Espiroquetídeos - Treponema - Sífilis

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Espiroquetídeos: Treponema
Espiroquetídeos é o Filo bacteriano no qual a espécie Treponema pallidum está inserida. São bactérias que tem uma características muito diferente da bactérias vistas até agora. Elas tem uma estrutura, formato e locomoção diferentes.
Espiroquetídeos
-Filo bacteriano Spirochaetales -> espiroquetas
-Bactérias muito finais, longas e formato helicoidal (espiraladas).
-Estrutura envelope similar ao de Gram -, mas não se pode dizer que são gram – porque elas ano se coram pela coloração de gram.
-Movem-se através de feixes proteicos denominados endoflagelado ou filamento axial -> mobilidade em ambientes viscosos.
-Cilindro protoplasmático: região interna onde fica o citoplasma com o DNA e ribossomos.
-Membrana externa e periplasma: por isso que ela tem uma estrutura parecida com as gram -.
-Flagelos internos: endoflagelos ou filamentos axiais que percorrem toda a parte interna do corpo celular da bactéria e eles se prendem nas extremidades da célula bacteriana através de estruturas chamadas de ganchos. Esses flagelos eles se prendem nessas extremidades e eles vão provocar um movimento espiralado, fazendo a bactéria girar de forma que ela vai ter um movimento intenso, pois as espiroquetas são extremamente moveis, se movem como se fosse um parafuso na furadeira. Isso confere a essas bactérias um movimento muito bom especialmente em ambientes viscosos, como no esperma, por isso a sífilis está bem adaptada a essa transmissão por via sexual.
Em um corte transversal (temos a imagem abaixo):
-O espaço periplasmsatico em comparação com as bactérias gram – tradicionais, esse espaço é maior. No periplasma passa o flagelo interno.
-Tem a membrana externa que é parecida com a das gram -, mas a organização dela é diferente, pois ela é composta por múltiplas camadas e no espiroquetídeo ela é chamada de bainha externa.
3 gêneros bacterianos de relevância médica:
-Treponema: T. palidum -> agente etiológico da sífilis.
-Leptospira: Ele envolve a espécie L. interrogans que é o agente etiológico da leptospirose, presente na urina dos ratos.
-Borrelia: Encontra a B. burgdorferi que é responsável pela doença de Lyme que é um problema em vários países do mundo.
Não são visualizadas ao microscópio ótico comum por serem muito finas e não se coram com gram -> microscopia de campo escuro ou técnica de impregnação pela prata (Fontana-Triboundeau).
-No campo escuro -> fundo mais escuro e as bactérias no tom branco, faz com que a luz atravesse as células bacterianas.
-Impregnação de prata -> fundo mais claro (marrom/alaranjado) e as bactérias no tom escuro. Não visualizamos diretamente as bactérias, tratamos ela com sais de prata e ele irá agarrar na parede da bactéria, e com isso ela ficará mais espessa e mais fácil de visualizar no microscópio.
Gênero Treponema
Treponema pallidum: agente etiológico da sífilis 
Outras espécies desse gênero não são patogênicas: saprófitas na cavidade oral; podem causar gengivite - T. dentícola, normalmente não causa problema nenhum, vivem na região entre a gengiva e os dentes e ficam ali se alimentando dos restos dos nossos alimentos.
Treponema pallidum – sífilis
-Bactéria não cultivável e extremamente móvel, capaz de atravessar as mucosas mesmo se não houver lesões na mucosa, ela não consegue atravessar a pele integra, ao menos que tenha um ferida na pele.
-Consegue obter o Treponema do sangue ou das lesões da pessoa doente, ou em laboratórios de pesquisa pode se manter essa bactéria viva através de cobaias como o coelho.
-Principal é a via de transmissão é sexual, mas também pode ser transmitida verticalmente (da mãe para o bebe durante a gestação), por sangue contaminado ou penetrar através de feridas abertas na pele.
Fatores de virulência
-Adesinas: localizadas nas extremidades, reconhecem a mucosa através de moléculas de fibronectina no tecido do hospedeiro. E com isso libera um outro fator de virulência que são os mucopolissacaridases.
-Mucopolissacaridases: enzimas que desfazem as uniões das células endoteliais. Com esse fator ela consegue atravessar as células endoteliais e até mesmo os vasos sanguíneos.
-Cápsula: especial pois é feita de ácido hialurônico e sulfato de condroitina, são moléculas altamente encontradas no nosso organismo. Inibe a fagocitose, não sendo reconhecida pelo sistema imunológico. Para sobreviver no sangue. 
Isso quando ela chega na corrente sanguínea!
-A sífilis também é diferente das outras bactérias, porque as outras não podiam chegar na corrente sanguínea e quando isso acontecia elas começavam a disparar uma resposta imune muito intensa, mas no T. pallidum o paciente pode ficar anos com a bactéria circulando no sangue e ele não evolui para um choque séptico e o organismo responde de uma forma branda essa infecção.
Patogênese da sífilis – sífilis adquirida (relação sexual)
É uma doença marcada por fases bem especificas e estabelecidas, cada uma com a sua sintomatologia e cada uma com a sua apresentação clínica. 
A transmissão – contato com a bactéria. A bactéria acessa o organismo humano pela mucosa genital e ela é capaz de perfurar a mucosa entrando no interior do organismo desse novo hospedeiro. 
Quando ela atravessa a mucosa genital, se visualiza a lesão bem na região onde a bactéria entrou, e essa lesão é chamada de sífilis primária e a pessoa fica com essa lesão por alguns dias até algumas semanas e ela regride sozinha. 
Depois de um tempo a pessoa acha que ficou curada da lesão, mas depois de umas 2-8 semanas o paciente apresenta o resultado da proliferação bacteriana no sangue, pois a bactéria começou a atingir a corrente sanguínea e começa a se multiplicar intensamente até que tem uma hora que tem tanta bactérias na corrente sanguínea que as bactérias elas começam a extravasar da corrente sanguínea, e dos vasos sanguíneos elas passam a perfurar o vaso e sair desse vaso e chegam na pele causando lesões na pele, que são chamadas de lesões da sífilis secundária.
A sífilis secundária ela é caracterizada por várias lesões que os paciente confundem com reação alérgica, zika, e muitas vezes a pessoa considera que tem tudo menos sífilis.
Essas lesões elas são resultado da disseminação bacteriana no corpo todo, onde se tem a formação dessas lesões na pele e nós não conseguimos visualizar, mas nos órgãos internos também tem essas bactérias, porém isso não leva a nenhum quadro mais grave, como choque ou morte abrupta.
A bactéria ela se multiplica e chega nessas regiões do corpo, causa lesões na pele, mas essa sífilis secundária elas também regridem espontaneamente.
Depois de algumas semanas aquilo regride e o paciente passa durante muitos anos sem nenhum tipo de manifestação clínica e nenhum tipo de lesão visível e muitas vezes o paciente acha que se curou dessa infecção.
60% dos casos o paciente se cura sozinho! O sistema imune combate aquela infecção e a pessoa não tem mais a doença.
De 30-40% dos casos essa multiplicação na corrente sanguínea fica de uma forma latente e a bactéria fica ali se multiplicando lentamente, prejudicando órgãos internos, mas sem nenhuma manifestação clinica mais evidente. Isso demora alguns anos, até 10, 20, 30 anos depois o paciente começa a sentir a consequência do acometimentos dos órgãos especialmente do cérebro e do coração e aí o paciente entra na fase da sífilis tardia, e ai não tem mais cura, isso não é mais reversível, tendo uma lesão irreversível nos órgãos.
Sintomas e sinais clínicos
-Sífilis Primária (cancro duro)
Lesão ulcerosa que ocorre logo após a transmissão, indolor, de base elevada com as bordas bem definidas e não purulenta (seca). Não coça, não sai pus nem liquido e por isso não incomoda tanto (por isso não procuram atendimento médico, quando pensam em procurar a ferida se cura sozinha).
Linfonodos inguinais (da região da virilha) permanecem evidentes mais inflamados, pois começam a drenar a bactéria para aquele local, mas não chegam a ficar doloridos.
Mais visível no pênis, porque no caso da mulher aparece no canal vaginal ou no colo do útero, não tem como paciente ver, nem sabe queteve a lesão.
A lesão é a porta de entrada da bactéria, ela vai entrando, chega na corrente sanguínea, começa a se multiplicar. Uma hora a ferida cicatriza e a pessoa esquece que teve essa manifestação clínica. Depois de algumas semanas o paciente começa a apresentar a sífilis secundária. Porque quando a bactéria começa a apresentar uma alta carga bacteriana na corrente sanguínea, começam a sair dos vasos sanguíneos e atingem a pele de dentro para fora.
Sífilis Secundária
Lesões avermelhadas (exantemas, rash cutâneo) por todo o corpo incluindo palma das mãos e planta dos pés (uma das poucas doenças que afetam essas regiões), acometem todo o organismo. As lesões abertas (como a do punho da primeira foto) contém bactérias viáveis, podendo contaminar para outras pessoas. Atinge o couro cabeludo, podendo haver perda de cabelo e sobrancelha.
Febre e linfadenopatia podem ou não acontecer. 
A maioria das doenças não conseguem afetar as palmas das mãos e dos pés, pois a mão e os pés são muito queratinizados mas a sífilis consegue. 
Sífilis Latente:
Os sintomas regridem, mas a bactéria continua em todos os tecidos, sem que haja sintomas muito evidentes.
Diagnostico sorológico.
Esta fase dura de 5 a 30 anos e o paciente pode de vez em quando retornar a fase secundária, mas pode ficar silenciosa por todo esse tempo.
Em mais de 60% dos casos ocorre remissão espontânea durante a fase latente, o sistema imune do paciente começa a combater a infecção e a pessoa se cura.
Sífilis Tardia (cerca de 30-40% dos casos chegam a fase tardia):
Fica durante muitos anos com o paciente tendo multiplicação bacteriana nos órgãos, ocasionando:
1. Formação das gomas sifilíticas, que são lesões granulomatosas na pele e nos órgãos (+ comum).
2. Neurossífilis: acometimento do SNC -> paralisia, demência, surdez, cegueira, etc.
3. Sífilis cardiovascular: aortite, aneurisma de aorta – o que leva a morte do paciente.
Diagnostico da sífilis
-Microscopia:
Microscopia do raspado das lesões (Fases primárias – cancro duro e secundárias), mas para isso depende de que a pessoa tenha lesão no corpo. 
Microscopia de campo escuro: Bactérias finas, espiraladas e móveis, se apresentam claras sob o fundo escuro.
Impregnação pela prata ou Técnica de Fontana Tribondeau: Bactérias finas, espiraladas, sem mobilidade, se apresentam em tom marrom sob o fundo alaranjado.
-Sorologia – diagnóstico padrão ouro e mais recomendado:
Detectam presença de anticorpos específicos no sangue (fases secundária, latente e tardia). Na fase primária não dá ainda pra dizer com certeza que consegue diagnosticar, porque pode não ter dado tempo ainda de gerar anticorpos e a pessoa faz o teste e dá negativo e acha que não tem sífilis. A partir da fase secundária já é possível fazer o teste sorológico.
Teste treponêmico (teste rápido): É o mais utilizado nos postos de saúde atualmente. É como se fosse o teste de gravidez, só que ele tem um papel em que se coloca o T. pallidum esmaga e tira um fragmente e fixa a bactéria nesse papel. Para saber se o paciente tem anticorpos para a sífilis, pinga uma gota do sangue do paciente nesse espaço, o sangue vai subir e se por acaso nesse sangue tiver anticorpos ele vai reagir com as bactérias que foram presas nesse papel formando uma linha vermelha que vai dar positivo.
No teste rápido consegue saber se a pessoa tem anticorpos para a sífilis ou não.
Na sífilis a presença de anticorpo não significa que a pessoa vai ser curada da doença. Conforme a doença avança os anticorpos aumentam em concentração no sangue e conforme a pessoa se cura e a bactéria vai sumindo do sangue, os anticorpos vão sumindo também.
VDRL (não treponêmico): Permite determinar a concentração de anticorpo no sangue. Para saber se a pessoa está com muito anticorpo ou pouco, a gente consegue saber se a pessoa está com a infecção ativa, se ela está se curando ou se o tratamento funcionou, pois se reduz a taxa de anticorpo no paciente é porque a concentração e bactérias caiu também. Com ele se dá para determinar a concentração de anticorpo no sangue.
O que é não ser treponêmico? Para fazer o teste precisa de muita bactéria para reagir com os anticorpos do paciente, então como é difícil obter treponemas por não ser uma bactéria cultivável, ele não utiliza T. pallidum. Ele utiliza uma mistura de moléculas que se assemelha com a parede do treponema, que é uma parede com cardiolipina + lecitina + colesterol.
Interpretação do VDRL: Reação com cardiolipina +lecitina + colesterol, quando isso se mistura ele se liga aos anticorpos para treponema no nosso organismo e por isso utiliza para detectar aos anticorpos.
Soro do paciente é diluído até 128 vezes ou até não reagir mais com o antígeno. Se dilui o soro do paciente e ainda assim acha anticorpo significa que o paciente está com uma alta carga de anticorpos e uma alta carga bacteriana. Nas primeiras vezes que dilui o soro e não acha mais anticorpo significa que o paciente tem pouco anticorpo no sangue e então ele tem pouca bactéria no sangue. Em cada uma dessas diluições pinga um pouco de antígeno para ver até onde tem reação de antígeno com anticorpo.
EX. Pode comparar o VDRL com suco limão, quando diluiu o suco com a água o gosto vai ficando cada vez mais fraco. Se diluir muito e ainda assim o gosto do limão é forte, significa que o limão estava muito ácido. Mesma coisa acontece com o VDRL, se você diluiu muito o soro do paciente e mesmo assim acha anticorpo, significa que está com uma alta carga de anticorpos e de bactérias. 
O resultado do VDRL é aquele no qual não é mais observada reação:
-VDRL não reagente: não houve reação – paciente não tem sífilis ou está curado, a bactéria zerou e o anticorpo também.
-VDRL fraco reagente: até 1/8 – foi necessário diluir o soro do paciente até 8x até que não houvesse mais reação – avaliar o paciente em algumas semanas para verificar se a infecção está progredindo ou regredindo. Tem poucos anticorpos no corpo daquele paciente!
-VDRL forte reagente – maior que 1/8 – paciente com sífilis ativa – em caso de dúvida, solicitar Fta-Abs. Tem muito anticorpo no corpo daquele paciente!
Fta-Abs: chamamos de teste confirmatório. Nesse teste o soro do paciente é colocado em contato no laboratório com uma lamina que já tem o treponema pallidum imobilizado e o anticorpo quando entra em contato com essa lamina, e se houver anticorpo para treponema ele vai se ligar nessa lamina e aí no laboratório trata esse anticorpo com anticorpos que tem uma fluorescência. Se o paciente tiver realmente anticorpo para o treponema esse anticorpo do paciente se liga na bactéria e depois esses anticorpos com a fluorescência vão se ligar no anticorpo do paciente e ai se visualiza no microscópio, os treponemas com a fluorescência o que confirma que o soro do paciente tem anticorpos específicos para o treponema; caso não visualize (fique tudo escuro) isso significa que o soro daquele paciente não tem anticorpos específicos para o treponema pallidum e aí o que se visualizou no VDRL é outra coisa, podendo ser um anticorpo que está se ligando a outra coisa e não é um anticorpo especifico para treponema pallidum.
*Tem protocolos do Ministério da Saúde, a partir de uma diluição de 1/8 se der positivo e tiver reação, significa sífilis ativa e tem que tratar com penincilina. Depois que trata pedir que retorne em 30 dias para refazer o VDRL, pois o esperado é que de um resultado menor. Conseguimos determinar a evolução da doença.
** O paciente com sífilis depois que ele se trata ele costuma ficar com um restinho de anticorpo mesmo tratado e o VDRL pode dá positivo de ½ ou ¼ durante vários meses, e isso pode ser chamado de cicatriz sorológica. Por isso é importante acompanhar, para saber se a doença vai regredir, vai avançar ou vai ficar parada nesse valor (significa que já teve e já tratou e está com o resto do anticorpo que demorará um tempo para sumir).
A sífilis fica durante muitos anos, e o paciente pode contaminar muitas pessoas ao longo da vida.
Sífilis Congênita 
Em uma mulher gravida com sífilis o T. pallidum atravessaa barreia placentária e pode causar uma variedade de complicações na criança em desenvolvimento. 
Chances de transmissão:
-Fase primária e secundária: de 50% a 100% (se está gravida e adquiriu a sífilis ou engravidou durante essa fase inicial)
-Fase latente: 40%
-Fase tardia: 10% (pois já possui muitos anticorpos)
A transmissão ocorre principalmente após a 20ª semana de gestação.
40% dos casos resultam em aborto ou natimorto, não tem um desfecho favorável. Nos outros casos, os 60% em que nasce tem, 50% das crianças são assintomáticas por toda a vida, ela nasce com sífilis congênita, tem o treponema na sua circulação sanguínea, pode transmitir na fase adulta para uma outra pessoa por via sexual. As outras 50% desenvolvem sintomas bem característicos da infecção por sifilis até os 2 anos (forma precoce) ou após os 2 anos (forma tardia).
Sífilis congênita precoce
Pode ser assintomática ou pode apresentar manifestações clínicas dessa infecção. A precoce é quando aparece antes dos dois anos, causando:
-Prematuridade/baixo peso: não completa as 40 semanas de gestação, nasce bem prematura ou com baixo peso (quando nascendo no tempo certo), mas um peso muito baixo para a idade gestacional.
-Lesões cutâneas bolhosas ou descamativas, parecido com o que acontece no adulto na sífilis secundária (acometendo bastante a sola dos pés e palma das mãos). 
-Alterações ósseas (Tíbia – “tíbia em sabre” – e face – “nariz em sela”)
-Metafisite: inflamação das metáfises ósseas.
-Surdez/cegueira
-Microcefalia
-Atraso mental
Os mais comuns são a prematuridade/baixo peso, lesões cutâneas bolhosas ou descamativas e metafisite. 
Sífilis congênita tardia – visíveis depois que começa a crescer
-Deformidade nos dentes e ossos. Dentes de Hutchinson – invaginação dos dentes, clássico da sífilis congênita. Ou os molares não tem o formato normal, ficam com formato de uma amora. Essa deformidade nos dentes é o mais comum de aparecer.
-Atraso mental
-Lesões gomosas: gomicifilíticas na pele
-Perda de audição progressiva.
O VDRL permanece elevado ao longo da vida da criança com sífilis congenita até ela ser tratada, para parar a proliferação bacteriana, mas continua com as deformidades.
Se durante a gestação, a mãe fazer o tratamento com penicilina, a criança não nasce com sífilis congênita. É necessário um pré-natal adequado!
Epidemiologia da sífilis
3ª DST mais prevalente no Brasil e no mundo! Só perde para Clamídia e para a Gonorréia.
Uma doença que de 2010 para 2018 cresceu 36 vezes.
Tratamento
Existe e é um tratamento muito acessível.
Penicilina benzatina (Benzetacil): em todas as fases da doença e para sífilis congênita. Se faz o tratamento correto é considerada tratada com sucesso, pois o T. pallidum responde muito bem a esse medicamento. 
Alternativa: Tetraciclinas ou Azitromicina. Como não é o tratamento adequado, o paciente não responde ao tratamento e a infecção continua.
O tratamento é possível que ocorra a Reação de Hersheimer: intensificação das lesões cutâneas, febre e calafrios que podem surgir durante o tratamento em decorrência da destruição dos treponemas. É um agravamento da doença, após o tratamento com o antibiótico, pois as bactérias começam a morrer e o sistema imune começa a disparar respostas de forma exacerbada!