Artrite Reumatóide (AR)

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1 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ CARACTERRÍSTICAS GERAIS DA DOENÇA: 
• DEFINIÇÃO → é uma doença crônica autoimune, sendo uma 
sinovite simétrica que acomete preferencialmente as 
pequenas articulações de mãos, pés e punhos 
• Assim, pela definição, vê-se que a artrite reumatóide 
acomete aquelas articulações que possuem cartilagem 
sinovial 
• É idiopática 
• É uma doença sistêmica de caráter autoimune, na qual se 
tem a produção de autoanticorpos, com a quebra de 
tolerância do sistema imune e instalação dos sinais e 
sintomas flogísticos na articulação acometida 
• Ocorre uma inflamação da sinóvia 
• Paciente apresenta dor e edema na articulação 
• Rigidez matinal prolongada > 60min 
• Mais comum de acometer mulheres jovens entre 30 – 60 
anos 
• Dor inflamatória → piora com o repouso e melhora com o 
movimento 
• ARTICULAÇÕES: 
▪ Ela poupa o esqueleto axial, com exceção da 
articulação atlantoaxial (C1 – C2), pois ela contém 
cartilagem sinovial 
▪ A doença poupa as articulações interfalangianas 
distais → isso é o que caracteriza a doença 
▪ Articulações Classicamente Acometidas → 
Pequenas Articulações: 
✓ Interfalangianas proximais 
✓ Metacarpofalangianas 
✓ Punhos 
✓ Interfalangianas dos pés 
✓ Metatarsofalangianas 
▪ Com a evolução da doença ela vai acometendo as 
grandes articulações sinoviais: 
✓ Quadris 
✓ Joelhos 
✓ Tornozelos 
✓ Ombros → articulação glenoumeral (no exame 
→ fica 5cm acima da linha axilar anterior) 
✓ Cotovelos 
▪ Outras articulações que podem ser acometidas: 
✓ Cricoaritenóidea → paciente se queixa de 
rouquidão 
✓ Temporomandibular 
• Anticorpos da Artrite Reumatóide: 
▪ Anti-CCP (Anticorpo Antipeptídeo Citrulinado Cíclico) 
→ é o anticorpo pedido quando se suspeita de Artrite 
Reumatóide 
▪ FAN → positiva em doenças autoimunes como Lúpus e 
Artrite Reumatóide 
▪ Existem pacientes (cerca de 10 – 20%) que não tem 
esses autoanticorpos da Artrite Reumatóide → assim, 
o diagnóstico é praticamente clínico 
• Marcadores de Inflamação positivos → VSH e PCR 
• A artrite reumatóide é fator de risco para osteoporose 
▪ Importante → pacientes com osteoporose devem 
fazer raio x de coluna todo ano, pois 30% das fraturas 
de vértebras são assintomáticas 
• Mecanismo de Toda Doença Autoimune → normalmente, 
temos um equilíbrio entre fatores anti-inflamatórios e pró-
inflamatórios, constituindo um equilíbrio da nossa auto-
tolerância. Porém, quando se tem algum fator estressante 
ao organismo (Ex: Covid). Algumas pessoas tem isso como 
um fator desencadeante, no qual há um aumento dos fatores 
pró-inflamatórios e, depois que esse fator estressante se 
resolve, alguns indivíduos continuam apresentando esse 
desequilíbrio na auto-tolerância, desencadeando a doença 
autoimune 
▪ Assim, é com esse mecanismo que se desenvolve a 
artrite reumatóide, que pode ter como fatores 
externos que podem atuar como desencadeantes a 
Chykungunya e o COVID, por exemplo 
• A Anemia da Artrite Reumatóide é a Anemia da Doença 
Crônica → assim, se o paciente tem uma anemia 
ferropriva, por exemplo, a causa não é a artrite reumatóide 
▪ Anemia ferropriva em pessoas mais velhas → deve-se 
sempre investigar se há algum sangramento ativo, 
sendo a endoscopia e a colonoscopia exames 
essenciais e que devem ser solicitados nesses casos 
• Raio-x de mãos e punhos (em AP e Oblíquo) → se já tiver 
alterações significa que é uma artrite reumatóide mais 
avançada 
• Raio-x de pé e tornozelo → em AP e perfil 
• Tratamento: 
▪ Evita-se associar Corticoide com anti-inflamatório → 
pois o corticoide, em determinada dose, tem efeito 
anti-inflamatório, além dos seus outros efeitos 
 HIDROXICLOROQUINA → é usada também em 
artrites infecciosas, por exemplo 
✓ Geralmente não se usa hidroxicloroquina na 
Artrite Reumatóide 
✓ Antes de fazer o uso dessa medicação deve-se 
fazer um exame oftalmológico, para avaliar 
problemas na retina, pois a hidroxicloroquina 
pode causar problemas oftalmológicos 
▪ Antes de fazer uso de um imunossupressor → 
deve-se fazer um hemograma, ver as transaminases e 
avaliar função renal 
 METOTREXATO → é o melhor remédio para 
Artrite Reumatóide 
✓ Tem 7% de risco de Pneumotoxicidade → é por 
isso que não se utiliza quando o paciente tem 
problemas pulmonares 
✓ Sempre fazer um Raio-x de tórax (em PA e Perfil) 
antes de iniciar a medicação 
➢ EPIDEMIOLOGIA: 
• Incidência → 30:100.000, 30 novos casos para cada 100 
mil habitantes por ano (0,5 – 1% da população) 
 
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2 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
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• Pico de incidência → 35 – 55 anos (assim, atinge 
indivíduos no auge da idade reprodutiva) 
• Predomínio no sexo feminino de 3:1 → 3 casos em 
mulheres para cada 1 caso em homens 
➢ Como toda doença de caráter autoimune, há a interação entre 
fatores genéticos e gatilhos, sejam esses gatilhos do hospedeiro 
ou agentes do ambiente, para que esse fenótipo de doença se 
expresse 
FATORES QUE PARTICIPAM DA FISIOPATOLOGIA DA ARTRITE REUMATÓIDE 
➢ FATORES GENÉTICOS: 
• As primeiras observações que falavam a favor de fatores 
genéticos foram estudo observacionais que identificaram 
que irmãos de portadores de Artrite Reumatóide tem um 
risco de 2 a 4 vezes maior de desenvolver artrite 
quando comparado à população geral 
• Nos casos em que a hereditariedade está presente: 
▪ 40 – 65% apresenta positividade para o Fator 
Reumatóide (FR) 
▪ 20% tem Fator Reumatóide (FR) negativo 
• Já foram identificados mais de 100 loci associados ao risco 
de Artrite Reumatóide → um dos mais importantes é o 
antígeno leucocitário humano da classe DRB1 (HLA-DRB1): 
▪ O HLA-DRB1 é o principal marcador genético dessa 
suscetibilidade ao desenvolvimento de artrite 
reumatóide 
▪ Além disso, o HLA-DRB1 está associado à produção do 
anticorpo anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado 
cíclico), que é um autoanticorpo que pode positivar na 
artrite reumatóide e que tem relação com o 
prognóstico da doença 
✓ Indivíduos que tem o anti-CCP positivo em altos 
títulos tendem a ter uma doença mais erosiva e 
uma doença sistêmica mais exuberante 
➢ FATORES DO HOSPEDEIRO: 
• Podem contribuir para antecipar ou retardar o surgimento 
da doença 
• Amamentação → acredita-se que tem um efeito protetor 
• Uso de Hormônio Exógenos: 
▪ Anticoncepcional Hormonal Oral (ACHO) – a pílula 
combinada → retarda o início da doença 
▪ Terapia de Reposição Hormonal (TRH) → se tem 
poucos estudos sobre o efeito da TRH 
✓ Porém, se o estrógeno exógeno retarda o início da 
doença, pode-se questionar se essa terapia de 
reposição hormonal seria um fator protetor 
• Priodontite (mau estado de conservação dos dentes) → é 
o fator do hospedeiro que tem maior relevância para o 
surgimento da doença 
▪ A doença periodontal e as cáries aumentam o risco de 
o indivíduo ter artrite reumatóide e pioram o 
prognóstico da doença, pois a doença periodontal 
estimula a citrulinização dos peptídeos na orofaringe, e 
quanto maior a concentração desses peptídeos 
citrulinados na orofaringe ou no pulmão, por exemplo, 
que atuam como um antígeno, maiores os estímulos do 
sistema imune para a produção dos anticorpos anti-
CCP, que participam da fisiopatologia da doença 
➢ FATORES AMBIENTAIS: 
• Há a participação de fatores ambientais como gatilho para o 
desenvolvimento da artrite reumatóide nos indivíduos 
geneticamente suscetíveis 
• Tabagismo → é o principal fator 
▪ O tabagismo leva a um aumento da citrulinização de 
peptídeos à nível pulmonar, aumentando-se a 
quantidade de antígenos no corpo. Esse estímulo 
antigênico ativa a cascata inflamatória via linfócito T e 
B e leva à produção de autoanticorpos anti-CCP 
• Exposição à sílica, poeira de metais pesados e óleos 
minerais → são fatores desencadeantes 
• Azeite de olivae óleo de peixe → podem ser fatores 
protetores, mas isso não está bem estabelecido na 
literatura médica 
• Infecções virais*: 
▪ Epstein-Barr (vírus da Mononucleose) 
▪ Parvovírus B19 → sabe-se que, por exemplo, o 
Parvovírus pode levar a um quadro de poliartrite 
simétrica de pequenas articulações e, inclusive, pode 
induzir a um falso positivo do fator reumatóide, o que 
constitui um quadro que simula a artrite reumatóide. A 
diferença é que a artrite do Parvovírus costuma ser 
mais transitória, durando uma média de 4 – 6 semanas 
▪ Citomegalovírus 
▪ Retrovírus 
• Micobactérias (Tuberculosis ou Hansen)* → infecções por 
Micobactérias como a Tuberculose e a Hanseníase podem 
levar a um falso-positivo do fator reumatóide. E a 
Hanseníase, especialmente, pode evoluir com um quadro de 
poliartrite simétrica 
▪ A artrite tuberculosa não costuma ser um quadro de 
poliartrite simétrica, mas ela pode levar a um falso-
positivo do fator reumatóide 
*Não há evidências consistentes 
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS AUTOIMUNES 
➢ Para que a doença autoimune se instale nos indivíduos 
geneticamente suscetíveis é preciso que haja a perda de 
tolerância do sistema imune. A tolerância é o mecanismo pelo 
qual o sistema imune não reconhece as células como antígenos, 
sendo por meio dessa tolerância que se mantem o equilíbrio entre 
o sistema imune e as células do corpo. Assim, quando há a quebra 
dessa tolerância o sistema imune começa a reconhecer as 
células do próprio organismo como sendo antígenos, iniciando-se 
essa autoagressão 
➢ Período de Pré-Artrite → suscetibilidade genética 
• São mais de 100 loci e tem-se vários epítopos 
compartilhados do complexo de histocompatibilidade 
principal 
• O HL-DRB1 é o principal, mas existem outros complexos 
 
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3 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
➢ Quando há a interação entre os genes que conferem essa 
suscetibilidade e fatores ambientais ou do hospedeiro como a 
Periodontite modificando a microbiota oral, o tabagismo 
modificando microbiota do trato respiratório ou modificação da 
microbiota intestinal, associada ainda a alterações epigenéticas 
dos mesmos genes que conferem suscetibilidade e a 
modificação pós-translacionais de proteínas (Citrulinização, 
Acetilação, Carbamilação...). Essa interação entre esses 4 fatores 
leva à perda de tolerância, com produção de linfócitos T e 
linfócitos B nos órgãos do sistema reticuloendotelial. Isso é o que 
explica, por exemplo, a linfadenomegalia e a 
hepatoesplenomegalia que se pode observar nos pacientes. As 
células dendríticas servem como células apresentadoras de 
antígeno aos linfócitos T que, por sua vez, vão estimular os 
linfócitos B para a formação de autoanticorpos, os ACPA que são 
principalmente os anti-CCP e o Fator Reumatóide. Dessa forma, 
haverá um infiltrado celular na sinovite, inicialmente levando a 
uma sinovite assintomática até que o paciente manifeste o 
fenótipo de doença com dor, edema, calor, rigidez da articulação 
e dano articular que pode ser irreversível 
ACHADOS CLÍNICOS 
➢ É uma doença sistêmica, não estando limitada apenas à 
cartilagem sinovial como a Osteoartrite, por exemplo 
➢ MANIFESTAÇÕES ARTICULARES → são as que chamam mais 
atenção e são o que leva o paciente a procurar o reumatologista 
• Sinovite simétrica de pequenas articulações: 
▪ Sinovite = proliferação da cartilagem sinovial 
▪ Clinicamente, essa proliferação se manifesta em forma 
de dor de caráter inflamatório, edema e calor da 
articulação 
▪ Rubor da articulação não costuma ser visto na artrite 
reumatóide 
▪ Inicialmente há comprometimento das pequenas 
articulações: 
✓ Interfalangianas proximais 
✓ Metacarpofalangianas 
✓ Punhos 
✓ Metatarsofalangianas 
✓ Interfalangianas dos pés 
✓ Tende a poupar as interfalangianas distais 
• Acometimento tardio das grandes articulações: 
▪ Joelhos, quadris, tornozelos, ombros e cotovelos 
• Outras articulações que também podem ser 
acometidas: 
▪ Articulação Atlantoaxial (C1 – C2) 
▪ Cricoaritenóidea → seu acometimento causa 
rouquidão/disfonia 
▪ Temporomandibular → leva à claudicação de 
mandíbula 
• Cistos Sinoviais → a proliferação da sinovial e a formação 
do pannus, que está contido na fisiopatologia da artrite 
reumatoide e é formado quando há um infiltrado celular na 
cartilagem sinovial (de células dendríticas, linfócitos T e 
linfócitos B). Assim, a capsula articular se dilata pelo 
aumento da produção do líquido sinovial, formando-se os 
cistos sinoviais 
▪ Esses cistos podem ocorrer em qualquer articulação 
▪ Local comum de surgimento de cistos sinoviais → 
Fossa Poplítea 
 
CISTO DE BAKER → Cisto Sinovial na Fossa Poplítea 
- É formado quando há um aumento na pressão do líquido sinovial no interior da 
articulação do joelho. Na fossa poplíteo tem-se uma válvula unidirecional que 
permite que o excesso de líquido sinovial escoe para a fossa poplítea, mas ela 
não permite o seu retorno para o interior da articulação femorotibial ou 
femoropatelar. Dessa forma, esse líquido vai se represar na fossa poplítea, na 
forma de um cisto 
- Radiografia → mostra o aumento de partes moles, o acumulo de líquido na 
articulação femoropatelar e a formação de um cisto bem delimitado que vai 
dissecando a musculatura entre o gastrocnêmio e o sóleo 
- Esse cisto de Baker não é patognomônico de artrite reumatóide, pois 
qualquer condição que aumente a produção de líquido sinovial do joelho (Ex: 
ruptura de menisco, Lipoma Arborescente – tumor benigno da cartilagem 
sinovial, sinovite vilonodular...) pode levar ao surgimento do cisto de Baker. Até 
mesmo uma osteoartrite pode levar ao surgimento desse cisto 
- Esse cisto de Baker pode romper, fazendo com que esse líquido sinovial vá 
dissecando a musculatura da panturrilha, causando um dor importante com 
sinais flogísticos exuberantes e simulam um quadro de Trombose Venosa 
Profunda (TVP). Assim, muitas vezes, o rompimento desse cisto leva o paciente 
para a emergência com um quadro que simula TVP, com dor, edema, calor e rubor 
da panturrilha, e quando se faz o doppler vê-se que não tem trombo, mas sim um 
cisto sinovial roto 
 
 
 
- Assim, pacientes com acometimento dessa atlantoaxial precisam ser vistos pelo 
pessoal da neurocirurgia para que a coluna seja estabilizada e fixada 
- Diagnóstico da Subluxação atlantoaxial → quando a distância do processo 
odontóide para o corpo da vértebra for maior que 1 cm na radiografia simples em 
perfil 
- Nessa radiografia também se observa vários osteófitos, redução do espaço 
entre os corpos vertebrais e artrose interfacetária 
 
 
Acometimento da Articulação Atlantoaxial 
- O esqueleto axial é poupado, pois não tem 
cartilagem sinovial, mas com exceção dessa 
articulação 
- Esse acometimento é uma urgência e precisa 
ser tratado em até 24h, pois pode levar a uma 
Subluxação dessa articulação. Se ela 
Subluxação evoluir para uma luxação total, 
haverá uma transecção da medula à nível alto 
(C1 – C2) que vai ocasionar uma tetraplegia ou 
até mesmo o óbito 
 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
4 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
• Quando essas deformidades se instalam na artrite 
reumatóide elas costumam ser irreversíveis, pois a artrite 
reumatóide é uma artrite erosiva. Assim, ela vai cursar com 
erosões que, uma vez instaladas, não se consegue reverter. 
Dessa forma, por exemplo, o paciente que apresenta o dedo 
em botoeira terá esse dedo assim para sempre. Felizmente, 
hoje em dia tem-se critérios que permitem um diagnóstico 
mais precoce e tem-se um amplo arsenal terapêutico que 
evita que o paciente chegue nesse estágio 
➢ MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES: 
• No início da doença os pacientes podem se queixar de: 
▪ Fadiga 
▪ Anorexia → é causada principalmente pela liberação 
do TNF-α, que é uma das citocinas mais 
preponderantes nafisiopatologia da artrite reumatóide 
▪ Febre baixa ocasional → não ultrapassa os 38° 
▪ Isso é explicado pela circulação das citocinas pró-
inflamatórias na corrente sanguínea 
▪ O TNF-α é conhecido popularmente como Caquexina. 
Assim, altos níveis de TNF-α circulantes vã levar à 
inapetência e à anorexia. Além disso, também é o 
responsável pelos sintomas de fadiga e febre baixa 
• Nódulos Reumatóides: 
▪ São nódulos que tem uma predileção por superfícies 
extensoras das articulações 
▪ Tem caráter benigno 
▪ Podem ocasionar dor, pois eles costumam ocorrer em 
lugares de pressão, como a superfície extensora do 
cotovelo 
▪ Seu aspecto macroscópico é diferente do tofo da gota: 
✓ Tofo gotoso → consegue-se observar uma massa 
brancacenta e vários pontinhos ao redor do 
nódulo 
✓ Nódulo Reumatóide → tem uma consistência 
fibroelástica e é um pouco mais aderido do que o 
tofo 
 
• Manifestações Hematológicas: 
▪ Anemia → pode-se ter 3 tipos, os quais 2 são 
relacionados à doença e o outro tipo é correlacionado 
ao principal medicamento para a artrite reumatóide, 
que é o Metotrexato 
✓ Anemia de Doença Crônica (normocítica e 
normocrômica) 
✓ Anemia Carencial (microcítica e hipocrômica) → 
em decorrência dos episódios de anorexia 
✓ Anemia Megaloblástica (VCM > 100) → evento 
adverso do Metotrexato 
❖ Metotrexato → é uma droga antimetabólita 
que inibe a síntese de DNA de diversas 
células, incluindo das hemácias, o que pode 
levar à instalação da anemia megaloblástica 
▪ Trombocitose (excesso de plaquetas no sangue) → é 
um sinal de atividade inflamatória 
▪ Linfadenopatias → tem caráter benigno, sendo 
linfadenomegalias móveis, fibroelásticos e indolores, 
semelhantes às linfadenopatias reacionais 
✓ Essas linfadenopatias podem acontecer em 
quaisquer cadeias de linfonodos: 
 
Acometimento clássico da Artrite Reumatóide (deformidades 
comummente vistas nos pacientes portadores de uma artrite 
reumatóide avançada ou mais agressiva) 
- Aumento volumétrico das articulações metacarpofalangianas e 
interfalangianas proximais 
- Poupa-se as interfalangianas proximais 
- Hipotrofia da musculatura interóssea 
- Subluxação da 2ª articulação interfalangiana proximal 
- Se observar-se essa mão em perfil, ela vai dar um aspecto 
chamado de mão em dorso de Camelo → atrofia da 
musculatura + aumento volumétrico das metacarpofalangianas, 
dando uma imagem que se assemelha à corcova do camelo 
 
 
Dedo em Botoeira 
- Hiperflexão da interfalangiana 
proximal com a hiperextensão da 
interfalangiana distal 
 
Dedo em Pescoço de Cisne 
- Hiperextensão da interfalangiana 
proximal e hiperflexão da 
interfalangiana distal 
 
Subluxação das articulações metacarpofalangianas 
com consequente desvio ulnar dos dedos 
 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
5 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
❖ Visíveis ao exame físico → como cervicais, 
axilares, inguinais... 
❖ Visíveis apenas nos exames de imagem → 
linfadenopatias mediastinais e 
retroperitoneais 
✓ O aumento de células efetoras do sistema imune, 
linfócitos T e B, que são produzidas nos órgãos do 
sistema reticuloendotelial. Assim, para que haja 
um aumento na produção dessas células os 
linfonodos irão hipertrofiar 
▪ Síndrome de Felty: 
✓ É caracterizada pela tríade → Artrite 
Reumatóide + Neutropenia + Esplenomegalia 
• Manifestações Pulmonares: 
▪ Tem-se basicamente 3 manifestações pulmonares: 
✓ Derrame pleural 
✓ Nódulo Reumatóide 
✓ Doença Pulmonar Intersticial 
 
• Manifestações Cardíacas: 
▪ Pode-se ter Nódulo Reumatóide no Miocárdio e, a 
depender da localização desse nódulo, pode-se ter as 
mais diversas arritmias cardíacas 
• Manifestações Oculares: 
▪ São manifestações bastante importantes 
▪ Ceratoconjuntivite Seca → manifestação ocular mais 
comum da artrite reumatóide 
✓ Ocorre em pacientes que tem a Síndrome de 
Sjogren + Artrite Reumatóide 
❖ Síndrome de Sjogren → é uma 
exocrinopatia autoimune, que acomete as 
gândulas exócrinas. Essa doença culmina 
com a diminuição das secreções dessas 
glândulas exócrinas, fazendo com que os 
pacientes tenham queixas de Xeroftalmia e 
Xerostomia 
✓ Devido a esse olho seco pode-se ter: 
❖ Esclerite → inflamação da esclera 
❖ Episclerite 
❖ A esclerite pode evoluir como uma 
Escleromalácia Perfurante e perda da 
visão por perda do globo ocular 
❖ Úlcera de Córnea → a baixa lubrificação 
do globo ocular pode levar à desepitelização 
da córnea com a formação de úlceras 
❖ Amaurose → com necessidade de 
transplante de córnea 
 
 
 
 
 
- Derrame Pleural (Seta Azul) 
- Nódulo Reumatóide (Seta Laranja) → é aquele mesmo nódulo 
reumatóide que surge na superfície extensora, pois ele pode 
surgir em qualquer parte do corpo (pulmão, coração, rim, 
fígado...). Na imagem, esse nódulo se encontra cavitado, 
apresentando diagnóstico diferencial com a tuberculose, que 
pode levar a um fator reumatóide positivo 
A 
A 
 
Doença Pulmonar Intersticial 
- Pode ocorrer em várias doenças autoimunes (Ex: Artrite 
Reumatóide, Síndrome de Sjogren, Lúpus, Esclerose Múltipla...) 
 
 
Ressonância do Tórax mostrando um Derrame Pericárdico 
(seta verde) 
- Há descolamento do pericárdio e do miocárdio, devido ao 
aumento de líquido (seta amarela) 
 
A 
 
Esclerite 
 
Escleromalácia Perfurante 
 
Úlcera de Córnea 
 
Amaurose 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
6 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
• Manifestações Neurológicas: 
▪ O acometimento do Sistema Nervoso Central na artrite 
reumatóide não é comum 
▪ Paquimeningite → acometimento das 3 meninges (Pia-
máter, Dura-máter e Aracnóide), ocorrendo uma 
inflamação autoimune dessas meninges 
 
▪ Pode-se ter também o acometimento do Sistema 
Nervoso Periférico, sob a forma de Neuropatias 
Periféricas → há uma inflamação dos vasos que 
nutrem os nervos, vasculite vasa nervorum, e essa 
hipóxia dos nervos periféricos é a responsável pela 
instalação da neuropatia periférica 
• Manifestações Musculares: 
▪ Pode-se ter uma Mialgia ou até mesmo uma Miopatia, 
que é a inflamação da musculatura estriada 
▪ Hipotrofia Muscular → em decorrência do não uso da 
articulação, devido à inflamação articular 
• Manifestações Renais → não costumam ser comuns 
▪ Amiloidose Renal secundária à artrite reumatóide → 
qualquer condição inflamatória crônica predispõe à 
Amiloidose, e não apenas a artrite reumatóide 
• Manifestações Vasculares: 
▪ Vasculite Reumatóide → inflamação dos vasos em 
decorrência da produção de autoanticorpos. Como 
manifestações da vasculite observa-se: 
✓ Gangrena → Isquemia dos dígitos 
✓ Úlcera periféricas 
 
✓ É a hipertrofia do endotélio e diminuição do lúmen 
do vaso que levam à hipóxia, causando essas 
manifestações acima 
ACHADOS LABORATORIAIS E DE IMAGEM 
➢ Anemia: 
• Anemia de Doença Crônica (normocítica e normocrômica) 
• Anemia Carencial (microcítica e hipocrômica) 
• Anemia Megaloblástica (VCM > 100) → devido ao uso de 
Metotrexato, principalmente se esses pacientes não 
estiverem fazendo suplementação com ácido fólico. Assim, 
sempre se associa o ácido fólico como profilaxia do 
surgimento dessa anemia megaloblástica 
➢ Elevação dos Reagentes de Fase Aguda → VSH e PCR acima 
dos valores de referência 
• São exames inespecíficos, mas que podem inferir 
inflamações ou infecções. Assim, na ausência de doenças 
infecciosas, a elevação dos reagentes de fase aguda é um 
dos indícios de que a artrite está em atividade 
• Valores de referência: 
▪ VSH → o ponto de corte é: 
✓ ≤ 20 mm → para mulheres e crianças 
✓ ≤ 15 mm → para homens 
▪ PCR → depende da metodologia e do kit utilizado, 
podendo ter como ponto de corte 5, 8 ou 0,5, por 
exemplo 
➢ Fator Reumatóide (FR) → pode ser positivo em até 70% dos 
pacientes com Artrite Reumatóide, mas 30% terão esse fator 
negativo 
• Assim, Fator Reumatóide positivonão é igual a artrite 
reumatóide 
• A ausência do fator reumatóide não exclui a possibilidade 
diagnóstica de artrite reumatóide 
• O fator reumatóide é uma imunoglobulina → existe o FR IgM, 
que é o mais comum, mas também existem o IgG e o IgA 
▪ Geralmente, essas imunoglobulinas se dirigem contra a 
fração Fc da IgG 
▪ Quaisquer condições que aumentem a produção dessas 
imunoglobulinas (IgM, IgG, IgA) podem dar um falso-
positivo para o fator reumatóide 
• Dessa forma, esse fator reumatóide não é indispensável 
para o diagnóstico da artrite reumatóide, mas ele ajuda no 
diagnóstico 
• Tem relação com o prognóstico da doença → tanto o 
prognóstico da doença articular quanto o prognóstico extra-
articular. Assim, quanto maiores forem os títulos de fator 
reumatóide, mais agressiva tende a ser a artrite e 
maior será a probabilidade de que surjam sinais e 
sintomas de acometimento sistêmico 
➢ Anti-CCP (Anticorpo Antipeptídeo Citrulinado Cítrico) → também 
tem relação com o prognóstico da doença 
• É mais específico que o fator reumatóide → mas, apesar de 
o anti-CCP ser mais específico, sua positividade sozinha não 
dá diagnóstico de artrite reumatóide 
• Não se pede de rotina devido ao custo do exame, que é mais 
caro que o do fator reumatóide 
• Deve ser solicitado naqueles pacientes em que se tem uma 
alta suspeição de artrite reumatóide, mas não se consegue 
fechar o diagnóstico, pois, por exemplo, o fator reumatóide 
é negativo 
• Geralmente, quem tem o anti-CCP positivo também tem o 
fator reumatóide positivo, mas nem sempre isso ocorre 
• Existem vários relatos nas literaturas médicas de que o anti-
CCP é positivo na artrite psoriásica 
➢ FAN (fator antinuclear) → pessoas com Artrite Reumatóide 
podem ter o FAN positivo 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
7 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
• É um exame de triagem para doenças autoimunes 
• A associação maior do FAN é com o Lúpus, mas não é apenas 
com essa doença, tendo relação também com esclerose 
sistêmica, miopatias inflamatórias, Síndrome de Sjogren, 
Artrite Reumatóide... 
• Até 30% dos pacientes com artrite reumatóide podem ter o 
FAN positivo 
➢ ANCA (Anticorpo Anti-Citoplasma de Neutrófilos) → até 15% dos 
portadores de artrite reumatóide podem ter o ANCA positivo 
• Existe um grupo de vasculites associadas a esse anticorpo, 
que ocasionam um síndrome pulmão-rim. Porém, esse 
anticorpo também não é específico das vasculites 
➢ Líquido Sinovial Inflamatório: 
• Se for realizada uma artrocentese de alívio nesses pacientes 
com artrite reumatóide e for feito o estudo do líquido 
sinovial, observa-se características de um líquido sinovial 
inflamatório. Ou seja, haverá: 
▪ Aumento de proteína 
▪ Aumento da celularidade → com predomínio de 
linfócitos, e não de polimorfonuclear. Porém não é uma 
celularidade tão importante quanto a da artrite séptica, 
por exemplo, que ultrapassa 100.000 células. Na Artrite 
reumatóide fica entre 10.000 e 100.000 células por mL 
de líquido sinovial analisado 
▪ Glicose estará normal 
▪ Não se consegue corar pelo método gram 
▪ Cultura será negativa 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO FATOR REUMATÓIDE POSITIVO 
➢ Nem todo fator reumatóide positivo significa artrite reumatóide, 
pois ele pode ser positivo em qualquer condição que aumente a 
produção de imunoglobulinas 
➢ Doenças Reumáticas: 
• Síndrome de Sjogren 
• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
• Crioglobulinemia 
• Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) 
• Miopatias Inflamatórias 
➢ Infecções: 
• Virais → Hepatite B e C, Vírus Epstein-Barr (EBV), 
Parvovírus, Influenza, Chikungunya, outras 
• Bacterianas → Endocardite, Osteomielite, outras 
• Indolentes → Hanseníase, Tuberculose, Leishmaniose 
Visceral, Esquistossomose, outras 
➢ Condições Inflamatórias Crônicas (Ex: Sarcoidose) 
➢ Doença Hepática, Doença Inflamatória Intestinal e outras 
➢ Envelhecimento → existem alguns estudos de base de dados 
populacional que mostram que até 40% dos indivíduos com idade 
≥ 60 anos terão o fator reumatóide positivo. Assim, em indivíduos 
com essa idade pode-se estar diante de uma osteoartrite erosiva 
de mãos com o indivíduo apresentando fator reumatóide positivo, 
por exemplo. Dessa forma, qualquer exame só deve ser solicitado 
se houver uma alta suspeição diagnóstica, caso contrário, o 
exame pode confundir mais do que ajudar, pois nesse caso citado, 
com o fator reumatóide positivo pode-se acabar se confundindo 
e tratando uma osteoartrite de mãos como sendo uma artrite 
reumatóide, sendo esse aumento do fator reumatóide relacionado 
ao envelhecimento do indivíduo, e não a uma artrite reumatóide 
• Osteoartrite ≠ Artrite Reumatóide: 
▪ Artrite Reumatóide → poupa as articulações 
interfalangianas distais 
▪ Osteoartrite → acomete as articulações 
interfalangianas distais e proximais e poupa o punho 
 
Raio-x de paciente com Artrite Reumatóide 
- Paciente já em um estado mais avançado da doença, bastante erosivo 
- Osteopenia Justarticular (seta amarela) → diminuição da densidade 
mineral óssea nas margens das articulações, com uma certa preservação da 
densidade mineral óssea na diáfise do osso (seta verde). O que justifica essa 
osteopenia é que a artrite reumatóide é uma doença que ativa osteoclastos 
- Diminuição dos Espaços Articulares Interfalangianos Proximais (seta 
laranja) e Metacarpofalangianos (seta azul) 
- Anquilose do punho (seta roxa) → indefinição completa dos ossos do 
punho. Se for examinar esse paciente, ele não consegue fletir a 90° os punhos 
- Múltiplas Erosões na Cabeça dos Metacarpos (seta rosa) → a 
configuração da cabeça do metacarpo é perdida, não se vendo a configuração 
arredondada normal da articulação. Essas múltiplas erosões levaram à 
instalação de uma Subluxação das articulações metacarpofalangianas com o 
desvio ulnar dos dedos 
- Cistos Subcondrais (seta cinza) → são cistos dentro do osso, que se 
formam abaixo da margem articular 
 
 
Raio-x de paciente com Artrite Reumatóide 
- Cistos Subcondrais (seta cinza) 
- Erosão (seta rosa) → a cabeça d metatarso perdeu sua conformação 
- Osteopenia nas margens articulares (seta amarela) 
- Imprecisão em relação aos limites dos ossos do tarso (seta verde) 
- Diminuição dos espaços articulares 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
8 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
CRITÉRIOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DA ARTRITE REUMATÓIDE (ACR 1987) 
➢ Dos 7 seguintes critérios é necessário preencher pelo menos 4 
para ser classificado como artrite reumatóide: 
1. Rigidez Matinal → prolongada > 60min 
▪ Dificuldade de abrir e fechar as mãos ao acordar 
2. Artrite de três articulações → evidenciando acometimento 
poliarticular 
3. Artrite das articulações das mãos → evidenciando o 
acometimento de pequenas articulações 
4. Artrite simétrica 
5. Nódulos reumatóides 
6. Fator reumatóide positivo 
7. Alterações radiográficas características → como: 
▪ Osteopenia justarticular 
▪ Cistos subcondrais 
▪ Erosões... 
➢ Existem critérios mais recentes, de 2010, mas com esses 
critérios mais novos, às vezes, não se consegue diagnosticar um 
paciente que já esteja em uma fase mais avançada, pois o critério 
de 2010 não leva em consideração, por exemplo, alterações 
radiográficas. Assim, quando se pega um paciente com uma 
radiografia bastante característica pode-se não conseguir dar o 
diagnóstico pelo critério de 2010 
➢ O problema dos critérios de 1987 é que eles levam em 
consideração alterações que acontecem em fases mais 
avançadas da doença, como a presença dos nódulos reumatóides 
e as alterações radiográficas. Assim, demorava-se muito tempo 
para se conseguir fechar o diagnóstico, perdendo-se tempo de 
tratamento e aumentando-se o risco de progressão radiográfica, 
na qual as alterações radiográficas, uma vez instaladas, são 
irreversíveis 
➢ Precisa-se dar o diagnóstico de formaprecoce para que se trate 
o mais rápido possível e se impeça o dano articular, mantendo o 
paciente com a sua função preservada 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS PARA ARTRITE REUMATÓIDE (ACR/EULAR 
2010) 
➢ Esses critérios foram criados com o objetivo de dar o diagnóstico 
de uma forma mais precoce 
➢ Antes de aplicar o seguinte questionário do paciente, é necessário 
responder a seguinte pergunta: Existe uma outra doença que 
melhor justifique os sinais e sintomas do paciente? 
• Se sim → não se deve aplicar os critérios, pois pacientes 
com outras doenças, como a artrite psoriásica, podem 
preencher esses critérios mesmo sem ter a artrite 
reumatóide 
➢ Lembrando → esses critérios são classificatórios, e não 
diagnósticos. O critério classificatório é aquele que seleciona o 
paciente para os ensaios clínicos. A maioria dos pacientes se 
encaixam nesses critérios de 2010, mas pode-se se deparar com 
pacientes que não preenchem esses critérios do ACR/EULAR 2010 
e dá-se o diagnóstico pelos do ACR 1987 
➢ Esses critérios trazem 4 domínios (articular, sorológico, duração 
dos sintomas e provas de atividade inflamatória) e o peso de cada 
um dos acometimentos 
 
➢ Artrite Reumatóide = total de 6 pontos 
➢ Grandes articulações → ombro, cotovelo, quadril, joelho e 
tornozelo 
➢ Pequenas articulações → interfalangianas, 
metacarpofalangianas, punho, interfalangianas dos pés e 
metatarsofalangianas 
➢ ACOMETIMENTO ARTICULAR → vê-se quantas articulações tem 
dor, edema e calor ao exame físico 
• Essa contagem pode ser feita também com a propedêutica 
armada, ou seja, ultrassom com doppler ou ressonância 
nuclear magnética da articulação → faz-se quando se tem 
dúvida no exame físico 
• Essas articulações não precisam estar todas inflamadas no 
momento da avaliação. Assim, por exemplo, o paciente pode 
chegar na primeira consulta com 3 articulações inflamadas 
e na consulta de retorno apresentar 10 articulações 
acometidas, podendo-se somar, caso sejam em locais 
diferentes 
➢ SOROLOGIA: 
• Autoanticorpos negativos → 0 
• ACPA (anti-CCP) 
• Baixos títulos → até 3 vezes o limite superior normal 
• Altos títulos → acima de 3 vezes o limite superior normal 
➢ DURAÇÃO DOS SINTOMAS → a presença por mais de 6 meses 
nos mostra o caráter crônico da doença 
➢ PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA: 
• PCR ou VHS anormal → acima do limite superior de 
referência 
• Assim, por exemplo, tanto faz tem um VHS de 20 ou de 100, 
a pontuação será a mesma 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ É amplo e se faz com doenças dentro e fora da reumatologia 
➢ Espondiloartrites: 
• Artrites Reativas 
• Espondilite Anquilosante (EA) 
• Artrite Psoriásica (APSO) 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
9 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
• Artrites Enteropáticas 
➢ Infecções: 
• Virais → Dengue, HIV, Hepatite C, Vírus Epstein-Barr (EBV), 
Parvovírus, Influenza 
• Micobacterianas → Hanseníase, Tuberculose 
• Fúngicas 
➢ Doenças Reumáticas Sistêmicas: 
• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
• Miopatias Inflamatórias 
• Esclerose Sistêmica 
• Síndrome de Sjögren 
• Doença de Behçet 
• Polimialgia Reumática 
• Vasculites Sistêmicas 
➢ Doenças Endócrinas: 
• Hipotireoidismo 
• Hipertireoidismo 
➢ Doenças Neoplásicas: 
• Neoplasia Metastática 
• Linfoma → pode dar um falso-positivo para fator 
reumatóide 
• Síndromes Paraneoplásicas 
➢ Outras: 
• Osteoartrite 
• Hemocromatose 
• Amiloidose 
• Sarcoidose 
TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE 
➢ Medicações que podem ser usadas durante o tratamento: 
• Em todas as fases do tratamento, seja na primeira, segunda 
ou terceira linha, pode-se utilizar PREDNISONA em dose anti-
inflamatória (até 0,3 – 0,5 mg/Kg/dia) ou alguma medicação 
na posologia equivalente, na menor dose possível e pelo 
menor período de tempo possível 
▪ Na artrite reumatóide, geralmente, não se ultrapassa 
15mg por dia de Prednisona 
▪ Pode-se fracionar em 2 tomadas diárias, pois quando 
se fraciona e dá-se uma tomada à noite, 
desobedecendo um pouco o ciclo circadiano do cortisol, 
geralmente o paciente acorda com menos rigidez 
matinal 
▪ O corticoide atua como uma ponte até que o paciente 
atinja o alvo terapêutico com o Metotrexato 
• INFILTRAÇÃO INTRA-ARTICULAR DE CORTICOIDE → pode ser 
feita a qualquer momento 
▪ Ex: paciente está indo bem, com o Metotrexato 
funcionando e sem fazer uso de corticoide oral. Porém, 
de repente, esse paciente apresenta uma artrite do 
punho direito. Assim, para que não seja necessário usar 
corticoide oral ou até mesmo aumentar o metotrexato, 
pode-se fazer uma infiltração intra-articular com 
corticoide 
• ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS → podem ser 
utilizados como medicações de resgate, para tirar o 
paciente da crise 
➢ PRIMEIRA LINHA: 
• Na primeira fase do tratamento observa-se o paciente por 
um período de no máximo 6 meses 
 METOTREXATO (MTX) → é uma droga antimetabólita 
▪ É a droga escolhida para o início do tratamento 
▪ É padrão-ouro, pois de cada 10 pacientes portadores de 
artrite reumatóide, 6 conseguem manter sua doença 
sob controle com o uso do Metotrexato 
▪ Tem baixo custo 
▪ Boa comodidade posológica → tem tomada semanal 
▪ É uma droga de ação lenta que começa a ter ação 
depois de 3 – 4 semanas após o início do uso. É por isso 
que, geralmente, no início do tratamento faz-se a 
associação da prednisona com o Metotrexato 
▪ Efeitos colaterais → na grande maioria dos casos, 
costumam ser contornáveis 
✓ Anemia Megaloblástica → sempre se associa o 
ácido fólico para a prevenção dessa anemia 
✓ Náuseas e vômitos 
✓ Leucopenia → realizar hemograma 
periodicamente 
✓ Hepatoxicidade → necessidade de ficar 
monitorando as transaminases 
✓ Abortivo e Teratogênico → assim, é preciso 
alertar às mulheres em idade fértil sobre a 
contracepção 
▪ Doses: 
✓ Início → 15mg por semana 
✓ Pode-se titular (aumentar a dose) depois de 4 
semanas 
✓ Dose máxima em adultos → 25 – 30mg por 
semana 
 LEFLUNOMIDA → é a segunda droga modificadora do curso 
da doença sintética mais utilizada 
 COMBINAÇÃO DE DMARDS SINTÉTICOS → Se não primeira 
avaliação o paciente já tem sinais de mau prognóstico (Ex: 
raio-x mostrando erosão, manifestações extra-articulares, 
fator reumatóide positivo em altos títulos...) já se pode 
iniciar o tratamento com uma combinação de DMARDS 
sintéticos 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
10 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
▪ DMARDS (Droga Modificadora do Curso de Doença) → 
essas medicações modificam a evolução da doença, 
impedindo a instalação da erosão óssea 
▪ Principal combinação → Metotrexato + Leflunomida 
▪ É necessário ficar monitorando a toxicidade da droga. 
Assim, no início do tratamento é necessário que o 
paciente seja acompanhado mensalmente para que se 
avalie a eficácia e a tolerabilidade do medicamento 
▪ Caso não atinja o alvo em 4 semanas → pode-se ir 
aumentando o Metotrexato até chegar à dose máxima 
(25 – 30mg/semana, mas geralmente não se 
ultrapassa 25mg/semana) 
• TROCAR O ESQUEMA TERAPÊUTICO: 
▪ Nos seguintes casos: 
✓ Quando se aumenta a dose do Metotrexato e o 
paciente não respondeu 
✓ Se aumenta a dose e o paciente é intolerante ao 
Metotrexato (paciente pode não tolerar muito bem 
as náuseas, por exemplo) 
▪ Possiveis trocas: 
✓ Trocar o METOTREXATO por, preferencialmente, a 
LEFLUNOMIDA 
ou 
✓ Quando se estava fazendo uso apenas do 
Metotrexato isolado → associar METOTREXATO + 
LEFLUNOMIDA 
• Outras drogas modificadoras de curso de doença: 
▪ SULFASALAZINA → pode ser utilizada em associação ao 
Metotrexato ou à Leflunomida, mas não é uma 
associação rotineira devido aos eventos adversos e à 
comodidade posológica, pois as Sulfalazinas são 4 
comprimidos diários 
▪ AZATIOPRINA → é um imunossupressor que não tem 
uma boa resposta para a doença articular. Assim, ela é 
mais utilizada,por exemplo, quando o paciente tem uma 
Doença Pulmonar Intersticial ou uma Vasculite 
Reumatóide 
✓ Usa-se muito mais para tratar as manifestações 
sistêmicas do que para tratar a doença articular 
• Esses pacientes devem ser observados e, ao final de 6 
meses, deve-se decidir se ele vai continuar na primeira linha 
ou se ele vai para a segunda linha de tratamento. Assim, se 
o paciente não atingir o alvo terapêutico nesse período, 
recorre-se às medicações de segunda linha 
➢ SEGUNDA LINHA: 
 
 
 
 
 
 
 
• Se ao final do 6º mês o paciente não atingiu a remissão ou a 
baixa atividade de doença com as drogas sintéticas da 
primeira linha, muda-se para a segunda linha do tratamento 
• Usa-se, preferencialmente, as Drogas Modificadoras do 
Curso de Doença Biológicas (bDMARD) ou, alternativamente, 
as Drogas Modificadoras do Curso de Doença Alvo-
Específicas (tsDMARD) 
• Preferencialmente → DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO 
DE DOENÇA BIOLÓGICAS (bDMARD): 
▪ Os imunobiológicos são proteínas que vão se dirigir 
contra diversos fatores participantes da cascata 
inflamatória, bloqueando essa via inflamatória 
▪ Imunobiológicos ANTI-TNF-α → das drogas de 2ª 
linha eles são os preferíveis, pois foram os primeiros a 
surgir e tem-se um melhor manejo dos eventos 
adversos e já se conhece a eficácia e a segurança 
 INFLIXIMABE → foi o primeiro. É semestral 
 ADALIMUMABE → é quinzenal 
 CERTOLIZUMABE PEGOL → mensal 
 ETANERCEPTE → semanal 
 GOLIMUMAB → mensal 
✓ Todos os anti-TNF tem praticamente a mesma 
eficácia e segurança, existindo apenas algumas 
particularidades de cada um. A via de 
administração é diferente, sendo 4 subcutâneos e 
1 endovenoso 
✓ Devem ser associados a uma droga sintética 
→ preferencialmente o Metotrexato 
✓ Essas medicações aumentam a suscetibilidade 
para contrair doenças infecciosas → assim, se 
chega o dia de tomar a medicação e o paciente 
está infectado (Ex: dengue, infecção urinária, 
pneumonia) ele não vai tomar a medicação, 
devendo-se esperar até a melhora do paciente 
para administrar o anti-TNF 
✓ Esses pacientes não podem tomar vacinas de 
vírus vivo atenuado (Vacina do Sarampo, da 
Varicela, da febre amarela) 
✓ Bloqueio do TNF-α → sabe-se que o TNF-α ajuda 
o sistema imune no combate de determinados 
patógenos 
❖ Ex: Exposição ao Micobacterium tuberculosis 
→ ocorre a formação do granuloma 
calcificado no ápice pulmonar, o nódulo de 
Gohn. Num indivíduo imunocompetente, essa 
primo infecção vai fazer com que o 
micobacterium fique contido no granuloma e 
não se instale a tuberculose. Uma das 
proteínas que mantém a estabilidade desse 
granuloma é o TNF-α. Assim, quando se faz 
uso de uma droga anti-TNF-α, desestabiliza-
se esse granuloma e o micobacterium 
contido nele pode cair na corrente 
sanguínea, levando a formar graves de 
tuberculose, como a tuberculose miliar, 
pleural, peritoneal, renal e ganglionar 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
11 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
✓ Todo paciente que será submetido ao tratamento 
com um imunobiológico deve fazer exames de 
rastreio para infecções indolentes: 
❖ Raio-x de tórax → para avaliar se tem 
granuloma calcificado no ápice pulmonar, 
que é sugestivo de primo-infecção pelo 
Micobacterium tuberculosis 
❖ PPD (Intradermorreação de Mantoux) → 
≥ 5 
❖ Quando se tem os dois ou um dos dois citados 
acima (granuloma calcificado e/ou PPD ≥ 5) 
deve-se tratar essa tuberculose latente 
antes de medicar o paciente com uma 
medicação imunobiológica. Assim, esse 
paciente vai fazer uso de: 
- Isoniazida (300mg/dia) → por um período 
mínimo de 6 meses e, ao final do 1º mês do 
esquema com Isoniazida ele já pode tomar a 
primeira dose do imunobiológico 
✓ O rastreio consiste também em pesquisar 
Hepatite B e C e HIV 
✓ Contraindicações para o uso dos anti-TNF: 
❖ Presença de doença desmielinizante 
❖ Insuficiência Cardíaca Congestiva classe III 
ou IV 
❖ Neoplasia sólida nos últimos 5 anos (Ex: 
câncer de mama, câncer de intestino...) 
▪ Outras drogas imunobiológicas → são as drogas de 
segunda linha 
✓ Inibidor da Co-estimulação do Linfócito T ou B → 
ABATACEPTE 
✓ Bloqueador do Receptor da Interleucina-6 (IL-6) 
→ TOCILIZUMABE 
• Alternativamente → DROGAS MODIFICADORAS DO CURSO 
DE DOENÇA ALVO-ESPECÍFICAS (tsDMARD): 
 TOFACITINIBE 
 BARACITINIBE 
 UPADACITINIBE 
▪ São medicações que foram aprovadas pela ANVISA após 
a publicação dos Guidelines que trazem essas 
medicações como drogas alternativas 
▪ Elas vão bloquear uma enzima chamada JAK, que 
participa da transcrição intracelular das citocinas pró-
inflamatórias 
• O paciente passa 6 meses nessa fase dois e se ao final dessa 
fase ele não atingir o alvo terapêutico deve-se ir para a fase 
três 
➢ TERCEIRA LINHA: 
• É parecida com a segunda fase, a diferença é que na fase 
três entra como opção o anticorpo ANTI-CD 20, que é o 
Rituximabe 
• ANTICORPO ANTI-CD 20: 
 RITUXIMABE 
▪ Depleta/reduz a população de linfócito B CD-20 
positivos. Dessa forma, não se consegue produzir 
anticorpos e imunoglobulinas 
▪ Assim, o cuidado que se tem que ter com o paciente é 
dosar as imunoglobulinas. Se ele estiver com IgG 
baixo e for usado o Rituximabe ele corre o risco de 
contrair infecções, inclusive infecções para as quais o 
paciente já havia sido imunizado previamente 
• Exemplo → paciente que na segunda linha fez uso do 
Adalimumabe e, ao final de 6 meses, não melhorou. Assim, 
ele vai para a terceira linha de tratamento, podendo-se 
trocar o Adalimumabe por outro anti-TNF ou por uma outra 
droga das demais classes dessa terceira linha: 
▪ Anti-TNF 
▪ Inibidor da Co-estimulação do Linfócito T ou B → 
ABATACEPTE 
▪ Bloqueador do Receptor da Interleucina-6 (IL-6) → 
TOCILIZUMABE 
▪ Anticorpo ANTI-CD 20... 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
➢ O objetivo do tratamento é a remissão (paciente com a doença 
totalmente controlada) 
➢ Existem vários critérios para dizer que o paciente está em 
remissão → existe a remissão clínica, laboratorial e radiográfica 
➢ É aceitável que o paciente permaneça em baixa atividade de 
doença 
➢ O alvo principal será sempre a remissão, mas existe a alternativa 
de manter o paciente em baixa atividade de doença 
➢ Para saber se o paciente está em remissão ou em baixa atividade 
de doença existem índices, que são os ICAD’s (Índices Compostos 
de Atividade de Doença), que foram desenvolvidos para que se 
tivesse um parâmetro objetivo para mensurar se o tratamento 
vai bem ou não. Deve-se pesquisar esses ICAD’s em todas as 
consultas. São vários ICAD’s, sendo 3 os mais utilizados, mas só 
se deve escolher 1 e em toda consulta deve-se aplicar o mesmo 
ICAD, para que se possa ter esse parâmetro comparativo 
➢ Os ICAD’s quantificam a atividade da doença da seguinte forma → 
conta-se o número de articulações que foram acometidas tanto 
em relação à dor quanto ao edema. Além disso, existem alguns 
ICAD’s que são cálculos mais complexos e avaliam a função 
logarítmica do VHS e do PCR. Assim, esses ICAD’s que também 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
12 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
avaliam exames laboratoriais, como o DAS 28, necessitam que 
esse PCR ou o VHS sejam feitos na semana da consulta, e é por 
isso que não se utiliza o DAS 28 no SUS 
➢ O DAS 28 é parecido com o CDAI, a diferença é que necessita de 
exames laboratoriais (VHS ou PCR) e faz uso de um aplicativo para 
calcular 
➢ COMPOSITE DISEASE ACTIVITY INDEX (CDAI) → na prática 
clínica, principalmente na realidade do SUS, é um índice bastante 
utilizado 
• É um índice que avalia 28 articulações: 
▪ Ombros 
▪ Cotovelos 
▪ Punhos 
▪ Metacarpofalangianas 
▪ Interfalangianas proximais 
▪ Joelhos 
• Esse índice não é 100% confiável, pois não avalia todas as 
articulações acometidas pela artrite reumatóide 
• Assim, no exame físico, conta-se quantasdessas 28 
articulações estão doloridas e edemaciadas. O paciente vai 
dar uma nota de 0 a 10, em uma escala analógica, para a 
doença dele como um todo, no qual 0 é o estado de melhor 
bem-estar e o paciente não tem dor e 10 é a pior dor ou 
limitação por conta da artrite. Além disso, o médico 
avaliador também vai dar uma nota de 0 a 10 para a doença 
do paciente 
• Assim, anota-se: 
▪ Quantas das 28 articulações foram acometidas por dor 
▪ Quantas das 28 articulações foram acometidas por 
edema 
▪ A nota que o paciente dá para a sua doença 
▪ A nota que o médico dá para a doença do paciente 
• No fim, faz-se uma soma simples desses 4 itens: 
▪ CDAI < 2,8 → doença em remissão 
▪ 2,8 < CDAI ≤ 10 → baixa atividade de doença 
▪ 10 > CDAI ≤ 22 → atividade moderada de doença 
▪ CDAI > 22 → doença em atividade severa 
• Assim, na realidade do SUS, em todas as consultas pesquisa-
se o CDAI 
➢ Nos pacientes em que a doença está ativa → realizar essa 
avaliação a cada mês 
➢ Nos pacientes em que a doença está inativa → vai-se 
aumentando os intervalos entre as consultas e quando ele atinge 
a remissão tem-se consultas a cada 6 meses 
COMORBIDADES 
➢ É necessário rastrear e manejar essas comorbidades para 
diminuir a morbimortalidade da doença 
➢ Doença Cardiovascular → a artrite reumatóide é um fator 
independente para doença cardiovascular, assim como são a 
Hipertensão e o Diabetes 
• Como a inflamação é sistêmica, altera VHS e PCR, altera a 
reatividade da célula endotelial e facilita a formação de 
aterosclerose 
• A principal causa de óbito do paciente portador de artrite 
reumatóide é a doença cardiovascular 
➢ Osteoporose → pois a artrite reumatóide é uma doença que 
ativa osteoclasto e causa osteopenia justarticular. Além disso, a 
AR também é uma doença que, às vezes, necessita de doses de 
corticoide, que também predispõe à osteoporose 
➢ Artrite Séptica → tanto pelo dano articular já existente e em 
uma infiltração de corticoide, mesmo com todo o cuidado de 
antissepsia, pode-se inocular um patógeno. Além disso, o uso de 
imunobiológico predispõe ao surgimento de infecções 
➢ Doenças Infecciosas → o uso de imunobiológico predispõe ao 
surgimento de infecções 
➢ A AR também aumenta o risco para malignidades hematológicas, 
pois tem-se um aumento da produção das células efetoras do 
sistema imune, linfócitos T e B. Assim, essas células vão se 
replicar nos órgãos do sistema reticuloendotelial e, em uma 
dessas etapas de replicação mais intensa, uma dessas células 
pode sofrer mutação e pode-se instalar uma malignidade 
hematológica. É comum que pacientes com AR tenham 
linfadenomegalias de caráter benigno, mas é preciso orientar o 
paciente a saber identificar um linfonodo suspeito (linfonodo 
doloroso ao toque, endurecido e aderido aos planos profundos). 
As malignidades hematológicas são: 
• Leucemia 
• Linfoma não Hodgkin 
PROGNÓSTICO 
➢ É dependente do fato de se conseguir manter o paciente em 
remissão ou em baixa atividade de doença. Por isso que é 
necessário monitorar esses índices de atividade de doença em 
todas as consultas 
➢ HAQ (Health Assessment Questionnaire) → é um questionário 
que avalia a qualidade de vida dos pacientes 
• Avalia, por exemplo, com que dificuldade o paciente costuma 
fazer atividades cotidianas, como abrir e fechar uma 
torneira, pois essa doença pode impactar na realização de 
atividades simples do dia-a-dia 
➢ Sharp → é um índice de atividade radiográfica 
• Conta o número de erosões, cistos subcondrais... 
➢ Pacientes que tem índices de atividade de doença 
persistentemente elevados têm um pior prognóstico do ponto de 
vista de erosão e de função 
➢ Reagentes de fase aguda → pacientes que tem VHS e PCR 
sempre elevados também tendem a ter um pior prognóstico 
➢ Marcadores Sorológicos (Fator Reumatóide e anti-CCP) → 
quanto mais altos os títulos, pior o prognóstico em todos os 
sentidos (no sentido da doença articular erosiva e no sentido das 
manifestações extra-articulares) 
➢ HLA-DRB1 → confere pior prognóstico, pois está associado ao 
marcador sorológico anti-CCP 
➢ Envolvimento extra-articular → pois também tem associação 
com marcadores sorológicos 
 
 
 
 
Fonte: Aula + Anotações de Aulas Práticas 
13 ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
Gizelle Felinto 
➢ TAXA DE SOBREVIDA DE TODOS OS PACIENTES PORTADORES 
DE ARTRITE REUMATÓIDE: 
 
• Verde → sobrevida da população geral 
• Laranja → pacientes com artrite reumatóide sem 
manifestações extra-articulares 
▪ Esses pacientes tem uma sobrevida semelhante à da 
população geral 
• Roxo → todos os pacientes com artrite reumatóide 
• Azul → pacientes com artrite reumatóide e com 
manifestações extra-articulares 
▪ Esses pacientes tem um pior prognóstico e uma maior 
morbimortalidade, principalmente por doença 
cardiovascular. Além disso, eles também têm uma 
predisposição maior para o surgimento de linfoma