Transfusão de hemocomponentes (1)

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INDICE
A transfusão de sangue e hemocomponentes é uma tecnologia relevante na terapêutica moderna. 
Usada de forma adequada em condições de agravos da saúde pode salvar vidas e melhorar a saúde dos pacientes. 
Porém, assim como outras intervenções terapêuticas, pode levar a complicações agudas ou tardias, como o risco de transmissão de doenças infecciosas entre outras complicações clínicas.
>> SABER INDICAR A TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTE É UMA OBRIGAÇÃO PARA BOA PRÁTICA MÉDICA!
Os hemocomponentes e hemoderivados se originam da doação de sangue por um doador. No Brasil, este processo está regulamentado pela Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001, e por regulamentos técnicos editados pelo Ministério da Saúde. 
Toda doação de sangue deve ser altruísta, voluntária e não gratificada direta ou indiretamente, assim como o anonimato do doador deve ser garantido.
HEMOCOMPONENTES VS HEMODERIVADOS
Os Hemocomponentes são produtos gerados um a um pelo serviço de hemoterapia, a partir do sangue total, por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento). 
Já os produtos obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por processos físico‑químicos são denominados hemoderivados.
HEMOCOMPONENTES X HEMODERIVADOS
HEMOCOMPONENTES
SANGUE TOTAL
TIPOS DE HEMOCOMPONENTES
Existem duas formas de obtenção de Hemocomponentes. 
A mais comum é a coleta do sangue total. A outra forma, mais específica e de maior complexidade, é a coleta por meio de aférese. 
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
O CH é composto dos eritrócitos remanescentes na bolsa coletada, após a centrifugação do sangue total, e extração do plasma para uma bolsa satélite. 
O CH também pode ser obtido por aférese, nesse caso,o procedimento permite a obtenção de duas unidades em um único procedimento.
Deve ser armazenado entre 2° e 6° C, com validade variável entre 35 a 42 dias conforme o tipo de anticoagulante utilizado. 
Apresenta geralmente volume entre 250 e 350mL.
Uma unidade de concentrado de hemácias (CH) deve elevar o nível de hemoglobina em 1,0 g/dL ou 3% no valor do hematócrito.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)
O CP pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese, coletadas de doador único. 
Cada unidade de CP unitários (randômicas) contêm aproximadamente 5,5x10 plaquetas em 50-60mL de plasma, já as unidades coletadas por aférese contêm pelo menos 3,0x1011plaquetas em 200-300mL de plasma (correspondente de 6 a 8 unidades de CP unitários). 
O armazenamento após a preparação deve ser feito em agitação constante, sendo mantido em temperatura entre 20°C e 24°C. Dentro destas configurações, a validade é de 5
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
O plasma fresco congelado (PFC) consiste na porção acelular do sangue obtida por centrifugação a partir de uma unidade de sangue total.
 Pode ser obtido também a partir do processamento em equipamentos automáticos de aférese. 
É constituído basicamente de água, proteínas (albumina, globulinas, fatores de coagulação e outras), carboidratos e lipídios. 
É completamente congelado até 8 horas após a coleta e mantido, no mínimo, a 18°C negativos.
O volume de cada unidade deve ser igual ou superior a 150mL e geralmente inferior a 300mL.
Sua validade se armazenado entre 25°C negativos e 18°C negativos é de 12 meses. (Se mantido congelado a temperaturas inferiores a 25°C negativos sua validade é de 24 meses).
Crioprecipitado (CRIO)
O crioprecipitado (CRIO) é uma fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são insolúveis a temperatura de 1°C a 6°C. 
É preparado descongelando‑se uma unidade de PFC.
Depois de descongelado, o plasma sobrenadante é removido deixando‑se na bolsa a proteína precipitada e 10‑15mL deste plasma. 
Este material é então recongelado no período de 1 hora e tem validade de 12 meses (entre -20°C e -30°C).
O crio contém glicoproteínas de alto peso molecular: fator VIII, fator de Von Willebrand (FvW), fator XIII , fibrinogênio e fibronectina e se constitui na principal fonte de fibrinogênio para transfusão.
CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS
Os CG são hemocomponentes obtidos por aférese de doador único, por meio de máquinas separadoras de células, de fluxo contínuo ou descontínuo, cujo rendimento de coleta pode ser melhorado pela utilização de doadores estimulados com a administração de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) e corticosteróides.
Cada concentrado deve conter no mínimo 1,0 x 1010 granulócitos em 90% das unidades avaliadas.
Como a função dos granulócitos se deteriora mesmo durante curto armazenamento, os CG devem ser transfundidos assim que possível após a coleta, e, se for inevitável, seu armazenamento deve ser em temperatura entre 20°C e 24°C, em repouso e por, no máximo, 24 horas. 
Transfusão de hemocomponentes no trauma
“ATLS”
O choque hipovolêmico, definido como inadequação da perfusão e da oxigenação tecidual devido à perda de volume sanguíneo, é o principal tipo de choque no trauma, responsável por 30 a 40% das mortes dentro de 24 horas iniciais, sendo uma das principais causas de mortes evitáveis.
As novas estratégias de tratamento na reanimação volêmica do paciente traumatizado visam a diminuição da perda sanguínea, o restabelecimento da perfusão tecidual e a abordagem precoce da coagulopatia. 
CLASSIFICAÇÃO DE HEMORRAGIA
Algoritmo manejo inicial – choque traumático
O choque traumático ocorre mais frequentemente por hemorragia, comumente por uma lesão intra-abdominal.
O ultrassom é parte integrante da avaliação inicial do paciente com trauma e identifica com segurança o fluido intra-abdominal livre nas mãos de ultrassonografistas experientes .
Controle de Danos na Reanimação
Fundamenta-se em 3 conceitos: 
1. Uso limitado de cristaloides
2. Reanimação balanceada e 
3. Hipotensão permissiva. 
Uso limitado de Cristaloides
A infusão de largas quantidades de cristaloides no paciente traumatizado agrava a coagulopatia, resultando em hipóxia, acidose e hipotermia. 
Nesse contexto, a infusão excessiva de fluidos provoca diluição dos fatores de coagulação, aumento da pressão arterial, redução da viscosidade do sangue ocasionando sangramentos, deslocamento de coágulos, complicações cardíacas e gastrointestinais e a síndrome do compartimento abdominal secundária.
Por essas razões e outras, a restrição de cristaloides é política imperativa no paciente com trauma
Reanimação (1:1:1) balanceada
A administração de uma proporção de 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas, no que tange à CDR, ocasiona uma diminuição de 50% no uso de cristaloides, diminuição de morbidade por síndrome do compartimento abdominal e de mortalidade por infecções, falência orgânica e hemorragia. Há outras formas desta composição, em que o uso de fibrinogênio, crioprecipitado podem substituir as plaquetas. Essas propostas têm demonstrado menor exsanguinação e maior sobrevida.
Hipotensão Permissiva
Entende-se por hipotensão permissiva a proposta de manutenção da pressão arterial em nível reduzido, empregada em pacientes com evidência de sangramento ativo, de modo a evitar a exacerbação da hemorragia por ruptura hidrostática do coágulo, mantendo a perfusão adequada dos órgãos terminais. Conforme estudo multicêntrico prospectivo a hipotensão permissiva caracteriza-se por manter a PA sistólica entre 70-90 mmHg e PAM=50 mmHg.(8) Essa visão se adequa aos pacientes que necessariamente vão à cirurgia em curto prazo(17). Atualmente, aceita-se manter o paciente adulto em hipotensão permissiva por até 1 hora, visando a minimização dos efeitos da coagulopatia. Posteriormente, a restauração gradual da normotensão, a fim de se garantir a perfusão adequada aos órgãos terminais, deve ser obtido via cirúrgica. Logo, a duração da hipotensão permissiva deve ser curta e deve-se buscar o controle precoce da hemorragia ativa. (9) A hipotensão permissiva deve ser cuidadosamente considerada em pacientes idosos e é relativamente contraindicada em portadores de hipertensão arterial crônica, estenose carotídeae angina pectoris. Outrossim, a abordagem desse método em pacientes com sangramento ativo e trauma cranioencefálico (TCE) concomitante é contraindicada, uma vez que a manutenção de uma PAS < 90 mmHg está associada à redução da pressão de perfusão cerebral e contribui para a instalação de lesão cerebral secundária. (2) Atualmente, preconiza-se a restrição de volume de líquidos infundidos na reanimação dos pacientes com hemorragia não controlada. O protocolo do ATLS®, em sua 10º edição, sugere a redução da dose inicial de cristaloides de 2.000 mL para 1.000mL e indica reposição precoce de hemoderivados, principalmente em pacientes nos quais a perda sanguínea excede 30% da volemia.
MANEJO INICIAL DE HEMORRAGIA
Controle de sangramento compressível ou nas extremidades
Hemorragia por fratura pélvica 
Controle de sangramento não compressível 
Determinação precoce de intervenção cirúrgica
RESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO
- Transfusão de hemoderivados 
Os hemoderivados devem ser administrados assim que a necessidade de transfusão for reconhecida. 
O início da transfusão de sangue depende das circunstâncias clínicas ( cenário clínico).
Concentrado de hemácias isogrupo e com prova cruzada compatível é o ideial, mas podem exigir um tempo significativo de preparação ( 15-60 minutos).
O grupo O Rh negativo é o doador universal e pode ser administrado a todos os indivíduos em caso de emergência ( principalmente mulheres em idade fértil) + plasma AB até resultado das provas transfusionais.
RESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO
- Ressuscitação com fluidos intravenosos 
Dê fluidos IV apenas para a ressuscitação de pacientes hipotensos (por exemplo, PAM <65), até que o sangue esteja disponível.
Administrar um bolus inicial de fluido aquecido de isotônicofluido. A dose usual é de 1 litro para adultos e 20 mL / kgpara pacientes pediátricos com peso inferior a 40 kg.
Hipotensão permissiva >> PAS alvo de 80 - 90
TRANSFUSÃO MACIÇA
Transfusão de 10 unidades de hemácias em 24 horas,
Definições alternativas: três unidades de hemácias em uma hora ou quaisquer quatro componentes do sangue em 30 minutos.
Prevendo a necessidade de transfusão massiva (TM) 
Um protocolo de transfusão massiva deve estar em vigor para qualquer hospital que administre traumas. 
É difícil prever a necessidade de MT. A mortalidade é melhorada com a rápida ativação de um protocolo de transfusão maciça, mas as complicações aumentam se os pacientes têm exposição desnecessáriaaos hemoderivados.
Um sistema de pontuação bem validado é a pontuação da Avaliação do Consumo de Sangue (ABC).
QUEM TEM RISCO ELEVADO DE TRANSFUSÃO MACIÇA?
Simples
Rápido
Não depende de exames demorados
RBC universalmente compatível (O Rh-negativo e O Rh-positivo) e plasma descongelado devem estar imediatamente disponíveis e idealmente armazenados no departamento de emergência (ED).
Hiperfibrinólise