Abordagem à cefaleia primária

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Incidência e prevalência 
 50% das pessoas tiveram no último ano 
 >90% terá ao longo da vida 
 Cerca de 18% da população possui enxaqueca: 2/3x maior em mulheres 
 52% possuem crises esporádicas de cefaleia tensional (mulheres = homens) 
 3% da população possui cefaleia crônica (>15 dias por mês) 
 3ª queixa mais frequente em ambulatórios de clínica médica geral  10,3% dos atendimentos 
 Ambulatório de neurologia  motivo mais frequente de consulta 
 Unidades de emergência  4,5% dos atendimentos, 4º motivo mais frequente de consulta 
 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
 
1. Cefaleia Tensional 
Causa mais comum de cefaleia primária (40-70%, mais comum no sexo feminino). 
 
Mecanismo de dor: tensão da musculatura fácil, cervical e craniana em situações de estresse e ansiedade. 
Contextos que envolvem privação de sono também influenciam no grau de tensão, pois não há relaxamento, 
assim como sedentarismo, defeito visual sem correção e má postura. 
 
Cronificação: muito comum devido ao abuso de analgésicos. Dor crônica  piora do sono, humor, qualidade 
de vida  menos exercícios físicos  analgésico  mais dor crônica. 
 
Características: caráter opressivo, fronto-occipital ou temporo-occipital bilateral, intensidade leve a moderada 
(não acorda o paciente, o paciente não precisa parar seus afazeres), duração prolongada (horas, dias), e 
geralmente se inicia no período vespertino ou noturno, após um dia estressante ou um tipo de aborrecimento. 
 
Diagnóstico: pelo menos 10 crises de duração de 30min-7 dias + critérios abaixo: 
 
Pelo menos 2 dos seguintes  dor bilateral, pressão ou aperto (não pulsátil), dor leve a moderada, não piora 
com atividade física 
Ambos os seguintes  ausência de náusea e/ou vomito, fotofobia e/ou fonofobia, não atribuível a outras 
causas. 
 
Tratamento abortivo: analgésicos (paracetamol, dipirona, AINE) e/ou relaxantes musculares (tizanidina); 
técnicas de relaxamento >> associação com cafeína aumenta eficácia analgésica. 
 
 Paracetamol 750mg-1000mg QID 
 Dipirona 500-1000mg QID 
 Ibuprofeno 400-800mg QID 
 Diclofenato 50mg TID 
 Cetoprofeno 50mg TID 
 Naproxeno sódico 500mg inicial e até 250mg QID 
 
Tratamento profilático: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina) 
 
2. Enxaqueca (migrânea) 
Segunda causa mais comum de cefaleia primária (15%, mais comum no sexo feminino). 
 
Mecanismo de dor: neuralgia, componente vascular/neurovascular e componente muscular >> ocorre descarga 
elétrica por via trigeminal (usualmente por predisposição do paciente) que gera estímulo inadequado de 
vasoconstrição associado a um processo inflamatório perivascular (vasodilatação)  reação de dor e 
alterações vasculares causadoras da aura. 
 
Gatilhos para descarga elétrica  gatilhos universais (privação de sono, jejum prolongado, estados de tensão 
e ansiedade), gatilhos hormonais (TPM), gatilhos específicos (individuais de cada paciente, como chocolate). 
 
Cronificação: contexto de diversos gatilhos, contexto tensional ou psíquico do paciente >> tratamento 
profilático, pois o uso abundante de analgésicos muitas vezes ao mês pode causar cefaleia por abuso de 
analgésicos. 
 
Características: caráter pulsátil, geralmente unilateral, intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente, 
o paciente pode ter que parar seus afazeres), duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e vômitos, 
fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual, etc. 
 
Pródromo: alteração de humor (irritabilidade), raciocínio e memorização mais lentos, desânimo, avidez por 
alguns tipos de medicamentos e mal-estar nas 24-48 horas precedentes. 
 
Diagnóstico: pelo menos 5 crises e duração de 4-72h + critérios abaixo: 
 
Pelo menos 2 dos seguintes  dor unilateral, pulsátil, moderada ou intensa, piora com atividade física 
Pelo menos 1 dos seguintes  náusea e/ou vomito, fotofobia e fonofobia, não atribuída a outra causa. 
 
Enxaqueca sem aura: enxaqueca mais comum 
Enxaqueca com aura: sinais e sintomas neurológicos precedem, acompanham ou surgem após a crise. A aura 
pode ser representada por: escotomas cintilantes, parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesias ou paresias 
diminuídas, vertigem + diplopia (enxaqueca basilar), hemiplegia (enxaqueca hemiplégica familiar). 
 
A aura tem desenvolvimento gradual ao longo de 5 minutos, e duração de até 60 minutos. 
 
Tratamento abortivo ambulatorial: AINH, derivados da ergotamina, isometepteno (Neosaldina), agonistas 
serotoninérgicos (sumatriptan, naratriptan). >> AINES e Triptanas: AINES cessa a reação inflamatória, e as 
triptanas servem como analgésicos seletivos, que estimulam o receptor serotoninérgico 5HT promovendo 
vasoconstrição cerebral. 
 
Tratamento profilático: 
1ª linha  betabloqueadores: propranolol, atenolol // antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina). 
2ª linha  antiepilépticos (valproato e topiramato), antagonistas da serotonina (ergotamina, diidroergotamina, 
metisergida, pizotifeno e ciproeptadina), AINES (AAS, derivados da indometacina, nimesulida, naproxeno) 
>> tratamento preventivo de curto prazo, como por exemplo na enxaqueca menstrual. 
 
Complicações 
 Estado migranoso  cefaleia intensa, duração maior que 72h com intervalos livres inferiores a 12h. 
náuseas e vômitos por horas  desidratação e necessidade de internação >> ocorre quando a cascata de 
inflamação não é interrompida pelo tratamento abortivo ambulatorial >> terapia profilática. 
 Infarto migranoso  ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas de aura persistem por mais de 
60 minutos e são associados a um infarto demonstrado por exame de imagem >> enxaqueca com aura é 
fator de risco para infarto -> contraindicação aos ACOCs. 
 Migrânea crônica  aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (> 15 
dias/mês por mais de 3 meses). Os fatores de risco são emocionais, de estresse, psiquiátricos e abuso de 
analgésicos (cronificação da dor – relação de dependência e tolerância maior). 
 
3. Cefaleia em salvas (cluster headaches) 
Causa incomum de cefaleia, mais comum em homens de meia idade. 
 
Mecanismo de dor: vasodilatação periorbitária significativa, geralmente associada a sintomas disautonômicos 
congestivos, como lacrimejamento e rinorreia. 
 
Características: ocorre diariamente por período curto (semanas), seguindo-se de longo período assintomático. 
Vários episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia fronto-orbitária unilateral, muito intensa (acorda 
o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival e 
edema periorbitário ipsilateral. 
 
Diagnóstico: pelo menos 5 crises com dor MUITO forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal, com duração 
de 15 a 180 minutos se não tratada. Costuma ter característica intermitente, com episódios de dor muito fortes 
que somem de repente. 
 
Pelo menos 1 dos seguintes: injeção conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento, congestão nasal e/ou 
rinorreia, edema palpebral ipsilateral, miose e/ou ptose palpebral, sudorese frontal e facial ipsilateral, sensação 
de inquietude ou agitação, frequência de 1 crise a cada 2 dias e 8 crises por dia >> não atribuído a outras 
causas. 
 
Tratamento abortivo: oxigenoterapia (máscara facial com 10-12 L/min de O2 por 15-20 min), ou sumatriptano, 
6mg, subcutâneo, máximo de 3 injeções por dia >> paciente sentado, levemente debruçado para cima. 
 
Tratamento profilático: verapamil, carbonato de lítio, ergotamina. 
 
Tratamento profilático das cefaleias primárias 
 
Indicações de profilaxia: 
 Crises frequentes ou de longa duração 
 Crises com grande comprometimento funcional e perda de qualidade de vida, a despeito do tratamento 
abortivo. 
 Contraindicação do tratamento abortivo das cefaleias – paciente não pode usar AINES devido a problemas 
gástricos ou renais, HA descompensada, pacientescardiopatas que não podem usar Triptanos. 
 Falha nos tratamentos abortivos 
 Risco de abuso de analgésicos  diário da dor: anotar quando sentir dor e tomar analgésico 
 Enxaqueca menstrual 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO DE ENXAQUECA 
O tempo é variável e a literatura recomenda no mínimo 6 meses 
 
Profilaxia por segurança 
 Enxaqueca hemiplégica  uma crise é suficiente para iniciar a profilaxia para que não haja evolução para 
infarto migranoso 
 Enxaqueca com aura do tronco encefálico (enxaqueca basilar)  pacientes tem sintomas de circulação 
posterior, como dismetria, ataxia, desequilíbrio e vertigem. 
 Aura persistente sem infarto  aura com duração de mais de 60 minutos 
 Infarto migranoso 
 
 
Processo de dor 
Informação cerebral inadequada vinda de neurônios  sinapse pela via trigeminal através de 
neurotransmissores, como adrenalina  ligação da adrenalina aos receptores beta adrenérgicos nos vasos  
propagação do sinal para o vaso  vasoconstrição 
 
Medicamentos 
 
1. Principal linha de tratamento profilático 
 
 Anticonvulsivantes  valproato e topiramato 
 Antidepressivos tricíclicos  amitriptilina, nortriptilina, venlafaxina 
 Beta-block  propranolol, atenolol e metoprolol 
 
A escolha do medicamento depende do contexto do paciente e nos gatilhos para a enxaqueca  paciente com 
transtorno de ansiedade como gatilho (estado adrenérgico) usar Venlafaxina, paciente hipertenso com 
indicação usar beta bloqueador. 
 
Os ADT possuem ligantes que agem tanto nos receptores dos neurônios, inibindo a recaptação desses 
neurotransmissores, quanto nos receptores histamínicos, bloqueando-os de modo a produzir sonolência e 
vasodilatação. Também possuem ligantes que bloqueiam os receptores alfa adrenérgicos nos vasos, 
provocando vasodilatação/hipotensão e ligantes que bloqueiam M1 (boca seca e constipação). 
 
2. Linha secundária 
 
 Inibidores do canal de cálcio  Flunazarina, Verapamil (usar flunazarina com critério em idosos pois o 
uso persistente está relacionado ao parkinsonismo) 
 Toxina botulínica  casos refratários, age na via trigeminal 
 Antagonistas CGRP  anticorpo monoclonal que combate ao CGRP diminuindo seus níveis de enxaqueca 
por um mecanismo de vasodilatação. 
 
TRATAMENTO PROFILÁTICO DE CEFALEIA TENSIONAL 
 
1. Primeira linha 
 
 Antidepressivos tricíclicos  Amitriptilina e Nortriptilina 
 Antidepressivos duais  Venlafaxina e Mirtazapina 
 Anticonvulsivantes  Gabapetina e Topiramato 
 
Modulação adrenérgica que regula o tônus final e modulação do substrato que está presente na maioria dos 
pacientes  transtorno de humor e ansiedade associado 
 
2. Segunda linha 
 
 Toxina botulínica 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO PROFILATICO 
Chave para o sucesso do tratamento profilático. Necessidade do envolvimento do médico na compreensão do 
contexto individual de cada paciente. Encarar a dor como mecanismo de alerta. 
 Estimular a gestão da mente, exercícios físicos, alimentação adequada, sono e qualidade de vida