Nódulos tireoidianos

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Nódulos tireoidianos– Endocrinologia 
 Andressa Ferreira Andrade 
REFERÊNCIA: Endocrinologia clínica – Lúcio Vilar 
Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na palpação. À 
ultrassonografia (US), a prevalência de NT na população geral é estimada em 20 a 76%, percentual similar ao relatado 
em estudos de necropsia. Além disso, em 20 a 48% dos pacientes com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados 
outros nódulos na investigação por US. Os NT são mais comuns em pessoas idosas, mulheres, indivíduos com 
deficiência de iodo e naqueles com história de exposição à radiação. 
 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e bócio multinodular, é, portanto, um problema clínico 
corriqueiro, com etiologias diversas e preponderantemente benignas. As causas mais frequentes de NT são cistos 
coloides e tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e carcinoma (5 a 10%). 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
NT mostram-se, em geral, com evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame 
clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os 
chamados incidentalomas tireoidianos. Estes últimos são, geralmente, não palpáveis e têm diâmetro < 1 cm. Estudos 
com US mostram NT em 13 a 50% dos pacientes sem anormalidades à palpação cervical. 
 História clínica 
Apesar de a história clínica, na maioria das vezes, não ser sensível ou específica, existem alguns fatores que interferem 
no risco para malignidade em NT, entre os quais se destacam os descritos a seguir. 
Sexo. Embora nódulos sejam 8 vezes mais comuns em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é 2 a 3 
vezes maior. 
Idade. O câncer da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a 
maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima 
de 70 anos de idade apresentam maior risco de serem malignos. 
Sintomas locais. Sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais 
raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. Entretanto, pacientes com câncer de 
tireoide geralmente evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento 
e dor em decorrência de hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. 
A disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade. 
Doenças associadas. Embora os dados da literatura sejam controversos sobre o tema, existem evidências de maior 
prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em pacientes com doença de Graves, em comparação à 
população geral. Da mesma forma, foi relatado que um nódulo em paciente com tireoidite autoimune teria um risco 
significativamente maior de ser maligno. Uma possível explicação seria o fato de que TSH e anticorpo antirreceptor 
de TSH (TRAb) têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas. Por outro lado, a 
maioria dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em pacientes com tireoidite de Hashimoto. 
Outros fatores. Neste item, incluem-se história familiar de câncer de tireoide ou síndromes hereditárias como 
neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (MEN-2), síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, 
polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do pescoço durante a infância ou a adolescência. 
Evidências recentes apoiam que, quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno. 
 Exame físico 
A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve incluir o exame detalhado do pescoço, com especial ênfase 
para algumas características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. 
Nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional 
representa um achado bastante sugestivo de câncer, embora essas características sejam pouco específicas. 
■ A consistência do nódulo pode ser enganosa, uma vez que alguns adenomas hemorrágicos ou calcificados têm 
aparência suspeita à palpação, e carcinomas papilíferos eventualmente se apresentam com consistência cística. A 
palpação da tireoide tem baixa sensibilidade para identificar nódulos, assim como para determinar o número real de 
nódulos presentes. A US detecta nódulos em pacientes com exame cervical normal. 
■ A tireoidite de Hashimoto pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel tem consistência 
pétrea, além de ser localmente invasiva. Doença benigna da tireoide já foi demonstrada em 30% de nódulos 
endurecidos ou com aparente fixação às estruturas locais 
■ Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com carcinoma papilífero, mas já foram 
relatados em igual percentual de pacientes com doenças benignas. 
Em estudos prospectivos e retrospectivos, as taxas de sensibilidade e especificidade para diagnosticar malignidade 
tireoidiana por meio da história e do exame físico ficaram em torno de 60 e 80%, respectivamente. 
 Avaliação laboratorial da função tireoidiana 
A dosagem de TSH e tiroxina (T4) livre deve obrigatoriamente fazer parte da avaliação inicial. A maioria dos 
pacientes com câncer de tireoide se apresenta eutireóidea. O achado de hipertireoidismo em paciente com bócio 
nodular é um forte indicativo contra o diagnóstico de neoplasia maligna. Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), 
em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto, mas não descartam a concomitância de uma 
neoplasia tireoidiana. 
A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do carcinoma medular da tireoide (CMT). A 
mensuração de rotina da sCT em todos os pacientes com NT não selecionados ainda é motivo de debate, principalmente 
devido à raridade do CMT. 
Dosagem da sCT é imperativa em pacientes com histórico ou suspeita clínica de CMT familiar ou MEN-2. Também 
é recomendada se os resultados citológicos das amostras obtidas por PAAF forem sugestivos de CMT e em pacientes 
com bócio nodular a serem submetidos à tireoidectomia, para evitar que o paciente se submeta a uma abordagem 
cirúrgica menos extensa do que a necessária. 
 Avaliação por imagem 
■ Cintilografia 
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas. A maior parte 
dos nódulos mostra-se hipocaptante (“frios”) ou normocaptante à cintilografia (> 90%), porém não mais do que 15% 
dos nódulos “frios” são malignos. Em contrapartida, é excepcional o achado de malignidade em nódulos “quentes” 
ou hipercaptantes. 
Devido a sua baixa especificidade, a cintilografia deve ser reservada para algumas situações específicas. A principal 
indicação seria a patologia nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso diagnóstico do adenoma tóxico 
ou do bócio multinodular tóxico. Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser seguido o protocolo de 
investigação com PAAF, mesmo quando detectado em pacientes com doença de Graves. Nos casos com diagnóstico 
citológico de neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular, a cintilografia com radioiodo ou tecnécio poderá 
ser realizada na tentativa de se identificar um adenoma hipercaptante autônomo, o que afastaria a malignidade. 
■ Ultrassonografia 
A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 
95%, superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância 
magnética (RM). 
A US torna possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características desses nódulos 
(volume, número) e diferenciacistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de nódulos sólidos ou mistos. Além 
disso, a US pode também servir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., 
aspiração de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), assim como para o monitoramento de crescimento do nódulo. 
Na tireoidite de Hashimoto, embora a presença de contornos irregulares com padrão ecotextural difusamente grosseiro 
e noduliforme (pseudonódulos) seja o achado mais característico, formações nodulares verdadeiras, sólidas, hipo e/ou 
hiperecoicas também podem ser encontradas. 
A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são 
sólidos ou com pouco conteúdo cístico. A presença do 
artefato “cauda de cometa” indica benignidade para o 
nódulo, especialmente quando associada a área cística, 
quando o foco hiperecogênico representa o coloide 
espessado. Em nódulo sólido, a presença de "cauda de 
cometa curta" associada a focos ecogênicos puntiformes 
pode representar microcalcificações. 
 
 
De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos podem ser classificados como hipoecoicos, isoecoicos ou 
hiperecoicos, quando apresentam amplitude de ecos, respectivamente, menor, igual ou maior que o parênquima 
tireoidiano normal. A hipoecogenicidade tem elevada sensibilidade, porém com menor especificidade, visto que a 
maioria dos nódulos hipoecoicos são benignos. Nódulos classificados como marcadamente hipoecoicos 
(ecogenicidade menor ou igual à musculatura adjacente) apresentam risco bastante aumentado para malignidade. 
Outros achados associados a maior risco de malignidade são aumento do diâmetro anteroposterior em relação ao 
transverso e, particularmente, adenomegalia regional suspeita. A classificação proposta por Chammas et al. separa 
os nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do Doppler colorido, em que o predomínio do fluxo central 
seria associado ao maior risco de malignidade. Estudos recentes têm desvalorizado tal achado. 
É importante ressaltar que não existe um achado ultrassonográfico que possibilite a distinção de lesões malignas; os 
escores e as classificações levam em consideração o somatório de achados de forma a aumentar a acurácia da US 
na avaliação dos nódulos de tireoide. 
Classicamente, nódulos císticos são considerados benignos. Contudo, a presença de vegetação sólida, vascularizada, 
de localização intracística pode indicar malignidade em cerca de 50% dos casos. 
Na exploração dos linfonodos cervicais, a configuração de sua forma e o seu padrão ecotextural podem auxiliar 
na identificação de lesões suspeitas de malignidade. Linfonodos com diâmetro > 5 mm que apresentem calcificações 
finas e/ou degeneração cística em seu interior têm quase sempre uma etiologia maligna. Na ausência dessas 
características, o achado de forma arredondada, ausência de hilo e contornos irregulares ou espiculados são 
também fortes indicativos de malignidade. 
■ Elastografia 
A despeito do entusiasmo inicial com a elastografia, os dados mais recentes mostraram ser sua acurácia diagnóstica 
inferior à da US. 
■ Tomografia computadorizada e ressonância magnética 
Avaliações por meio de TC ou RM não possibilitam diferenciar lesões benignas de malignas, e sua utilidade na 
avaliação dos nódulos tireoidianos fica restrita quando há suspeita de bócios mergulhantes e compressão traqueal. 
■ Tomografia por emissão de pósitrons 
O valor da tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluorodesoxiglicose (18-FDG PET) na distinção entre lesões 
nodulares benignas e malignas ainda não está estabelecido. 
No entanto, nódulos tireoidianos detectados ao acaso pela 18-FDG PET (incidentalomas tireoidianos) devem ser 
puncionados devido ao risco elevado de malignidade (1 em cada 3 é maligno). 
Punção aspirativa por agulha fina 
A PAAF é o melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente 
simples e de fácil execução ambulatorial. 
■ Interpretação 
Para padronizar a interpretação dos resultados citológicos da PAAF, adota-se no Brasil o sistema Bethesda para a 
classificação dos laudos citopatológicos, o que propicia uniformidade e estima o risco de malignidade (RM). As 
amostras são classificadas em 6 categorias: I – amostra não diagnóstica (RM de 1 a 4%); II – benigno (0 a 3%); III – 
atipia ou lesão folicular de significado indeterminado (10 a 30%); IV – suspeito de neoplasia folicular (25 a 40%); V 
– suspeita para malignidade (50 a 75%); e VI – maligno (97 a 99%). 
 
■ Acurácia 
A PAAF representa o procedimento mais sensível e específico para o diagnóstico etiológico dos nódulos tireoidianos, 
com sensibilidade de 68 a 98% (média de 83%) e especificidade de 72 a 100% (média de 92%). 
A PAAF tem como principal limitação diagnóstica a distinção das neoplasias foliculares e de células de Hürthle 
quanto a sua natureza benigna ou maligna. Entre as lesões malignas, o carcinoma papilífero é o mais comum e o mais 
facilmente diagnosticado pela citologia, com raríssimos resultados falso-negativos. 
■ Indicação 
Na indicação para PAAF, deve-se levar em conta o tamanho do nódulo e, sobretudo, seu aspecto ultrassonográfico. 
Em 2017, o American College of Radiology (ACR) recomendou a avaliação dos nódulos tireoidianos por sistema de 
pontos, semelhante ao que já havia para outros órgãos. Nesse sistema, chamado de Thyroid Imaging Reporting and 
Data System (TI-RADS), são atribuídas pontuações a cinco características ultrassonográficas: composição, 
ecogenicidade, forma, margens e presença de focos ecogênicos, devendo ser escolhida apenas uma opção em cada 
característica. 
 
 
 
 
Nódulos < 1 cm, a princípio, não devem ser puncionados, exceto em indivíduos com padrão ultrassonográfico de alto 
risco ou se houver adenomegalia cervical de aspecto não reacional. Tal abordagem se baseia nas dificuldades técnicas 
para a adequada coleta da amostra (maior risco de falso-negativo ou amostra insatisfatória) e, sobretudo, no habitual 
bom prognóstico do microcarcinoma papilífero (< 1 cm). 
■ Repetição 
A PAAF deve ser repetida diante de um resultado citológico insatisfatório ou indeterminado. Geralmente, 
recomenda-se que o novo exame seja realizado após 3 meses para evitar alterações reativas da punção prévia. No 
entanto, esse período deve ser menor quando houver suspeita maior de malignidade. 
As diretrizes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)/European Thyroid Association 
(ETA) e da American Thyroid Association (ATA), bem como o consenso brasileiro, são mais favoráveis ao 
acompanhamento clínico, com realização de US 6 a 24 meses após a PAAF inicial, repetindo-se o procedimento apenas 
se o nódulo aumentar em mais de 20% em pelo menos duas dimensões, tiver aumento de volume > 50% ou caso 
surjam características ultrassonográficas indicativas de malignidade. 
 
■ Papel dos marcadores moleculares 
Testes moleculares foram desenvolvidos para melhorar a acurácia da PAAF nos casos em que o diagnóstico 
citológico é indeterminado (categorias III e IV, que respondem por 15 a 30% dos casos), particularmente quando se 
está em dúvida em relação à indicação cirúrgica. Juntas, as mutações BRAF, RAS, TERT e PAX8/PPARγ, bem 
como as translocações RET/PTC, representam cerca de 70% de todas as alterações genéticas conhecidas no 
carcinoma diferenciado de tireoide (CDT). 
 
MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 
Condutas na avaliação de um nódulo tireoidiano variam de um serviço a outro. No entanto, hoje é consenso que a 
PAAF representa o principal exame de investigação e, sempre que possível, deve ser guiada por US. 
 
Categoria I (não diagnóstico ou insatisfatório). Submete-se o paciente à nova PAAF (sempre guiada por US), que 
possibilitará a definição diagnóstica em cerca de 60 a 80% dos casos, sobretudo quando o componente cístico for < 
50%. Persistindo a indefinição, indica-se a cirurgia para os pacientes considerados de alto riscopela avaliação clínica 
e ultrassonográfica (p. ex., presença de sintomas compressivos; nódulos ≥ 4 cm ou nódulos menores que 
apresentem aspectos de suspeita maior para malignidade à US). Os demais pacientes poderão ser acompanhados 
clinicamente, com acompanhamento periódico por meio de US. 
Categoria II (benigno). O seguimento do paciente poderá ser feito com US, inicialmente a cada ano e depois em 
intervalos maiores. As diretrizes da ATA recomendam repetir a PAAF apenas em caso de detecção de crescimento 
nodular > 20% em pelo menos duas dimensões, aumento no volume total > 50% ou aparecimento de características 
ultrassonográficas sugestivas de malignidade. Se a segunda amostra citológica for benigna, as chances de falso-
negativo para malignidade são praticamente nulas e não há necessidade de avaliações ultrassonográficas posteriores. 
Categoria III (AUS/FLUS). Nesta situação, o risco estimado de malignidade varia de 10 a 30%. Deve-se, pois, repetir 
a PAAF e, diante da manutenção do resultado, costuma-se indicar a cirurgia, na dependência de fatores de risco, 
aspectos ultrassonográficos e preferência do paciente. Os testes moleculares podem também ser úteis na decisão da 
cirurgia. 
Categoria IV (FN/SFN). Nesta categoria, o risco estimado de malignidade é de 25 a 40%. Lobectomia é a conduta 
mais habitualmente recomendada. Contudo, ela poderia não ser considerada de imediato em pacientes de baixo risco, 
sem nódulos de aspecto de alto risco à US e teste molecular negativo para malignidade. 
Categoria V (suspeito de malignidade). Nesta situação, a conduta é sempre cirúrgica, devido ao estimado risco de 
50 a 75% para malignidade. Em alguns estudos, esse risco foi confirmado em até 87% das vezes à histopatologia. 
Categoria VI (maligno). Nesta situação, indica-se tireoidectomia total, seguida, na maioria das vezes, de ablação do 
tecido tireoidiano remanescente com iodo radioativo, 8 a 12 semanas após cirurgia. 
No caso de nódulos puramente císticos, não está indicada PAAF, exceto quando são muito volumosos ou quando 
está programada alcoolização. Indica-se cirurgia para os cistos recidivantes e mais volumosos, bem como para 
aqueles em que haja uma vegetação sólida intracística à US. Acompanham-se clinicamente, pela US, cistos menores, 
aqueles que permaneceram colabados ou que foram tratados com etanol. 
MANEJO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
■ Incidentalomas tireoidianos 
Diante do achado incidental de NT em exames por imagem cervical, avalia-se inicialmente a função tireoidiana. Para 
pacientes sem hipertireoidismo, a PAAF (de preferência, guiada por US) está prioritariamente indicada para lesões ≥ 
1 cm ou ≥ 1,5 cm, na dependência das características ultrassonográficas do nódulo. 
■ Gravidez 
Na ausência de hipertireoidismo, devem ser puncionados nódulos ≥ 1 ou 1,5 cm, dependendo de suas características 
ultrassonográficas. Se o laudo citopatológico for compatível com malignidade, deve-se esperar o término da gravidez 
para se submeter a paciente à cirurgia. Esta última pode, contudo, ser realizada mais precocemente (antes da 24a à 
26a semana de gestação), caso aconteça crescimento nodular significativo ou a US revele linfonodos cervicais 
suspeitos de doença metastática. 
■ Nódulos ≥ 4 cm 
Alguns estudos, mas não todos, revelaram que nódulos ≥ 4 cm têm maior risco de ser malignos e/ou maior propensão 
a resultados falso-negativos à PAAF. Assim, tireoidectomia total ou quase total pode ser considerada para esses 
casos, mesmo se a citologia for benigna. 
OUTRAS FORMAS DE TRATAMENTO 
■ Terapia supressiva 
No passado, costumava-se empregar a terapia supressiva com levotiroxina (L-T4) em pacientes cujos nódulos se 
mostrassem benignos à PAAF, com intuito de inibir o crescimento desses nódulos pela supressão do TSH. No 
entanto, além de ser pouco eficaz, essa conduta não é isenta de riscos, podendo predispor a osteoporose 
(principalmente em mulheres na pós-menopausa) e distúrbios cardíacos importantes, como taquicardia, fibrilação 
atrial e aumento da massa ventricular esquerda, entre outros. 
■ Injeção percutânea com etanol 
A injeção percutânea com etanol (PEI) ou “escleroterapia com etanol” foi inicialmente utilizada no tratamento 
de nódulos autônomos. Mais recentemente, também se passou a utilizar esse tipo de terapia em nódulos císticos e 
sólidos considerados benignos pela PAAF, com indicação terapêutica, seja por queixas compressivas, seja por motivos 
estéticos. Estudos prospectivos evidenciaram excelentes resultados a longo prazo no tratamento dos nódulos císticos 
tireoidianos com o etanol. 
Em relação aos nódulos sólidos benignos, os resultados também foram animadores. Dor, febre e extravasamento do 
etanol para tecidos adjacentes estão entre os principais efeitos adversos da PEI. A necessidade frequente de múltiplas 
sessões é um importante inconveniente para o procedimento. 
■ Radioiodoterapia 
Outra possibilidade terapêutica (ainda pouco utilizada) para o bócio multinodular nodular é o iodo radioativo (131I). 
Outra estratégia em estudo seria o uso prévio de metimazol, que inibe a síntese dos hormônios tireoidianos, para 
promover elevação do TSH e aumentar a captação do 131I. 
■ Ablação percutânea com laser guiada por US 
Trata-se de uma modalidade terapêutica ainda pouco utilizada no Brasil, que tem sido reservada sobretudo 
para nódulos benignos atóxicos, propiciando redução do volume nodular e dos sintomas compressivos. Pode ser 
uma alternativa potencial para a cirurgia em pacientes de alto risco cirúrgico com sintomas de compressão, ou 
naqueles que se recusem a se submeter à cirurgia. 
▸ Resumo 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e bócio multinodular, é um problema clínico 
corriqueiro, com etiologias diversas e preponderantemente benignas (cerca de 90%), mais comum em mulheres, 
idosos e em regiões com deficiência de iodo. As causas mais frequentes de nódulos tireoidianos são cistos coloides 
e tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e carcinomas (5 a 10%). Na 
investigação dos nódulos, devem-se avaliar os achados ultrassonográficos, a função tireoidiana e, se houver 
hipertireoidismo, a cintilografia tireoidiana. O bócio nodular tóxico deve ser tratado com radioiodoterapia ou 
cirurgia. Uma vez excluído o hipertireoidismo, está indicada a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), 
preferencialmente guiada por ultrassonografia (US). A PAAF é o procedimento de escolha na diferenciação entre 
lesões benignas e malignas. O ponto de corte para realização da PAAF depende do risco para malignidade, de 
acordo com os achados da US. A PAAF não está indicada em pacientes com lesões puramente císticas, bem como 
naqueles com nódulos < 1 cm, excluídos casos particulares com alto risco de malignidade.