Nódulos da tireoide

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É uma lesão dentro do parênquima da tireoide que tem 
características radiologicamente distintas do parênquima 
ao redor. 
Pode ser palpável ou não, dependendo de seu tamanho 
e profundidade e da experiência de quem palpa. Quando 
não é palpável e é descoberto por acaso em uma USG de 
tireoide, é chamado de incidentaloma, tendo o mesmo 
risco de malignidade dos nódulos palpáveis de mesmo 
tamanho. 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos 
solitários e bócio multinodular, é, portanto, um problema 
clínico corriqueiro, com etiologias diversas e 
preponderadamente benignas. 
• Bócio coloide ou adenomatoso 
• Cistos simples ou secundários a outras lesões da 
tireoide 
• Tireoidites (de Hashimoto, linfocítica, granulo-
matosa, aguda ou de Riedel) 
• Doenças granulomatosas 
• Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, 
tumores raros, lesões metastáticas 
• Doença tireoidiana policística 
As causas mais frequentes de NT são cistos coloides e 
tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares 
benignas (10 a 15%) e carcinoma (5 a 10%). 
O mecanismo de formação de NT não é bem 
compreendido. Entre os fatores causais estudados, estão 
o hormônio tiroestimulante (TSH), fatores de crescimento 
e mutações como BRAF e Ras, porém a literatura atual 
ainda carece de evidências claras sobre o mecanismo 
fisiopatológico envolvido na formação da doença nodular 
da tireoide 
 
 
 
 
 
 
Importância da correta avaliação 
Excluir um eventual carcinoma diferenciado de tireoide 
(CDT), que corresponde a 5 a 15% de nódulos. Os CDT 
(papilíferos e foliculares) compreendem de 90 a 95% de 
todos os cânceres de tireoide, e sua incidência vem 
aumentando muito nos últimos anos, principalmente de 
microcarcinomas e carcinomas com menos de 2cm, 
provávelmente devido ao uso cada vez mais frequente de 
USG como rastreio da população geral. 
Teoricamente, apenas os nódulos com mais de 1cm 
deveriam ser investigados, pois estes têm chance maior 
de serem um carcinoma clinicamente significativo. Os 
nódulos com menos de 1cm podem até se tratar também 
de carcinomas (microcarcinomas), mas na quase totalida-
de das vezes são clinicamente insignificantes, assintomá-
ticos e não aumentam a mortalidade. Por isso, a grande 
maioria dos nódulos com menos de 1cm deve ser apenas 
seguido com USG, pois caso cresçam ou mudem suas 
características e se tornem mais suspeitos, então terão 
indicação de punção. 
Alguns carcinomas com menos de 1cm raramente podem 
já causar morbidade e mortalidade, mas como isto é 
muito raro, não é custo-afetivo investigar esses nódulos. 
Os nódulos com menos de 1cm são investigados somente 
se forem de alto risco por características ultrassono-
gráficas suspeitas, como presença de microcalcificações, 
ou história clínica de risco, história pessoal ou familiar de 
câncer de tireoide, irradiação cervical prévia e síndrome 
genética de risco para carcinoma de tireoide. 
Diagnóstico 
A investigação inclui uma história clínica completa e um 
exame clínico cuidadoso, além dos testes de função 
tireoidiana, exames de imagem e, se necessário, punção 
aspirativa com agulha fina (PAAF). 
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser 
sensível ou específica, existem alguns fatores que 
interferem no risco para malignidade em NT. 
Alta suspeita 
• História familiar de carcinoma medular ou 
neoplasia endócrina múltipla 
• Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Crescimento rápido, especialmente durante a 
terapia supressiva com L-tiroxina 
• Nódulo muito firme ou endurecido 
• Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
• Paralisia das cordas vocais 
• Linfadenopatia satélite 
• Metástase a distância 
Moderada suspeita 
• Idade < 20 anos ou > 70 anos 
• Sexo masculino 
• História de radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Nódulo > 4 cm 
• Presença de sintomas compressivos 
Dentre eles se destacam: 
Sexo: embora nódulos sejam oito vezes mais comuns em 
mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é 
duas a três vezes maior 
Idade: o Ca da tireoide é mais comum em crianças (10 a 
26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a 
maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. 
Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima 
de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem 
malignos. 
Sintomas locais: sintomas como rápido crescimento do 
nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, 
mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão 
tissular local por um tumor. Entretanto, pacientes com Ca 
de tireoide em geral evoluem sem sintomas. Lesões 
benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido 
crescimento e dor em decorrência de hemorragia 
intranodular, achado mais frequente em neoplasias 
benignas, como os adenomas. A disfunção do nervo 
recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de 
patologias tireoidianas sem malignidade. 
Doenças associadas: embora os dados da literatura sejam 
controversos sobre o tema, existem evidências de maior 
prevalência de nódulos tireoidianos e Ca de tireoide em 
pacientes com doença de Graves, em comparação à 
população geral. Da mesma forma, foi relatado que um 
nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um 
risco significativamente maior de ser maligno. Uma 
possível explicação seria o fato de que TSH e TRAb têm 
efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células 
foliculares tireoidianas. Por outro lado, a maioria dos 
casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em 
pacientes com TH. 
Outros fatores: neste item, incluem-se história familiar de 
Ca de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia 
endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de 
Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, 
polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia 
externa do pescoço durante a infância ou adolescência. 
Em um estudo foi relatado que, quanto mais elevado o 
TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno. 
 
Exame físico 
A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve 
incluir o exame detalhado do pescoço, com especial 
ênfase para algumas características do nódulo (tamanho, 
consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia 
cervical. Nódulo solitário, de consistência endurecida, 
pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia 
regional representa um achado bastante sugestivo de 
câncer, embora essas características sejam pouco 
específicas. 
Na interpretação do exame físico cervical, algumas 
considerações são importantes: 
A consistência do nódulo pode ser enganosa, 
uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou 
calcificados têm aparência suspeita à palpação, e 
carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam 
com consistência cística. A palpação da tireoide tem baixa 
sensibilidade para identificar nódulos, assim como 
determinar o número real de nódulos presentes. Na 
realidade, a US detecta nódulos (um terço dos quais com 
mais de 2 mm) em pacientes com exame cervical normal. 
Além disso, não raramente, a palpação pode indicar a 
existência de nódulos que, posteriormente, não são 
confirmados pela US, bem como frequentemente 
subestimar a quantidade de nódulos. De fato, em 20 a 
48% dos pacientes com um nódulo palpável, detectam-
se nódulos adicionais à US. 
A tireoidite de Hashimoto (TH) pode parecer 
aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel 
tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva. 
Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% 
de nódulos endurecidos ou com aparente fixação às 
estruturas locais. 
 
Linfonodos cervicais são encontrados em cerca 
de 25 a 33% dos pacientes com Ca papilífero, mas já 
foram relatados em igual percentual de pacientes com 
doenças benignas. 
Exames laboratoriais 
TSH 
Deve ser solicitado para todo nódulo tireoidiano acima 
de 1cm que será investigado. Se o hormônio TSH estiver 
baixo ou no limite inferiorda normalidade, deve-se obter 
uma cintilografia da tireoide, pois nódulos quentes têm 
probabilidade muito pequena de malignidade e não 
precisam ser puncionados. Se TSH estiver alto ou no 
limite superior da normalidade, a chance de malignidade 
do nódulo aumenta e reforça que realmente ele precisa 
ser investigado. 
O TSH é trófico para os nódulos, por isso, na vigência de 
um alto nível desse hormônio, torna-se mais provável que 
o nódulo seja maligno. Se o TSH estiver normal, também 
é preciso investigar. Na prática, não há diferença na 
conduta dos nódulos com TSH normal e alto. 
Anti-TPO 
É coletada apenas se o TSH estiver elevado, para investi-
gar doença autoimune tireoidiana. 
Calcitonina 
Muito controverso, pois os carcinomas medulares de 
tireoide (CMT) correspondem a menos de 0,5% dos 
nódulos de tireoide, representando 5% da totalidade dos 
cânceres de tireoide. O Consenso Brasileiro sugere pedir 
calcitonina em pacientes com nódulo tireoidiano e 
fatores de risco para CMT, como NEM-2 ou história 
familiar de CMT. Valores de calcitonina acima de 
100pg/mL são muito sugestivos de CMT, e abaixo de 
10pg/mL são pouco prováveis de se tratar de CMT. 
É preciso lembrar que os ensaios para dosagem de 
calcitonina são muito ruins. 
Exames de Imagem 
USG 
(VILAR) 
A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a 
detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximada-
mente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados, 
como a tomografia computadorizada (TC) e a resso-
nância magnética (RM). Além disso, não raramente, ela 
modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da 
palpação tireoidiana. A US torna possível a visualização 
de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as 
características desses nódulos (volume, número) e 
diferencia cistos simples, que têm baixo risco de 
malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a 
US pode também servir como guia para procedimentos 
diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., 
aspiração de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), 
assim como o monitoramento de crescimento do nódulo. 
Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de 
contornos irregulares com padrão ecotextural 
difusamente grosseiro e noduliforme (pseudonódulos) 
seja o achado mais característico, formações nodulares 
verdadeiras, sólidas, hipo e/ou hiperecoicas, também 
podem ser encontradas. 
A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são 
sólidos ou com pouco conteúdo cístico. Entre 360 
pacientes, 88% eram sólidos ou minimamente (menos de 
5%) císticos, 9% eram menos de 50% císticos e somente 
3% eram mais de 50% císticos. A presença do artefato 
“cauda de cometa” (seta) indica benignidade para o 
nódulo. 
 
Figura 1. "Cauda de cometa". Indicativo de coloide espesso, é 
indício de benignidade para o nódulo. 
Além de hipoecogenicidade, outras características ultras-
sonográficas são associadas a maior risco de maligni-
dade. De fato, as especificidades relatadas para prever 
malignidade foram de 41,4 a 92,2% para marcante 
hipoecogenicidade; 44,2 a 95% para microcalcificações; 
48,3 a 91,8% para margens infiltrativas, irregulares ou 
microlobuladas; e cerca de 80% para o arranjo caótico ou 
imagens vasculares intranodulares. 
Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular 
aumentado ao Doppler colorido, aumento do diâmetro 
anteroposterior em relação ao transverso e, 
particularmente, a presença de adenomegalia regional 
suspeita. 
 
Classicamente, nódulos císticos são considerados 
benignos. Contudo, a presença de vegetação sólida, 
vascularizada, de localização intracística pode indicar 
malignidade em cerca de 50% dos casos. Além disso, 
aproximadamente 25% dos carcinomas papilíferos 
contêm elementos císticos em seu interior. 
Na exploração dos linfonodos cervicais, a configuração 
de sua forma e o seu padrão ecotextural podem auxiliar 
na identificação de lesões suspeitas de malignidade. 
Linfonodos com diâmetro > 5 mm que apresentem 
calcificações finas e/ou degeneração cística em seu 
interior têm quase sempre uma etiologia maligna. Na 
ausência dessas características, o achado de forma 
arredondada, ausência de hilo e contornos irregulares ou 
espiculados são também fortes indicativos de 
malignidade. 
Em contrapartida, a detecção de linfonodos de forma 
alongada com mediastino ecogênico indica benignidade. 
A análise do fluxo sanguíneo pelo Doppler ajuda no 
diagnóstico diferencial, revelando hipervascularização 
periférica ou mista nos casos malignos. 
Na presença de linfonodos “suspeitos” à US, a 
combinação de citologia por punção aspirativa por 
agulha fina (PAAF) e dosagem de tireoglobulina (Tg) no 
aspirado da agulha possibilitam uma definição etiológica 
com elevada sensibilidade e especificidade de até 100%. 
(Essencial) 
Deve ser realizada em qualquer paciente com nódulo 
palpável ou em qualquer suspeita de nódulo tireoidiano 
levantada por outros exames de imagem, como 
tomografia computadorizada (TC), ressonância magnéti-
ca (RM) e PET, pois se sabe que a USG é o exame mais 
sensível dentre todos os outros para a avaliação de 
nódulos de tireoide. São avaliados: tamanho da glândula, 
número de nódulos, localização, tamanho dos nódulos, 
ecogenicidade, heterogeneidade, delimitações, halo, 
calcificações, vascularização e presença de componente 
cístico e de linfonodos suspeitos. 
As características suspeitas de um nódulo à USG são: 
• Hipoecogenicidade: o que confere ecogenici-
dade do nódulo é a quantidade de coloide. Por 
isso, quando está muito hiperecogênico significa 
que contém muito coloide e isso favorece a 
benignidade. Quando é mais hipoecogênico, 
significa que contém maior quantidade de 
células e menos coloide, e isso sugere maior risco 
de malignidade 
• Bordas irregulares 
• Profundidade do nódulo maior que a largura: no 
corte transversal 
• Presença de microcalcificações: torna o nódulo 
suspeito de carcinoma papilífero, uma vez que as 
microcalcificações muitas vezes correspondem 
aos corpos psamomatosos da histopatologia 
• Vascularização central (Chammas ≥ 4) 
• Linfonodopatia suspeita associada: linfonodo 
sólido hipoecogênico, arredondado, com 
diâmetro anteroposterior/superoinferior < 1,5, 
sem hilo hiperecoico, com vascularização 
periférica, microcalcificações ou áreas císticas de 
necrose, bordas irregulares 
• IR > 0,77 (índice de resistência) 
• A presença de halo hipoecogênico no nódulo 
tireoidiano é um fator preditivo de benignidade 
no nódulo, mas sua ausência é um fator neutro. 
Cintilografia 
(VILAR) 
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco 
valor para distinguir lesões malignas de benignas. A 
maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptante (frios) 
ou normocaptante à cintilografia (> 90%), porém não 
mais do que 15% dos nódulos “frios” são malignos. Em 
contrapartida, é excepcional o achado de malignidade 
em nódulos “quentes” ou hipercaptantes (1 a 2%). 
 
Devido a sua baixa especificidade, a cintilografia deve ser 
reservada para algumas situações específicas. A principal 
indicação seria a patologia nodular associada ao hiper-
tireoidismo, para um preciso diagnóstico do adenoma 
tóxico ou do bócio multinodular tóxico. 
 
Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser 
seguido o protocolo de investigação com PAAF, mesmo 
quando detectado em pacientes com a doença de 
Graves. Nos casos com diagnóstico citológico de 
neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular, a 
cintilografia com radioiodo ou tecnécio poderá ser 
realizada na tentativa de se identificar um adenoma 
hipercaptante autônomo, o que afastaria a malignidade. 
Deve-se também considerar a utilização da cintilografia 
para descartar autonomia de nódulo(s) tireoidiano(s) em 
pacientes com TSH suprimido, bem como diante da 
suspeita de tecido tireoidiano ectópico ou bócio 
retroesternal. 
É preciso estar igualmenteatento à ocorrência de 
hemiagenesia tireoidiana congênita que pode simular a 
presença de bócio nodular (devido ao aumento 
compensatório do lobo único) e que, à cintilografia, pode 
se manifestar com um nódulo autônomo. A associação 
de hemiagenesia tireoidiana com doença de Graves, 
tireoidite de Hashimoto ou Ca de tireoide já foi relatada. 
(Essencial) 
É realizada se houver nódulo na presença de TSH baixo 
ou limite inferior, pois nódulos quentes não precisam ser 
puncionados. Cerca de 10% dos pacientes com nódulos 
únicos terão um nódulo quente e, por isso, não 
precisarão de punção. Além disso, no Consenso Brasileiro 
de Nódulos e Câncer Diferenciado de Tireoide de junho 
de 2013, recomenda-se também que a cintilografia de 
tireoide seja realizada nos casos de nódulos com TSH 
normal e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) 
compatível com classificação Bethesda IV, com vistas a 
evitar o tratamento cirúrgico de nódulos que aparecerem 
quentes à cintilografia (mesmo com TSH normal). 
A cintilografia de tireoide deve ser realizada 
preferencialmente com I 123 (iodo123) ou I 131 (iodo131), 
uma vez que 3 a 8% dos nódulos hipercaptantes ao 
pertecnetato na verdade são frios quando avaliados pela 
captação de iodo. Isto acaba sendo um problema na 
prática, pois a maioria dos centros realiza a imagem da 
cintilografia de tireoide com pertecnetato, devido ao seu 
menor custo, usando o I 131 em doses bem pequenas 
apenas para obter o valor da captação de 2h e de 24h, já 
que a meia vida do tecnécio é de apenas 6h e, portanto, 
não pode ser utilizado para obter a captação mais tardia 
do nódulo. 
Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) 
(VILAR) 
A PAAF é o melhor método para diferenciação entre 
lesões benignas e malignas da tireoide, sendo tecnica-
mente simples e de fácil execução ambulatorial. 
 
Como interpretar? 
Nos últimos 4 anos, de uma forma mais ampla, passou-
se a adotar em nosso país o sistema Bethesda para a 
classificação dos laudos citopatológicos, o qual propicia 
maior uniformidade dos mesmos, além de permitir uma 
estimativa do risco de malignidade (RM). 
As amostras são classificadas em 6 categorias: 
• I – Amostra não diagnóstica (RM de 1 a 4%); 
• II – Benigno (0 a 3%); 
• III – atipia ou lesão folicular de significado 
indeterminado (5 a 15%); 
• IV – Suspeito de neoplasia folicular (15 a 30%); 
• V – Suspeita para malignidade (70 a 75%); e 
• VI – Maligno (97 a 99%). 
 
Quando indicar? 
Na indicação para PAAF deve-se levar em conta o 
tamanho do nódulo e, sobretudo, seu aspecto 
ultrassonográfico. Nódulos < 1 cm, a princípio, não 
devem ser puncionados, exceto em indivíduos com 
padrão ultrassonográfico de alto risco ou se houver 
adenomegalia cervical de aspecto não reacional. Tal 
abordagem se baseia nas dificuldades técnicas para a 
adequada coleta da amostra (maior risco de falso-
negativo ou amostra insatisfatória) e, sobretudo, no 
habitual bom prognóstico do microcarcinoma tireoidiano 
(< 1 cm). 
(Essencial) 
É o exame padrão-ouro para excluir carcinoma nos 
nódulos tireoidianos suspeitos que tenham indicação de 
punção. Idealmente deve ser feita guiada por USG. 
Punciona-se o nódulo mais suspeito. Se houver vários 
nódulos com as mesmas características, então punciona-
se o maior deles. Nódulos quentes à cintilografia não 
precisam ser puncionados. Os critérios para puncionar 
nódulos são os seguintes: 
• Nunca se punciona nenhum nódulo com menos 
de 5 mm, pois a punção de nódulo desse 
tamanho se torna um procedimento com 
dificuldade técnica muito grande, além de 
doloroso 
• Não se puncionam cistos simples de tireoide 
• Não se puncionam nódulos quentes à 
cintilografia 
• Nódulos de 5 a 10 mm: apenas se houver 
características muito suspeitas na anamnese 
(história pessoal ou familiar de câncer de 
tireoide, antecedente de irradiação cervical ou 
presença de síndromes genéticas associadas a 
maior risco de câncer de tireoide), ao exame 
físico ou à USG (como microcalcificações, 
Chammas > 4) 
• Nódulo > 1 cm: sempre se punciona se for sólido 
e hipoecogênico. Em nódulos sólidos 
isoecogênicos ou hiperecogênicos, a American 
Thyroid Association (ATA) considera que 
também possa ser puncionado, quando acima 
de 1 cm, a critério do endocrinologista, mas 
devendo ser sempre puncionado se superior a 
1,5 cm. Já o Consenso Brasileiro recomenda que 
os nódulos sólidos isoecogênicos ou 
hiperecogênicos só sejam puncionados quando 
acima de 1,5 cm 
• Nódulos > 1,5 cm: sempre se punciona, se o 
nódulo for sólido isoecogênico ou 
hiperecogênico. Se for misto, a ATA considera 
que também pode ser puncionado, quando 
acima de 1,5 cm, a critério do endocrinologista, 
mas devendo ser sempre puncionado se > 2 cm. 
Já o Consenso Brasileiro recomenda que nódulos 
mistos só sejam puncionados quando acima de 
2 cm 
• Nódulos > 2 cm: sempre são puncionados, 
mesmo que se trate de um nódulo misto ou 
espongiforme 
• Qualquer linfonodo suspeito > 5 mm. 
Interpretação da PAAF (classificação de Bethesda – 2007) 
Bethesda I – Material insatisfatório 
Corresponde a 10 a 30% das PAAF e traz 1 a 4% de risco 
de malignidade. É quando o material obtido pela PAAF é 
insuficiente (menos de seis grupos foliculares compostos 
por pelo menos 10 células foliculares bem visualizadas e 
com aparência benigna em cada uma), com muita 
hemorragia e pouca célula para avaliação, ou quando a 
amostra está preparada de forma inadequada, com muito 
sangue, bolhas de ar e esfregaço espesso, não permitindo 
uma adequada avaliação. 
Constituem exceção a essa classificação, os casos em que 
haja grande quantidade de células inflamatórias ou muita 
quantidade de coloide, pois podem ser classificados 
como benignos, Bethesda II, ou quando em presença de 
atipias, pois esses casos devem ser classificados como 
Bethesda III, no mínimo. 
Conduta. O nódulo precisa ser repuncionado após 3 a 6 
meses. Após repuncionado, 7% pode continuar na 
classificação Bethesda I, e nesses casos pode-se optar por 
seguir de perto com USG seriada ou operar. Os casos 
com riscos clínico e ultrassonográfico mais baixos podem 
ser seguidos com USG seriadas, enquanto os casos com 
risco clínico ou ultrassonográficos maiores devem ser 
operados. O Consenso Brasileiro recomenda que, nessa 
situação, os nódulos com mais de 2 cm com PAAF 
repetidamente inconclusivas sejam encaminhados para a 
cirurgia. Essa recomendação não está presente no 
Consenso Americano da ATA. 
Bethesda II – Material benigno 
Corresponde a 70% das PAAF, com 5% de falso negativos, 
principalmente em nódulos com mais de 4 cm. 
Excluindo-se os nódulos com mais de 4 cm, o risco de 
malignidade dessa classe é de apenas 0 a 3%. Por este 
motivo, o Consenso de ATA recomenda que os nódulos 
com mais de 4 cm sejam sempre operados, mesmo 
quando a PAAF é benigna. Já o Consenso Brasileiro não 
traz essa recomendação. 
São nódulos caracterizados pela presença de grande 
quantidade de material coloide, macrofolículos, poucas 
células foliculares e ausência de atipias. Pode haver 
muitos linfócitos, se for tireoidite. Pode se tratar de bócio 
coloide, nódulo folicular benigno, tireoidite crônica 
linfocítica (Hashimoto), tireoidite subaguda ou apenas 
tireoide normal. 
Conduta. Continua-se o seguimento clínico com USG em 
6 meses e depois anualmente. Só é preciso repuncionar 
se a parte sólida do nódulo crescer > 20% e 2 mm em 
duas dimensões ou aumentar > 50% no seu volume, que 
pode ser calculado multiplicando-se as três dimensões 
por 0,52, ou se suas características se modificarem. 
Nódulos benignos que causarem incômodo pelo seu 
tamanho ou sintomatologia compressiva podem ser 
operados ou, se forem císticos, podem ser esvaziados ou 
tratados com injeção percutânea de etanol (esvazia-se a 
parte líquida e injeta-se 25% do volume retirado de 
etanol). Se for um nódulo sólido com sintomascompressivos e contraindicação cirúrgica, pode ser 
tratado com termoablação ou radioiodo – RAI (calcula-se 
0,1 mCi/g de tecido tireoidiano para captação de 100% 
em 24 h). O tratamento de bócio multinodular atóxico 
com RAI pode ser otimizado pela administração prévia de 
Thyrogen. Não se indica terapia supressiva com 
levotiroxina (LT4) para reduzir o tamanho dos nódulos, 
devido aos riscos inerentes a esse tipo de terapia, como 
osteoporose e arritmias. 
Bethesda III – Atipia de significado indeterminado 
Corresponde a 5 a 15% de risco de malignidade. Na 
grande maioria das vezes, os achados citológicos são 
benignos, mas há alguma alteração que deixou o 
patologista inseguro em dar certeza de benignidade, 
como alguma célula atípica, alterações focais e leves 
sugestivas de carcinoma papilífero em uma parte muito 
pequena da amostra, ou algumas células formando 
microfolículos, muitas células de Hürthle, infiltrado 
linfocitário atípico, artefatos de preparação ou escassez 
de material coloide, por exemplo. 
Conduta. Repete-se PAAF em 3 a 6 meses. Se o paciente 
continuar na classificação Bethesda III, poderá ser 
operado ou se mantém o seguimento clínico 
ultrassonográfico, conforme o grau de suspeita. Pacientes 
com risco clínico ou ultrassonográfico maior de 
malignidade devem ser operados. O Consenso Brasileiro 
recomenda, ainda, que em casos de nódulos com mais 
de 2 cm nessa situação de Bethesda III em duas PAAF 
seguidas, a cirurgia deve ser realizada. Esta última 
recomendação baseada no tamanho > 2 cm não está 
presente no Consenso da ATA, apenas no Consenso 
Brasileiro. 
Bethesda IV – Suspeita de neoplasias folicular ou de 
células de Hürthle 
Corresponde de 10 a 20% das PAAF e traz risco de 
malignidade de 20 a 30%. Trata-se de um crescimento 
folicular, com algumas atipias arquiteturais, ou seja, 
características arquiteturais que sugerem não se tratar 
apenas de bócio, mas de uma neoplasia, como a 
presença de microfolículos, coloide escasso, grande 
quantidade de material celular, grupos densos de células 
foliculares e alterações estruturais. É impossível saber se 
é uma neoplasia benigna (adenoma folicular, que é a 
hipótese diagnóstica mais provável nesses casos) ou 
maligna (carcinoma papilífero variante folicular, ou 
carcinoma folicular – muito raro no Brasil, pois somos 
suficientes em iodo), uma vez que a única maneira de se 
fazer esse diagnóstico diferencial é pela identificação da 
invasão da cápsula, que só pode ser vista na avaliação 
anatomopatológica de toda a cápsula daquele nódulo. 
A presença de células de Hürthle na tireoide é normal. 
São células grandes, de citoplasma abundante, e sua 
presença não aumenta o risco de malignidade da 
amostra. No entanto, caso estejam presentes em quase 
toda a amostra (> 75 a 95% da amostra composta por 
células de Hürthle), então essa já passa a ser suspeita de 
neoplasia de células de Hürthle (atualmente chamada de 
neoplasia folicular variante oncocítica), que é um subtipo 
bastante agressivo de neoplasia. 
Conduta. Cintilografia, mesmo se o TSH estiver normal. Se 
o nódulo for frio, faz-se lobectomia com istmectomia. A 
totalização da tireoidectomia é feita apenas se a avaliação 
anatomopatológica confirmar malignidade. 
Nódulos quentes não precisam ser operados. Nos casos 
de classificação de Bethesda IV com nódulo maior que 4 
cm, ou havendo história familiar de câncer de tireoide, ou 
se realizada irradiação cervical prévia, se houver nódulos 
tireoidianos bilaterais ou se por vontade do paciente, 
deve-se optar por tireoidectomia total, em vez de 
lobectomia associada a istmectomia. Ainda, se houver 
alta suspeita clínica de malignidade por algum outro 
achado (p.ex., presença de marcadores moleculares 
positivos ou PET-FDG mostrando captação de 
fluorodesoxiglicose pelo nódulo tireoidiano), deve-se 
também considerar a realização de tireoidectomia total. 
Bethesda V 
Nódulo suspeito para carcinoma papilífero, medular, 
linfoma ou metástase, qualquer outro tipo de neoplasia 
maligna que não a folicular. Corresponde de 3 a 8% das 
PAAF e traz um risco de 60 a 75% de malignidade. 
Encontram-se alterações muito típicas de carcinoma 
papilífero na avaliação citológica, como núcleo bipartido 
em semente de café, corpos psamomatosos e núcleo 
despolido. 
Conduta. Fazer tireoidectomia total. 
Bethesda VI – Maligno 
Corresponde a 3 a 7% das PAAF e traz 97 a 99% de 
chance de malignidade. Esse diagnóstico é determinado 
quando se detecta alguma característica patognomônica 
de um tumor maligno, que pode ser um carcinoma 
papilífero (com pseudoinclusões nucleares, núcleo pálido, 
cromatina mais condensada, corpos psamomatosos), um 
carcinoma medular (células parecidas com plasmócitos, 
com o núcleo desviado para o canto da célula), um 
carcinoma anaplásico, um linfoma, ou até mesmo 
metástases para a tireoide de outros cânceres à distância. 
Conduta. Fazer tireoidectomia total. 
Atenção. A PAAF de um nódulo cervical não consegue 
diferenciar um nódulo de tireoide de um nódulo de 
paratireoide, quando o padrão é folicular e sem coloide 
(Bethesda IV). Nesses casos, o patologista diz que, se for 
nódulo de tireoide, é um Bethesda IV e, se de 
paratireoide, é uma hiperplasia de células de paratireoide 
(adenoma ou carcinoma).