Transtornos Ansiosos

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1 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
VISÃO GERAL 
 Vivência comum a todas as pessoas 
 Dimensão biológica, psicológica e social 
 Hoje em dia vivemos na era da ansiedade 
 CARÁTER ADAPTATIVO DA ANSIEDADE  ansiedade como 
motivação para realização de atividades importantes (com 
caráter não patológico, mas sim normal) 
 Ansiedade como uma resposta normal e adaptativa que 
adverte o individuo sobre ameaças, impelindo-o a tomar 
medidas necessárias para evitar ou reduzir as 
consequências dessa ameaça 
 Aumento da motivação e produtividade  reações do tipo 
“luta e fuga” (sobrevivência) 
 A preparação é acompanhada pelo aumento da atividade 
somática e autonômica controlada pelo sistema nervoso 
simpático e parassimpático 
 Ex: Se preparar para uma prova importante 
 Os transtornos de ansiedade estão associados com comorbidade 
significativa e frequentemente são crônicos e resistentes a 
tratamento 
 Os transtornos de ansiedade incluem: 
 TRANSTORNO DE PÂNICO 
 AGORAFOBIA 
 FOBIA ESPECÍFICA 
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL OU FOBIA SOCIAL 
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
 Há a interação entre fatores genéticos (genes anormais) e 
experiencias (traumas, estresse...) 
 SINTOMAS DE ANSIEDADE: 
 MANIFESTAÇÕES PERIFÉRICAS DA ANSIEDADE: 
 Diarreia 
 Vertigem 
 Hiperidrose 
 Reflexos aumentados 
 Palpitações 
 Dilatação da pupila 
 Inquietação 
 Sincope 
 Taquicardia 
 Formigamento de extremidades 
 Tremores 
 Perturbação estomacal 
 Frequência, hesitação, urgência urinária 
 A EXPERIÊNCIA DA ANSIEDADE APRESENTA DOIS 
COMPONENTES: 
 Percepção das sensações fisiológicas (palpitação e 
suor, por exemplo) 
 Percepção do estar nervoso ou assustado 
 O sentimento de vergonha pode aumentar a ansiedade 
 Apresenta efeitos: 
 Motores e viscerais 
 No pensamento 
 Na percepção  confusão e distorções da percepção, 
mas não apenas do tempo e do espaço, mas também 
das pessoas e dos significados dos acontecimentos 
 No aprendizado  diminui a concentração, reduz a 
memória 
ANSIEDADE PATOLÓGICA 
 A ansiedade começa a se tornar patológica quando ela traz um 
sofrimento clinicamente importante para o paciente 
 Os sintomas provocam um sofrimento clinicamente significativo 
em relação a sua: 
 Intensidade 
 Duração 
 Frequência 
 Os sintomas interferem significativamente nas atividades do 
paciente 
 Trata-se de um FENÔMENO DE VÁRIAS FACES  tanto ela pode ser 
vista como um: 
 Estado adaptativo normal 
 Sintoma  como um sintoma de outro transtorno 
 Transtorno mental 
EPIDEMIOLOGIA 
 O impacto é subestimado 
 São transtornos de baixa letalidade 
 Apesar disso, são de alta morbidade: prejuízo considerável às 
funções mentais e às atividades em geral (contexto familiar, 
laboral e social) 
 Ansiedade como SINTOMA  50 – 60% da população 
 Intensidade suficiente para se configurar em TRANSTORNO  3 
– 17% 
 No Brasil: prevalência de 11 – 18% na população (O Brasil é o país 
mais ansioso do mundo segundo a OMS) 
 Dos pacientes atendidos em Serviços de Atenção Primária em 
Saúde: 12 – 22% têm sintomas relacionados à ansiedade 
 Estudos populacionais: transtornos de ansiedade tendem à 
cronificação 
 Taxa de prevalência ao longo da vida é de 10,2% dos pacientes 
 OMS 2017: no Brasil 
 São 18,6 milhões de brasileiros 
 Maior taxa de transtornos de ansiedade do mundo  9,3% 
da população 
ETIOLOGIA 
 São transtornos complexos e multifacetados, sofrendo influência 
de fatores: 
 Genéticos/Biológicos  a pessoa já pode ter uma 
vulnerabilidade genética 
 Ambientais 
 Psicológicos 
 Há a interação entre esses fatores 
BASES NEUROBIOLÓGICAS 
 Sua fisiopatologia envolve disfunções em sistemas cerebrais 
relacionados com a avaliação de ameaças e com reações de 
defesa 
 
2 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO (SNA)  aumento do tônus 
simpático em pacientes com transtorno de ansiedade 
 Alguns sintomas relacionados ao SNA: 
 Cardiovasculares  Ex: taquicardia 
 Musculares  Ex: cefaleia 
 Gastrointestinais  Ex: diarreia 
 Respiratórios  Ex: taquipneia 
 Lenta adaptação a estímulos repetidos e excessiva resposta 
a estímulos moderados (Ex: pessoa se estressa fácil com 
coisas simples) 
 Esses sistemas são modulados por diversos sistemas de 
neurotransmissores, incluindo os sistemas gabaérgico, 
serotonérgico e noradrenérgico. 
 NEUROTRANSMISSORES: 
 Os três principais neurotransmissores relacionados à 
ansiedade são: Norepinefrina (NE), Serotonina e ácido gama-
aminobutírico (GABA) 
 NOREPINEFRINA (NE): MEDO 
 Localização  locus ceruleus (ponte) 
 A estimulação do locus ceruleus produz resposta 
de medo 
 Axônios se projetam para: 
o Córtex cerebral 
o Sistema límbico 
o Tronco cerebral 
o Medula espinhal 
 Aumento da função noradrenérgica é a responsável 
por: 
 Ataques de pânico 
 Insônia 
 Sobressalto 
 Hiperexcitação autonômica 
 SEROTONINA: 
 Localização  Núcleos da Rafe (tronco cerebral) 
 Axônios se projetam para: 
o Córtex cerebral (pré-frontal) 
o Sistema límbico (em especial amigdala e 
hipocampo) 
o Hipotálamo (hipotálamo lateral) 
 O estresse agudo resulta do aumento do turnover de 5-
hidroxitriptamina (5-HT) no córtex pré-frontal, no 
núcleo accumbens, na amigdala e no hipotálamo lateral 
 Responsável por regular  humor, apetite, sono, ritmo 
cardíaco, temperatura corporal, sensibilidade a dor 
 GABA: 
 Funcionamento anormal de seus receptores GABAA 
 Benzodiazepínicos aumentam sua atividade no receptor 
tipo A de GABA no tratamento de alguns transtornos de 
ansiedade 
 EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-SUPRARRENAL (HPA): estresse 
psicológico aumenta a síntese e liberação de CORTISOL 
(Hormônio do estresse) 
 Estresse psicológico aumenta a síntese e liberação de 
cortisol 
 Funções do Cortisol: 
 Mobiliza e reabastece os estoques de energia 
 Contribui para aumentar o alerta, a vigilância, a 
atenção focada e a formação de memória 
 Inibe o crescimento e o sistema reprodutivo 
 Contém resposta imune 
 Secreção excessiva e continua de cortisol: 
 Hipertensão 
 Osteoporose 
 Imunossupressão 
 Resistência à insulina 
 Dislipidemia 
 Distúrbios de coagulação 
 Aterosclerose e doença cardiovascular 
 A amígdala e o hipocampo regulam o sistema HPA e a 
resposta ao estresse: 
 Hiperatividade da amígdala  região relacionada 
com o medo, sentimento de ameaça 
 Diminuição de atividade do hipocampo  prejuízos 
na formação de memórias 
FATORES PSICOLÓGICOS E AMBIENTAIS 
 Temperamento/personalidade: 
 Pouca resiliência ao estresse 
 Interpretação catastrófica das sensações corporais  
como os pacientes com transtorno de pânico que tem 
palpitações e imaginam que estão infartando 
 Adversidades na infância: abuso físico e sexual, abandono 
 Eventos estressantes: acidente, estupro, assalto, perdas, 
doenças graves 
DIAGNÓSTICO – SINTOMAS GERAIS 
 Somáticos/físicos: palpitação, dispneia, tonturas, tremores, dor 
torácica 
 Cognitivos: dificuldade de concentração, pensamentos 
catastróficos (paciente que acha que só o pior vai acontecer), 
hipervigilância (atenção muito voltada para determinado assunto) 
 Comportamentais: inquietação, isolamento, evitação (evitar 
determinadas situações por medo) 
 Emocionais: nervosismo, preocupação, medo 
 Perceptivos: despersonalização (sensação de que você não está 
se reconhecendo), desrealização (não reconhece o mundo 
externo, onde está...), hiper-reatividade a estímulos 
 SEMPRE INVESTIGAR CAUSAS ORGÂNICAS! 
 
 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA 
(TAG) 
 
TAG 
 
 Transtorno crônico que se caracteriza por ansiedade excessiva, 
generalizada e persistente e por preocupações sobre diversos 
eventos ou situações rotineiras na maioria dos dias por semanas 
ou meses. 
 
3 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
 Ansiedade livremente flutuante  não é restrita ou 
predominante em umacircunstância ambiental particular (não é 
só quando vai apresentar um trabalho, por exemplo, mas sim e 
qualquer situação do dia-a-dia e não se sabe o motivo específico) 
 A dificuldade para controlar as preocupações é marcante e 
ocorrem queixas físicas associadas e sintomas psicológicos 
ASPECTOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS DO TAG 
 SINTOMAS FÍSICOS: 
 Tensão muscular 
 Mãos úmidas e frias 
 Boca seca 
 Sudorese 
 Náusea 
 Diarreia 
 Desejo frequente de urinar 
 Dores no corpo 
 SINTOMAS PSICOLÓGICOS: 
 Irritabilidade 
 Insônia 
 Dificuldade de concentração 
 Falhas de memória 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS NO DSM-5 
 Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), 
ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com 
diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar 
ou profissional) 
 O indivíduo considera difícil controlar a preocupação 
 A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) 
dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles 
presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses): 
 Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da 
pele 
 Fatigabilidade 
 Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na 
mente 
 Irritabilidade 
 Tensão muscular 
 Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o 
sono, ou sono insatisfatório e inquieto) 
NOTA: apenas 1 item é exigido para crianças 
 A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam 
sofrimentos clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo 
 A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma 
substancia (Ex: droga de abuso, medicamento) ou a outra 
condição médica (Ex: hipertireoidismo) 
 A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno 
mental 
 Exemplo: ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de 
pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no 
transtorno de ansiedade social (fobia social), contaminação 
ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, 
separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade 
de separação, lembranças de eventos traumáticos no 
transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na 
anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas 
somáticos, percepção de problemas na aparência no 
transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no 
transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de 
crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante 
CARACTERISTICAS DIAGNÓSTICAS 
 Características essenciais  ansiedade e preocupação 
excessiva. A intensidade, duração ou frequência da ansiedade e 
da preocupação é desproporcional à probabilidade real ou ao 
impacto do evento antecipado 
 Em adultos  preocupam-se com circunstâncias diárias da 
rotina de vida (Ex: trabalho, saúde, finanças...) 
 Em crianças  preocupam-se excessivamente com a sua 
competência ou qualidade de seu desempenho 
 Durante o curso do transtorno o foco da preocupação pode mudar 
de uma preocupação para outra 
CARACTERISTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO 
 Pode haver: 
 Tremores 
 Contrações 
 Abalos e dores musculares 
 Nervosismo ou irritabilidade associados a tensão muscular 
 Sintomas somáticos  sudorese, náusea, diarreia 
 Resposta de sobressalto exagerada 
 Excitabilidade autonômica aumentada  batimentos cardíacos 
acelerados, falta de ar, tonturas 
 Síndrome do intestino irritável 
 Cefaleia 
PREVALÊNCIA E CURSO 
 Sexo feminino tem 2x mais probabilidade de ter TAG do que o sexo 
masculino 
 Prevalência do diagnostico tem seu pico na meia-idade e declina 
ao longo dos últimos anos de vida 
 Indivíduos de países desenvolvidos tem maior probabilidade do 
que os de países não desenvolvidos 
 Varia com os estudos: de 4,2 até 8 a 18% 
 Idade média de início do transtorno é a partir da terceira década 
de vida 
 O início do transtorno raramente ocorre antes da adolescência 
 A diferença principal entre as faixas etárias está no conteúdo da 
preocupação do indivíduo: 
 Conteúdo da preocupação tende a ser adequado com a idade: 
 Crianças e adolescentes  escola e desempenho 
específico 
 Adultos mais velhos  bem-estar da família e sua 
própria saúde física 
 Os adultos jovens experimentam maior gravidade dos sintomas do 
que os adultos mais velhos 
 
4 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
 Quando o inicio é precoce  mais comorbidade com depressão 
e com transtorno por uso de substâncias 
 Curso crônico e flutuante, com piora em períodos de estresse 
 A probabilidade de remissão do TAG em 1 ano é baixa (22%) e o 
risco de depressão aumenta com o tempo de sintomas 
 Quanto mais demorar para tratar, maior a probabilidade de 
desenvolver uma depressão 
 
FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO 
 
 TEMPERAMENTAIS: 
 Inibição comportamental 
 Afetividade negativa (neuroticismo) 
 Evitação de danos 
 AMBIENTAIS: 
 Adversidades na infância 
 Superproteção parental 
 Embora esses citados acima, não foram identificados 
fatores ambientais específicos para o transtorno 
 GENÉTICOS E FISIOLÓGICOS: 
 1/3 do risco de ter TAG é genético 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO 
MÉDICA: 
 Deve ser dado se a ansiedade e a preocupação são 
consideradas, com base na história, em achados 
laboratoriais ou em exame físico, efeito fisiológico de outra 
condição médica específica (Ex: Feocromocitoma, 
hipertireoidismo) 
 Ou seja, se no s exames laboratoriais houver indicativos de 
alguma doença que possa estar causando esses sintomas 
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE INDUZIDO POR 
SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO: 
 Substância ou fármaco etiologicamente relacionado à 
ansiedade 
 Ex: droga de abuso, exposição a uma toxina 
 Ex: a ansiedade grave que ocorre apenas no contexto de 
consumo pesado de café seria diagnosticada como 
transtorno de ansiedade induzido por cafeína 
 TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL: 
 Transtorno de ansiedade social  indivíduo 
frequentemente têm ansiedade antecipatória que está 
focada nas próximas situações sociais em que devem 
apresentar um desempenho ou ser avaliados por outros 
 Transtorno de ansiedade generalizada  indivíduos se 
preocupam independentemente de estarem ou não sendo 
avaliados 
 TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: 
 TAG  o foco da preocupação são os problemas que estão 
por vir, e a anormalidade é o excesso de preocupação 
acerca dos eventos futuros 
 Transtorno Obsessivo-compulsivo  as obsessões são 
ideias inadequadas que assumem a forma de pensamentos, 
impulsos ou imagens intrusivos e indesejados 
 TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO E TRANTORNOS 
DE ADAPTAÇÃO: 
 A ansiedade está invariavelmente presente no transtorno de 
estresse pós-traumático. O transtorno de ansiedade 
generalizada não é diagnosticado se a ansiedade e a 
preocupação são mais bem explicadas por sintomas de TEPT. 
A ansiedade também pode estar presente no transtorno de 
adaptação, mas essa categoria residual deve ser usada 
apenas quando os critérios não são satisfeitos para 
qualquer outro transtorno (incluindo o transtorno de 
ansiedade generalizada). Além disso, nos transtornos de 
adaptação, a ansiedade ocorre em resposta a um estressor 
identificável dentro de três meses do início do estressor e 
não persiste por mais de seis meses após o término do 
estressor e das suas consequências 
 TRANSTORNOS DEPRESSIVO, BIPOLAR E PSICÓTICO: 
 A ansiedade generalizada/medo é uma característica em 
geral associada dos transtornos depressivo, bipolar e 
psicótico e não deve ser diagnosticada separadamente se a 
preocupação excessiva ocorreu exclusivamente durante o 
curso dessas condições 
COMORBIDADES 
 Sempre investigar a presença de outros transtornos ansiosos 
 Associação com Depressão unipolar (transtorno de humor 
apenas com quadro depressivo) 67% 
 Transtorno de Humor Bipolar (ou TAB)  17% 
 Apenas 16% NÃO apresentamhistória de transtorno de humor ao 
longo da vida 
 Em homens  mais transtorno por uso de substâncias 
 CONDIÇÕES MÉDICAS GERAIS: 
 Asma 
 Úlcera péptica 
 Síndrome do intestino irritável 
 Doenças cardiovasculares 
 Enxaqueca 
 
TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE 
ANSIEDADE 
 
TRATAMENTO 
 Traçar um plano terapêutico e revisá-lo periodicamente - definir 
metas realistas 
ATENÇÃO! 
O TAG pode também coexistir com uma doença clínica, 
o que, muitas vezes, torna difícil definir se o TAG é 
secundário à condição médica ou se existe uma 
comorbidade. Na dúvida, as duas patologias devem ser 
tratadas. 
 
5 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
 Englobar sempre o suporte social e familiar 
 Encorajar o paciente a desenvolver atividades que o estimulem 
 Para acompanhar um paciente com Transtorno de Ansiedade, é 
essencial que o médico compreenda seus sentimentos e sua 
reação a esse tipo de problema. Paciência e atitude não julgadora 
são primordiais! 
NÃO FARMACOLÓGICO 
 Psicoeducação  como explicar para um paciente com 
transtorno de pânico que a aceleração dos batimentos cardíacos 
na atividade física é fisiológica, é normal, e que não significa que 
ele vai ter um infarto 
 Mudança de hábitos 
 Atividade física 
 PSICOTERAPIA: 
 Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)  manejo da 
ansiedade e da preocupação excessiva 
 TCC é uma técnica de psicoterapia mais diretiva e 
colaborativa  técnicas de relaxamento e respiração, 
reestruturação cognitiva, exercícios de exposição (para 
pacientes que tem fobia, por exemplo) 
 Psicoterapia de base analítica 
 MINDFULNESS: 
 Foi adaptado da meditação budista e tem por definição 
“perceber a presente experiência com aceitação” 
 Atenção plena 
 
FARMACOLÓGICO 
 Antidepressivos: 
 Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) 
 Inibidores Seletivos da Receptação da Noradrenalina e 
Serotonina (ISRNS) 
 Tricíclicos/Tetracíclicos 
 Benzodiazepínicos 
 COMO ESCOLHER A MELHOR MEDICAÇÃO? 
 Perfil de efeitos colaterais 
 Custo 
ISRS – 1ª LINHA 
 Eficazes, seguros e bem tolerados 
 Deve-se começar com doses baixas 
 Efeitos terapêuticos demoram de 2 a 4 semanas → ajustar dose 
se necessário 
 São: 
 FLUOXETINA 
 SERTRALINA 
 PAROXETINA 
 CITALOPRAM 
 ESCITALOPRAM 
 Manutenção: 1 ano 
 Principais efeitos adversos: 
 Ansiedade ou agitação iniciais, 
 Náuseas e/ou diarreia 
 Insônia 
 Disfunção sexual 
ISRNS 
 Custo mais elevado 
 Principal efeito adverso com o qual se preocupar: aumento da PA 
 São: 
 VENLAFAXINA 
 DESVENLAFAXINA 
TRICÍCLICOS/TETRACÍCLICOS 
 Têm eficácia comprovada e ainda muito usados 
 São: 
 IMIPRAMINA 
 AMITRIPTILINA 
 CLOMIPRAMINA 
 NORTRIPTILINA 
 Efeitos adversos: 
 Boca seca 
 Constipação 
 Ganho de peso 
 Sedação 
 CARDIOTOXICIDADE  em doses altas 
BENZODIAZEPÍNICOS 
 Rápido início de ação  não vão demorar semanas para começar 
a funcionar 
 Superiores aos antidepressivos nas primeiras 6 semanas 
 Retirar gradualmente após início de efeito do antidepressivo: 
risco de tolerância e abuso 
 Podem ser usados nas crises de pânico e nos períodos de piora 
dos sintomas nos pacientes com TAG 
 São: 
 ALPRAZOLAM 
 CLONAZEPAM 
 BROMAZEPAM 
 DIAZEPAM 
 A escolha dependerá da potência e da meia-vida 
BETA BLOQUEADORES 
 Constituem uma outra alternativa razoável para pacientes que 
não apresentem contraindicações para o seu uso 
 
6 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
Gizelle Felinto 
 O propranolol (20-60mg) pode ser administrado de 30 a 60 
minutos antes da situação desencadeadora de ansiedade  útil 
na fobia social