Artrite reumatóide resumo

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Rayane Aguiar – P8 
Artrite Reumatóide 
Introdução 
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória 
crônica que evolui com um processo insidioso que, 
muitas vezes, leva a deformidades das articulações. 
Pode envolver diversos órgãos e sistemas. Tem 
períodos de remissão e exacerbação. Possui processo 
contínuo de lesão tecidual, provocando destruição da 
cartilagem, erosão óssea e posterior deformidade 
articular. 
Epidemiologia 
Acomete principalmente pacientes entre 35 a 55 anos, 
4ª a 6ª década de vidas. A proporção é maior entre as 
mulheres 3:1, relação com HLA-DR4 em 70% dos casos 
e a frequência até quatro vezes maior em parentes de 
primeiro grau de indivíduos afetados. 
Fatores de risco: tabagismo, exposição à sílica e 
consumo de café. Já o estrogênio, como 
anticoncepcional, seria um fator protetor. 
Patogênese 
A inflamação das membranas sinoviais (sinovite), que 
acaba determinando a erosão da cartilagem articular e 
do osso subcondral, é a principal causa da patogenia da 
AR. 
Um gatilho, um agente infeccioso ou o tabagismo, que 
estimula o sistema imunológico do indivíduo 
geneticamente predisposto. O processo imunológico 
não é interrompido após iniciado. Linfócitos CD4+ 
migram para a membrana sinovial (sinóvia). A partir 
daí, eles ativam os macrófagos e linfócitos B. Nesse 
momento, o processo de autoperpetuação do processo 
inflamatório tem início, pois a produção e a liberação 
desordenada de citoquinas (TNF-alfa) e quimiocinas 
são responsáveis por tal manutenção. 
“As características patológicas da AR são a inflamação 
e proliferação sinovial, as erosões ósseas focais e o 
afinamento da cartilagem articular.” 
Fator Reumatoide (FR) 
O fator reumatoide é um autoanticorpo, na maior 
parte das vezes, do tipo IgM, que reconhece a porção 
Fc de anticorpos IgG. Ele é produzido por linfócitos B, 
que se transformam em plasmócitos. 
É importante lembrar que títulos altos indicam pior 
prognóstico. Também é encontrado em outras 
doenças do tecido conectivo, por isso sua 
especificidade não é tão alta quanto os anticorpos anti-
CCP. Possui baixa especificidade, pois é encontrado em 
outras patologias e até mesmo em pacientes hígidos. 
Anticorpos anti-CCP 
Anticorpos anti-CCP e o FR podem ser encontrados no 
soro de pacientes bem antes da doença clínica surgir. 
Além disso, deve-se ressaltar que o tabagismo está 
quase que exclusivamente relacionado com a AR 
positiva para o fator reumatoide e para o anticorpo 
anti-CCP. Este último parece exacerbar a resposta 
inflamatória sinovial. Lembre-se sempre de que, a alta 
especificidade para AR é igual à anti-CCP. A sua 
presença indica fortemente a possibilidade da doença. 
Também costuma estar presente nos pacientes com 
vasculite reumatoide. 
O anticorpo anti-CCP é muito específico para a artrite 
reumatoide. 
As quimiocinas (leucotrieno B4, C3a e C5a) atraem os 
neutrófilos para o local da inflamação. 
Manifestações clínicas 
A doença apresenta-se de forma insidiosa com 
sintomas típicos de dor articular e rigidez em um 
período de semanas a meses. 
O quadro de dor da artrite reumatoide, assim, como 
das demais doenças inflamatórias tende a ser pior pela 
manhã ou com repouso prolongado. Além disso, os 
movimentos leves aliviam a dor. Já na osteoartrite, a 
dor tende a piorar com os movimentos. 
A rigidez matinal, de mais de uma hora, é um achado 
frequente nas artrites inflamatórias e serve para 
diferenciação com as artrites não inflamatórias, como 
a osteoartrite, em que a rigidez é menor do que 1 hora. 
Os sintomas gerais como fadiga, anorexia, mal-estar e 
dor muscular também podem ser descritos. Com o 
passar do tempo, a doença evolui para a forma clássica. 
Forma clássica da artrite reumatoide 
Artrite simétrica crônica das pequenas articulações das 
mãos (interfalangeanas proximais e 
metacarpofalangeanas), das pequenas articulações 
dos pés e punhos, poupando as articulações 
interfalangeanas distais das mãos. 
Qualquer que seja a forma inicial da doença, o paciente 
apresentará dor e rigidez articular com a intensidade 
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Artrite Reumatóide 
cada vez maior, junto com a deterioração da função 
articular. Ele relatará que as atividades diárias estão 
cada vez mais difíceis. 
OBS: Pensar em osteoartrite e artrite psoriásica em 
caso de acometimento das interfalangeanas distais. 
Artrite psoriásica é uma forma de apresentação da 
psoríase e pode manifestar-se de várias formas que 
simulam outras artropatias. Em, aproximadamente, 
15% dos casos a patologia manifesta- se junto com a 
artrite. 
Rigidez matinal na osteoartrite e na artrite 
reumatoide 
A rigidez matinal da artrite reumatoide é maior do que 
1 hora, já a rigidez da osteoartrite é menor do que 1 
hora, variando de acordo com a prova e a referência 
para até menor do que 30 minutos. Não confundir 
rigidez matinal com dor articular! 
Rigidez matinal na osteoartrite < 30 minutos 
Rigidez matinal na artrite reumatoide > 1 hora 
 
Manifestações articulares da AR 
A patogênese da artrite reumatoide é a sinovite. O 
sintoma mais comum é a dor articular agravada pelo 
repouso articular (dor inflamatória), sendo pior pela 
manhã e pela noite. 
A dor que piora com o movimento é a dor da 
osteoartrose/osteoartrite, pois é uma doença de 
desgaste das articulações. 
Pode encontrar aumento do volume articular devido 
ao acúmulo de líquido sinovial, hipertrofia da sinóvia e 
espessamento da cápsula articular. O padrão de 
acometimento é simétrico, diferentemente da 
osteoartrite. Lembrando de que na osteoartrite 
primária de mãos também pode ocorrer o 
acometimento simétrico. 
Articulações mais acometidas por ordem de 
frequência: 
1.Interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas; 
2. Pequenas articulações dos pés; 
3. Punhos; 
4. Joelhos e cotovelos; 
5. Ombros; 
6. Articulação Coxo-femoral; 
7. Articulação atlantoaxial. 
 
Alteração das mãos: Tumefação das articulações 
interfalangeanas proximais, com evolução para um 
clássico desvio ulnar dos dedos. Como as articulações 
interfalangeanas distais costumam ser poupadas, este 
é um bom sinal para se diferenciar a AR da osteoartrite 
e da artrite psoriásica (interfalangeanas distais). 
A conhecida alteração em “pescoço de cisne” é a flexão 
das interfalangeanas distais com hiperextensão das 
interfalangeanas proximais. 
Já a alteração em “abotoadura” é a hiperflexão das 
interfalangeanas proximais, com hiperextensão das 
distais. 
 
Alteração dos punhos: Entre as deformidades, o 
punho em “Dorso de Camelo”. Pode haver, também, 
compressão do nervo mediano, levando à síndrome do 
túnel do carpo. Utiliza-se duas manobras semiológicas 
para precipitar os sintomas: Tinel e Phalen. 
 
Alteração dos Joelhos: Derrames articulares são 
comuns, percebido pelo sinal da tecla (paciente em 
decúbito dorsal e joelho estendido, percebe-se a 
flutuação ou sensação de que a patela afunda). 
Atenção ao cisto de Baker da artrite reumatoide 
(também pode ocorrer em pessoas sem doença 
articular), Ele simula, clinicamente, a trombose venosa 
profunda quando se rompe, ou seja, com dor e edema 
(síndrome de pseudotromboflebite). O tratamento 
pode ser realizado através de infiltração articular com 
corticoides. 
 
Alterações da coluna vertebral: O pescoço pode ser 
acometido em até 70% dos pacientes com artrite 
reumatoide, sendo a subluxação atlanto-axial (C1 
sobre C2) encontrada em 1/3 dos casos. O principal 
sintoma é a rigidez cervical. Ao exame físico, evidencia-
se dor e crepitação à flexão e extensão da cabeça. 
 
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Artrite Reumatóide 
Alterações dos cotovelos: O acometimento mais 
comum é a contratura em flexão. No entanto, o 
encarceramento dos nervos ulnar e radial pode 
acontecer. 
 
Alterações das articulações cricoaritenoides: Os 
pacientes com estridor, rouquidão e disfagia podem 
ser associados ao acometimentodessas articulações. 
No entanto, também é um achado muito raro. 
 
Manifestações extra articulares da AR 
 
São encontradas principalmente em pacientes com 
altos títulos de fator reumatoide e/ou anti-CCP. 
FR e o anti-CCP altos são indicativos de pior 
prognóstico da doença!!! 
Nódulos Reumatoides = Principal manifestação extra-
articular da doença. 
 
Manifestações cutâneas da AR: são os nódulos 
subcutâneos, o eritema palmar, a vasculite necrosante 
e os infartos acastanhados distais. 
* Nódulos subcutâneos: são a principal manifestação 
extra-articular da doença. Eles estão presentes em 
cerca de 20 a 35% dos casos e são associados a altos 
títulos de fator reumatoide. São mais frequentemente 
encontrados nos casos graves, não são dolorosos e 
indicam doença cronicamente ativa. 
* Vasculite: cursa com a forma cutânea 
leucocitoclástica, que são micro infartos acastanhados 
nas polpas digitais e unhas. Já a forma necrosante 
grave afeta as pequenas e médias artérias e não é 
diferenciável da encontrada na poliarterite nodosa 
clássica. 
 
Manifestações cardíacas da AR: deve saber que a 
causa mais comum de morte em pacientes com AR é a 
doença cardiovascular. A pericardite é a mais comum 
manifestação cardíaca da artrite reumatoide. Em geral, 
são pacientes soropositivos e apresentam nódulos 
reumatoides. As outras manifestações são IAM por 
vasculite das coronárias, nódulos reumatoides no 
miocárdio e distúrbios de condução. 
 
Manifestações renais da AR: Apesar de os rins serem 
poupados na artrite reumatoide, a glomerulonefrite 
mesangial é o achado histopatológico mais comum em 
biópsias. 
 
Manifestações neurológicas da AR: A vasculite 
reumatoide da “vasa nervorum”, como na poliarterite 
nodosa (PAN), pode originar mononeurite múltipla, 
evoluindo com perda sensitiva difusa em uma ou mais 
extremidades. Não esquecer de que pode estar 
associada à queda do punho ou pé. 
 
Manifestações pulmonares da AR: A doença pleural é 
a forma mais comum. O paciente pode cursar com dor 
torácica pleurítica, dispneia e efusão pleural. O 
derrame pleural e a pleurite são complicações 
sistêmicas clássicas da AR. No derrame, encontramos 
exsudato com fator reumatoide positivo e níveis baixos 
de glicose, de complemento e do pH. 
Os nódulos reumatoides no parênquima pulmonar 
estão presentes em pacientes soropositivos (fator 
reumatoide positivo) com sinovite generalizada e 
outros nódulos pelo corpo. Podem ser confundidos 
com câncer de pulmão. 
 
A síndrome de Caplan, é a pneumoconiose dos 
mineiros de carvão ou a silicose que ocorre em 
pacientes com nódulos pulmonares reumatoides. 
 
A pneumopatia intersticial ou fibrose pulmonar é uma 
manifestação típica e frequente da AR. Ela está 
associada à doença de pior prognóstico, crônica, que 
predomina em bases pulmonares, e o paciente cursa 
com dispneia, tosse crônica e crepitações bi-basais. A 
espirometria apresenta padrão restritivo. As demais 
manifestações pulmonares da AR são cavitação, 
pneumotórax e bronquiolite constritiva. 
 
Manifestações oftalmológicas da AR: A síndrome de 
Sjögren secundária (olho seco, boca seca etc.) é a 
alteração ocular mais comum na AR. 
A episclerite cursa com eritema e dor leve no olho. É a 
inflamação da camada que se localiza entre a 
conjuntiva e a esclera. Já a esclerite cursa com dor e 
pode evoluir para adelgaçamento da esclera, podendo 
chegar até a escleromalácia perfurante. 
 
A Síndrome de Felty acontece quando a AR está 
associada à esplenomegalia e neutropenia 
(granulocitopenia). Podemos encontrar também 
anemia, trombocitopenia, febre, linfonodomegalia e 
hepatomegalia. Essa associação geralmente ocorre na 
fase tardia da AR destrutiva. 
 
 
Rayane Aguiar – P8 
Artrite Reumatóide 
Diagnóstico da artrite reumatóide 
O diagnóstico em um paciente com artrite reumatoide 
clássica é facilmente realizado. Muitas vezes, o 
examinador utilizará os itens do quadro abaixo para 
apresentar a questão. 
 
Fator reumatóide: FR é encontrado em 70 a 80% dos 
pacientes com AR. Assim, cerca de 1/3 dos doentes é 
soronegativo. 
 
Anti-CCP: é o exame com maior especificidade para a 
AR. Sua negatividade não afasta a confirmação, pois a 
sensibilidade é muito baixa (cerca de 70%). 
 
 
 
Tratamento da artrite reumatóide 
Para que se aperfeiçoe o tratamento das artropatias 
inflamatórias, é necessária a avaliação periódica da 
resposta clínica e laboratorial ao esquema terapêutico 
instituído. 
Imediatamente após o diagnóstico, uma droga 
modificadora da doença (DMARDs), principalmente o 
metotrexato, deve ser prescrita e o tratamento 
ajustado para atingir a remissão. Essas drogas 
imunomoduladoras (metotrexato, hidroxicloroquina, 
sulfassalazina, leflunomida) também têm efeito anti-
inflamatório, mas o mais importante é que são capazes 
de alterar o curso da doença. Por isso, são chamadas 
de drogas antirreumáticas modificadoras de doença 
(DMARDs). 
As drogas de efeito anti-inflamatório (salicilatos, 
AINES, glicocorticoides e inibidores seletivos da Cox-2) 
foram as responsáveis pelo melhor controle dos 
sintomas de dor e inflamação da AR. Portanto, essas 
drogas controlam os sintomas da doença, mas não 
alteram o curso da patologia. 
Os imunossupressores (ciclofosfamida, azatioprina e 
ciclosporina) são medicamentos prescritos em 
vasculite reumatoide necrosante ou em casos 
refratários às DMARDs. Outras drogas que podem ser 
utilizadas, nesses casos, são os medicamentos 
biológicos: neutralizadores do TNF-alfa (etanercepte, 
infliximabe, adalimumabe, golimumabe, 
certolizumabe pegol), inibidor da interleucina 6 
(tocilizumabe), bloqueador da coestimulação do 
linfócito T (abatacepte), depletor do linfócito B 
(rituximabe). 
Importante sobre o tratamento da AR 
- Iniciar a terapia com DMARD imediatamente! 
- Os corticosteroides e os anti-inflamatórios não 
hormonais são muito úteis na doença inicial e nas 
exacerbações, para aliviar sintomas. Porém, devem ser 
usados sempre na menor dose e pelo menor tempo 
possível! 
- Segundo o Harrison, e na prática clínica, realiza-se a 
vacinação antipneumocócica e contra a influenza em 
todos os pacientes devido à terapia de 
imunossupressão, que, muitas vezes, é necessária. 
- Não utilizar vacinas de vírus vivos. 
- Atualmente, não se usa mais D-penicilamina e sais de 
ouro. 
 
 
 
Rayane Aguiar – P8 
Artrite Reumatóide 
DMARDs (Drogas Modificadoras da Atividade da 
Doença): Iniciar o mais breve possível as DMARDs após 
o diagnóstico com o intuito de diminuir o aparecimento 
de erosões ósseas e o avanço da incapacidade. 
 
Metotrexato: droga de escolha inicial é um 
imunossupressor antagonista do ácido fólico. A sua 
escolha deve-se ao fato de ter uma ação mais rápida 
quando comparada com as demais DMARDs (3 a 6 
semanas contra 3 a 6 meses). Deve-se associar ácido 
fólico para diminuição do efeito tóxico. A melhora 
clínica máxima pode ser observada após 6 meses de 
tratamento. Os efeitos colaterais são: teratogênese, 
estomatite e hepatotoxidade, podendo levar à 
hepatite crônica e à cirrose. 
 
Outras DMARDs sintéticas 
A hidroxicloroquina e a cloroquina são agentes 
antimaláricos com efeito imunomodulador 
desconhecido. Apesar de eficácia inferior, quando 
comparadas com as demais DMARDs, a vantagem é o 
menor número de efeitos adversos. Ela é utilizada para 
tratar a doença precoce e branda. 
Sulfassalazina: também tem um efeito 
imunomodulador desconhecido. É mais utilizada em 
pacientes com doença leve à moderada, em 
combinação com o metotrexato, por exemplo. 
Leflunomida: atua sobre a diidroorato redutase e inibe 
a síntese das pirimidinas; afeta o ciclo celular e inibe a 
síntese de DNA; inibe as células T e células 
mononucleares. Pode ser usada em substituição ao 
metotrexato ou associada a ele. Tem um perfil de 
toxicidade semelhante ao metotrexato, sendo 
teratogênica e hepatotóxica. 
 
DMARDs biológicas:drogas da classe são: abatacepte 
(bloqueador da coestimulação do linfócitoT), 
rituximabe (depletor de linfócito B) e tocilizumabe 
(bloqueador do receptor de interleucina-6). 
Em resumo, essas drogas são utilizadas em pacientes 
que persistem com atividade da doença apesar do 
tratamento com pelo menos dois esquemas de 
DMARDs sintéticos. Elas devem ser utilizadas em 
associação com uma droga sintética, 
preferencialmente o metotrexato. 
 
AINEs – (ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, 
indometacina e outros): Os anti-inflamatórios não 
esteroides agem promovendo analgesia e 
desinflamação imediata do tecido osteoarticular, por 
isso são indicados no início do tratamento, pois as 
drogas modificadoras da doença (DMARDs) demoram 
de semanas a meses para atuarem na dor e na 
inflamação. 
Ação dos AINES 
Os AINEs inibem a enzima ciclooxigenase (COX) que 
participa do processo inflamatório. O grande problema 
é que a COX-1 é responsável pela proteção da mucosa 
gastroduodenal, da função plaquetária e renal, sem 
participação na inflamação. Somente a COX-2 é 
responsável pela produção das prostaglandinas 
durante a inflamação, além de papel fisiológico com a 
COX-1 na proteção renal. 
Os inibidores seletivos da COX-2 são utilizados para 
pacientes com maior risco de efeitos colaterais 
gastrointestinais. 
 
Indicações de inibidores seletivos da COX-2 
- História de úlcera péptica; 
- Uso de corticoides ou de anticoagulantes; 
- Idade acima de 65 anos; 
- Pacientes que necessitam de altas doses de AINEs 
para controle dos sintomas. 
Obs.: Quando os inibidores seletivos da COX-2 são 
utilizados em conjunto com AAS, a vantagem na 
proteção contra úlcera péptica parece ser anulada. 
 
Corticoides: Quando utilizados, eles provocam 
melhora dos sintomas em doses de 7,5 mg/dia de 
prednisona. Essa posologia pode diminuir a progressão 
das erosões ósseas. No entanto, elas podem provocar 
efeitos de longo prazo como osteoporose. Outra 
indicação são os pulsos mensais de metilprednisolona 
em casos sistêmicos graves como a vasculite 
necrosante. 
 
FALHA NA TERAPÊUTICA - Drogas imunossupressoras 
são drogas utilizadas em casos de manifestações extra-
articulares, como na vasculite necrosante. As drogas 
imunossupressoras são ciclofosfamida, azatioprina, 
ciclosporina. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A cirurgia está indicada na AR intratável com 
deformidades que levam à impotência funcional. A 
artrodese corrige a subluxação atlanto-axial grave. Já a 
sinovectomia ou tenosinovectomia com ressecção das 
proeminências ósseas lesivas aos tendões é indicada 
para aliviar a dor intratável das articulações de punho, 
cotovelo e metacarpofalangianas. 
 
TRATAMENTO NA GRAVIDEZ: hidroxicloroquina e a 
sulfassalazina são as DMARDs mais seguras nesse 
período, mas deve-se ter atenção sobre o seu uso.