODERADA-GRAVE. 
CIRURGIA: TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL. HÁ RISCO DE HIPOTIREOIDISMO APÓS A CIRURGIA. O PACIENTE DEVE FAZER O USO DE TIONAMIDAS 6 SEMANAS ANTES DA CIRURGIA E USO DE LUGOL 10-15 DIAS ANTES DA CIRURGIA 3-5 GOTAS VO 8/8H. 
SE OFTALMOPATIA LEVE (PROPTOSE <3MM): CARMELOSE SÓDICA 0,5% 1-2 GOTAS 2-4H/DIA.
SE OFTALMOPATIA MODERADA-GRAVE (PROPTOSE > 3MM): PREDNISONA 30MG/DIA VO POR 4 SEMANAS E REDUZ GRADUALMENTE APÓS ISSO.
GRAVIDEZ: METOPROLOL 25-50 MG/DIA. + PROPILTIOURACIL SE 1º TRIMESTRE OU METIMAZOL SE 2º OU 3º TRIMESTRE. SE NÃO TOLERAR MEDICAÇÃO, FAZER CIRURGIA. ALEM DE DEVE SOLICITAR MENSALMENTE TSH E T4 LIVRE.