DIARREIA AGUDA

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DIARREIA AGUDA 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
GASTROENTERITE AGUDA é uma doença infecciosa aguda caracterizada por diarreia aguda 
 
DIARREIA → ocorrência de ≥3 evacuações amolecidas ou liquidas em 24hrs 
DIARREIA AGUDA → tem duração máxima de 14 dias. Tem início abrupto e é caracterizada por aumento do volume 
e/ou frequência de evacuações (em geral, 3 ou mais em 24h). Geralmente é autolimitada (a maioria se resolve em 
até 7 dias). 
DIARREIA PERSISTENTE → quando a diarreia aguda se estende por 14 dias ou mais. Pode provocar desnutrição e 
desidratação. 
DIARREIA COM SANGUE (DISENTERIA) → presença de sangue nas fezes – shiguella como principal causadora 
 
ETIOLOGIA 
TRANSMISSÃO 
• É uma doença infecciosa. 
• Transmissão fecal-oral. 
• Principal transmissão: ingestão de alimentos e/ou agua contaminados por toxinas ou microrganismos 
AGENTES 
VÍRUS 
• Principal: rotavírus (principal causa entre 6 meses e 2 anos) 
• Outros: coronavírus, adenovírus, norovírus 
BACTÉRIAS 
• Escherichia coli 
o A E. coli enteropatogênica (EPEC) atinge preferencialmente lactentes e adultos e tem quadro com 
diarreia com muco e sem sangue associado a dor abdominal, vômitos e febre; 
• A E. coli enterogregativa (EagEC) atinge crianças maiores e adultos; clínica: diarreia líquida e persistente. 
• Salmonella 
• Shiguella: disenteria + dor abdominal intensa e febre alta, cefaleia, meningismo, confusão, convulsão e 
alucinações. 
• Campylobacter jejuni: disenteria, dor abdominal, náuseas e vômitos. 
• Vibrio cholerae (vômitos e diarreia líquida semelhante à água de arroz podendo levar à desidratação e até ao 
choque hipovolêmico) 
• Yersinia enterocolítica: quadro de enterocolite além de inflamação no íleo e linfadenite mesentérica 
PROTOZOÁRIOS 
• Entamoeba histolytica (geralmente o quadro é assintomático! Alguns podem apresentar sintomas discretos: 
diarreia leve com fezes líquidas acompanhada por náuseas e cólicas esporádicas. No entanto, a infecção pode 
gerar um quadro de COLITE AMEBIANA AGUDA com quadro de dor abdominal e diarreia líquida com sangue 
e muco). 
• Cryptosporidium Isospora: costuma atingir imunodeprimidos, desnutridos, viajantes. 
• Giardia lamblia: diarreia com períodos de constipação e cólicas. 
FUNGOS 
 
 
• Candida albicans. Penso nessa etiologia para pacientes imunodeprimidos e para os que estão em tempo 
prolongado de antibioticoterapia. 
**Eventualmente outras causas podem iniciar o quadro como diarreia tais como: alergia ao leite de vaca, deficiência 
de lactase, apendicite aguda, uso de laxantes e antibióticos, intoxicação por metais pesados. A invaginação intestinal 
tem que ser considerada no diagnóstico diferencial da disenteria aguda, principalmente, no lactente. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Ruptura das barreiras de defesa do hospedeiro (motilidade intestinal, acidez gástrica, imunidade) 
+ 
 Ação direta do agente etiológico ou da toxina 
A ação direta pode ser por: 
• Aumento da secreção intestinal de água ou eletrólitos. 
• Bloqueio da absorção intestinal de água. 
TIPOS DE DIARREIA 
DIARREIA SECRETORA TOXIGÊNICA 
• Causada principalmente por toxinas produzidas pela E. coli enterotoxigênnica, Clostridium, Staphylococcus 
aureus e e Vibrio cholerae. 
• Inibem o cotransportador Na/Cl (importante para a absorção de água do intestino) e ativa a secreção ativa de 
cloreto para a luz → DIARREIA AQUOSA DE GRANDE VOLUME. 
DIARREIA INFLAMATÓRIA INVASIVA 
• Causada por: Shiguella, campylobacter jejuni, yersínia enterocolítica, salmonella e entamoeba histolytica. 
• Causam destruição das superfícies absortivas das vilosidades, gerando maior secreção de água e eletrólitos → 
DISENTERIA. 
 
 
DIARREIA OSMÓTICA 
• Causada pelo rotavírus. 
• Infecção das células vilositárias apicais, que concentram as dissacaridases, principalmente a enzima lactase. 
Com a destruição desses enterócitos e a reposição por células imaturas, há diminuição da atividade 
enzimática, reduzindo a absorção dos carboidratos, com ênfase na lactose. Os açúcares não absorvidos 
aumentam a pressão osmótica na luz intestinal, o que determina a maior passagem de água e eletrólitos para 
o espaço intraluminal para manter o equilíbrio osmótico. Esse tipo de diarreia caracteriza-se por eliminação 
de fezes líquidas e volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica. 
FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES 
• Idade < 2 meses 
• Vômitos persistentes 
• Diarreia frequente (> 8x/dia) 
• Percepção dos pais de que não está bem 
• Comorbidades (DM, insuficiência renal, hepática, desnutridos) 
CLÍNICA 
• Diarreia 
o - Vírus: diarreia aquosa volumosa 
o - Bactérias: disenteria 
• Vômitos 
• Febre 
• Anorexia 
• Cefaleia 
• Mialgia 
 
Além dos sintomas apresentados, importante estar atento para PERDA HÍDRICA IMPORTANTE! 
 
 
Disenteria = diarreia com muco e sangue (perde hemácia, leucócito e proteína) 
 
ETIOLOGIA VIRAL → os sintomas começam de 12h a 4 dias da exposição, e duram de 3-7dias. 
ETIOLOGIA BACTERIANA → tem mais sintomas sistêmicos associados (tem febre mais alta, mais prostração, mal estado 
geral). 
 
 
 
 
 
 
ACHADOS ESPECÍFICOS DE CERTAS BACTÉRIA 
• SHIGUELLA → convulsões e rigidez de nuca 
• SALMONELLA → infecção sistêmica grave. Principalmente em lactentes < 3 meses de vida, imunodeprimidos, 
anemia falciforme, desnutridos. 
• CAMPYLOBACTER JEJUNI → Síndrome de Guillain-Barré e artrite reativa. 
CLASSIFICAÇÃO DA DESIDRATAÇÃO 
BASEADO NA PERDA DE PESO PERDIDO 
 
O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação. Importante para o 
acompanhamento do paciente. 
Essa classificação proporciona uma estimativa do volume necessário para correção do déficit corporal de fluído em 
consequência da doença diarreica: 
- Perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; 
- Perda de 5 a 10%, ou seja, 50 a 100 mL/Kg 
- > 10%, ou seja, mais de 100 mL/Kg 
BASEADO NOS SINAIS CLÍNICOS 
PS: para avaliar o enchimento capilar em lactentes (<1 ano), a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida 
por 15 segundos. Abrir a mão da criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão volta ao normal. A 
avaliação da perfusão periférica é muito importante, principalmente em desnutridos, nos quais a avaliação dos outros 
sinais de desidratação é muito difícil. 
TEC*: A → normal (até 3s); B → prejudicado (de 3-5s); C → muito prejudicado (> 5s). 
Boca: A → úmida; B → seca; C → muito seca 
 
TIPOS DE DESIDRATAÇÃO 
• ISONATRÊMICA: perda de eletrólitos = água. É a mais comum no geral. 
• HIPONATRÊMICA: Perda eletrólitos > água. Cursa com sinais de choque muito precoces, pois há depleção 
maior do volume intravascular porque há menos sódio. Mais comum em (2) desnutridos graves com GECA; (2) 
se vômitos excessivos, (3) hidratação com solução hipotônica (mais água que nutrientes). 
 
 
• HIPERNATRÊMICA: perda de água > eletrólitos. Não há 
depleção do intravascular porque tem muito sódio, além 
de fazer com que os sinais clínicos sejam pouco 
evidentes. No entanto, a criança sente muita sede, febre 
e irritabilidade. Acontece quando não há reposição de 
água adequada: lactentes < 3 meses; neuropatas; 
diabetes insipidus (pela perda de água). 
DIAGNÓSTICO 
 
 
• SEMPRE avaliar estado de hidratação 
• COLETA DE EXAMES: apenas na desidratação grave: Na, K, gasometria venosa e glicemia 
• INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA: coprocultura (procura de bactérias nas fezes) ou pesquisa nas fezes por vírus 
(teste rápido para rotavirus/ para adenovírus). Somente indicado em: 
o Pacientes graves hospitalizados 
o Diarreia persistente 
o Surtos 
TRATAMENTO 
Direcionado pelo estado de hidratação. 
1. PLANO A: Tratamento domiciliar. 
2. PLANO B: Terapia de reidratação oral no serviço de saúde 
3. PLANO C: Terapia de reidratação parenteral 
 
PLANO A 
PREVINIR A DESIDRATAÇÃO NO DOMICÍLIO 
1.OFERECER OU INGERIR MAIS LÍQUIDOS QUE O HABITUAL PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO 
• Tomar líquidos caseiros (agua de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas)ou solução de reidratação oral (SRO) 
após cada evacuação diarreica 
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou suco 
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO) 
• Menores de 1 ano → 50-100ml 
• De 1 – 10 anos → 100-200ml 
• Maiores de 10 anos → quantidade que o paciente aceitar 
• Plano A → SRO 90 mmol Na/L 
2. MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A DESNUTRIÇÃO 
• Continuar aleitamento materno 
• Manter alimentação habitual para crianças e os adultos 
• Não trocar por fórmula sem lactose 
• Não diluir mais a fórmula láctea 
3.SE O PACIENTE NÃO MELHORAR EM DOIS DIAS OU SE APRESENTAR QUALQUER UM DOS SINAIS ABAIXO, LEVAR 
PARA O SERVIÇO DE SAÚDE 
• Piora na diarreia 
• Vômitos repetidos 
• Muita sede 
• Recusa de alimentos 
• Sangue nas fezes 
• Diminuição da diurese 
4.ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA 
• Reconhecer os sinais de desidratação 
• Preparar e administrar SRO 
CLÍNICO 
 
 
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar 
5. ADMINISTRAR ZINDO UMA VEZ AO DIA DURANTE 10-14 DIAS 
• Até 6 meses de idade – 10mg/dia 
• Maiores de 6 meses – 20mg/dia 
ZINCO → Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a probabilidade da diarreia persistir por mais de 7 dias e a 
ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. O racional para seu emprego é a 
prevalência elevada de deficiência de zinco nos países não desenvolvidos. 
 
PLANO B 
1.ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL NA UNIDADE DE SAÚDE 
• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente 
• A SRO deverá ser administrada continuamente até que desapareçam os sinais de desidratação 
• Plano B → SRO 75-90 mmol Na/L 
 
 
2.DURANTE A TRO, FAZ-SE JEJUM PARA TUDO, MENOS PARA ALEITAMENTO MATERNO. 
 
3.DURANTE A REIDRATAÇÃO, REAVALIE O PACIENTE 
• Se desparecerem os sinais de desidratação, utilize o plano A 
• Se continuar desidratado, iniciar sonda nasogastrica (Gastróclise) 
• Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir plano C 
 
 
 
 
 
GASTRÓCLISE 
• Soro de reidratação oral por sonda nasogástrica (20 mL/kg/hora por 4 a 6 horas). 
• Se o abdome ficar distendido, deve ser reduzida a velocidade de administração do soro de reidratação através 
da sonda nasogástrica. 
Indicações de gastróclise logo do início: vômitos persistentes, má aceitação oral. 
 
PLANO C 
CORRIGIR A DESIDRATALÇAO GRAVE COM TERAPIA DE REIDRATAÇÃO VIA PARENTERAL 
50-100ML PARA SER ADMINISTRADO EM 4-6 HORAS 
 
POSSO USAR O ÍNDICE DE RETENÇÃO (IR) PARA AVALIAR O SUCESSO DA TRO: 
IR = ganho de peso (g) x 100 
Volume ingerido (ml) 
IR < 20% em 2h → FALHA 
 
 
 
 
INICIAR O PLANO C DIRETAMENTE SE: 
• Alteração do nível de consciência 
• Convulsão 
• Choque hipovolêmico 
• Íleo paralítico (redução dos RHA + distensão 
abdominal importante) 
 
FASE DE EXPANSÃO VOLÊMICA 
• Pode repetir o SF por até 3x. 
• Jejum 
• Se reidratado após expansão → soro de manutenção 
isotônico mantido até boa aceitação oral SRO. 
APÓS EXPANSÃO 
• Iniciar oferta oral: SRO (mantem LM) 
• Iniciar soro de manutenção 
SORO DE MANUTENÇÃO 
HOLLIDAY-SEGAR (HIPOTÔNICO) X SORO ISOTÔNICO → O 
isotonico é o recomendado (principalmente na GECA grave), 
pois reduz o risco de síndrome inapropriada da secreção do 
ADH e cursa com menor risco de disturbios do sódio. 
EM AMBOS: VOLUME = 100 ML/KG DE PESO CALÓRICO 
 
COMO CALCULAR O PESO CALÓRICO: 
• até 10kg: peso calórico = peso normal 
• 11-20kg: peso calórico = 10 + 0,5 x kg que exceder 10 kg 
• ≥ 21 kg: peso calórico = 15 + 0,2 x kg que exceder 20 kg 
SORO ISOTÔNICO (cálculo): 
Oferta de sódio: 140 mEq/L 
Oferta de potássio: 2,5 mEq/kg peso calórico/dia 
 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE → SE NÃO HOUVER MELHORA, AUMENTAR VELOCIDADE DE INFUSÃO 
• Quando o paciente puder beber (2-3hrs após), iniciar reidratação oral com SRO + reidratação venosa 
• Interromper a reidratação venosa APENAS quando o paciente puder ingerior SRO em quantidade suficiente 
para se manter hidratado 
• A quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24hrs de tratamento 
• Observar o paciente por pelo menos 6 hrs 
RESUMINDO... 
 
FASE RÁPIDA 
 
 
< 5 anos: 20ml/kg de SF a cada 30 min. Repetir até que a criança fique hidratada 
>5anos: 30 ml/kg de SF em 30 min + 70mL/kg de ringer lactato em 2,5hrs 
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO 
SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday – Segar) + KCl 10% 2ml para cada 100mL 
FASE DE REPOSIÇÃO 
 SG 5% + SF em partes iguais → iniciar 50ml/kg/dia. 
 
ANTIBIÓTICOS 
NÃO USAR DE ROTINA! Indicado em: 
• Disenteria (muco + sangue) com comprometimento do estado geral ou em casos de colera grave. 
 
 
 
 
 
 
• Diarreia dos viajantes 
 
 
 
 
• Diarreia Pós-antibiótico Grave 
 
 
 
SINTOMÁTICOS 
• ANTIEMÉTICO – apenas se vomitos frequentes 
o ONDANSETRONA 0,1 mg/kg (dose máxima 4mg) se náuseas → não dá sedação nem tem sintomas 
colaterais do SNC (extrapiramidais) 
• ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS: Dipirona EV 0,05ml/kg 
• ANTIPARASITÁRIOS → amebíase ou giardia com mais de 14 dias 
• PROBIÓTICOS → (cepas; lactobacilos GG, Saccharomyces boulardi e lactobacilus reuteri) estao 
recomendados. Têm eficacia na redução da duração da diarreia e na necessidade de internação. 
• RACECADOTRILA → boa eficácia e segurança. Diminui as perdas por diarrei ea duração da doença. Inibidor de 
encefalinase que atua reduzindo a secreção intestinal de água e eletrólitos sem interferir na motilidade 
intestinal. Geralmente se usa em > 3 meses, porém é muito caro. 
• VITAMINA A → não deve ser receitada para todos; somente em regiões mais carentes (norte e nordeste) 
NÃO PODE USAR ANTI-ESPASMÓDICOS (Buscopan) OU ANTIFISÉTICOS (Simeticona) alteram o mecanismo de defesa: 
altera a contratilidade GI, levando a manutenção dos agentes infecciosos no TGI. 
 
 
DISENTERIA 
• Nos casos de disenteria, a antibioticoterapia está indicada, especialmente quando o paciente apresenta febre 
e comprometimento do estado geral. 
• Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para realização de coprocultura e antibiograma. Inicialmente, 
mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece a hipótese de infecção por Shigella. 
*Quando a diarreia aguda é causada por giardíase ou amebíase comprovada, o tratamento deve ser feito com 
metronidazol ou análogos. 
 
*Até recentemente, era recomendado no Brasil o uso de sulfametoxazol-trimetropim ou ácido nalidíxico. 
Levantamento da literatura mostrou que, no Brasil, as amostras de Shigella testadas apresentam alta taxa de 
resistência ao sulfametoxazol-trimetropim. 
Shiguella: 
CIPROFLOXACINO 15mg/kg a cada 12/12hrs, via oral, por 3 dias 
ou 
AZITROMICINA 10-12mg/kg no primeiro dia e 6mg/kg por mais 4 dias OU 
Ceftriaxona 50-100mg/kg, EV, 1x ao dia por 2-5 dias se paciente hospitalizado 
 
E. coli enterotoxigênica: AZITROMICINA 3d 
V. cholerae: SMZ/TMP 3 dias 
 
C. difficile: METRONIDAZOL 10 dias