Exames Complementares

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1 EXAMES COMPLEMENTARES EM NEFROLOGIA 
Gizelle Felinto 
FUNÇÃO RENAL 
 Filtração glomerular com eliminação de escórias nitrogenadas 
 Eritropoiese  eritropoetina 
 Regulação do cálcio e fósforo  túbulo contornado distal (PTH), 
promovendo reabsorção de cálcio 
 Regulação da volemia  ação do aparelho justaglomerular para 
mais ou para menos 
 Controle da pressão arterial  ação do sistema renina-
angiotensina-aldosterona 
 Regulação do balanço de potássio  células intercaladas do 
ducto coletor, que trocam o H+ com o potássio 
 Regulação da tonicidade do meio interno  principalmente pela 
absorção do sódio a nível de ducto coletor (ação da aldosterona) 
e também pelo ADH, que atua no ducto coletor fazendo com que 
haja maior ou menor absorção de água 
 Equilíbrio ácido-básico 
 
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (TFG) 
 
FILTRAÇÃO GLOMERULAR 
 
 Normal  90 – 120mL/min para 1,73m2 de superfície corporal 
 O cálculo da superfície corporal do indivíduo deve ser feito 
 Quando se acha esse valor, deve-se fazer uma regra de 3 para 
saber qual a taxa de filtração para a superfície corporal do 
individuo 
 Se for < 90  Insuficiência renal aguda ou crônica 
 Se for > 120  Hiperfiltração renal (a longo prazo pode gerar 
hipertrofia das células renais e pode gerar esclerose glomerular) 
 EX: pode ocorrer em OBESOS, que tem uma taxa de filtração 
glomerular que vai cada vez mais aumentando, pois o peso 
aumenta e há uma demanda alta, causando hiperfiltração 
cada vez maior, gerando lesão e esclerose renal 
 EX: no DIABÉTICO, no início da doença há uma hiperfiltração 
renal 
 A maneira que se tem de saber como está a filtração renal é 
calculando a TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 
 Há aplicativos que calculam essa TFG, basta colocar os dados  
Idade, sexo, raça, peso, valor da creatinina sérica 
 SUBSTÂNCIAS QUE PODEM SER USADAS PARA O CÁLCULO DA TFG: 
 Creatinina (Cr)  é a mais usada, pois é barata 
 Clearance de Ureia  varia muito, por isso não é tão usada 
 Cistatina C  é melhor que a Cr, mas é muito mais cara 
CREATININA (Cr) 
 A creatinina degradada a partir da musculatura, que degrada 
formando creatina e creatinina (metabolismo da creatinina é pelo 
músculo) 
 É muito usada para aplicar na formula de taxa de filtração 
glomerular 
 Valor normal  0,6 – 1,3 mg/dL 
 VANTAGENS: 
 Detecção bioquímica é simples e barata 
 A produção endógena é constante em um mesmo indivíduo 
 DESVANTAGENS: mesmo com essas falhas, não se 
descaracteriza a boa aplicabilidade da creatinina no cálculo da 
taxa de filtração glomerular 
 Variações na produção de creatinina (desnutrição ou perda 
de massa muscular, envelhecimento) 
 Não apresenta relação linear com a TFG 
 Fontes de erro 
 RELAÇÃO CREATININA x TFG: 
 A creatinina é inversamente proporcional à taxa de filtração 
glomerular 
 Quanto maior a creatinina, automaticamente a TFG diminui. 
Assim, quando os níveis de creatinina aumentarem, 
infere-se que o paciente está PERDENDO FUNÇÃO RENAL 
 Essa inversão não é linearmente proporcional! 
 EX: uma creatinina de 1mg/dl em um paciente, no qual 
foi feita a TFG e encontrou-se o resultado de 100 
ml/min. Essa creatinina aumentou, sendo agora no 
valor de 2mg/dl, mas não significa, necessariamente, 
que a TFG baixou para 50ml/min. Isso ocorre porque os 
néfrons, que estão muitos próximos uns dos outros, 
percebem que alguns néfrons perderam função e 
automaticamente, esses néfrons que ainda estão 
funcionando, aumentam seu trabalho para dar conta 
daquilo que foi perdido e para que não haja tanto déficit 
da função renal 
USOS CLÍNICOS DA MEDIDA DE CLEARANCE (OU TAXA DE FILTRAÇÃO) 
 DETECÇÃO DE DOENÇA RENAL: 
 Se essa taxa de filtração está caindo já se pode detectar que 
há uma doença renal, pode-se não saber a causa, mas já é 
possível ver que há uma doença renal 
 AVALIAÇÃO DA PROGRESSÃO DAS DOENÇAS RENAIS: 
 Ex: paciente com alguma comorbidade (DM, HAS, Doença 
Renal Crônica) no ano passado apresentava uma TFG = 
70ml/min e agora retornou com uma TFG = 50ml/min, 
significa que ele está perdendo função renal. Assim, medidas 
devem ser tomadas, como a mudança da medicação, ajuste 
de dose, ver se o paciente está fazendo o uso correto da 
medicação, se está bebendo pouca água (lembrar que o 
CÁLCULO DA TFG  FÓRMULA DE COCKCROFT E GAULT 
��� =
(140 − �����) � ���� 
72 � ���������� ���� 
 � 0,85 (���ℎ��) 
 Na mulher, multiplica-se por 0,85 
 Baseado no peso ideal do paciente (massa muscular), no 
metabolismo muscular (idade e gênero) e na medida da 
creatinina endógena: 
 Cromógenos plasmáticos e secreção tubular. 
 Hiperestima clearance em obesos e pacientes 
edemaciados 
 Problemas: Uso da creatinina como marcador de TFG, Peso do 
paciente 
 
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paciente deve evitar o uso de anti-inflamatórios, pois são 
nefrotóxicos) 
 AVALIAÇÃO DO INÍCIO DA TERAPÊUTICA (DIÁLISE OU 
TRANSPLANTE RENAL): 
 Ex: paciente com TFG < 10ml/min, sintomático (nauseado, 
vomitando...), com ureia alta 
 AVALIAÇÃO PARA AJUSTE DA POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS 
DE EXCREÇÃO RENAL: 
 Correção da dosagem das medicações de acordo com a TFG. 
Se com o uso do medicamento está havendo a redução dessa 
taxa, é necessário fazer o ajuste da posologia (cada 
medicamento tem sua própria posologia!) 
 TFG NO ESTADIAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC): 
 A DRC apresenta 5 estágios: 
 Estágio 1  TFG > 90ml/min (teoricamente está 
normal, mas tem-se um marcador de lesão renal 
alterado) 
 Estágio 2  TFG = 90 – 60ml/min 
 Estágio 3  TFG = 60 – 30ml/min 
 Estágio 4  TFG = 30 – 15ml/min 
 Estágio 5  TFG < 15ml/min 
 Assim, a TFG serve de substrato para que se possa estadiar 
a doença renal crônica 
CLEARANCE DE UREIA 
 Valor normal ≤ 50 mg/dl em plasma 
 Não é o ideal usar utilizar ureia para o calculo de TFG, pois a ureia 
é uma substância muito volátil/variável 
 Ex: se tiver uma dieta rica e proteínas pode alterar e formar 
muita ureia 
 Ex: se o paciente desidratar (diarreia), o organismo começa 
a reter ureia para que ela funcione como um elemento 
osmoticamente ativo e dentro do vaso ela sirva como um 
agente osmótico, retendo água dentro do vaso 
 Se os níveis de ureia estão muito altos  organismo está 
retendo ureia para que ela sirva como um agente osmoticamente 
ativo, retendo água dentro do vaso 
 Concentração plasmática variável com  Doenças hepáticas, 
sangramentos intestinais (amônia), drogas, bilirrubinas, ácido 
úrico e hiperlipidemia 
 Uso clínico: 
 Na redução da TFG renal há acúmulo de substâncias 
nitrogenadas no plasma 
 Ureia = marcador de retenção nitrogenada 
 Correlaciona-se com a clínica de falência renal (uremia) 
geralmente com valores acima de 200 mg/dl 
 Ou seja, não se utiliza ureia para o cálculo de TFG 
 A importância desse clearance de ureia é para mostrar que o 
indivíduo está retendo ureia para reter água 
OUTROS MÉTODOS PARA A AFERIÇÃO DA TFG 
 A 51 Cr- EDTA, 
 125I-Iotalamato 
 99m Tc- DTPA 
 99mTc-MAG3 
 O problema dessas substâncias é que são exógenas, devem ser 
injetadas no vaso, são caras, nem todo laboratório faz, pode 
desenvolver reações alérgicas no paciente 
 Cistatina C: 
 Proteína livremente filtrada, de produção endógena, que é 
mais fidedigna que a Creatinina 
 Produzida constantemente (inibidor de cisteína-proteases) 
 Correlação linear com a TFG 
 Não sofre as variações que a creatinina sofre (peso, 
desnutrição) 
 Não se utiliza Cistatina C pelo seu CUSTO 
APLICAÇÃO PRÁTICA DA TFG 
 A Taxa de filtração glomerular dá uma ideia da função global dos 
rins 
 A TFG pode ser inferida através da dosagem plasmática de 
creatinina 
 A variação da creatinina no plasma não está relacionada de 
forma linear com a TFG. Deve-se calcular o clearance teórico para 
se ter uma ideia mais precisa da função renal de um dado 
indivíduo: 
 TFG= (140 – idade) x peso/72 x creatinina Na mulher multiplica-se a TFG por 0,85 
 Melhor uso App com cálculo CKD- EPI 2009 
 Ureia é um marcador útil para dimensionar o grau de retenção 
nitrogenada (Ex: em paciente que fez uma Insuficiência Renal 
Aguda pré-renal) 
 
SUMÁRIO DE URINA (EAS) 
 
PARA QUE SERVE 
 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA: 
 Feita com tira reagente que detecta: 
 Densidade urinária: 
 Normal é entre 1015 a 1030 
 Fala a favor de uma urina diluída ou concentrada 
 Baixa a densidade  indicativo de que tem muita 
água (urina diluída) 
 Ex: se beber muita água, a densidade da urina 
tende a ser baixa 
 Ex: quando se bebe pouca água, a tendência é que 
a urina fique bem concentrada, com a densidade 
alta 
 Glicose: 
 Até 180mg/dL de glicose sérica os rins 
conseguem fazer a reabsorção de glicose. Se 
passar disso, geralmente, terá glicosúria 
 Glicose na urina  pode falar a favor do indivíduo 
ser diabético, ter alguma doença no túbulo 
contornado proximal (Doença de Fanconi) 
 Substancias redutoras 
 pH: 
 
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 Geralmente o pH urinário é ácido 
 Paciente com pH urinário muito elevado  pode 
falar a favor de alguma doença tubular renal 
 Presença de Albumina: 
 se há perda de proteínas é porque tem alguma 
lesão glomerular que está causando essa perda 
 Microabuminúria de 24h 
o Normal  até 30mg/dl 
o Perda apenas de albumina! 
o É quando há a perda da seletividade da 
membrana basal (alteração de poros, de 
cargas de proteoglicanos) por alguma 
alteração e, assim, está perdendo albumina 
o Pode-se ter microalbuminúria aumentada (> 
30mg/dl) 
 Proteinúria de 24h 
o Normal  até 150mg/dl 
o Perda não é seletiva, pode ser perda de todo 
tipo de proteína (albumina, proteína de baixo 
peso molecular) 
 Presença de hemácias e hemoglobina: 
 Se detectar há alguma alteração 
 O normal de perda de hemácias é uma média de 4 
hemácias por campo 
 Ex: indivíduo com 10 hemácias por campo  
avaliar se ele tem alguma alteração de 
glomerulopatia 
 Bilirrubina: 
 Ex: indivíduo hepatopata está perdendo bilirrubina 
na urina 
 Leucócitos (piócitos): 
 Se o indivíduo tiver alguma infecção de trato 
urinário, ele pode ter uma leucocitúria 
 Nitrito: 
 Em algumas infecções de trato urinário 
 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA (SEDIMENTOS): 
 Hemácias (forma) 
 Leucócitos (agrupados ou não) 
 Bactérias 
 Cilindros: 
 Cilindros cereos  falam mais a favor de doenças 
glomerulares agudas 
 Cilindros granulosos  doença glomerular crônica 
 Cristais  cálculos renais 
ALTERAÇÕES DA COR DA URINA 
 
 Amarelo Palha: 
 Recente ingestão de líquidos 
 Diabetes (tanto insípidus quanto mellitus) 
 Âmbar: 
 Presença de bilirrubina na amostra 
 Alaranjada: 
 Interferência de medicamentos, como Piridium (analgésico 
urinário) ou mesmo vitamina A 
 Vermelha: 
 Presença de hemácias e hemoglobina 
 Mioglobina (no caso da Rabdomiólise) 
 Porfirinas 
 Castanha / Preta: 
 Alcaptonúria (presença de ácido homogentísico) 
 Presença de melanina 
 Verde: 
 Interferência de medicamentos (Amitriptilina, 
metocarbamol, indican e azul-de-metileno) 
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA 
 GLICOSE  principalmente quando > 180mg/dl 
 Diabetes 
 Doença tubular no túbulo contornado proximal (Doença de 
Fanconi) 
 PROTEÍNAS: 
 Lesão na membrana basal glomerular, com perda na 
seletividade 
 NITRITO: 
 Infecção urinária  bactérias produtoras de nitrito 
 HEMÁCIAS: 
 Doenças glomerulares (glomerulonefrites) 
 LEUCÓCITOS: 
 Infecção de trato urinário 
 Piúria/leucocitúria estéril (com cultura de urina negativa) 
 paciente com TB renal, pode-se fazer o sumário de urina, 
sempre está detectando piúria, com isso pede-se a cultura 
de urina e não dá a presença de bactérias. Isso fala muito a 
favor de Tuberculose renal 
 pH (normal é aproximadamente 4,5 - 5): 
 Geralmente é ácido 
 Ex: se o paciente tem uma dieta rica em proteínas, pode ter 
um pH mais ácido ainda 
 Densidade urinária: 
 Muda de acordo com a quantidade de água ingerida 
 Densidade baixa (1010 - 1005)  urina diluída (bastante 
transparente) 
 Densidade alta (> 1035)  urina concentrada (mais 
amarelada) 
 Pode indicar alguma deficiência tubular  mecanismo de 
contra corrente não está dando de conta 
 
4 EXAMES COMPLEMENTARES EM NEFROLOGIA 
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 Se o paciente tiver proteinúria ou glicosúria, não tem como 
ter a densidade como parâmetro (ela vai estar alterada, mas 
não em valores confiáveis) 
ANÁLISE DO SEDIMENTO URINÁRIO 
 O NORMAL É: 
 Hemácias  2 - 4 por campo 
 Leucócitos  < 10 por campos, sem agrupamentos 
 Quando passa desses valores pode-se ter alguma alteração 
(infecção urinária, glomerulopatia) 
 CILINDROS: 
 Geralmente não se vê cilindros em sumário de urina 
 CILINDROS HIALINOS  glomerulopatia aguda 
 CILINDROS GRANULOSOS  glomerulopatia crônica 
 CRISTAIS: 
 Não é comum de se ver 
 Pacientes com probabilidade de formar cálculos renais 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA HEMATÚRIA 
 Quadro  paciente que fez o sumário de urina, acusando mais 
de 4 hemácias por campo e se quer saber se essas hemácias 
estão vindo do glomérulo ou não 
 Faz-se através do dismorfismo eritrocitário  exame que tem 
ótima acurácia (alta sensibilidade e especificidade). Avalia a 
morfologia das hemácias (se são dismórficas ou não) 
 Faz-se esse exame quando há mais de 4 hemácias por campo 
no sumário de urina 
 Positivo (hemácias dismórficas)  lesão à nível de 
glomérulo (glomerulopatia) 
 Negativo  geralmente o sangue não é de ordem 
glomerular, é de algum outro sítio (ex: tumores) 
 Nem sempre que há hematúria na urina significa dizer que o 
sangue veio dos rins. Esse sangue pode ser proveniente de outras 
patologias (tumor de próstata, tumor de bexiga, tumor uterino...) 
RESUMINDO – EXAME DE URINA 
 Exame barato e de simples execução (fita custa cerca de R$ 
0,50!) 
 Fornece pistas importantes em doenças glomerulares, infecções 
do trato urinário, litíase, neoplasia de bexiga, mieloma múltiplo e 
outras doenças renais 
 Lembre-se: Muitas doenças renais são assintomáticas e o 
sumário de urina pode fornecer sinal de alerta 
SENSIBILIDADE DA UROANÁLISE 
 Se estiver em um local que não disponha do EAS, pode-se fazer o 
Dipstick, que são fitinhas com as quais pode-se detectar se há 
sangue, proteína na urina... 
 Não tem sensibilidade muito boa para microalbuminúria 
 O dipstick é muito utilizado por nefrologistas pediátricos 
 
 
PROTEINÚRIA E MICROALBUMINÚRIA 
 
 Pode-se fazer pela: 
 Coleta de urina 24h: 
 O normal é: 
 Proteinúria  até 150mg/dl 
 Microalbuminúria  até 30mg/dl 
 Amostra isolada de urina  tem a mesma eficácia/validade 
da coleta de urina 
 Quanto mais aumenta microalbuminúria, mais esses pacientes 
tem tendência a: 
 Doenças cardiovasculares 
 Evolução para doença renal crônica 
 
CONCLUSÃO 
 A medida da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal 
 A análise da urina, através do sumário de urina, permite avaliar 
parcialmente alguns aspectos qualitativos e detectar proteinúria, 
hematúria e capacidade de concentração urinária