Conceitos e Técnicas Cirúrgicas

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Nome: Azad Hans José Caetano
Cirurgia
Definições
Assepsia: é o processo pelo qual se consegue destruir os microorganismos de um determinado ambiente, objecto ou campo operatório.
Esterilização: é a erradicação ou morte de todos os microorganismos de um objecto, superfície ou meio.
Antisséptico: é um agente químico que mata os microorganismos patogénicos ou inibe o seu crescimento quando entra em contacto com os mesmos e que pode ser empregado seguramente na pele e mucosas.
Desinfectante: é um agente químico germicida, usado sobre objectos inanimados, para matar os organismos patogénicos.
Quando administrar vit K? – icterícia obstrutiva e doença calculosa.
Profilaxia e tto ATB em cirurgia: a profilaxia faz-se para cirurgias de locais com maior risco de haver infecção (pélvicas, intestinais). O tto faz-se quando há sinais de infecção.
Posições operatórias
Decúbito dorsal: para cirurgias abdominais supra e infra-umbilicais, nas intervenções sobre as mamas e outras da parede antero-lateral do tórax e do abdomen.
Decúbito ventral: intervenções sobre o crâneo, coluna vertebral ou sobre a região lombar e sacrococcígea,
Posição de Trendelenburg: obtida inclinando-se a mesa operatória de modo que a cabeça permaneça em plano mais inferior do que os membros inferiores, estando todo o corpo em decúbito dorsal. Empregada nas intervenções abdominais em que é necessário o afastamento das ansas intestinais.
Posição de Proclive: é ao contrário da referida anteriormente.
Posição ginecológica: em decúbito dorsal com as pernas abertas e suspensas em suportes. Para cirurgias sobre o períneo. 
Instrumentos cirúrgicos 
De diérese: bisturi e tesoura (de Metzenbaum utilizado para a diérese de tecidos frouxos, Mayo recta utilizada para secção de fios na superfície e Mayo curva para a diérese de tecidos moles, resistentes e para a secção de fios no interior das cavidades).
De hemostasia: pinças hemostáticas (Kelly,Hasted,Mixter,Crile,Rochester, podendo ser curvas ou rectas, com ou sem dentes).
De síntese: porta-agulhas, agulhas, pinças sem dentes e dente de rato.
Especial;
Auxiliar: pinças de campo e afastadores.
Tipos de drenos: Penrose, Nelaton, Malecot, Pezzer e Foley.
Tipos de sutura
Segundo a sua permanência podem ser:
a) Temporária: as que se retiram após algum tempo.
b) Definitiva: as que permanecem na intimidade dos tecidos.
Segundo a sua função:
a) De coaptação: que envolve apenas a coaptação dos lábios da ferida.
b) De sustentação: empregada para a aproximação dos bordos da ferida que tendem a separar-se pela elasticidade dos tecidos.
c) De sustentação e coaptação;
d) De hemostase.
Segundo a técnica:
Com pontos separados:
a) Simples (coaptação);
b) Em U vertical (sustentação);
c) Ponto de Donati (sustentação e coaptação);
Contínua.
Fios cirúrgicos
Absorvíveis: são fios orgânicos de origem animal facilmente atacados pelos fagócitos e cuja digestão se complete em period curto, devendo por isso ser usado para suturas feitas na intimidade dos tecidos.
Não absorvíveis:
Orgânicos: de origem animal (seda) e de origem vegetal (algodão)
Sintéticos: Nylon, Dacron, Prolene, Dexon.
Metálicos.
Anestésicos
Anestesia loco regional: é aquela que permite a perda de sensibilidade dolorosa numa dada região do organism em dependência dos nervos bloqueadores.
a) Tópicos;
b) Infiltrativos;
Ex: Lidocaína e bupivacaína
Efeitos colaterais: agitação, convulsões, bradicardia, hipertensão portal, depressão respiratória.
Anestesia geral: é a que permite a perda de sensibilidade dolorosa de todo o organismo.
Características: analgesia profunda, relaxamento muscular, hipnose, amnesia, quietude.
Quetamina é o anestésico geral mais seguro. As suas vias de administração são: IM, EV e perfusão endovenosa.
Efeitos colaterais: aumento da TA e FC, aumento da secrecção salivar, depressão respiratória de curta duração.
Indicações: todas as intervenções cirúrgicas que não necessitam de relaxamento muscular com ausência de refluxos faríngeos.
Complicações de raquianestesias:
a) Imediatas: hipotensão arterial, depressão respiratória, nauseas e vómitos.
b) Tardias (48h depois da operação): cefaléias, meningite e retenção urinária.
Técnicas cirúrgicas:
Biópsia incisional: tira-se um fragmento da peça que se decide estudar.
Biópsia excisional: retira-se toda a peça.
Feridas
Soluções de continuidade nos tecidos provocadas por agentes traumáticos (físicos, químicos e biológicos). O objective do seu tratamento é restaurar a integridade física e a função dos tecidos lesados sem o desenvolvimento de infecções ou outras complicações.
Classificação
a) Agudas: ou também chamadas de frescas (até 15 dias).
b) Crónicas: ou também chamadas de úlceras (mais de 15 dias).
· Sendo que as agudas podem ainda ser classificadas em:
a) Abertas: com solução de continuidade da pele.
b) Fechadas: sem solução de continuidade da pele. Podem ser equimoses (provocadas por traumatismos contuses leves como 1 soco, cotovelada, chicotada. São pequenas colecões de sangue) ou hematomas (provocados por traumatismos contuses violentos como um atropelamento ou 1 queda. Grandes colecções profundas de sangue nos tecidos por vezes apresentando flutuação).
As feridas abertas podem ser:
a) Escoriações, erosões ou brasões: atingem somente a epiderme.
b) Feridas propriamente ditas: atingem a epiderme e a derme, podendo chegar aos tecidos mais profundos.
a) Incisas: comumente provocadas por objectos cortantes. São lineares e com bordos rectos que coaptam bem.
b) Contusas: geralmente provocadas por forças de compressão ou tensão envolvendo objectos pouco ou nada cortantes como pedras, paus e veículos. São de forma irregular, com oral de contusão e com bordos irregulares que coaptam insatisfatoriamente.
c) Perfurantes: comumente provocadas por objectos perfurantes como projécteis de armas de fogo, punhais e ferros pontiagudos. São penetrantes, com bordos de forma e tamanho variados e sem orifício de saída.
d) Transfixivas: mais frequentemente provocadas por projécteis de armas de fogo, podendo também ser provocadas por armas brancas. Caracterizam-se por atravessarem o órgão atingido de um lado para o outro, possuindo sempre um orifício de entrada e outro de saída.
e) Por arrancamento ou avulsão: geralmente provocadas por fortes forças de compressão ou tensão como colisão de dois corpos ou mordeduras humanas e animais. Caracterizam-se pela perda de substância e os bordos são irregulares e não coaptáveis. Os esfacelos são variants deste tipo de feridas nos quais o grau de contusão dos tecidos é muito severo.
f) Intermédias: são associações dos tipos de feridas atrás indicados.
Evolução e complicações
As feridas agudas podem evoluir em 2 sentidos:
a) Ou para a cura, através de um adequado processo de cicatrização;
b) Ou se complicam, podendo levar à morte, quando a cicatrização complete não é conseguida;
As principais complicações das feridas são as seguintes:
• a hemorragia: com o risco de choque hemorrágico;
• a infecção: com o risco de septicémia, sepsis e choque séptico;
• a embolia gorda: quando há associação com fracturas de ossos longos;
• a rabdomiólise: caracterizada por um quadro de insuficiência renal aguda resultante da obstrução dos túbulos renais pela mioglobina libertada dos músculos na circulação;
• os quadros que acompanham os traumatismos crâneo-encefálicos.
Há dois tipos de cicatrização espontânea, nomeadamente:
* por 1ª intenção: típica das feridas incisas, sem formação de tecido de granulação;
* por 2ª intenção: típica dos restantes tipos de feridas abertas, com formação de tecido de granulação.
As feridas agudas abertas podem apresentar- se contaminadas ou infectadas. As feridas contaminadas possuem bactérias não virulentas. As feridas tornam-se infectadas se possuirem bactérias virulentas, o que habitualmente acontece depois de 6 horas após o traumatismo. Portanto, só depois de 6 horas é que se pode dizer se a ferida é ou não infectada.
As feridas infectadas, por sua vez, podem complicar-se. As principais complicações das feridas infectadassão:
• locais: incluem a erisipela, os abcessos e os fleimões;
• sistémicas: incluem a septicémia, a sepsis e o choque séptico.
O processo de cicatrização nem sempre é normal, podendo complicar-se. As
principais complicações da cicatrização incluem:
erosão epitelial: é uma descamação da superfície da cicatriz devido à lise
epitelial por insuficiente irrigação sanguínea ou infecção;
ulceração: devido a traumatismo ou diminuição do aporte sanguíneo da
cicatriz;
quelóides: são hiperplasias da cicatriz (massas de tecido fibroso), muito frequentes na raça negra e tendência à recidiva após a extirpação;
aderências: duma cicatriz aos tecidos vizinhos, frequentes nos tendões flexores dos dedos e nos intestinos;
contracturas: quando o processo de cicatrização envolve as regiões articulares, frequentes nas queimaduras;
deiscências: principalmente nas feridas resultantes de laparatomias, produzindo as hernias incisionais ou laparatómicas;
neuromas de amputação: 1% são extremamente dolorosos;
degenerescência maligna: provocando um carcinoma escamocelular (Úlcera de Marjolin), surgindo frequentemente 15 a 20 anos após a cicatrização, especialmente de queimaduras;
despigmentação: a cicatriz fica com uma coloração menor que a restante.
O processo de cicatrização pode ser longo ou curto. As feridas incisas, incluindo as cirúrgicas, normalmente cicatrizam em 7 dias. Alguns factores locais e gerais podem modificar o processo de cicatrização.
Os factores locais incluem:
• infecção: atrasa o processo de cicatrização;
• tamanho e forma da ferida: quanto maior e mais disforme fôr a ferida, mais lento é o processo de cicatrização;
• localização da ferida sobre uma neoplasia: atrasa o processo de cicatrização;
• tipo de tecido lesado: a cicatrização é muito lenta nos tendões.
Os factores gerais são:
• nutrição (teor de proteínas e vitamina C): um bom teor de proteínas e
vitamina C acelera o processo de cicatrização;
hemoglobina: a anemia atrasa a cicatrização;
obesidade: atrasa o processo de cicatrização;
idade: a cicatrização é mais lenta nos indivíduos idosos;
doenças gerais: a diabetes mellitus atrasa o processo de cicatrização;
medicamentos: os corticóides atrasam a cicatrização.
TRATAMENTO
O tratamento imediato inclui:
• a limpeza da ferida com água estéril e água oxigenada;
• a limpeza da pele circundante com água e sabão;
• a eliminação do sangramento mediante a compressão dos vasos
sanguíneos contra o plano ósseo;
• se a ferida estiver numa extremidade a hemorragia pode ser controlada
elevando-se o membro e fazendo-se um penso compressivo;
• deve evitar-se a utilização do torquinete, a menos que não haja outra medida
possível.
O tratamento definitivo inclui:
• a aplicação de ligaduras ou sutura dos vasos sangrantes;
• a sutura das feridas lineares (incisas) com menos de 6 horas,
após a extracção dos coágulos;
NÃO SUTURE AS FERIDAS COM MAIS DE 6 HORAS
as feridas contusas não podem ser suturadas antes de se fazer uma limpeza cirúrgica cuidadosa, na qual se devem retirar todos os tecidos desvitalizados;
as feridas por arrancamento e os esfacelos exigem um desbridamento amplo ressecando-se os tecidos desvitalizados e os bordos (não menos de 1 cm de tecido são), e não são suturadas;
as feridas por projécteis de armas de fogo de baixa velocidade (pistolas), com orifícios de entrada e de saída pequenos, não se desbridam e não se suturam;
as feridas por projécteis de armas de fogo de alta velocidade(AKM,minas), que determinam desgarros e contusão dos tecidos vizinhos, requerem um desbridamento amplo e não se suturam; as feridas por mordeduras humanas e animais nunca se suturam, merecendo apenas um desbridamento adequado;
as feridas contusas, por arrancamento, por armas de fogo e por mordeduras, após a limpeza e o desbridamento, não cicatrizam por 1ª intenção, realizando-se o encerramento primário diferido ou a sutura
secundária.
A antibióticoterapia sistémica apenas é recomendada nas seguintes
situações:
• nas feridas potencialmente infectadas, nomeadamente por armas de fogo,por mordeduras e nas queimaduras superiores a 10%(nas crianças) e a 15% (nos adultos);
• na presença de sinais gerais de infecção como tºc maior que 38ºc, taquicárdia e leucocitose com neutrofilia(desvio à esquerda). Nestes casos recomenda-se o uso de uma penicilina e um aminoglicósido (gentamicina ou kanamicina), uma tetraciclina ou a eritromicina. A via a utilizar
depende da gravidade da situação, sendo recomendável a via parenteral nos
casos mais graves.
NA PRESENÇA DE FERIDAS NÃO USE ROTINEIRAMENTE
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS, RESPEITE OS CRITÉRIOS
ESTABELECIDOS
A aplicação local de antibióticos sobre as feridas não é recomendada pois não tem efeitos benéficos confirmados. A profilaxia do tétano é recomendada. Se o doente estiver vacinado há menos de 5 anos, reactiva-se com vacina anti-tetânica (VAT). Se o doente não estiver vacinado ou se tiver sido vacinado há mais de 5 anos, (re)inicia-se a vacinação anti-tetânica (VAT) e, noutra região, administra-se soro anti-tetânico (SAT).
As equimoses regridem fácilmente com a aplicação local de heparinóide-creme. Os hematomas pequenos podem ser reabsorvidos enquanto os grandes podem exigir aspiração com agulha grossa (18G ou 20G) seguida de pensos compressivos. Quando se infectam, os hematomas exigem uma incisão e drenagem sob anestesia tal como nos abcessos. As escoriações podem ser tratadas com pensos abertos ou fechados, com pomada antibiótica ou vaselina esterilizada. Após as limpezas cirúrgicas e os desbridamentos, as feridas contusas,por arrancamento e os esfacelos devem ser tratados com pensos fechados com hipoclorito de sódio, pomada antibiótica, sulfadiazina de prata ou mel. Os pensos com mel são muito úteis quando as feridas apresentam tecido necrótico. Os analgésicos são necessários pois as feridas podem produzir dores fortes.Recomenda-se a utilização de paracetamol. A utilização de analgésicos fortes(petidina, morfina, codeína…) só é recomendada nos casos severos. A hidroterapia diária é indispensável, especialmente quando as feridas têm tecido necrótico e envolvem as zonas articulares. Esta contribui para a limpeza das feridas e facilita a fisioterapia. A fisioterapia precoce (a partir do 2ºdia após o traumatismo) é indispensável e deve ser orientada de acordo com a gravidade e a localização das feridas. Esta é essencial para a recuperação das funções e a prevenção das contracturas. A nutrição adequada não pode ser esquecida, especialmente quando se espera que o processo de cicatrização vai demorar muito tempo. Recomenda-se uma
alimentação hipercalórica, hiperproteica e rica em suplementos vitamínicos,
especialmente a vitamina C.
Queimaduras
Histologia da pele
A pele recobre a superfície do corpo e apresenta-se constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. A junção entre a epiderme e a derme é irregular. A derme possui projecções, as papilas dérmicas, que se encaixam em reentrâncias da epiderme, aumentando a coesão entre essas duas camadas. Dependendo da espessura da epiderme, distingue-se a pele fina e a espessa. A pele espessa é encontrada na palma das mãos e na planta dos pés. O resto do corpo é protegido por pele fina. Abaixo e em continuidade com a derme encontra-se a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, que não faz parte da pele, apenas lhe serve de união com os órgãos subjacentes.
A pele é um dos maiores órgãos antingindo 16% do peso corporal, desempenhando múltiplas funções:
· Protecção
Protege o corpo de ataques mecânicos, físicos, químicos e muitos outros, através de imunidade e mecanismos celulares, impermeabilidade, força e flexibilidade.
· Transmissão
É usada para transmitir informação entre o corpo e o mundo exterior através das suas inúmeras terminações nervosas as quais recebem estímulos tácteis, térmicos e de dor.
· Troca
É o local de múltipas transmissões entre o corpo e o ambiente exterior. Está envolvida em complexos mecanismos, tais como a regulação de temperatura (eliminandoo calor e evaporando o suor segregado pelas glândulas, bem como eliminando substâncias perigosas) e sintetiza a vitamina D, essencial para o crescimento dos ossos.
	
Os pêlos, as unhas e as glândulas sudoríparas e sebáceas são estruturas anexas da pele.
A epiderme é constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. As células mais abundantes nesse epitélio são os queratinócitos, apresentando ainda mais três tipos de células: os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel. A espessura e a estrutura da epiderme variam com o local estudado, sendo mais espessa e complexa na palma das mãos e na planta dos pés, apresentando, vista da derme para a superfície 5 camadas:
1) Camada basal: constituída por células prismáticas ou cubóides, basófilas, repousando sobre a membrana basal. Rica em células tronco e com intensa actividade mitótica, sendo responsável junto com a camada seguinte, pela constante renovação da epiderme.
2) Camada espinhosa: formada por células cubóides ou ligeiramente achatadas, de núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contêm feixes de filamentos de queratina.
3) Camada granulosa: Possui apenas 3-5 fileiras de células poligonais achatadas, núcleo central e citoplasma carregado de grânulos basófilos, conhecidos como grânulos queratino-hialina. Estes contêm uma proteína rica em histidina fosforilada e também proteínas contendo cistina. Através da microscopia eletrónica, podem ser visualizados os grânulos lamelares, que se fundem com a camada granulosa, onde há a deposição de um material lipídico, contribuindo para a formação de uma barreira contra a penetração de substâncias e torna a pele impermeável à água, impedindo a desidratação do organismo.
4) Camada lúcida: Esta camada é mais evidente na pele espessa e é formada por uma fina camada de células achatadas, eosinofílicas e translúcidas, cujos núcleos e organelas foram digeridos por enzimas dos lisossomos e desapareceram. Estão presentes no citoplasma filamentos de queratina, compactados e envolvidos por material elétron-denso.
5) Camada córnea: Possui espessura muito variável e é constituída por células achatadas, mortas e anucleadas. O citoplasma apresenta-se cheio de queratina. Esta possui, no mínimo, seis polipeptídeos distintos; a composição dos tonofilamentos são modificados a medida que os queratinócitos se diferenciam. As células da camada basal apresentam queratina de baixo peso molecular, enquanto os queratinócitos mais diferenciados sintetizam queratinas de peso molecular maior. Na camada córnea os tonofilamentos se aglutinam juntamente com a matriz formada pelos grânulos de querato-hialina. Nesta fase, os queratinócitos estão transformados em placas sem vida descamando continuamente.
A derme é o tecido conjuntivo onde se apóia a epiderme e une a pele ao tecido celular subcutâneo ou hipoderme. A derme apresenta espessura variável de acordo com a região observada, atingindo um máximo de 3 mm na planta do pé. Sua superfície externa é irrgeluar, observando-se saliências, as papilas dérmicas. É constituída por duas camadas de limites pouco distintos: 
1) Camada papilar: É delgada, formada por tecido conjuntivo frouxo que dá origem às papilas dérmicas. Estão presentes nesta camada, fibrilas especiais de colágeno, inserindo-se na membrana basal de um lado, e de outro, penetram profundamente na derme (junção dermo-epidérmica). Estas ajudam na fixação da derme à epiderme, além de facilitar a nutrição das células da epiderme, pelos vasos sanguíneos presentes na camada reticular da derme.
2) Camada reticular: É mais espessa, formada por tecido conjuntivo denso. Tanto a camada papilar, quanto esta camada em questão possui muitas fibras do sistema elástico, responsáveis, em parte, pela elasticidade da pele. Encontram-se também nessa camada, vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.
A hipoderme é a camada mais profunda formada por tecido conjuntivo frouxo de maneira pouco firme. É responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apoia e constituída pelo panículo adiposo (modela o corpo, é uma reserve de energia e é isolante térmico) de maneira variável, dependendo de região para região.
As queimaduras são classificadas levando em consideração: 
• Agente causador;
• Profundidade; 
• Extensão; 
• Localização; 
• Período evolutivo; 
· Agentes Causadores
•Físicos: 
· Temperatura: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, sendo as mais comuns. 
· Electricidade: na maioria das vezes não aparecem externamente, pois os danos acontecem na passagem da corrente eléctrica pelo interior do corpo. São extensas, mas as lesões de entrada e saída na superfície cutânea são pequenas. 
· Radiação: causadas por raios ultravioletas (UV), por raios-X ou por radiações ionizantes. As por raios UV são as queimaduras solares. 
•Químicos: um atendimento pré-hospitalar é necessário nesta situação, pois podem se agravar de forma acentuada. Tem como causa a exposição a ácidos ou bases. 
•Biológicos: 
· Animais: lagarta-de-fogo, água-viva e medusa podem ser citadas como as mais comuns. 
· Vegetais: deve-se ter atenção com o látex de certas plantas e urtiga. 
· Profundidade
A profundidade das queimaduras afecta significativamente os eventos clínicos subsequentes. A sua determição pode ser difícil e, em alguns casos esta só é conhecida após ter havido a cura espontânea ou quando a crosta é removida e se vê um tecido de granulação. 
Tradicionalmente classificam-se em:
1) Primeiro grau: envolve apenas a epiderme e caracteriza-se por eritema e pequenas alterações microscópicas. O dano tecidual é mínimo e as funções protectoras da pele estão intactas. O sintoma principal é a dor que resolve-se geralmente em 48 a 72 horas. Em 3-5 dias o epitélio lesado despreende-se em pequenas escamas, sem cicatrizes. As causas mais comuns são a queimadura solar e a escaldaduras breves.
2) Segundo grau: são mais profundas, envolvendo toda a epiderme e parte da derme. A gravidade da queimadura e a qualidade da cicatrização estão directamente relacionadas com a quantidade da derme não lesada. São mais dolorosas que as do primeiro grau, devido à exposição dos receptores nervosos da dor. As queimaduras superficias caracterizam-se pela formação de bolhas preenchidas por líquido seroso que continuam a aumentar de tamanho no período pós queimadura devido ao efeito das partículas osmoticamente activas contidas no líquido. As complicações são raras e geralmente cicatrizam com fibrose mínima em 7-14 dias, salvo se houver infecção concomitante. As queimaduras profundas caracterizam-se por desnudamento da epiderme com aparência avermelhada ou de uma camada da derme esbranquiçada não viável, aderida firmemente ao tecido viável remanescente. Cicatrizam num período de superior a 21 dias com cobertura epitelial frágil que se origina do epitélio não lesado residual das glândulas sudoríparas e dos folículos capilares dérmicos profundos. As perdas evaporativas após a cicatrização permanecem altas em comparação às perdas na pele normal. Quando possível o enxerto de pele em queimaduras profundas, melhora a qualidade fisiológica e a aparência da cobertura cutânea.
3) Terceiro grau: tem uma aparência branca de cera e podem parecer a olhos não treinados uma pele não queimada. São causadas por exposição prolongada, com envolvimento do tecido adiposo e tecido subjacente, podendo ser ainda castanhas, vermelho escuro ou negras. Os achados diagnósticos incluem ausência de sensibilidade na pele queimada, ausência de preenchimento capilar e uma textura de couro. Geralmente carecem de enxerto ou de amputação, porque todos os elementos epiteliais estão destruídos não deixando nenhum potencial de reepitalização.
4) Quarto grau: também chamada de carbonização. Envolve não só a destruição da pele, mas também outras estruturas mais profundas como os músculos, tendões, ossos e cartilagens, necessitando muitas vezes de amputação do membro afectado.
· Extensão
A avaliação, principalmente dospacientes com queimaduras de 2º ou 3º grau, deve ter relação com o percentual da área corporal lesionada, de acordo com o diagrama que pode ser de Lund e Browder e a regra dos 9. Assim, quanto mais extenso o dano for, maior o risco de complicações. Se as queimaduras não atingem uma região corporal completa, utiliza-se uma técnica simples de cálculo de extensão: a área de uma palma da mão é considerada como sendo 1% da superfície corpórea. 
Classifica-se a gravidade em: 
•Queimadura leve: 
· 1º grau menores do que 50% da superfície corporal.
· Menos de 15% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau. 
· Menos de 5% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
· 3º grau com menos de 2% da superfície corporal atingida. 
•Queimadura moderada: 
· 1º grau com 50 a 75% da superfície corporal afectada. 
· 15 a 25% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau. 
· 5 a 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau. 
· 3º grau com 2 a 10% da superfície corporal.
· Suspeita de queimaduras do trato respiratório por inalação de ar quente. 
· Queimaduras leves em pacientes com doenças que predisponham infecções como imunossupressão, diabetes ou anemia falciforme.
•Queimadura grave: 
· 1º grau maiores do que 75% da superfície corporal.
· Mais de 25% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau. 
· Mais de 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
· 3º grau maiores do que 10% da superfície corporal. 
· Queimaduras eléctricas. 
· Queimaduras das vias aéreas ou lesão respiratória por inalação. 
· Queimaduras significativas na face, olhos, orelhas, genitália ou articulações. 
· Queimaduras associadas a fracturas ou outras lesões de partes moles. 
· Vítimas idosas ou com doenças graves preexistentes. 
· Localização
A localização também contribui com a gravidade de uma queimadura. Algumas áreas como mãos, pés e genitais são ditas como críticas. Quando envolvem as vias aéreas são também graves. As chamadas queimaduras circulares, que contornam os membros superiores e inferiores, ou mesmo o tórax, colocam em risco os membros e o tronco por falta de circulação sanguínea. 
· Período evolutivo
Observa-se o período inicial da lesão e o período tardio de recuperação. Na fase inicial as queimaduras atingem o organismo e este, com o passar do tempo, reorganiza-se superando a fase de agressão. 
Fisiopatologia e patologia das queimaduras
Alterações anatomopatológicas: 
Podem distinguir-se 3 zonas nas lesões por queimadura : 
1) Zona de coagulação: com uma coagulação vascular irreversível e sem nenhum fluxo sanguíneo capilar. A profundidade dessa zona é determinada pela temperatura e a duração da exposição.
2) Zona de estase: encontra-se em torno da zona de coagulação, caracteriza-se por fluxo sanguíneo capilar lento e, embora lesado esse tecido não foi coagulado. A estase pode ocorrer imediata ou tardiamente. Evitarem-se as lesões adicionais por fricção ou desidratação pode impeder o desenvolvimento das alterações por estase, impedindo a extensão da profundidade da queimadura. A prevenção das oclusões venosas é importante para evitar a trombose e infarto nessa zona.
3) Zona de hiperémia: caracteriza-se pela resposta inflamatória do tecido saudável a lesões não letais
Alterações Hemodinâmicas 
· Perda de líquido e proteína do espaço intravascular para o espaço extravascular causando edema; 
· Diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica; 
· Diminuição do volume sanguíneo, aumento da viscosidade sanguínea e aumento do hematócrito;
· Aumento da permeabilidade vascular devido ao calor e factores hormonais e mediadores inflamatórios cujo principal é a histamina. 
· Há diminuição do fluxo sanguíneo para todos os órgãos incluindo o cérebro podendo causar agitação que é sinal frequente de depleção de volume. 
Alterações Renais
 
Há diminuição do débito cardíaco e diminuição do fluxo sanguíneo renal resultando em oligúria que quando não tratada pode progredir para insuficiência renal aguda.
Alterações respiratórias 
Em pacientes com lesão por inalação pode haver edema da glote com insuficiência respiratória que requer intubação endotraqueal. Em pacientes com lesão de terceiro grau no tórax, a escara constritiva e o edema podem produzir defeito ventilatório. Há alterações metabólicas que podem resultar em alcalose respiratória ou em acidose respiratória. Pode haver pneumonia principalmente em idosos e edema pulmonar que frequentemente resulta da hiperhidratação.
Alterações hematológicas 
· Série vermelha: Há destruição imediata dos eritrócitos em proporção directa com a extensão da queimadura. Nas queimaduras extensas há perda eritrocitária contínua (8-12% de massa eritrocitária por dia podendo chegar a 40%) . 
· Série branca: Leucocitose com neutrofilia como resposta inflamatória a agressão.
· Plaquetas: Trombocitopénia nos primeiros dias por sequestro na zona da queimadura.Trombocitose após 1 semana ou mais por hiperestimulação medular. 
Alterações gastrotintestinais 
· Íleo paralítico (ocorre em pacientes com queimadura de mais de 25% da superfície corporal queimada);
· Lesões da mucosa gástrica e duodenal devido a diminuição do fluxo sanguíneo que ocorre 3 a 5 horas após a lesão, quando a mucosa não esta protegida,a lesão pode evoluir para ulceração e mais tarde para perfuração;
· Aumento da permeabilidade da mucosa gastrointestinal com translocação bacteriana para os linfonodos mesentéricos e para as restantes áreas do corpo predispondo o paciente a sépsis, está provado que alimentação enteral precoce reduz este risco. 
Resposta metabólica às queimaduras e suporte nutricional
A resposta metabólica inicial (fase de choque) parece ser activada por citocinas pró-inflamatórias e oxidantes. A secrecção de catecolaminas, cortisol, glucagon, renina-angiotensina, ADH e aldosterona também aumentam.
No período pós queimadura (fase catabólica) há hipermetabolismo profundo, caracterizado pelo aumento da razão metabólica que se aproxima ao dobro da razão basal em queimaduras graves, sendo que, o grau da resposta é proporcional ao grau da lesão, havendo uma estabilização em platô quando a queimadura envolve cerca de 70% da superfície corporal total. Os factores desencadeantes e perpetuantes são os mediadores da inflamação (citocinas e a endotoxina). Stress adicional como a dor, o resfriamento e a sépsis aumentam o hipermetabolismo obrigatório.
A perda de água por evaporação pela ferida pode chegar a 300ml por metro quadrado por hora (sendo o normal de cerca de 15ml por metro quadrado por hora). O doente perde até 300-500g de peso por dia enquanto as feridas continuarem abertas (equilíbrio nitrogenado negativo).
Durante a última fase (anabólica) ocorre uma redução acentuada do estado hipermetabólico, o que é conseguido com um agressivo suporte nutricional, controle da dor e da sépsis e rápido fechamento da ferida.
Factores imunológicos nas queimaduras
As IgA, IgM e IgG séricas estão frequentemente diminuídas reflectindo a depressão das função das células B. A função das células T também está alterada conforme demonstrado pela sobrevivência prolongada de homoenxertos e xenoenxertos, podendo a diminuição da produção de interleucina 2 ser a responsável por isso. O excesso da actividade das células T supressoras é visto em pacientes gravemente queimados, sendo um bom factor de predisposição da sépsis e da morte.
A quimiotaxia dos polimorfonucleares, também se encontra diminuída em consequência à liberação de um factor inibitório circulante, pela ferida da queimadura.
Tratamento 
O tratamento é multidisciplinar envolvendo as seguintes especialidades: 
· Intensivista 
· Cirurgião plástico 
· Anestesista 
· Enfermeiros especializados 
· Farmacêutico 
· Nutricionista 
· Psicólogo 
· Fisioterapeuta 
· Psiquiatra 
Cuidados Pré hospitalares
 
As pessoas que socorrem a vítima devem deve estar protegidas para não entrarem em contacto com a fontede calor. 
· Retirar o paciente da fonte de calor 
· Extinguir as chamas das vestes 
· Retirar as roupas, anéis, relógios cintos pois estes conservam calor e podem produzir efeito de garrote na extremidades, retirar luvas calçado contaminado pelo agente químico 
· A lavagem das lesões com água fria e limpa (arrefecimento corporal) nos primeiros 10 min após a queimadura ajuda a reduzir o conteúdo de calor dos tecidos a profundidade da queimadura, e reduz a dor. O arrefecimento deve ser feito com cautela principalmente em crianças pelo risco de hipotermia que pode resultar em fibrilação ventricular ou assistolia. Nunca usar gelo pois este agrava a lesão cutânea ou pode provocar hipotermia. 
· Se a queimadura for por agente químico deve se lavar abundantemente a área lesada com água corrente e limpa até a chegada ao hospital. Não usar produtos para neutralizar o agente químico pois estes podem gerar mais calor e aumentar a gravidade das lesões. 
· Se a queimadura for por electricidade deve-se desligar a corrente e utilizar um elemento não condutor para separar a vítima da corrente. 
· Após a lavagem colocar cobertor limpo e controlar a temperatura enquanto se faz o transporte rápido do doente a unidade sanitária. 
Cuidados hospitalares 
A avaliação de um paciente queimado divide-se em duas fases: Avaliação primária e secundária. 
As avaliações primárias identificam-se, tratam-se com rapidez as situações que põe em risco imediato a vida do indivíduo. 
Iniciar a avaliação pelo ABC 
A- Via aérea 
B- Respiração 
C- Circulação 
1. A-Se há sinais de obstrução da via aérea (suspeitar quando há queimadurada face pescoço ou traumatismos faciais associados, presença de corpos estranhos na via aérea.) - administrar a todos pacientes oxigénio humidificado a 100%. Deve-se monitorizar continuamente a via aérea, a rouquidão progressiva é um sinal eminente de obstrução da via aéreadeve-se entubar o paciente e deve ser assistido em cuidados intensivos. 
2. B- Se a respiração está comprometida avaliar o tórax verificar se há lesões circunferenciais torácicas causando restrição dos movimentos respiratórios pode ser necessária escarotomia de urgência. Alterações na ventilação e a má oxigenação pode ser causada por inalação de fumo e intoxicação por monóxido de carbono deve-se entubar pacientes inconscientes ou com insuficiência respiratória aguda ou queimaduras na face e pescoço que possam provocar edema e obstrução da via aérea. 
3. C- A pressão arterial pode ser difícil de medir devido ao edema e devido as alterações fisiopatológicas pode ser pouco fiável, neste caso o pulso seria o mais fiável para a primeira avaliação da rehidratação do paciente. 
Deve-se canalizar uma veia central ou canalizar (2) duas veias de grande calibre em zona não queimada se possível ou em zona queimada se não houver zona não queimada disponível; e administrar Lactato de Ringer 500ml/h em adultos e em crianças 250ml /h. Se a vítima esteve em um acidente com desaceleração ou numa explosão pode haver lesão da medula espinhal deve-se colocar um colar cervical até que seja descartada esta lesão. 
Avaliação Secundária
É uma avaliação minuciosa do paciente da cabeça aos pés. Deve se fazer uma história clínica detalhada que deverá incluir o mecanismo e a hora do acidente e a descrição das circunstâncias por exemplo se a lesão teve lugar em espaço fechado presença de produtos químicos nocivos, possibilidade de inalação de fumo ou qualquertraumatismo associado antecedentes médicos e farmacológicos. O exame físico deve ser completo que deve incluir uma história clínica detalhada. Deve se explorar os pulsos em todas extremidades principalmente em caso de queimaduras circunferenciais, se não há pulso a extremidade afectada poderá necessitar de uma escarotomia de urgência. Nas queimaduras circunferenciais do tórax a escarotomia é necessária para o alívio da restrição da mobilidade toráxica e melhorar a ventilação. 
Avaliação das Lesões 
Uma vez terminada a avaliação primária e secundária e instaurada a reanimação realiza-se uma avaliação mais minuciosa das lesões limpam-se cuidadosamente as lesões com solução antisséptica e faz se o desbridamento da pele solta rompem-se as bolhas com mais de 2cm de diâmetro em seguida limpam-se as lesões com Soro fisiológico.Aplica-se Sulfadiazina de prata e faz se o curativo. 
A estimativa do tamanho e profundidade das lesões ajuda a determinar a gravidade e o prognóstico. O tamanho é estimado pela regra dos “9” ou pela regra da mão mas a avaliação mais precisa é o diagrama de Lund y Browdermodificado que tem em conta as alterações que ocorrem com o crescimento. 
Rehidratação 
Calcular a hidratação segundo Parkland (2- 4ml x peso (kg) x % Superfície corporal) com Cristalóides nas primeiras 24 horas (Soro lactato de Ringer ou soro fisiológico, adicionar colóides no segundo dia; Todas as fórmulas de reanimação foram definidas como guia sendo os determinantes mais importantes a resposta administração de líquidos e a tolerância fisiológica do paciente. Geralmente é necessário administrar mais líquidos em caso de lesão por inalação, queimaduras eléctricas, traumatismo associado, e atraso na reanimação. Uma reanimação inadequada pode diminuir a perfusão dos leitos vasculares e uma sobrecarga de líquidos pode produzir edema pulmonar ou cerebral 
Diurese 
A melhor forma de avaliar a reposição de líquidos é a diurese. Algaliar e controlar a diurese o paciente adulto deve urinar 30 – 50 ml/kg/h. Em geral não está indicado o uso de diuréticos durante o período agudo de reanimação. Nos pacientes com queimaduras por electricidade de alta voltagem,lesões por esmagamento ou policontusionados com miglobinúria há um risco de obstrução tubular renal deve-se adicionar bicarbonato de sódio aos líquidos para alcalinizar a urina e 
manter uma diurese 1-2ml/kg/h. Nestes casos pode ser necessário acrescentar um diuréticos osmótico como Manitol para eliminar esses pigmentos através da urina. 
Outras Medidas 
Deve se fazer descompressão do estômago com SNG em todos pacientes com queimaduras graves a descompressão é necessária porque o paciente ansioso engole grandes quantidades de ar que distendem o estômago. Os narcóticos reduzem o peristaltismo do trato gastrointestinal e também provocam distensão. 
O paciente deve manter-se quente e seco usando lençóis e mantas. 
Não se devem administrar analgésicos por via intramuscular ou subcutânea 
· Elevar se possível os membros queimados; 
· Todos pacientes queimados devem ser avaliados por um psicólogo; 
· Todos epilépticos devem fazer anticonvulsivantes (Carbamazepina e Valproato de sódio) e devem ser observados por neurologista em unidades sanitárias em que este esteja presente para ajuste das doses; 
Exames de rotina 
· Hemograma completo e HTZ; 
· Sódio, potássio, Cloro, glicemia, proteínas totais, albumina, ureia e creatinina, bilirrubina total, Transaminases, creatina fosfoquinase (ck),proteína C reactiva, tempo de protrombina; 
· HIV; 
· Urina II e urinocultura 
Outros examesemsituaçõesespecíficas 
· Prova da função hepática, cálcio, fósforo, magnésio, cloro, colesterol, triglicerídeos sempre que se justificar; 
· Hemocultura, cultura das lesões e teste de sensibilidade antibióticos sempre que houver sinais de infecção; 
· Cultura da orofaringe e rectal; 
· Ecocardiograma se houver ruídos adicionais na auscultação cardíaca para o despiste de endocardite; 
· ECG se queimadura eléctrica; 
Monitorização 
· Hidratação, diurese, saturação de oxigénio,equilíbrio hidroelectrolítico, Gasometria arterial, Ionograma, 
· Monitorar diariamente as lesões e instituir o curativo correcto de acordo com o aspecto das lesões. 
Antibióticos 
O uso de antibióticos em queimaduras não infectadas não é recomendado pela maioria dos autores embora existam alguns que admitam o seu uso em situações onde as condições de assépsia não são as mais recomendadas. Em Moçambique recomendamos o uso de antibióticos por via endovenosa em todas queimaduras consideradas graves (ver critérios de gravidade acima descritos).O uso de antibióticos deverá obedecer ao resultado da cultura e do teste de sensibilidade aos antibióticos, enquanto aguardamos pelos resultados da cultura podem ser usados antibióticos de acordo com perfil epidemiológico local. Nos locais onde os antibióticos abaixo não estejam disponíveis poderão ser usados Penicilina Cristalina e Gentamicina como primeira linha em pacientes graves cujas doses serão dadas de acordo com a idade peso e gravidade do quadro clínico do paciente. 
No geral as doses de Penicilina Cristalina são as seguintes 
· Adultos: 3 milhões de unidades internacionais de 6/6h 
· Crianças 50.000-100.000 UI/kg/dia de 6/6 horas 
A dose de Gentamicina 
· Adultos: 240mg por dia dose única. 
· Crianças: Recém nascidos: 3-5mg/kg dose única ou 2 vezes por dia. 
· De 1 mês aos 12 anos: 6mg/kg/dia. 
O tempo de administração é em média de 15 dias tempo este que poderá ser encurtado se o paciente apresentar melhoria clínica podendo ser passada a administração oral de antibióticos com o mesmo espectro de acção ou de acordo com o teste de sensibilidade a antibióticos. 
Quando não há infecção poderão ser usados antibióticos de amplo espectro, na presença de infecção usar antibióticos de acordo com teste de sensibilidade a antibióticos, na ausência de condições de realização do teste de sensibilidade a antibióticos os antibióticos usados deverão ser também activos contra Pseudomonas aeruginosa e Gram negativos que são os microrganismos que mais frequentemente infectam as queimaduras no entanto não se exclui a infecção por outros microrganismos. 
Os antibióticos orais poderão ser dados em casos considerados ligeiros e moderados de acordo com a classificação já apresentada. Poderá ser usada Ciprofloxacina ou Amoxicilina, Amoxicilina e Acido Clavulânico. 
Adultos 
· Ciprofloxacina 500 mg de 12 em 12 horas. 
· Amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas . 
· Amoxicilina e Ácido Clavulânico 625mg de 8 em 8 horas. 
Em casos de infecção grave e em doentes considerados graves de acordo com classificação de gravidade das queimaduras já apresentado deverão ser associados pelo menos 2 antibióticos endovenosos. 
No Hospital Central de Maputo, segundo a experiência do serviço estão em uso as seguintes linhas: 
1ª Linha:Ceftriaxona 1gr de 12/12h por via intravenosa associado a Gentamicina 240mg/dia por via intravenosa; 
2ª Linha: Ceftazidima 1gr de 8/8h por via intravenosa ou Ciprofloxacina 500 mg de 12/12h por via intravenosa associado a Amikacina 500mg de 8/8h por via intravenosa; 
3ª Linha: Imepenem 500mg de 6/6h por via intravenosa. 
O tempo de administração é em média de 15 dias, tempo este que poderá ser encurtado se o paciente apresentar melhoria clínica podendo ser passada a administração oral de antibióticos com o mesmo espectro de acção ou de acordo com o teste de sensibilidade a antibióticos. 
Em casos de queimaduras ligeiras e moderadas os antibióticos podem ser administrados por via oral. 
Medicação de suporte rotineiro para doentes graves: 
Esta medicação deve ser dada aos pacientes considerados graves de acordo com a classificação das queimaduras. 
· Água por SNG 150 ml de 6/6 horas;
· Acetilcisteína 50mg/kg em 500ml de Dextrose a 5% de 8/8h associar com aerossóis broncodilatadores se hounver lesão da via aérea ou queimaduras que comprometam a respiração;
· Brometo de Ipratrópio aerossol pressurizado 500g de 8/8h associar com aerossol de Salbutamol;
· Midazolam 2,5mg em 50ml de soro fisiológico EV;
· Morfina 10 mg por via EV de 6/6h;
· Paracetamol 1g EV de 8/8 ou 1gr oral de 6/6h; 
· Definidramina 10 mg via intravenosa de 8/8h; 
· Omeprazol 40mg/dia via intravenosa; 
· Metoclopramida 10 mg de 8/8h via intravenosa; 
· Enoxaparina 40mg/dia via sc na ausência da heparina esta poderá ser substituída por Aspirina (Ácido acetílsalcílico) 100mg/dia via oral; 
· Furosemida 10 mg EV de 8/8 h se a diurese for menor 50ml/h. Atenção só se administra Furosemida depois de nos assegurarmos que a quantidade de líquidos que o paciente recebe é adequada a sua rehidratação e que mesmo assim o paciente não urina; não administrar Furosemida antes de fazer o reajuste adequado de líquidos; 
· Vitamina K 1mg EV 1x/dia;
· Multivitaminas 1 comprimido 12/12h; 
· Ácido Ascórbico 600 a 1000mg/dia;
· Sal ferroso + Ácido Fólico 1 comprimido 200mg 12/12h; 
· Mebendazol 100mg 12/12h por 3 dias, ou Albendazol 400mg D.U;
· Imunização antitetânica – todos pacientes devem receber 0,5ml de toxóide tetânico se não há vacinação prévia ou se não está claro se a última dose de reforço foi há mais de 10 anos e deve-se administrar também 250 unidades de imunoglobulina antitetânica; 
· Nutrição enteral: dieta hipercalórica hiperproteica e rica em fibra;
· Nutrição parenteral ( usar as fórmulas disponíveis de acordo com as recomendações do fabricante ) 1000ml iniciar no segundo dia após a queimadura; 
· Parafina líquida 20ml a noite em caso de obstipação;
Medidas de suporte: 
· Sinais vitais de 1/1h;
· Diurese de 1/1h ajustar os líquidos de acordo com diurese;
· Vigiar febre se temperatura maior ou igual a 38 graus dar Paracetamol; 
· Glicémia digital de 6/6h;
· Oxigénio 5l/min;
Se lesões das vias aéreas 
· Oxigenioterapia 100% humidificado 5l/min;
· Hidrocortisona 100mg via intravenosa;
· Aerossol de Salbutamol de 6/6h;
Após 24 horas de queimadura 
· Iniciar colóides (Albumina a 5% ou a 20% segundo a fórmula 1,5ml xkg x%SCQ ou Plasma fresco congelado/ Hemacel) 
· A quantidade total de líquidos de manutenção pode se calcular com a seguinte fórmula: Basal( 1500ml/m2) + perdas insensíveis (25+% de SC com queimaduras) x m2 x 24 
· Fisioterapia activa; 
· Postura no leito (grandes articulações que tenham lesões de queimadura deverão estar em hiperextensão com tala se possível). 
Tratamento das lesões 
Os curativos dos pacientes queimados são extremamente dolorosos, sendo mandatório o uso de anestesia ou forte analgesia. Antes do curativo devem ser administrados os seguintes fármacos: 
1. Paciente na fase Aguda 
Morfina 10mg VO (esperar 30 min) 
Midazolam 1-2mg EV + Ketamina 50mg EV esta combinação pode ser repetida se necessário. 
2. Paciente fase de recuperação 
Morfina 10 mg VO (esperar 30 min) 
Midazolam 1-2mg EV + ketamina 50mg EV 
3. Paciente na fase de ”Prealta” 
Morfina 10mg (esperar 30 min) 
Após terminar o curativo administra –se Paracetamol 1g EV em todos casos. 
Na ausência de Morfina esta poderá ser usados analgésicos como: 
· Petidina Inj 75mg EV;
· Tramadol 50mg por via oral;
· Codeína 30mg por via oral;
Durante o curativo das 2 primeiras fases deverá ser monitorizada a saturação de oxigénio, deve se administrar O2 por máscara após a aplicação de cânula de Guedel e ter presente um ambú. 
Lesões limpas 
· Lavar com Clorexidina ou Cetrimida (Banho). 
· Desbridar a pele inviável 
· Limpar com soro fisiológico. 
· Curativo com Sulfadiazinade prata. 
Lesões infectadas 
· Curativo diário com hipoclorito de sódio a 0,025%. 
Lesões infectadas com secreção esverdeada 
· A cor verde sugere infecção por Pseudomonas aeruginosa . Curativo diário com ácido acético a 2%. 
Lesão do terceiro grau limpa com tecido de granulação 
· Curativo com creme SKderm ( Betametasona+gentamicina + Clotrimazol) e gaze vaselinada.
Tratamento cirúrgico das lesões 
· Escarotomia em pacientes com queimaduras circulares nos membros com risco de compromisso circulatório ou pacientes com queimaduras circulares no tórax, com risco de compromisso ventilatório. 
Queimaduras do 3° grau 
NOTA: A queimadura do terceiro grau sempre requer desbridamento e enxerto livre de pele o mais precoce possível, se o paciente estiver hemodinamicamente estável, pois lesões de terceiro grau não epitelizam sem enxerto e se o enxerto livre de pele não for feito em aproximadamente 3-4 semanas as zonas articulares com queimaduras de terceiro grau começarão a desenvolver contracturas graves, cicatrizes hipertróficas e quelóides que mais tarde necessitarão de correcção cirúrgica. Estas complicações poderão ser evitadas com o desbridamento e enxerto livre de pele precoce. Em caso delesões extensas de terceiro grau a prioridade deve ser a cobertura de maior extensão possível das lesões recomenda-se a cobertura de cerca de 10 a 15% de superfície corporal queimada por cada acto cirúrgico. 
Deve se dar prioridade a lesões em zonas especiais como face e grandes articulações. Na face não deverão ser aplicados enxertos malhados sempre que possível mas enxertos livres de pele laminar. 
Nas articulações também deverão ser evitados enxertos malhados a favor dos laminares embora em situações em que o paciente apresente escassez de zonas dadoras poderá ser usada pele malhada. 
O desbridamento e enxerto livre de pele precoce diminui o tempo de internamento, diminui o sofrimento do paciente previne as complicações como deformidades e contracturas severas das articulações, evita a sépsis diminui a mortalidade e permite que o paciente volte mais rápido ao seu convívio social.
Complicações das queimaduras
As principais complicações das queimaduras são:
	Agudas
	Médio/Longo prazo
	Choque hipovolémico
	Prurido
	Infecções
	Manchas
	Gastrite
	Cicatrizes
	Colecistite acalculosa
	Quelóides
	Síndrome da artéria mesentérica superior
	Contraturas
	Enterocolite
	Úlceras de Marjolin
	Pancreatite
	Atraso do desenvolvimento
	Ileo paralítico
	Atraso do crescimento
	Tromboflebite
	Sequelas psicológicas
	Pneumonia
	
	Falência Multiorgânica
	
Pé diabético
Termo que engloba as doenças e alterações que frequentemente surgem nos pacientes diabéticos. Mais comumente aparecem na transição entre a perna e o tornozelo e o pé propriamente dito. Neuropatia, angiopatia e infecções (estreptococos ++).
Motora: atrofia mucular, deformidades ósseas (dedos em martelo, dedos em garra).
Sensitiva: dores do tipo queimação.
Autónoma: redução da sudorese, fissuras na pele.
Sinónimos: gangrena diabética, mal perfurante plantar, arteriopatia diabética.
Isquémico (macroangiopatica, 35%)----arterosclerose.
· Frio;
· Pálido;
· Pele fina e brilhante;
· Com sensação dolorosa;
· Pulsos diminuídos;
· Sem edema;
· Ulceras na região latero-digital;
· Pele seca e descamativa, sem pêlos;
· Associado a claudicação intermitente (dor para caminhar)
Neuroinfeccioso (microangiopatia, 65%)---retinopatias, nefropatias.
· Quente;
· Rosado;
· Pele fissurada;
· Deformações;
· Sem dor;
· Pulsos palpáveis;
· Edemaciado;
· Ulceras;
Diagnóstico: é clínico (abolição ou diminuição dos reflexos patelar e aquiliano, diminuição da sensibilidade térmics, dolorosa do pé acometido, mau cheiro). Exames complementares: Radiografia do pé para verificar se há não comprometimento ósseo e se há ou não presença de gás, hemograma e bioquímica. 
Tratamento: controle da glicémia (dieta, insulina, ATD orais), limpeza diária e tto precoce das lesões, amputação.
Classificação de Wagner
Grau 0: risco elevado, ausência de úlceras.
Grau 1: úlcera superficial, não infectada.
Grau 2: úlcera profunda, pode ou não ter cellulite, ausência de abscesso ou osteomielite.
Grau 3: úlcera profunda com osteomielite ou formação de abscesso.
Grau 4: gangrena localizada.
Grau 5: gangrena em todo o pé.
Apendicite
Infecção do apêndice.
· Aguda;
· Subaguda (normalmente é uma complicação da aguda);
· Crónica (por parasitas, schistossomíase +++);
Frequência: dça muito frequente em todo o mundo. Nas urgências é das patologias mais frequentes, excluíndo o trauma.
Etiopatogenia: causa básica: obstrução.
· Hiperplasia do tecido linfóide: edema da parede do apêndice, edema venoso (retenção de sangue), compressão dos vasos arteriais (isquémia do apêndice). 60% dos casos.
· Corpos estranhos;
· Tumores do apêndice (raros);
· Fecalitos;
· Bezoar (restos alimentares);
· Parasitas (ascaris lumbricoides);
Estadios:
1) Fibrinosa ou catarral: edema do apêndice com alguma fibrin.
2) Purulenta ou flegminosa;
3) Gangrenosa;
4) Perfurada;
Inicio dos sintomas até perfuração: 48h.
Quadro clínico: dor abdominal, que pode começar por ser no epigastro ou na região umbilical, intense, do tipo cólica que em menos de 6h desloca-se para a FID, onde aumenta de intensidade, passa a ser uma dor fixa, do tipo picada e, caso haja perfuração a dor estende-se para todo o abdomen. Raramente pode ter nauseas, vómitos e febre baixa (38,5°).
Exame físico: dor à palpação na FID (Blumberg +, só no ponto de McBurney – dor à descompressão), rigidez abdominal (peritonite).
Diagnóstico diferencial:
· Infecção urinária;
· Anexitis;
· Inflamação do íleo-psoas (psoíte);
· Inflamação do cego (tiflite);
· Dça de Crohn (ileíte regional);
· Tumores do cego (++ em idosas, com massa palpável, astenia, fraqueza, palidez das mucosas por perda contínua de sangue). 
Evolução: se não tratada por perfurar e evoluir com peritonite.
Plastron: mecanismo de defesa do organism contra apendicite, as ansas e o epiplon abraçam o apêndice evitando que a infecção se espalhe. Não apresenta pús. Quando apresenta pús passa a chamar-se abscesso periapendicula que pode romper.
Tratamento: 
· Simples: apendicectomia simples;
· Plastron: ATB (cloranfenicol, ceftriaxone e metronidazole em alguns casos), analgésicos, anti-inflamatórios, apendicectomia programada.
· Abscesso: incisão e drenagem—2 a 3 meses depois--- apendicectomia.
· Perfuração: laparotomia, lavagem peritoneal e retirada do foco.
Possíveis complicações pós operatórias: descência de suturas e hernia incisional.
Infecções dos tecidos moles
A. Não supurativas:
Celulite: infecção não supurativa, invasive do tecido conjuntivo, microscopicamente caracterizada por uma inflamação grave da derme e do tecido celular subcutâneo. A pele torna-se vermelho escuro à volta do sítio de inoculação, há edema local, calor e dor intense. Podem aparecer vesículas na pele. Acompanhada com frequência de linfadenite e linfangite.
O agente etiológico mais comum é o estreptococus beta hemolítico. TTO: repouso com membro elevado; envoltórios quentes e húmidos; anti-inflamatórios; ATB (penicilina cristalina ou eritromicina). Se não melhorar em 12-24horas supeitar da presença de abscesso. Faz-se diagnóstico diferencial com erisipela, tromboflebite, fascite necrotizante, carbúnculo.
Erisipela: processo infeccioso agudo que atinge a derme e a hipoderme, geralmente nos MI. Agentes:Staphylococcus pyogenes grupo A e Staphylococcus aureus. Factores de risco: diabéticos e obesos. Caracteriza-se por ter bordos elevados, bem definidos, irregulares, avermelhados, a area infectada é eritematosa, quente, sensível e com edema. Geralmente há sinais sistémicos como febre, debilidade e taquicardia. Pode haver presença de uma secreção serosa. TTO: repouso com o membro elevado, ATB(penicilina cristalina, amoxicilina, flucoxacilina, eritromicina, clindamicina), anti-inflamatórios, analgésicos. Complicação: linfedema pós infeccioso. Na fase de cura há descamação da pele e uma mancha equimótica.
B. Supurativas:
Foliculite: infecção ou abscesso do folículo piloso. Afecta mais comumente a cabeça, pescoço, axilas e região inguinal. Staphylococcus aureis e difteroides anaeróbios. O quadro clínico apresenta dor e prurido. Complicação: celulite, antraz e furunculose.
Furúnculo: abscesso que para além de envolver o folículo piloso, envolve o tecido subcutâneo adjacente. Pele vermelha no início depois branca e necrótica na parte superior do abscesso. Eritema e consistência dura à volta do abscesso. Os gânglios linfáticos regionais podem estar aumentados e dolorosos. TTO: se não complicado: drenagem … se complicado: drenagem+ATB (eritromicina ou tetraciclina).
Antraz: conglomerado de furúnculos som supuração profunda e necrose de uma zona follicular mais ou menos extensa. Mais comum na nuca e dorso das mãos (Staphylococcus aureus). A area afectada apresenta-se tumefacta, acastanhada, mto dolorosa com saída de pús amarelado. Por vezes pode haver sinais sistémicos. Associado a diabetes e imunodepressão. TTO: ATB de largo espectro ou associação de ATB imediatamente, excisão ampla dos tecidos necrosados sob anestesia geral. 
Hidradenite supurativa: infecção grave das glândulas sudoríparas apócrinas, que consisteem múltiplos abscessos das mesmas. Agentes: Staphylococcus aureus, gram+ ou gram -. Os locais mais frequentes são as axilas, regiões inguinais e períneo. Há múltiplas tumorações muito dolorosas com eliminação de pús. TTO: drenagem dos abscessos, atb (eritromicina, tetraciclina), analgésicos, reforço de higiene local.
Abscesso: colecção localizada de pús, envolvida por uma membrana fibrosa. Bactérias piogénicas. Manifesta-se por 2 fases: 1ª consiste numa tumefacção vermelha, dura e dolorosa; 2ª torna-se numa tumefacção mole e surge flutuação. Se não drenado o pús procura uma saída para o exterior através de uma fistula ou para o interior de uma vísera oca. Os sinais gerais são febre, mal estar geral, anorexia, suores e leucocitose com neutrofilia. O diagnóstico é a partir dos sinais clínicos, punção, ecografia ou TAC. TTO: drenagem, nunca dar ATB sem fazer drenagem, ATB apenas em doentes de alto risco (imunodeprimidos, diabéticos, doença vascular colagénica) doentes com evidência de disseminação sistémica (febre, linfangite, adenite). Cultura com antibiograma para a escolha do ATB.
Linfangite: inflamação de 1 ou + vasos linfáticos e é geralmente a consequência de uma infecção estreptocócica.
Linfadenite: inflamação de 1 ou + gânglios linfáticos.
Miosite: infecção aguda dos músculos esqueléticos.
Piomiosite: infecção piogénica aguda dos músculos. Observada mais em climas quentes e após intensa actividade muscular. Mais comum nos glúteos, quadriceps e panturrilha. Staphylococcus aureus tem forma mais insidiosa e o Streptococcus pyogenes tem forma mais rápida. As fonts de bactérias são lesão cutânea e disseminação hematogénica. Factores predisponentes são imunodepressão e trauma. Dor localizada seguida de febre, endurecimento do músculo e formação de pús. Dificuldade em movimentar o membro. Diagnóstico feito a partir da punção, ecografia, TAC e sinais clínicos. TTO: drenagem, n usar ATB sem fazer drenagem, cultura com antibiograma para a escolha do ATB. Diagnóstico diferencial com artrite séptica, osteomielite e hernia estrangulada.
Fleimão: colecção dispersa de pús, característico de tecidos ricos em bainhas musculares e tendinosas como mão, pé e coxa. Comumente provocado por Streptococcus, Staphylococcus, Neiseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Bacteroides fragillis. Clinicamente caracteriza-se por uma tumefacção dolorosa e difusa que depois torna-se mole e com flutuação. Há sinais gerais como febre, mal estar geral, anorexia, suores, leucocitose com neutrofilia. Diagnóstico: a partir dos sinais clínicos, punção, ecografia e TAC. TTO: drenagem.
C. Necróticas
Fascite necrosante: é uma infecção invasive da fascia caracterizada por: trombose infecciosa dos vasos que seguem o trajecto entre a pele e a circulação profunda, necrose da pele semelhante a da gangrena vascular isquémica ou clostridia.
Causada por múltiplos agentes patogénicos e geralmente com flora mista: Streptococcus microacrofilicos, Staphylococcus, gram negativos, aneróbios e clostridios. Geralmente surge numa area localizada como ferida de punção, úlcera da perna e ferida cirúrgica. Depois da infecção dissemina-se rapidamente ao longos dos planos fasciais relativamente isquémicos, causando trombose dos vasos; externamente o primeiro sinal de necrose cutânea é o aparecimento de bolhas hemorrágicas circundadas por edema e inflamação, por vezes com crepitação. Em geral o doente é active e despreocupado mas, com um aspecto tóxico, febre e taquicárdico. O tecido necrótico pode ser removido com excisão. Factores predisponentes: diabetes e imunodepressão. Diagnóstico diferencial: celulite (sem bolhas hemorrágicas), abscessos (sinais isquémicos), fleimão, tromboflebite e miosite cryptosporidium. TTO: limpeza cirúrgica (desbridamento) absolutamente necessária com remoção de toda a pele e fáscias avasculares, associação de ATB (penicilina G, gentaminicina, amikacina), fluidoterapia (cristalóides, plasma ou sangue se houver hemorragia durante o desbridamento). Prognóstico em idosos quase sempre leva à morte.
Gangrena gasosa: infecção em especial dos músculos, que pode destruir os membros e levar à morte, é de progressão muito rápida, provocada por: Clostridium perfrigens 80%, Clostridium novii 40%, Clostridium septicum 20%. Os clostridiuns proliferam e produzem toxinas que se difundem no tecido circulante destruindo a microcirculação; caracteriza-se fundamentalmente por miosite necrosante (mionecrose) com produção de gás. Clinicamente caracteriza-se por dor intense e sensação de peso, edema frio endurecido e extenso com crepitação, coloração castanha da pele com bolhas, secrecção serohemática de cheiro desagradável, estado mental alterado e sinais tóxicos. Laboratorialmente: acidose metabólica, leucocitose, anemia, trombocitopénia, coagulopatia, mioglobinémia e mioglobinúria e IR e hepatica. A radiografia mostra-nos gás nos tecidos moles. Diagnóstico diferencial: fascite necrosante, miosite streptocócica, gangrene hemolítica streptocócica aguda, celulite crepitante. TTO: excisão de todos os tecidos necrosados (desbridamento ou amputação), oxigenação hiperbárica (de preferência antes da cirurgia), associação de ATB (penicilina G em altas doses, metronidazol, gentamicina, clindamicina, CAF), fluidoterapia (cristalóides, plasma e sangue). Prognostico: 100% letal sem tto. Com tto a mortalidade é de cerca de 20%.
Artéria Aorta
Aorta é o nome dado à maior e mais importante artéria do sistema circulatório do corpo humano. Dela se derivam todas as outras artérias do organismo, com excepção da artéria pulmonar. A aorta se inicia no coração, na base do ventrículo esquerdo, e termina à altura da quarta vértebra lombar, onde se divide nas artérias ilíacas comuns. Ela leva sangue oxigenado para todas partes do corpo através da circulação sistêmica.
Divisões da aorta
A artéria aorta pode ser dividida em:
· Aorta ascendente: é uma pequena porção desta artéria, que se inicia com a raiz da aorta (esta por sua vez comunica-se com o ventrículo esquerdo do coração), e segue até a altura do ângulo esternal, onde se inicia o arco da aorta. São ramos da aorta ascendente as artérias coronárias direita e esquerda.
· Arco da aorta (ou arco aórtico): é o trecho da aorta no qual seu trajeto muda de ascendente para descendente. Neste trecho. o tronco braquiocefálico, a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda se originam.
· Aorta descendente: a porção terminal da aorta, vai do arco da aorta até seu final.
· Aorta torácica: vai do arco da aorta até aproximadamente o nível da 12ª vértebra torácica, onde atravessa o hiato aórtico do diafragma e se torna a aorta abdominal. Emite vários ramos, classificados em parietais e viscerais.
· Aorta abdominal: inicia-se no nível da 12ª vértebra torácica e termina à altura da quarta vértebra lombar, quando se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda. Durante seu trajeto, possui várias ramificações, que também podem ser divididas em ramos parietais (artérias frênicas inferiores, lombares, ilíacas comuns e sacral mediana) e viscerais (artérias supra-renais, renais, gonadais e tronco celíaco, artérias mesentéricas superior e inferior). (é RETROPERITONEAL)
Tumores do Cólon
Benignos: pólipos hereditários.
Malignos: primaries (adenocarcinomas) e secundários.
Adenocarcinoma: pode afectar todo o colon, mas afecta mais o lado esquerdo.
	Direito
	Esquerdo
	Recto
	Fraqueza inexplicada (anemia)
	Alterações nos hábitos de evacuação
	Sangramento rectal ou rectorragia
	Sangue oculto nas fezes
	Sangue franco nas fezes
	Alterações dos hábitos de evacuação
	Sintomas dispépticos
	Sintomas obstrutivos
	Tenesmo
	Desconforto abdominal persistente
	Achados radiológicos típicos
	Tumor intra-rectal palpável
	Massa abdominal palpável
	Achados colonoscópicos típicos
	Achados sigmoidoscópicos típicos
	Achados radiológicos típicos
	
	
	Achados colonoscópicos típicos
	
	
	
	
	
São mais comuns nas mulheres, especialmente do colon direito. Predispõem a carcinoma do colon: colite ulcerativa, colite decrohn, colite bilhárzica, pólipos colorrectais, esófago de Barret. Comum nas populações com uma maior ingestão de gorduras, aumento da taxa calórica, calico alimentar reduzido e dieta pobre em fibras fermentáveis. A disseminação pode ser:
· Extensão directa: atingido órgãos vizinhos.
· Hematogénica: fígado, pulmões, ovários.
· Gânglios linfáticos regionais;
· Transperitoneal (semeadura);
· Intraluminal.
Principais complicações: perfuração, obstrução e hemorragia.
Estadiamento (DUKE’s)
	A
	Lesão limitada à mucosa
	B1
	Lesão estendendo-se para dentro da mucosa própria, porém n através dela. Gânglios linfáticos negativos.
	B2
	Lesão penetrando na muscular e estendendo-se até a serosa. Gânglios negativos.
	C1
	Lesão abrangendo qualquer camada da parede intestinal, excepto a serosa. Gânglios linfáticos positivos.
	C2
	Lesões abrangendo todas as camadas. Gânglios linfáticos positivos.
Achados laboratoriais:
· Antígeno carcinoembrionário elevado em 75% dos doentes;
· Anemia crónica;
· Sangue oculto nas fezes.
Achados imagiológicos:
· Rx do tórax: metastases.
· Enema baritado: apertos, concavidades.
· Ecografia: visualização de massa.
· TAC: útil na avaliação da extensão do tumor.
· Protossignoidoscopia e colonoscopia com ou sem biópsia.
Os resultados do tto cirúrgico são melhores para o carcinoma do colon do que o carcinoma do recto. As taxas de sobrevida media após 5 anos são:
· Estágio A: 80%
· Estágio B: 60%
· Estágio C: 30%
Diferença entre fissura e fistula anal
Fissura anal é uma fenda longitudinal na pele do canal anal enquanto a fistula anal é um trajecto revestido de epitélio ou de tecido de granulação que une o lumen do recto ou do canal anal com a superfície da pele.
Conducta perante uma paciente com gravidez ectópica
1) Estabilizar a doente (canalizar 2 veias e administrar soro);
2) Hemograma, bioquímica e tipagem sanguínea;
3) Monitorizar os sinais vitais;
4) Levar a paciente de imediato à sala para operar;
5) Se o sangue demorar e a paciente estiver a perder muito sangue ou tiver perdido muito sangue, pode-se usar o sangue intra-abdominal.
Sangue e hemoderivados
· Critérios de transfusão de sangue
· Hemoglobina inferior a 50g/l deve-se transfundir sangue;
· Hematócrito inferior a 30% deve-se transfundir sangue;
· Contagem de plaquetas inferior a 100* deve-se transfundir concentrado de plaquetas;
· Em caso de hemorragia aguda deve-se transfundir sangue total;
· Um paciente com hemoglobin inferior a 100g/l não deve ser submetido a uma cirurgia electiva;
· A cada 5 unidades de sangue total deve-se administrar 1 unidade de plasma fresco congelado.
NOTA: Na actualidade existe apenas uma indicação para a transfusão de sangue total: hemorragia aguda massiva.
Componentes em que frequentemente se dividem o sangue:
· Concentrado de glóbulos;
· Concentrado de plaquetas;
· Plasma fresco congelado;
· Crioprecipitado (é um hemoderivado rico em fibrinogénio (factor I), factores V, VIII e ΧIII e Von Willbrand obtidos a partir do plasma. As indicações para a sua utilização são Doença de Von Willbrand, hemofilia A (quando não há o factor VIII), hipofibrinogenémia);
· Concentrado de factor VIII;
· Concentrado de factor IΧ;
Efeitos adversos das transfuses sanguíneas:
1) Reacções hemolíticas:
· Agudas: mais severas e de maior risco de vida para o paciente. Resultam da identificação incorrecta do paciente e/ou sangue. Tem febre, nauseas, vómitos, dispnéia.
· Tardias: um a 25 dias após a transfusão. Podem resultar em hemorragia severa, choque, IR e morte.
2) Reacções não hemolíticas: caracterizadas por febre, arrepios, prurido e dificuldade respiratória. Surge em mulheres multiparas e em paciente previamente submetidos a transfusão.
3) Transmissão de infecções;
4) Sobrecarga vascular e ICC;
5) Coagulopatias;
6) Complicações específicas das transfuses massivas: diz-se que é uma transfusão masisva qnd o volume de glóbulos e de plasma administrado a um paciente em 6 a 8 horas é +/- igual à volémia do paciente. Hipotermina, hiperkaliémia.
Hiperesplenismo
Refere-se a vários efeitos indesejáveis do aumento da actividade esplénica e que pode ser melhorada com a esplenectomia.
· Critérios de diagnóstico:
· Anemia, leucopenia, trombocitopénia ou combinações destas;
· Hiperplasia compensatória de medula óssea;
· Esplenomegália;
· Melhora após esplenectomia;
Num paciente com hiperesplenismo deve-se transfundir GV 12h antes operação devido ao sequestro e destruição das hemácias. As plaquetas devem ser transfundidas imediatamente antes da operação. Após a esplenectomia a medula óssea tenta compensar a produção de plaquetas.
Síndrome de Felty
· Consiste na tríade: artrite reumatóide+granulocitopénia+esplenomegália;
· Ocorre em indivíduos com artrite reumatóide de longa duração;
· Frequentemente os pacientes apresentam anticorpos anti-granulócitos, cursa com infecções graves, persistentes e recorrentes e úlceras na perna.
TTO: esplenectomia(melhoria do quadro 48-72h após cirurgia).
Doença de Gaucher
Distúrbio metabólico dos lípidos que resulta em esplenomegália maciça e hiperesplenismo. Autossómica recessive, depósito de glicocerebrosidios nos macrófagos do baço, fígado, medula óssea e pulmões. O diagnóstico é através da biópsia e o tto através da esplenectomia. Clínica: esplenomegália maciça, dor óssea, fracturas patológicas, incapacidade functional, petéquias, hemorragias, sinais neurológicos, HEM, hiperesplenismo, caquexia, convulsões.
Choque
Síndrome clínica que resulta da perfusão inadequada de sangue aos tecidos. O tto consiste em restaurar a perfusão sanguínea de todos os tecidos críticos e assegurar um fornecimento adequado de O2 e nutrients e, remover os metabólitos.
· Hemorrágico: parar a hemorragia e transfundir.
· Hipovolémico: repor a volémia.
· Séptico: administrar medicamentos para melhorar o DC e melhorar a perfusão enquanto são administrados ATB (gentamicina ou metronidazol).
Colostomias
Comunicação do colon com a pele. Intervenção cirúrgica que consiste na exteriorização do colon.
Localização: cecostomia, ascendentestomia, transversostomia, descendentestomia e sigmoidostomia.
Permanência: temporárias ou permanentes.
Objectivos: (descompressivo/derivativo) para servir de ânus definitivo quando se retira todo o colon nos casos de Ca do colon, para desviar fezes de um segment do colon inflamado, para descompressão de uma oclusão do colon provocada por um tumor maligno.
Tipos: em Alça/Ansa/Simples; em duplo cano/Mikulicz; Hartman.
Indicações: ânus imperfurado; megacólon congénito; traumatismo com perfuração; divertículo que se perfura; tumor que se perfura; Volvo sigmóide; Volvo transverso; Volvo do ceco; obstrução instestinal; doença de Crohn.
Complicações: prolapso da colostomia; sepsis peri-colostomia; necrose distal da colostomia; retracção da colostomia; estenose da colostomia; hernia peri-colostomia; oclusão intestinal; sangramento da colostomia.
Cuidados a ter: lavar a zona, secar bem, não permitir que as fezes entrem em contacto com a pele.
Ingestão de corrosivos
Primeiros socorros:
· Não induzir os vómitos (não introduzir SNG);
· Não administrar líquidos por via oral;
· Não fazer neutralização;
· Não administrar carvão activado;
· Remover qualquer material visível na boca com soro fisiológico;
Tratamento Hospitalar:
· Tto de suporte (estabilizar o doente-ABCDE);
· Tto posterior relacionado com os achados endoscópicos;
· Laparatomia de urgência, ressecção do tecido necrótico e reparação cirúrgica da perfuração;
· Jejunostomia: para alimentação do doente até que haja cicatrização;
· Gastrostomia ou esofagostomia: quando ocorre necrose da espessura total do esófago ou estômago.
Complicações:
Precoces: hemorragia; perfuração do esófago, fistula gastro-cólica; fistula esofago-aórtica; peritonite; sepsis; mediastinite.
Tardias: estenose esofágica, acalásia, degeneração maligna, hernia hiatal.
Úlceras de pressão
Classificação:
· Grau I: eritema sem necrose da pele.
· Grau II: escoriação, bolha, ha perda de pele.
· Grau III: perda de toda a pele com necrose que não envolveo tecido celular subcutâneo e fáscia.
· Grau IV: perda da pele e da espessura total, podendo afectar os músculos.
· Grau V: afecção dos ossos.
Causas:
· Imunodepressão;
· Fricção;
· Desnutrição;
· Doentes acamados.
Factores de risco:
· Idade avançada;
· Baixa pressão sanguínea;
· Incontinência urinária e fecal;
· Temperatura corporal aumentada;
· Procedimentos cirúrgicos com mais de 4h de duração;
Diferença entre úlcera arterial e venosa
Arterial: localiza-se nas extremidades dos dedos, dolorosa à palpação; de variados tamanhos; base com tecido necrótico cinzento amarelado; bastante profundas; é comum ver-se os ossos, ligamentos e tendões; os pulsos podem estar ausentes.
Venosa: localizam-se na região inferior da perna (1/3 inferior, face medial); podem ser de qualquer tamanhoe forma; a borda é inclinada; de cor azul violáceo pálido; são superficiais e achatadas; secrecção sero-purulenta; aumento da t° basal; eritematosas.
Mordedura por cobras
Tipos de mordeduras:
1) Citotóxicas: em que o veneno tem efeitos locais, pode levar a necrose e gangrena do local afectado. Perda da pele; gangrena; fetidez; edema ou inchaço local; despigmentação. (incisão cirúrgica).
2) Hematotóxicas: em que o veneno tem efeito na coagulação vascular, podendo levar a trombose generalizada e o doente pode morrer por CID. Inchaço; sangramento persistente; hemorragias gengivais; hemoptises; hematemeses; hematúria; epistaxis. (plasma fresco congelado ou [] de glóbulos).
3) Neurotóxicas: em que o veneno tem efeito na desporalização muscular e o doente pode morrer de paragem respiratória ou choque. Pálpebras pesadas; nauseas e vómitos; boca seca; contratura muscular; parestesia da língua e do lábio; disfagia; paralesia dos músculos da face. (ATB, adrenalina, atropine, expansores plásmicos).
Conducta:
· Retardar a absorção do veneno: uso de uma ligadura elástica;
· Remover o máximo possível o veneno inoculado: fazendo uma incisão longitudinal; aspirar;
· Neutralizar o veneno: uso de antidote (soro antiófidico);
· Prevenir complicações: ATB de largo espectro; VAT; ventilação assistida; monitorização da função renal.
Febre tifóide e Enterite tuberculosa
 
A febre tifóide é uma infecção aguda e sistémica causada por Salmonella typhi.
Características:
· Hiperplasia e ulceração das placas de Peyer;
· Linfadenopatia mesentérica;
· Esplenomegália;
· Alterações mesenquimatosas do fígado.
Diagnóstico: Cultura + para o agente no sangue e nas fezes; teste de Widall.
NOTA: atinge mais o íleo terminal e o cego.
As úlceras podem perfurar em 2% dos casos e sangrar em 10-20% dos casos.
TTO: por 2 semanas----cloranfenicol; amoxicilina.
Indicações cirúrgicas: perfuração e hemorragia.
As diferenças que existem entre a febre tifóide e a enterite tuberculosa ou TB intestinal são que as úlceras da febre tifóide são longitudinais enquanto que as da enterite tuberculosa são transversais e que a enterite afecta + o íleo terminal enquanto que a febre tifóide afecta mais o íleo terminal e o cego.
Hemorróidas
São almofadas normais de tecido vascular conjuntivo e muscular em 2 níveis na parte distal do recto que aumentam de volume.
Causas: predisposição genética; obesidade; gestação;idade avançada; diarréia crónica; trabalho em pé; constipação crónica.
Formam-se em 3 projecções: lateral (3h), anterior (11h) e posterior (7h).
Tipos:
Internas: são coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição. Apresentam sangue vermelho vivo pelo recto, secreção de muco, desconforto ou plenitude rectal, indolores, raramente fazem prolapso para dentro do canal anal, períneo com aspecto normal, edema próximo à hemorróida.
· Graus:
I: sangram;
II: sangram e fazem prolapse porém reduzem de forma expontânea;
III: sangram, fazem prolapse e exigem redução manual. São trombosadas e dolorosas.
IV: sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.
Externas: são complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada. São mais comuns e causam mais desconforto. Apresentam dor perianal súbita e intense, massa perianal subcutânea, tensa, edemaciada e com coloração púrpura escurecida, bastante dolorosa, não sangram.
Exames auxiliares: colonoscopia, anuscopia, sigmoidoscopia rígida.
Diagnóstico diferencial: tumores colorrectais; úlcera rectal; fissure anal; prolapso rectal.
Complicações: Retenção urinária, hemorragia, infecções, estenose anal, lesão esfincteriana, dor, necrose, humidade, secreção de muco, sépsis perianal.
Tratamento: 
Médico: alterações nutricionais (aumento dietético de fibras), aumento da ingestão de líquidos, actividade física. (Graus I e II).
Cirúrgico: hemorroidectomia excisional. (Graus III e IV).
Patologias Congénitas do TGI
Ileo meconial
Obstrução congénita do TGI, frequentemente em RN com fibrose quística. Há deficiência de enzimas pancreáticas e anormalidades do mecónio que se torna mais espresso ou sólido, causando obstrução intestinal. Clinicamente caracteriza-se por distensão abdominal, vómitos biliosos, ausência de eliminação do mecónio. O diagnostic é feito a partir da radiografia que mostra dilatação intestinal com pouco ou nenhum nível hidroaéreo, aparência de vidro fosco no QID (sinal de bolha de sabão) e enema baritado.
TTO: Sem complicação: remoção não cirúrgica de mecónio com enema de gastrografina (contra-indicado se houver perfuração).
Com complicação: cirurgia.
Complicações: atresia, Volvo, peritonite, perfuração.
Doença de Hirschsprung (Megacólon agangliónico)
Forma neurogénica de obstrução intestinal em que não há célula ganglionares nos plexos mioentérico de Aurbach e submucoso de Meissner. Há maior presença de fibras nervosas hipertróficas, mais comum nos rapazes e com tendência familiar. Clinicamente apresenta-se com atraso na eliminação do mecónio, distensão abdominal, vómitos biliosos, alsas intestinais dilatadas e visíveis no abdomen, alternância entre diarréia e obstipação. Diagnóstico faz-se com radiografia em pé, enema baritado e biópsia rectal.
TTO: colostomia descompressiva, cirurgia ao completar 1°ano de vida.
Estenose Hipertrófica do piloro
Resulta da hipertrofia do músculo liso circular do piloro. Clinicamente apresenta vómitos não biliosos, em jacto e progressivos na tentativa de alimentação, os vómitos inicism na 2a a 3a semanas de vida e aumentam de frequência e força, perda de peso, redução das dejecções e micções. Observam-se ondas gástricas após as refeições, massa pilórica palpável no abdomen em forma de azeitona. O diagnostic é clínico, ecografia abdominal (canal pilórico alongado, parede muscular espessada), EDA, papa baritada.
Complicações: hypovolemia, choque, desidratação, DHE.
TTO: Sem complicações: SNG, esvaziar o estômago, soro fisiológico, glucose a 5% em 30min e continua com SF+glucose em 8h, depois adicionar K+. Cirurgia: piloromiotomia.
Invaginação intestinal
Clinicamente: dor abdominal súbita, flexão dos MI sobre o abdomen, vómitos claros e depois biliosos, sangue oculto nas fezes, fezes em geléia de groselha (sangue mais muco). Abdomen distendido, massa em forma de chouriço, febril com leucocitose. Diagnóstico: radiografia mostra dilatação intestinal e nivéis hidroaéreos; enema baritado (sinal de mola em espiral).
TTO: SNG, re-hidratação, ATB; redução com enema baritado, técnica de ordelhamento; cirurgia.
Divertículo de Meckel
Forma mais comum de persistência de um remanescente do ducto vitelino. Ocorre geralmente a menos de 60cm da válvula ileocecal e contém todas as camadas da parede intestinal.