Esclerose Sistêmica (ES)

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1 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ CONCEITO: 
• Denominações Anteriores → Esclerodermia ou Esclerose 
Sistêmica Progressiva 
▪ Antes era chamada de Esclerodermia (pele 
endurecida e espessada), pois pensava-se que se 
tratava de uma doença limitada à pele por ter um 
importante componente cutâneo 
▪ Esclerose Sistêmica Progressiva → retirou-se esse 
nome “progressiva”, pois essa palavra carregava o 
estigma de que a doença iria progredir e que os doentes 
não teriam um prognóstico muito favorável 
• É uma Doença Autoimune Crônica, caracterizada por 
acometimento vascular, principalmente da 
microcirculação e vasos de pequeno calibre, que evolui 
para endarterite proliferativa isquêmica, associada a 
fibrose cutânea e visceral 
• Corticoide não tem efeito sobre a fibrose da Esclerose 
Sistêmica, pois a fisiopatogênese da fibrose não envolve 
apenas células inflamatórias 
➢ A ES é uma doença multissistêmica crônica caracterizada por 
disfunção vascular generalizada e fibrose progressiva da pele e 
dos órgãos internos 
➢ O diagnóstico é baseado principalmente na presença de achados 
clínicos característicos associado a anormalidades sorológicas 
específicas 
➢ Os diferentes subtipos da ES estão associados a diferentes 
padrões de envolvimento e evolução da doença 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Obs → o intervalo amplo desses dados se deve ao fato de que 
dependem da região onde o estudo foi feito 
➢ Incidência → entre 0,6 – 122 casos por 1.000.000 de habitantes 
por ano 
➢ Prevalência → 7 a 489 casos por 1.000.000 de habitantes 
➢ BRASIL: 
• Incidência → 11,9 casos a cada 1.000.000 de habitantes 
• Prevalência → 105 casos a cada 1.000.000 de habitantes 
➢ Mais comum em Mulheres do que em homens (3:1) → pode 
chegar a 10:1 no período reprodutivo 
• A maioria das doenças do colágeno/tecido conjuntivo de 
etiologia autoimune são mais frequentes em mulheres → 
isso ocorre porque em algumas células inflamatórias 
existem receptores de estrógeno. Assim, o estrógeno acaba 
favorecendo um meio inflamatório, e como esse hormônio 
está muito presente no período reprodutivo o risco aumenta 
ainda mais 
• Quando a mulher entra na menopausa, a incidência de ES 
começa a se igualar à incidência nos homens 
• As mulheres tem um início mais cedo da doença, justamente 
devido a essa associação com o estrógeno 
➢ Homens → tem um curso clínico mais agressivo e o início da 
doença é mais tardio. Além disso, tem risco aumentado de uma 
doença difusa, doença pulmonar intersticial (DPI) mais grave e 
aumento de complicações cardiovasculares 
➢ Mulheres → doença mais limitada, idade mais jovem de início, 
aumento da doença vascular periférica e risco de hipertensão 
Arterial Pulmonar (HAP) 
➢ É pouco frequente em crianças e adolescentes 
➢ Costuma manifestar-se entre os 30 a 60 anos de vida 
PATOGÊNESE 
➢ A Patogênese tem relação com os seguintes pontos: 
• Ativação do sistema imune → doença autoimune 
• Alterações vasculares 
• Aumento da deposição de matriz extracelular e 
colágeno → é responsável pela fibrose cutânea e visceral 
➢ SUSCETIBILIDADE GENÉTICA: 
• Agregação familiar (isso reforça a hipótese de que a 
doença tem suscetibilidade genética) → parentes de 
pessoas com Esclerose sistêmica tem um risco maior de 
desenvolver a doença do que a população normal 
• Fatores étnicos → afro-americanos tendem a ter doença 
de início precoce e fenótipos de doença mais graves, com 
risco aumentado de fibrose pulmonar e crise renal de 
esclerodermia (SRC) 
• Associação da doença com determinados alelos do HLA 
→ essa associação não é tão importante quanto a relação 
desses alelos do HLA com as Espondiloartrites 
• Associação da doença com polimorfismos genéticos 
• Risco em familiares de 1º grau → 1,6% 
• Risco na população geral → 0,026% 
➢ FATORES AMBIENTAIS: 
• Solventes Orgânicos (Tolueno, benzeno, cloreto de polivinil 
e tricloroetileno, entre outros) 
• Sílica → pois viu-se que trabalhadores que tinham maior 
contato à sílica apresentavam maior risco de desenvolver 
ES 
• Uso de inibidores do apetite 
• L-triptofano 
• Pentazocina 
• Bleomicina 
➢ O que acontece na fisiopatogênese da ES: 
• Inicialmente tem-se uma predisposição genética interagindo 
com fatores ambientais. Isso leva a alterações endoteliais e 
vasculares nesses indivíduos. Essas alterações são 
caracterizadas por ativação de células endoteliais, atração 
e adesão de leucócitos, oclusão vascular, vasculogênese 
deficitária e hipóxia tecidual. Quando ativados, esses fatores 
levam a inflamação, que apresenta ativação de macrófagos, 
de linfócitos B, de linfócitos T, de citocinas e de quimiocinas. 
Esse processo culmina com a ativação de fibroblastos, 
fibrocitos e células endoteliais. Assim, o produto final de toda 
essa cascata é a ativação de fibroblastos, que favorecem 
a deposição de colágeno (matriz extracelular), causando 
fibrose, que ocorre em alguns tecidos, como a pele, pulmão 
e coração 
 
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• Linfócito B → é a célula que participa da formação dos 
autoanticorpos 
• Resumindo → Dano vascular + Autoimunidade + Fibrose 
➢ A patogênese da ES envolve vários tipos de células do sistema 
imune inato e adaptativo, do sistema vascular e do tecido 
conjuntivo. Os fibroblastos fibrogênicos medeiam a patologia 
fibrótica da ES. Porém, os fatores que determinam que 
determinam essa fisiopatologia ainda não são bem 
compreendidos. O esclarecimento/elucidação da interação entre 
os componentes imunológicos, vasculares e fibróticos da ES seria 
o primeiro passo para o desenvolvimento de uma terapia mais 
eficaz 
QUADRO CLÍNICO – CARACTERÍSTICAS GERAIS 
➢ A esclerose sistêmica faz parte de um grupo de doenças do tecido 
conjuntivo → assim, ela apresenta: 
• Caráter heterogêneo 
• Gravidade associada à extensão da fibrose cutânea e do 
envolvimento dos órgãos internos 
➢ Fibrose Cutânea (Esclerodermia) → é resultante da 
remodelação tecidual anormal e fibrose excessiva 
➢ Disfunção Vascular → o Fenômeno de Raynaud é a primeira 
manifestação (o fenômeno de Raynaud é uma vasculopatia que, na 
maioria dos casos de ES, é a manifestação inicial) 
FORMAS CLÍNICAS 
➢ FORMAS CLÍNICAS: 
• Esclerodermia Localizada → apresentam manifestações 
oriundas da deposição de colágeno, havendo apenas 
acometimento de pele (por isso que é chamada de 
esclerodermia), sem acometimento de órgãos internos 
▪ Morfeia em placa 
▪ Esclerodermia linear → deficiência de colágeno 
seguindo determinado dermátomo 
▪ Morfeia generalizada 
 
 
 
• Esclerose Sistêmica → acometimento também dos órgãos 
▪ Esclerose Sistêmica Cutânea Limitada 
▪ Esclerose Sistêmica Cutânea Difusa 
▪ Esclerose Sistêmica sine Escleroderma 
 
 
 
➢ ESCLEROSE SISTÊMICA CUTÂNEA LIMITADA (IcSSc): 
• Manifestações cutâneas: 
▪ São limitadas às extremidades distais dos membros, 
região cervical e crânio 
▪ O espessamento cutâneo é mais lento 
▪ Esclerose cutânea distal dos cotovelos e joelhos e, em 
menor extensão, do rosto e do pescoço 
▪ O tronco e as extremidades proximais são poupados 
• Manifestações vasculares → são proeminentes 
▪ Fenômeno de Raynaud grave (FRy) 
▪ Telangiectasia mucocutânea 
▪ Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) → pode ocorrer, 
mas em fases tardias 
• Muitos desses pacientes apresentam a Síndrome de 
CREST: 
▪ Calcinose cutânea 
▪ Fenômeno de Raynaud 
▪ Alteração da motilidade Esofágica 
▪ Esclerodactilia 
▪ Telangiectasias 
• Anticorpo → é tipicamente associada à presença de 
anticorpo anticentrômero 
 
➢ ESCLEROSE SISTÊMICA CUTÂNEA DIFUSA (dcSSc): 
• Manifestações cutâneas: 
▪ Já se inicia de forma difusa 
▪ O acometimento cutâneo é em toda a pele 
▪ O espessamento cutâneo é mais precoce 
▪ Há espessamento da pele de forma proximal, 
acometendo membros e tronco 
• São mais propensos a ter uma rápida progressão do 
espessamentoda pele 
• Desenvolvimento precoce de fibrose pulmonar, risco 
aumentado de crise renal esclerodérmica e envolvimento 
cardíaco 
• Anticorpos: 
▪ Anti-Scl70 (também chamado de anti-topoisomerase I) 
▪ Anti-RNA polimerase III 
➢ A análise de uma grande coorte de pacientes indica que muitos 
pacientes com ES não podem ser classificados com Esclerose 
cutânea Sistêmica Limitada ou Difusa, podendo existir vários 
subconjuntos de doenças adicionais distintas com as mesmas 
características 
➢ ESCLEROSE SISTÊMICA SINE/SEM ESCLERODERMA (5% dos 
casos) → um pequeno grupo de pacientes não te envolvimento 
 
Morfeia em Placa 
 
 
Morfeia em 
Placa 
 
 
Esclerodermia Linear 
 
Esclerodactilia 
- A fibrose cutânea faz com que a pele endureça tanto a 
ponto de que os dedos fiquem encurvados e percam sua 
mobilidade 
 
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cutâneo detectável, mas tem características clínicas como 
fenômeno de Raynaud, úlceras digitais e Hipertensão Arterial 
Pulmonar, associado a anticorpos específicos para ES 
➢ ESCLEROSE SISTÊMICA COM SÍNDROME DE SOBREPOSIÇÃO → 
pacientes com qualquer um desses subtipos citados acima pode 
ter sobreposição ou características de outra doença 
reumatológica sistêmica, como: 
• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) 
• Artrite Reumatóide 
• Polimiosite 
• Síndrome de Sjogren 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Frequentemente, os pacientes com Esclerose Sistêmica 
apresentam: 
• Dor → as causas da dor incluem desconforto relacionado à 
pele, dor nas articulações, fenômeno de Raynaud e úlceras 
digitais isquêmicas 
• Fadiga → a presença da fadiga tem sido associada a pior 
função física e maior dor 
➢ Por terem acometimento sistêmico, os pacientes com ES podem 
apresentar várias manifestações clínicas, como manifestações: 
• Cutâneas 
• Vasculares 
• Musculoesqueléticas 
• Gastrointestinais 
• Pulmonares 
• Cardíacas 
• Renais 
• Neuromusculares 
• Do sistema geniturinário 
MANIFESTAÇÕES VASCULARES 
➢ FENÔMENO DE RAYNAUD: 
 
• É uma vasculopatia digital 
• Acontece em 95% dos pacientes 
• Em geral, é a primeira manifestação clínica 
• Trata-se de um vasoespasmo reversível que decorre de 
alterações funcionais nas artérias das mãos e dos pés 
• Das doenças do colágeno e autoimunes, a ES é a que mais 
está associada ao fenômeno de Raynaud 
• O vasoespasmo apresenta 3 fases: 
1. Palidez 
2. Cianose → a extremidade sofre hipóxia, ficando 
anóxica 
3. Rubor → quando a extremidade é reperfundida, 
ficando ruborizada 
✓ Em alguns pacientes, essa fase de rubor pode não 
estar presente, pois eles tem uma vasculopatia 
tão avançada que não consegue-se mais 
reperfundir a extremidade 
▪ Pode-se ter fases destintas no mesmo membro (Ex: 3 
dedos pálidos e 2 com rubor) 
• Com o tempo, muitos pacientes desenvolvem mudanças 
estruturais progressivas nos pequenos vasos sanguíneos, 
com fluxo permanentemente prejudicado → nesses 
pacientes, os episódios de Fenômeno de Raynaud podem ser 
prolongados (30 min ou mais), podendo resultar em dor 
isquêmica, ulceração digital, alterações tróficas e, em casos 
extremos, isquemia refratária ou progressiva e infarto 
• Outras causas de vasculopatia: 
▪ Tabagismo 
▪ Alfa-adrenérgicos 
▪ Doenças vasculares 
▪ Raynaud Idiopático (sem causa) → chama-se de 
Doença de Raynaud, e não fenômeno 
• Úlceras digitais isquêmicas: 
▪ Se desenvolvem em até 50% dos pacientes 
▪ Estão associadas a um pior curso da doença 
▪ Com o avançar da doença os membros podem sofrer 
hipóxia tecidual, evoluindo para lesões ulceradas ou até 
mesmo necrose 
▪ A ocorrência precoce de ulcerações digitais é mais 
comumente observada em pacientes com doença 
difusa e em pacientes apresentam o anticorpo anti-
tropoisomerase I (anti-Scl70) 
▪ Está associada a piora cardiovascular e redução da 
sobrevida 
▪ Pode resultar em infecção, gangrena e amputação 
 
▪ Fenômeno de autoamputação de dígitos → os 
pacientes podem sofrer vasoespasmo, hipóxia e 
necrose, fazendo com que o dedo diminua de tamanho, 
sendo reabsorvido 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Pitting scars: 
▪ Microcicatrizes nas digitais 
 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
➢ Há extensão e gravidade variáveis de espessamento e 
endurecimento da pele 
➢ O envolvimento da pele é muito característico da doença 
➢ Tem-se 3 fases de envolvimento cutâneo: 
• Fase Edematosa → fase inflamatória 
▪ Essa fase pode durar meses 
▪ Tem-se um edema difuso, que pode ser depressível 
▪ Inicialmente, edema nas mãos e pés 
▪ Puffy fingers → edema nos pés 
▪ Puffy hands → edema nas mãos 
▪ Quando se pega um paciente ainda nessa fase, por ser 
inflamatória, usa-se drogas que tenham ação anti-
inflamatória imunossupressora. Porém, quando evolui 
com fibrose para as outras fases, não adianta fazer uso 
de imunossupressor, pois não há mais inflamação 
• Fase Indurativa → ocorre regressão do edema e a pele 
começa a ficar mais endurecida, pois está começando a 
ocorrer fibrose 
▪ Inicia-se nas extremidades e progride em sentido 
proximal 
• Fase Atrófica → deposição extrema de colágeno, sem 
nenhum tipo de inflamação 
▪ A pele se torna atrófica, fina e aderida aos planos 
profundos, deixando aparente os estigmas da doença: 
✓ Garra esclerodérmica 
✓ Microstomia → lábios finos (e o paciente perde a 
capacidade de abrir a boca de forma ampla) 
✓ Afilamento do nariz 
✓ Perda progressiva dos anexos/fâneros 
➢ Geralmente, as primeiras áreas do corpo envolvidas são → 
dedos, mãos e rosto 
➢ Edema e eritema podem preceder o endurecimento da pele 
➢ Fibrose cutânea progressiva → tem sido associada à piora da 
função pulmonar em pacientes com ES cutânea difusa 
➢ A fibrose de pele e de tendões podem causar uma postura em 
flexão da mão, chamada de Mão em garra ou Garra 
Esclerodérmica 
➢ Outras manifestações cutâneas: 
• Prurido → nos estágios iniciais 
• Edema → nos estágios iniciais 
• Hiperpigmentação ou despigmentação da pele 
• Perda do pelos dos membros superiores e inferiores 
• Pele seca 
• Mudanças nos capilares do leito ungueal 
• Lipoatrofia 
• Ulcerações nas articulações interfalangianas distais e 
proximais, relacionadas a microtrauma repetitivo sobre a 
pele rígida 
• Úlceras nas pontas dos dedos e/ou corrosão nas pontas dos 
dedos 
• Telangiectasias 
• Calcinose cútis → calcificação nos tecidos moles 
 
 
Esclerodermia 
- A pele se encontra bem aderida 
 
Forma Cutânea Difusa 
- A pele se encontra bem aderida, com áreas de hiper e 
de hipopigmentação 
 
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➢ Leucomelanodermia → quando as manifestações ocorrem nas 
extremidades 
➢ Em pacientes que já apresentam fibrose da pele, não se consegue 
preguear a pele 
➢ Fascies Esclerodérmica → quando a boca sofre a fibrose e os 
lábios se afinam, os pacientes expõem alguns dentes 
➢ Escore de Rodnan: 
• É um escore cutâneo que quantifica as áreas do corpo e 
quanto de espessamento que se tem naquela área 
• É uma forma de se avaliar o paciente ao longo das consultas 
para ver se há piora da doença → quanto maior o escore 
de Rodnan, mais grave a doença 
• 0 → Pele normal 
• 1 → Espessamento leve 
• 2 → Espessamento moderado 
• 3 → Espessamento importante 
 
➢ Telangiectasias mucocutâneas → manifestação vascular-
cutânea 
• É uma manifestação que pode ser frequente na esclerose 
sistêmica 
➢ Calcinose → deposição de cálcio em partes moles (pele, tecido 
celular subcutâneo, músculo) 
• Sua fisiopatologia não é bem esclarecida 
• Essa deposição de cálcio pode fazer uma descontinuidade na 
pele, constituindo uma porta de entrada para 
microrganismos e causando uma infecção secundária 
 
 
 
Fascies Esclerodérmica 
- Dentes expostos e lábios e nariz afilados 
- A boca começa a perder a capacidade de abertura, ocorrendo a 
diminuição da cavidade bucal → Microstomia- Essa microstomia pode dificultar o ato de escovar os dentes e, 
às vezes, alguns pacientes apresentam problemas dentários 
importantes 
 
Leucomelanodermia 
 
 
 
Telangiectasias 
 
 
Mão Característica de uma Esclerose Sistêmica 
- A imagem apresenta → espessamento cutâneo, telangiectasia, 
pitting scars, amputação de dígitos e garra esclerodérmica 
 
 
Calcinose 
 
6 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
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➢ Alterações nos vasos do leito ungueal: 
• Essas alterações ajudam a definir se o paciente tem uma 
vasculopatia importante 
• Assim, quando se examina com o microscópio o leito ungueal 
(Capilaroscopia Periungueal), encontra-se alterações que 
tem correlação com vasculopatias que acontecem em 
outros locais 
• Quando mais alterações de capilares de leito ungueal o 
paciente tem, mais provavelmente ele tem uma vasculopatia 
avançada 
• Capilaroscopia Perigungueal → avalia prognóstico e 
auxilia no diagnóstico diferencial (pois algumas outras 
situações que apresentam fenômeno de Raynaud não tem 
essa alteração dos capilares ungueais como a ES tem) 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
➢ Quase 90% dos pacientes com qualquer subtipo de ES (limitada 
ou difusa) apresentam envolvimento gastrointestinal 
• Quase 50% desses pacientes pode ser assintomática 
➢ Qualquer parte do Trato Gastrointestinal (TGI) pode ser afetada, 
mas a mais frequentemente afetada é o esôfago 
➢ Base fisiopatogênica para essas manifestações → é porque 
se tem uma atrofia de musculatura lisa no TGI devido à lesão 
vascular e neurogênica 
➢ Sintomas comuns do envolvimento gastrointestinal: 
• Disfagia e engasgo 
• Azia 
• Rouquidão 
• Tosse após engolir 
• Saciedade precoce 
• Inchaço 
• Constipação e Diarreias alternadas 
• Pseudo-obstrução episódica 
• Crescimento excessivo do intestino delgado, com má 
absorção e incontinência fecal 
➢ Dismotilidade do Esôfago → está presente em quase todos os 
pacientes (até mesmo nos assintomáticos) 
• Paciente apresenta disfagia 
• Essas dismotilidade é mais presente no 1/3 médio e no 1/3 
inferior do esôfago, pois a musculatura lisa (que é a 
acometida) é mais presente nessas partes do esôfago 
➢ Peristalse anormal e relaxamento do esfíncter esofágico inferior 
→ os pacientes podem apresentar Refluxo que, com o tempo, 
pode causar a metaplasia do esôfago (Metaplasia de Barret) 
➢ Estômago → também pode ser acometido de forma importante 
• Os pacientes podem apresentar: 
▪ Dor epigástrica em queimação 
▪ Náusea 
▪ Saciedade precoce 
▪ Empachamento 
▪ Perda de sangue → ocasionada por: 
✓ Telangiectasias 
✓ Gastrite 
✓ Ectasia vascular do antro gástrico (GAVE) 
• Alguns pacientes podem ter uma vasculopatia da mucosa 
do estômago 
• “Estômago em Melancia” → ocorre devido a ectasia 
vascular (angiodisplasia) do antro do estômago (GAVE) 
▪ É frequente e pode ser uma causa de hemorragia 
gastrointestinal crônica inexplicada e anemia 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Intestino: 
• Dismotilidade intestinal 
• Dilatação e atonia das alças intestinais (por lesão 
neurogênica) → causa síndromes disabsortivas e 
supercrescimento bacteriano 
▪ Esse supercrescimento de bactérias pode causar 
diarreias no paciente 
▪ Podem ocorrer períodos alternados de constipação 
com diarreia oriundos do supercrescimento bacteriano 
• Telangiectasias → podem causar perda de sangue oculto 
intestinal 
Capilaroscopia 
- Em uma pessoa normal 
 
- Na Esclerose Sistêmica 
 
Os capilares começam a se dilatar (dolicomega capilares), há 
deleção capilar (pacientes começam a perder capilares) e tem 
algumas áreas de hemorragia 
 
Estômago em Melancia 
 
7 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
• Pseudo-obstrução intestinal e pneumatose cística intestinal 
→ são menos comuns, mas podem acontecer 
• Incontinência fecal → devido ao acometimento do esfíncter 
anal em alguns pacientes 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
➢ São observadas em 80% dos pacientes com ES 
➢ São responsáveis pela maioria dos óbitos 
➢ 2 principais manifestações clínicas → podem ocorrer 
isoladamente ou coexistir 
• Doença Pulmonar Intersticial (Alveolite Fibrosante ou 
Fibrose Pulmonar) → manifestação pulmonar mais 
frequente 
• Doença Vascular Pulmonar, levando à Hipertensão Arterial 
Pulmonar (HAP) 
➢ Sintomas mais comuns do envolvimento pulmonar: 
• Falta de ar aos esforços → pode progredir com dispneia em 
repouso 
• Tosse não produtiva 
➢ Alguns pacientes podem apresentar evidências de Alveolite 
rediológica e Fibrose pulmonar precoce na ausência de 
sintomas respiratórios e achados físicos 
➢ Dor torácica → é infrequente 
➢ Hemoptise → é rara 
➢ Na doença mais avançada → a ausculta dos pulmões revela 
estertores de “velcro” mais proeminentes nas bases 
pulmonares 
➢ Pneumopatia Intersticial (ou Doença Pulmonar Intersticial): 
• É a manifestação pulmonar mais comum 
• Está presente em 60 – 90% dos pacientes 
• Mais comum na forma cutânea difusa 
• Inicialmente assintomática, evoluindo com dispneia 
progressiva e tosse seca 
• Na ausculta → estertores crepitantes, principalmente nas 
bases dos pulmões 
• Anticorpo antitopoisomerase I (Anti-Scl70) – É o 
anticorpo mais associado à doença pulmonar intersticial → 
sua presença está associada a uma fibrose pulmonar 
grave 
• Anticentrômero e Anti-RNA polimerase III → estão 
associados a um risco menor de doença pulmonar 
intersticial 
 
➢ Doença Vascular Pulmonar (principalmente a HAP) → ocorre 
em 10 – 40% dos casos 
• É comum em pacientes com doença cutânea limitada de 
longa data sem doença pulmonar intersticial (DPI) associada 
• Pode ocorrer secundária à DPI, principalmente naqueles 
com ES difusa 
• Dispneia aos Esforços e diminuição da tolerância ao 
exercício → são sintomas iniciais mais comuns, mas 
geralmente estão ausentes até que a doença esteja bastante 
avançada 
➢ Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP): 
• Prevalência → 5 a 50% 
• Mais associada à forma cutânea limitada 
• Anticentrômero (é o anticorpo mais associado à HAP) → 
configura risco aumentado de HAP 
• Ocorre uma vasculopatia na artéria pulmonar, diminuindo a 
lúmen dessa artéria, que causa a hipertensão pulmonar 
• É resultado de uma vasculopatia primária, ou seja, 
associada à própria ES 
• Outras causas de HAP → secundária a: 
▪ Doença Cardíaca 
▪ Hipoxemia pelo acometimento Intersticial Pulmonar 
▪ Tromboembolismo crônico → a vasculatura 
pulmonar doente pode predispor a formação de 
trombos, assim a artéria pulmonar manda sangue para 
vasos trombosados, o que pode causar HAP 
• É tipicamente progressiva e, se severa, pode causar cor 
pulmonale e insuficiência cardíaca direita 
• A trombose dos vasos pulmonares é uma complicação tardia 
comum e uma causa frequente de morte 
• Quadro clínico → vai desde pacientes assintomáticos até 
uma dispneia rapidamente progressiva e insuficiência 
cardíaca direita 
• Mortalidade → 40 – 60% em 2 anos 
MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS 
➢ Todos os domínios anatômicos do coração podem ser afetados em 
pacientes com ES, incluindo o miocárdio, pericárdio e sistema de 
condução 
 
DPI 
- Imagem em Vidro fosco (imagem da direita) → acometimento 
mais inflamatório, deixando o parênquima pulmonar fosco 
- Imagem em favo de mel (imagem da esquerda) → 
acometimento fibrótico visceral (fibrocistos) 
 
DPI 
- Lesões Fibrocísticas + Padrão em vidro fosco (imagem da 
esquerda) 
- Padrão em vidro fosco (imagem da direita) → esse 
acometimento da ES (padrão em quase todo o pulmão) é diferente 
do padrão da COVID-19 (padrão mais pontual) 
 
8 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
➢ São mais raras de ocorrer 
➢ Envolvimento cardíaco indica mau prognóstico (todos os 
pacientes que apresentam acometimento de vísceras nobres – 
pulmão, coração, rim – indica mau prognóstico) 
➢ Podem ocorrer secundariamente a: 
• Hipertensão Arterial Pulmonar 
• Doença Pulmonar Intersticial• Crise renal esclerodérmica 
➢ Derrame Pericárdico → ocorre em 40% dos pacientes, no 
ecocardiograma 
• 7 – 20% desses pacientes são sintomáticos → podem ter 
pericardite pela presença de derrame pericárdico 
• A presença do derrame pericárdico é um fator de risco para 
acometimento renal pela ES (crise renal esclerodérmica) 
➢ Tamponamento Cardíaco → pode acontecer, mas é raro 
➢ Outras manifestações cardíacas: 
• Miocárdio → Miosite ou Fibrosite 
▪ Miosite → inflamação do músculo cardíaco, devido à 
patogênese inflamatória da doença 
▪ Fibrosite → fibrose do miocárdio 
▪ Esses dois acometimentos podem evoluir para 
Insuficiência cardíaca 
• Taxas mais elevadas de Doença Coronariana 
• Acometimento valvar → é raro 
• Arritmias → por fibrose nas vias de condução 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
➢ 60 – 80% dos pacientes com ES cutânea difusa têm evidências 
patológicas de dano renal 
➢ Em pacientes que não desenvolveram a Crise Renal 
Esclerodérmica, a biópsia renal pode mostrar fibrose vascular e 
acúmulo de colágeno intersticial 
➢ Glomerulonefrite → é incomum 
• Porém, a vasculite associada a anticorpos antineutrófilos 
citoplasmático (ANCA) foi raramente relatada 
➢ A reserva renal prejudicada pode estar presente na ausência de 
doença renal clinica 
➢ Microalbuminúria → uma leve elevação da concentração de 
creatinina plasmática e/ou hipertensão é observada em até 50% 
dos pacientes, mas geralmente não progride para insuficiência 
renal crônica 
➢ Crise Renal Esclerodérmica (SRC) → envolvimento renal 
grave com risco de vida 
• Cai muito em provas de residência 
• Ocorre em 10 – 15% dos pacientes 
• É uma microangiopatia (doença vascular no rim) que eleva 
os níveis de renina, pois o organismo entende que está 
faltando sangue no rim, para restabelecer a circulação. Isso 
leva ao aumento da pressão. Além disso, também ocorre 
acúmulo de matriz extracelular nos compartimentos 
glomerular e tubulointersticial, transformação epitelial a 
mesenquimatosa e alterações vasculares 
• Ocorre em 10% dos pacientes com ES cutânea difusa, nos 
primeiros 3 a 5 anos de doença 
• É muito mais frequente em pacientes com ES cutânea 
difusa do que em pacientes com ES cutânea limitada e 
ocorre quase invariavelmente nas fases iniciais da doença 
• Fatores de risco: 
▪ Extensão do acometimento cutâneo 
▪ Presença de crepitação tendínea → quando se vai 
movimentar um membro e ele se encontra tão 
fibrosado que apresenta crepitação 
▪ Positividade do Anti-RNA polimerase III 
▪ Anemia de início recente 
▪ Derrame pericárdico 
• Caracteriza-se por: 
▪ Início abrupto de hipertensão marcada ou maligna 
(embora alguns pacientes permaneçam normotensos) 
▪ Início agudo de insuficiência renal oligúrica 
▪ Utianálise que revela apenas proteinúria leve com 
poucas células ou cilindros 
▪ Anemia de hemólise microangiopática e 
trombocitopenia 
▪ Presença de esquizócitos no sangue periférico 
▪ Plaquetopenia 
▪ Proteinúria 
▪ Sedimento ativo 
• Quadro clássico: 
▪ Hipertensão Arterial de início recente associada a 
Disfunção renal 
• Sinais e sintomas de hipertensão arterial maligna: 
▪ Dispneia 
▪ Cefaleia 
▪ Distúrbios visuais 
▪ Congestão pulmonar 
▪ Insuficiência renal rapidamente progressiva 
• Outras características da crise renal podem ser 
secundárias à hipertensão grave ou vasculopatia, como: 
▪ Edema pulmonar 
▪ Cefaleia 
▪ Visão turva 
▪ Micro-hemorragias retinais 
▪ Encefalopatia hipertensiva → pode ser complicada por 
convulsões generalizadas 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
➢ São mais raras de ocorrer 
➢ Sistema Nervoso Central: 
• Cefaleias 
• Convulsões 
• Comprometimento cognitivo 
➢ Sistema Nervoso Periférico: 
• Neuropatia trigeminal 
• Polineuropatia sensitivomotora periférica 
• Síndrome do túnel do carpo 
➢ ENVOLVIMENTO NEUROMUSCULAR: 
• Contribuem para a morbimortalidade da doença: 
▪ Atrofia muscular (Sarcopenia) 
▪ Fraqueza muscular 
 
9 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
▪ Miopatia 
• Outras anormalidades neurológicas menos comuns: 
▪ Neuropatias Centrais 
▪ Neuropatias Periféricas 
▪ Neuropatias Autonômicas 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
➢ São comuns e diversas, incluindo: 
• Artrite 
• Tendinite 
• Atrito de tendão 
• Contraturas articulares 
➢ Pode ocorrer sobreposição com miosite (inflamação muscular) 
➢ Pacientes podem ter fadiga, mialgia e artralgia 
➢ Pacientes com ES cutânea difusa → inchaço das mãos, 
artralgia, mialgia e fadiga estão entre as primeiras manifestações 
da doença 
➢ Resultante da fibrose ao redor dos tendões e de outras 
estruturas periarticulares tem-se: 
• Dor articular 
• Imobilidade e contraturas de pequenas e grandes 
articulações (punhos, cotovelos, tornozelos...) 
➢ Os locais mais comuns de envolvimento são os tendões 
extensores e flexores dos dedos e dos punhos, tendões sobre o 
cotovelo (tríceps), joelho (patelar), e tornozelo (tibial anterior e 
posterior, fibular e Aquiles) 
➢ Crepitação Tendínea está asscoada a um mau prognóstico 
cardíaco e renal → alguns estudos sugerem que a presença de 
fricção do tendão em pacientes com ES é um marcador para 
doença agressiva e risco aumentado de envolvimento de órgãos 
internos, incluindo crise renal esclerodérmica 
➢ Doença articular destrutiva em pacientes com ES pode sugerir 
uma síndrome de sobreposição com Artrite Reumatóide 
➢ Radiografia de mãos → pode revelar: 
• Achados radiográficos mais comuns: 
▪ Calcinose cutânea → calcificações de tecidos moles 
▪ Acrosteólise (alteração óssea causada pela necrose 
óssea) → reabsorção de falanges 
• Achados menos comuns: 
▪ Erosões articulares 
▪ Estreitamento do espaço articular 
▪ Demielinização 
➢ Artrite Inflamatória de Frank → é incomum na ES 
• Quando presente, geralmente é acompanhada por 
contraturas articulares e fricção do tendão 
• É mais provável de acontecer em pacientes com ES cutânea 
difusa 
• Análise do líquido → revela um liquido levemente 
inflamatório 
• Biópsia sinovial → mostra inflamação na ausência de 
formação de pannus (exsudato inflamatório produzido pela 
membrana sinovial anterior) 
• Padrão de artrite → Poliarticular, mas padrões oligo e 
monoarticulares também podem ser observados 
• Em alguns pacientes pode-se observar artrite Poliarticular 
erosiva das pequenas articulações, principalmente 
metacarpofalangianas e punhos 
• Geralmente, as articulações interfalangianas distais não são 
afetadas 
• Padrão de envolvimento articular das mãos → é 
semelhante aos da Artrite Reumatóide 
▪ Alguns pacientes apresentam sobreposição de ES e 
Artrite Reumatóide, com anticorpos anti-peptídeo 
citrulinado cíclico (anti-CCP) positivos → nesses 
casos, pode ser difícil distinguir uma síndrome de 
sobreposição de uma Artropatia primária relacionada 
à ES 
➢ Os tendões podem sofrer fibrose e os pacientes podem ter 
contratura em flexão dos tendões, causando a Garra 
esclerodérmica nas mãos 
 
 
Contratura em flexão do cotovelo + Garra Esclerodérmica 
 
 
Fibrose de tendão 
 
 
Garra 
esclerodérmica 
 
Acrosteólise 
- Há destruição 
das falanges 
devido a uma 
importante 
vasculopatia 
 
10 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
MANIFESTAÇÕES GENITURINÁRIAS 
➢ ES em Homens → é comumente associada a disfunção erétil, 
que pode ser uma manifestação precoce até inicial da doença 
➢ ES em Mulheres → podem ter disfunção sexual, relacionada à 
diminuição da lubrificação vaginal ou constrição do intróito 
vaginal. Além disso, essas pacientes podem apresentar 
dispareunia (dor durante o ato sexual) 
OUTRAS ASSOCIAÇÕES DE DOENÇAS 
➢ RISCO DE CÂNCER → há um risco aumentado de malignidade em 
pacientes com ES 
• A causa desse aumento do risco de câncer na ES não é bem 
compreendida 
▪ A associação com Câncer de Pulmão e Câncer de 
Pele sugere que os locais de atividade da doença 
podem ser propensos a transformaçãomaligna 
• Câncer de Pulmão → é o mais associado, correspondendo 
a 1/3 dos cânceres em pacientes com ES 
▪ Fumantes tem 7 vezes mais chance de desenvolver 
câncer de pulmão 
▪ Fibrose pulmonar e anticorpos antitopoisomerase 
(anti-Scl70) → não são fatores de risco para câncer 
de pulmão 
• Cânceres mais associados: 
▪ Pulmão 
▪ Hematológico 
▪ Imunológico 
• Também há risco aumentado de Carcinoma Esofágico e 
Carcinoma Orofaríngeo 
• Existem dados conflitantes sobre se a presença de 
anticorpos anti-Scl70 identifica uma população de pacientes 
com ES com maior probabilidade de desenvolver câncer 
➢ RISCO TROMBOEMBÓLICO: 
• Há risco aumentado de Tromboembolismo Venoso (TEV) 
em pacientes com ES → esse risco é maior durante o 
primeiro ano após o diagnóstico de ES 
• Tem-se um risco 3 vezes maior de embolia pulmonar, 
trombose venosa profunda (TEP) e TEV em pacientes com 
ES 
AVALIAÇÃO PARA SUSPEITA DE ESCLEROSE SISTÊMICA 
➢ A Esclerose Sistêmica deve ser suspeitada em pacientes que 
apresentam: 
• Fenômeno de Raynaud 
• Espessamento da pele 
• Dedos edemaciados 
• Rigidez das mãos 
• Úlceras dolorosas na parte distal dos dedos 
• Refluxo Gastroesofágico → é frequentemente presente 
➢ EXAME FÍSICO → Deve-se procurar evidências dos seguintes 
achados: 
• Dedos inchados e/ou edema sem depressões das mãos 
→ é comumente observado nos estágios iniciais da doença 
 
• Espessamento da Pele, difuso ou limitado às mãos, pés, 
rosto e antebraços → quantificada pelo Escore de Rodnan 
 
• Aperto perioral da pele com abertura oral diminuída: 
 
 
Mãos inchadas e pele brilhante 
- Imagem da esquerda → dedos difusamente inchados (são uma 
apresentação inicial comum) 
- Imagem da direita → pele brilhante sugere espessamento 
cutâneo iminente 
 
 
11 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
• Ulcerações digitais e isquemia → devido a uma doença 
vascular subjacente 
• Calcinose Cutânea (mãos, cotovelos e joelhos) e 
Telangiectasias mucocutâneas 
• Atrito do tendão → crepitação grossa sobre as 
articulações ou áreas com envolvimento articular adjacente 
(locais mais comuns de envolvimento: tendões de pulsos, 
dedos, cotovelos, joelhos e tornozelos) 
• Capilaroscopia do leito ungueal anormal → alças 
capilares dilatadas, perda capilar, micro hemorragias e 
distúrbios arquitetônicos 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ TESTES SOROLÓGICOS (Autoanticorpos): 
• Servem para: 
▪ Prognóstico 
▪ Diagnóstico 
▪ Caracterização das formas clínicas 
• Fator Antinúcleo (FAN) ou Anticorpo Antinuclear (ANA): 
▪ É um exame de sangue para avaliar se existem 
autoanticorpos no sangue do paciente 
▪ No exame, se houver presença de autoanticorpos, 
haverá imunofluorescência na microscopia 
▪ Esse anticorpo antinuclear está presenta na maioria 
dos pacientes com Esclerose Sistêmica (95% dos 
pacientes) → assim, um FAN negativo deve levar em 
conta outras doenças fibrosantes 
▪ Quando o FAN é positivo, alguns padrões do exame (Ex: 
cora mais no núcleo ou no citoplasma) falam a favor da 
presença de algum autoanticorpo ou até mesmo de 
uma doença 
▪ Deve-se levar em conta o Padrão do FAN e o 
Contexto clínico da doença 
▪ Título (quanto maior o título do FAN, mais se deve 
valorizar o FAN) → o examinador vai diluindo a 
amostra e vai vendo se ainda existe 
imunofluorescência. Assim, quanto mais se dilui a 
amostra e se tem imunofluorescência, mais anticorpos 
existem 
▪ Cuidado! → O FAN pode ser positivo em indivíduos 
saudáveis. Assim, o FAN positivo sozinho não diz muita 
coisa, o padrão do FAN e o contexto clínico é quem vão 
ajudar a diferenciar 
✓ Padrão Nuclear Pontilhado Fino denso → é um 
padrão muito associado a pessoas normais 
▪ Padrão Nucleolar → a imunofluorescência brilha 
mais perto do nucléolo 
✓ É um padrão associado à Esclerose Sistêmica 
▪ Padrão Centromérico → Anticorpo Anti-centrômero 
✓ É um padrão associado à Esclerose Sistêmica 
• Autoanticorpos da Esclerose Sistêmica: 
▪ Antitopoisomerase I (Anti-Scl-70): 
✓ Fator de risco para Doença Pulmonar 
Intersticial (DPI) 
✓ Ocorre mais frequentemente nas formas 
cutâneas difusas 
▪ Anti-RNA polimerase III: 
✓ Marcador de doença grave e crise renal 
esclerodérmica 
✓ São encontrados em pacientes com ES cutânea 
difusa 
✓ Geralmente, associa-se a envolvimento cutâneo 
rapidamente progressivo 
✓ Esses pacientes também podem apresentar risco 
aumentado de câncer concomitantemente 
▪ Anti-centrômero (ACA): 
✓ Tipicamente associado à forma cutânea limitada 
e com hipertensão pulmonar 
✓ Apenas 5% dos pacientes com a forma cutânea 
difusa apresentam o ACA 
▪ Considerações sobre os autoanticorpos: 
✓ Esses 3 testes são altamente específicos (> 
99,5% em alguns estudos) para ES, mas são 
apenas moderadamente sensíveis (20 a 50%) 
✓ Os autoanticorpos quase sempre são mutuamente 
exclusivos (a presença de um exclui a presença 
dos outros) 
✓ Em pacientes com Fenômeno de Raynaud sem 
ES definida ou doença reumática autoimune 
relacionada → a presença desses 
autoanticorpos prediz um risco aumentado de 
progressão para ES, principalmente quando 
associada a dedos inchados e/ou capilaroscopia 
ungueal anormal 
• Observação → Anticorpos Citoplasmáticos 
Antineutrófilos (ANCA) são frequentemente solicitados 
indiscriminadamente em pacientes com suspeita de ES. 
Porém, eles não estão relacionados à ES 
➢ EXAMES GERAIS: 
• Hemograma → pode mostrar anemia por má absorção, 
deficiência de ferro ou perda de sangue gastrointestinal 
▪ A ES pode causar anemia da doença crônica 
 
12 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
• Uréia e Creatinina → pode identificar Disfunção Renal 
• Enzimas Musculares (Creatina Quinase - CK) → pode estar 
elevada em pacientes com miopatia ou miosite 
• Exame de urina com sedimento de urina → proteinúria e/ou 
cilindros celulares 
• Dosagem sérica do Peptídeo Atrial Natriurético (NT-pró-
BNP) → encontra-se alterada em pacientes que tem 
Hipertensão Arterial Pulmonar 
➢ OUTROS EXAMES – A depender do acometimento que se deseja 
avaliar no paciente: 
• Periodicamente, investiga-se se os pacientes com ES 
apresentam acometimento visceral grave, pois quanto mais 
cedo se identificar e tratar, melhor será o prognóstico do 
paciente 
• Todos os pacientes com ES devem ser avaliados para Doença 
Pulmonar Intersticial (DPI) e Hipertensão Arterial Pulmonar 
(HAP) 
• Acometimento Gastrointestinal → deve ser orientada 
pela clínica do paciente 
• Acometimento de Esôfago: 
▪ Esofagograma 
▪ Endoscopia digestiva alta 
▪ Manometria 
▪ Cintilografia esofágica 
• Acometimento Pulmonar: 
▪ Radiografia de Tórax → não é um exame sensível para 
avaliar comprometimento pulmonar intersticial 
▪ Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) 
→ é o exame mais sensível para ver Doença Pulmonar 
Intersticial. Assim é o exame preferível 
▪ Ecocardiograma (ECO-Doppler) → avalia 
comprometimento cardíaco e pode estimar a pressão 
sistólica de artéria pulmonar (não é muito específico, 
mas pode avaliar sinais de que o paciente pode ter 
Hipertensão Arterial Pulmonar - HAP) 
✓ É recomendado para a triagem inicial de HAP 
▪ Espirometria → avalia função pulmonar 
▪ DLCO (Capacidade de Difusão de Monóxido de Carbono) 
→ avalia função pulmonar 
• Capilaroscopia → avaliar problemas vasculares 
➢ EXAMES QUE PODEM AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
• Fator Reumatóide 
• Anticorpos Anti-CCP 
• Anticorpos associados ao Lúpus Eritematoso Sistêmico 
→ anti-DNA de fita dupla (anti-dsDNA) e/ou anti-Smith 
• Anticorpos associados a doenças do tecido conjuntivo 
sobrepostas → anti-RNP 
• Esses anticorpos são relativamente incomuns em pacientes 
com ES. Assim, sua presença aponta para síndromes de 
sobreposição com outras doenças reumatológicas 
sistêmicas → essas síndromes são caracterizadas por uma 
artrite mais proeminente do que a observada na ES 
➢ BIÓPSIADE PELE → em casos específicos: 
• Raramente é indicada para o diagnóstico de ES, mas em 
alguns casos pode ser indicada para ajudar no diagnóstico 
diferencial da ES com outras síndromes → como Fasceíte 
eosinofílica, escleredema ou Escleromixedema 
• Histologia → deposição excessiva de feixes compactos e 
organizados de colágeno na pele 
• A biópsia da pele mostra: 
▪ Expansão da derme 
▪ Nos estágios iniciais: 
✓ Edema dérmico 
✓ Graus variáveis de infiltração de células 
inflamatórias mononucleares perivasculares 
✓ Fibrose 
• Os estudos de imunofluorescência direta geralmente são 
negativos em pacientes com ES 
• Essas lesões podem ser indistinguíveis de outras doenças 
caracterizadas por deposição de colágeno, como a mórfeia 
DIAGNÓSTICO 
➢ Quadro mais clássico: 
• Espessamento cutâneo dos dedos de ambas as mãos com 
extensão para região proximal das articulações 
metacarpofalangianas 
+ 
(associado a) 
• Outras características da Esclerose Sistêmica: 
▪ Alterações isquêmicas de dígitos, calcinose, 
hiperpigmentação e/ou telangiectasia mucocutânea 
→ pode ser ausente na doença de inicio precoce 
▪ Alterações características à capilaroscopia 
▪ Pirose/azia ou disfagia de início recente 
▪ Disfunção erétil → ocorre devido à vasculopatia 
▪ Fenômeno de Raynaud 
▪ Início agudo de hipertensão e/ou insuficiência renal 
▪ Dispneia com evidência de alterações em exames de 
imagem 
▪ Dispneia com evidência de alterações 
ecocardiográficas 
▪ Diarreia com disabsorção ou pseudo-obstrução 
intestinal 
▪ Anticorpos: 
✓ Antitopoisomerase I (anti-Scl-70) 
✓ Anticorpo Anticentrômero (ACA) 
✓ Anti-RNA polimerase III 
✓ FAN com padrão nucleolar 
➢ Esclerodermina Sinusoidal (10% dos casos) → pacientes que 
não apresentam endurecimento cutâneo evidente. Assim, o 
diagnóstico desses pacientes baseia-se na presença de outras 
características clínicas (Ex: Fenômeno de Raynaud, alterações na 
capilaroscopia, envolvimento pulmonar ou renal...) e 
autoanticorpos específicos 
• Na ausência de outra doença reumática autoimune, 
diagnosticamos esclerodermia sinusoidal ES em pacientes 
com cada um dos seguintes: 
▪ Fenômeno de Raynaud ou um equivalente vascular 
periférico (cicatrizes ou úlceras de ponta digital, 
gangrena, capilares ungueais anormais) 
 
13 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
▪ FAN positivo com um padrão de imunofluorescência 
nucleolar ou pontilhado 
▪ Qualquer um dos seguintes: 
✓ Fibrose intersticial pulmonar 
✓ HAP primária sem fibrose 
✓ Alterações características da motilidade 
esofágica 
✓ Insuficiência renal consistente com crise renal de 
esclerodermia 
• Não há diferenças significativas no tipo de envolvimento 
individual de órgãos internos, autoanticorpos séricos ou 
taxa de sobrevivência quando se compara a Esclerodermia 
Sinusoidal e ES cutânea 
• Em um estudo, a hipomotilidade esofágica foi a 
manifestação extracutânea mais frequente na 
Esclerodermina Sinusoidal, seguida por Doença Pulmonar 
Intersticial (DPI) e Hipertensão Pulmonar 
• Podem ser observadas manifestações cutâneas 
(Telangiectasias, calcinose, úlceras...), mas não se vê 
espessamento da pele 
• Deve-se fazer o encaminhamento precoce desses pacientes 
para o Reumatologista, a fim de evitar atrasos no 
diagnóstico e tratamento 
➢ Síndrome de Sobreposição de Esclerose Sistêmica: 
• Alterações cutâneas típicas de esclerodermia ocorrem em 
alguns pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 
artrite inflamatória e doenças musculares inflamatórias 
• Uma síndrome de sobreposição está presente se houver 
uma ES nítida associada a características clínicas e/ou 
laboratoriais suficientes para apoiar um diagnóstico 
simultâneo de outra doença do tecido conjuntivo 
• Em alguns casos, é feito um diagnóstico de doença mista do 
tecido conjuntivo, mas isso pode refletir um estado 
temporário 
• Muitos pacientes que recebem o diagnóstico de doença mista 
do tecido conjuntivo se diferenciam ao longo do tempo 
evoluindo para ES, LES ou dermatomiosite, enquanto alguns 
mantêm características de várias doenças 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 Presença de 9 ou mais pontos = Esclerose Sistêmica 
➢ Essa classificação incorpora 3 características da ES: 
• Fibrose da pele e/ou órgãos internos 
• Produção de autoanticorpos específicos 
• Evidência de vasculopatia 
➢ O espessamento cutâneo dos dedos das mãos, proximal às 
articulações metacarpofalangianas é suficiente para que o 
paciente seja classificado como portador de Esclerose Sistêmica 
➢ A adesão estrita a esses critérios de classificação ainda excluirá 
alguns pacientes nos quais um diagnóstico clínico de ES 
provavelmente seria feito → Ex: um paciente com ES em estágio 
inicial apresentando Fenômeno de Raynaud, um autoanticorpo 
específico para ES e capilaroscopia ungueal anormal não teria 
características suficientes para ser classificado como ES 
➢ CRITÉRIOS PRELIMINARES PARA O DIAGNÓSTICO PRECOCE → 
para identificar as características da doença precoce que podem 
preceder o espessamento cutâneo característico e o 
envolvimento de órgãos internos e facilitar o diagnóstico precoce, 
tem-se as seguintes “bandeiras vermelhas” cuja presença deve 
levantar suspeita de ES precoce: 
• Fenômeno de Raynaud 
• Dedos inchados 
• Presença de FAN positivo (cuidado! Pois pessoas saudáveis 
podem ter FAN positivo e ser algo normal) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ EM RELAÇÃO ÀS ALTERAÇÕES DE PELE (pele endurecida): 
• Podem causar alterações cutâneas semelhantes à 
esclerodermia: 
▪ Exposição a medicamentos, toxinas oi fatores 
ambientais 
▪ Distúrbios endócrinos (Diabetes Mellitus e 
Hipotireoidismo) 
▪ Doença renal 
▪ Amiloidose e outros distúrbios infiltrativos 
• Escleroderma: 
▪ O escleredema pode ser idiopático ou associado a 
diabetes ou infecção 
▪ É caracterizada por espessamento cutâneo simétrico 
proeminente, predominantemente no tronco 
(particularmente na nuca, ombros e parte superior das 
costas) 
▪ Os dedos são poupados 
▪ Fenômeno de Raynaud, alterações microvasculares das 
pregas ungueais e autoanticorpos não estão presentes 
nesses pacientes 
▪ Doença Pulmonar Intersticial (DPI) e outras formas de 
envolvimento de órgãos internos são raras 
• Escleromixedema: 
▪ Também chamado de mucinose papular 
▪ É caracterizado por pápulas cerosas vermelho-
amareladas na cabeça, pescoço, braços e parte 
superior do tronco, comumente ocorrendo em pele 
espessada e endurecida 
• Doenças Endócrinas: 
▪ Não estão presentes: 
 
14 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
✓ Fenômeno de Raynaud 
✓ Ulceração isquêmica 
✓ Calcinose cutânea 
✓ Redução dos dedos 
✓ Autoanticorpos 
• Fibrose sistêmica nefrogênica: 
▪ Caracteriza-se por espessamento e endurecimento da 
pele que recobre as extremidades e tronco 
• Amiloidose: 
▪ A infiltração amilóide da pele pode causar 
espessamento e rigidez 
▪ Biópsia → revela acúmulo de amiloide 
• Fasceíte eosinofílica: 
▪ Causa a aderência da pele à fáscia espessada 
subjacente 
▪ As alterações cutâneas ocorrem principalmente em 
punhos e tornozelo, geralmente poupando mãos e pés 
• Doença do enxerto contra hospedeiro crônica (DECHc) 
• Esclerodermia induzida por medicamentos → exemplos: 
▪ Quimioterápicos → Bleomicina e Docetaxel 
▪ Reações no local da injeção de: 
✓ Vitamina K 
✓ Vitamina B12 
✓ Analgésico Pentazocina 
• Exposição ambiental 
➢ FENÔMENO DE RAYNAUD: 
• Esse fenômeno ocorre em 90% dos pacientes com ES 
• Não ocorre em outros distúrbios associados a alterações 
cutâneas 
• O vasoespasmo digital induzido pelo frio associado a 
mudanças de cor características pode ocorrer 
isoladamente (Doença de Raynaud ou Fenômeno de 
Raynaud primário), em outros estados de doença e em 
resposta a drogas e/ou exposições ambientais → essa 
doença de Raynaud ocorre em 5% da população em geral e 
mais comumente em mulheres, geralmentese 
desenvolvendo nas primeiras 3 décadas de vida. É 
frequentemente familiar e não está associada a úlceras 
digitais isquêmicas ou infarto 
• O fenômeno de Raynaud não é uma característica das 
Esclerodermia localizada (ou mórfeia) 
TRATAMENTO 
➢ Características: 
• O tratamento da ES depende diretamente da extensão do 
acometimento cutâneo e visceral de cada paciente 
• Não existe um medicamento que seja eficiente para todas as 
manifestações da doença 
• Não se tem tratamento de fibrose eficaz → assim, não se 
consegue tratar pacientes com fibrose avançada 
• O que se faz é avaliar qual o órgão acometido, ver qual a 
manifestação clínica que o paciente está apresentando e 
tratar de acordo com isso 
 
 
• Antes de iniciar o tratamento: 
▪ Antes de iniciar a terapia para esclerose sistêmica 
(ES), uma avaliação do pré-tratamento é necessária 
para determinar o subconjunto da doença e avaliar a 
gravidade da doença. Subconjuntos de doenças 
específicas e autoanticorpos podem ajudar a prever o 
risco de envolvimento futuro de órgãos 
▪ O objetivo da avaliação inicial do pré-tratamento é 
determinar a distribuição do envolvimento de órgãos e, 
se possível, decidir se a disfunção orgânica está 
relacionada a inflamação ou vasoconstrição 
potencialmente reversível (doença ativa) ou se o dano 
é irreversível com as terapias disponíveis (por 
exemplo, fibrose ou necrose isquêmica) 
▪ O tratamento da doença é feito sob medida para cada 
paciente, levando em consideração o subconjunto da 
doença e o tipo de envolvimento de órgãos internos 
▪ Em geral, os pacientes com ES são tratados com 
terapia sintomática baseada em órgãos 
• Terapia imunossupressora → tem como objetivo reduzir 
a progressão ou gravidade das complicações da ES. O 
tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível no curso 
da doença para retardar a progressão da doença antes que 
ocorram mais danos 
• Pacientes com envolvimento difuso da pele têm maior 
probabilidade de exigir terapia agressiva devido ao risco 
aumentado de desenvolver complicações 
• Todos os pacientes devem realizar exames periodicamente 
para prever e evitar o desenvolvimento de complicações de 
órgãos importantes, particularmente doença cardíaca, 
doença pulmonar intersticial, hipertensão pulmonar e 
envolvimento renal 
➢ PELE: 
• Se o paciente tem acometimento inicial da pele, ainda em 
fase inflamatória → Droga Imunossupressora: 
 METOTREXATO 
 CICLOFOSFAMIDA 
 MICOFANOLATO 
 RITUXIMABE 
 IMUNOGLOBULINA → é mais imunomoduladora do que 
imunossupressora 
• Se houver fibrose avançada, não adianta fazer uso de 
imunossupressor 
➢ FENÔMENO DE RAYNAUD: 
• É um acometimento vascular. Assim, não se utiliza 
imunossupressor para tratar esse fenômeno 
• Utiliza-se drogas com ação vascular: 
 BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO 
 FLUOXETINA → pois atua como um inibidor de 
vasoespasmo 
 NITRATO TÓPICO 
 SILDENAFILA (Viagra®) ou TALDALAFILA → foi visto que 
pacientes com ES que usam esses inibidores da 
fosfodiesterase também tem uma vasodilatação nos 
locais que são acometidos pela esclero por 
vasculopatia. Geralmente, as doses utilizadas são mais 
 
15 ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) 
Gizelle Felinto 
altas, sendo usadas de forma fixa, cerca de 1 – 3 vezes 
por dia 
➢ HIPERTENSÃO PULMONAR: 
• É uma manifestação vascular. Assim, não se utiliza 
imunossupressor para tratar essa hipertensão 
• Drogas que podem ser usadas (com ação vasodilatadora): 
 ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA ENDOTELINA 
 SILDENAFILA ou TADALAFILA 
 ANÁLOGOS DE PROSTACICLINAS 
 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
➢ PULMÃO: 
• Inflamação (Padrão em Vidro Fosco) → pode ser feito 
Imunossupressor: 
 CICLOFOSFAMIDA 
 MICOFENOLATO 
 AZATIOPRINA 
 RITUXIMABE 
• Fibrose (Faveolamento) → existe uma droga antifibrótica, 
que é usada para tratar a fibrose pulmonar 
 NINTEDANIBE → estudos mostraram que pacientes em 
uso de Nintedanibe não pioram o comprometimento 
pulmonar tanto quanto os que não fazem uso dessa 
droga. Assim, ela diminui a perda de função pulmonar 
que o paciente tem durante a progressão da doença 
➢ TRATO GASTROINTESTINAL: 
• Trata-se os sintomas, podendo ser com os seguintes: 
 INIBIDORES DE BOMBA DE PRÓTONS (IBP) 
 PROCINÉTICOS (Bromoprida, Domperidona) → 
aceleram o esvaziamento esofágico 
 ANTIBIÓTICOS → para aqueles pacientes que tem 
supercrescimento bacteriano 
➢ RINS → Crise Renal Esclerodérmica 
• O que tem mudado bastante o tratamento: 
 INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA 
(IECA) → pois na crise renal há liberação de renina. 
Assim, o IECA melhora o acometimento renal desses 
pacientes 
➢ ARTRITE: 
• Drogas que podem ser utilizadas: 
 ANTI-INFLAMATÓRIOS 
 CORTICOSTEROIDES 
 HIDROXICLOROQUINA 
 METOTREXATO 
➢ MIOSITE: 
• Por se tratar de uma inflamação no músculo, trata-se com 
Imunossupressores: 
 CORTICOSTEROIDES 
 AZATIOPRINA 
 METOTREXATO 
 MICOFENOLATO 
➢ ÚLCERAS: 
• Por decorrerem de manifestação vascular, pode-se utilizar: 
 SILDENAFILA 
 BOSENTANA → para prevenção das úlceras 
 ANALGESIA → pois a úlcera é uma manifestação 
dolorosa 
• Além disso, deve-se tratar infecções secundárias 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
➢ Esclerose + Depressão → ocorre em 17% dos casos 
moderados a graves 
➢ Disfunção erétil → acontece em 80% dos homens com ES 
➢ Mulheres → podem apresentar secura vaginal, dispareunia e 
ulcerações genitais 
➢ A ES tem mais associação com neoplasias do que a população 
normal 
➢ Mortalidade → está principalmente associada ao envolvimento 
cardíaco e pulmonar (Fibrose Pulmonar e HAP). Porém também 
tem associação com envolvimento renal, malignidade, causas 
gastrointestinais e infecciosas 
➢ Se os pacientes tem acometimento visceral, a doença é mais 
grave 
➢ O espectro clínico da doença varia de paciente para paciente 
➢ Fatores preditores de mortalidade: 
• Elevação persistente da Velocidade de Sedimentação das 
Hemácias (VSH) 
• Anemia 
• Proteinúria 
• Escores elevados de áreas avasculares na capilaroscopia 
periungueal → muita deleção capilar 
➢ Também estão associados ao aumento da mortalidade: 
• Extenso envolvimento da pele 
• Envolvimento cardíaco e/ou pulmonas 
• Doença renal 
• Presença de anticorpos anti-topoisomerase I e/ou 
anticorpos anti-Th/To 
• Sexo masculino 
• Idade mais jovem de início da doença 
➢ Hoje em dia tem sido bastante discutido um tratamento muito bom 
para tratar as manifestações da ES (vasculopatia, autimunidade, 
fibrose...): 
 Transplante de medula óssea → apenas em casos 
selecionados