M5T7 Cefaleia, enxaqueca

Prévia do material em texto

1-	Estudar definição, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da enxaqueca.
2-	Estudar os critérios para iniciar tratamento profilático.
3-	Tratamento atual para crise
ENXAQUECA
A prevalência da cefaleia ao longo da vida é elevada (94% dos homens e 99% das mulheres).
· Nos ambulatórios de clínica médica, a cefaleia é a 3ª queixa mais frequente (10,3%), suplantado apenas por infecções de vias aéreas e dispepsias.
· Nas Unidades de Saúde, a cefaleia é responsável por 9,3% das consultas não agendadas
· Nos ambulatórios de neurologia é o motivo mais frequente de consulta.
· Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência, sendo o 4º motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência.
Podemos dividir as cefaleias em primárias e secundárias, sendo as últimas relacionadas às doenças neurológicas orgânicas ou sistêmicas que afetam o encéfalo. 
Na urgência no objetivo é aliviar a dor e excluir cefaleia secundária.
Critérios diagnósticos são conforme a Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-2014).
ENXAQUECA
Enxaqueca (migrânea): 2ª causa de cefaleia primária, prevalência de 15% na população, + comum no sexo feminino, acomete 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos; cerca de 80% dos pacientes tem familiar acometido. Desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual etc.
Pródromo: alteração do humor, mal-estar, desânimo nas 24-48h precedentes.
*Caráter pulsátil, latejante.
*Geralmente muda de lado de uma crise pra outra e em 1/3 das crises pode ser holocraniana; 
*Intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres).
É + comum (75% dos casos) enxaqueca sem aura/ enxaqueca comum.
Enxaqueca com aura/enxaqueca clássica (25% dos casos): complexo de sinais e sintomas neurológicos focais que precedem, acompanham ou surgem após a crise de cefaleia. A aura pode ser representada por: escotomas cintilantes, parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesias ou paresias divididas em 2 partes, vertigem + diplopia (enxaqueca basilar), hemiplegia (enxaqueca hemiplégica familiar).
 
 
Evolução para crônica (cefaleia ≥15 dias/mês durante + de 3 meses, com características de enxaqueca – critérios C e D do diagnóstico de enxaqueca – no mín. 8 dias) pode ser precipitada por consumo de analgésicos em mais de 10 (triptanos, ergotamínicos e analgésicos combinados) a 15 (analgésicos simples e AINES) dias por mês e transtornos psiquiátricos (como transtorno do pânico, depressão e/ou ansiedade). Outros fatores de risco para a cronificação da migrânea são o uso excessivo de cafeína, a obesidade e os transtornos da articulação temporomandibular.
Tratamento
O tratamento (tto) das cefaleias crônicas primárias divide-se em 2 partes: (1) abortivo; (2) profilático. 
· abortivo: AINH (cetoprofeno 100mg IV diluído em soro fisiológico 0,9% ou 100mg IM) na leve a moderada e derivados da ergotamina, isometepteno (Neosaldina®), agonistas serotoninérgicos (sumatriptan, naratriptan etc.) na forte. Deve ser administrado o mais precocemente possível (logo no início da cefaleia). Na crônica utilizar clorpromazina. Analgésicos devem ser abolidos, o uso diário piora o quadro;
· Reavaliar paciente em 1 hora, sem melhora prescrever sumatriptano 6mg subcutâneo (1 seringa com 0,5ml), repetindo a dose se necessário em 2 horas. Se NÃO houver melhora da dor após 2 horas de observação, encaminhar para avaliação de neurologista;
· profilático: 1ª linha – betabloqueadores (propranolol, atenolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e flunarizina (essa não comercializada nos EUA). Como alternativas temos: antiepilépticos (valproato e topiramato); antagonistas da serotonina (ergotamina, diidroergotamina, metisergida, pizotifeno e ciproeptadina); anti-inflamatórios não esteroidais (ácido acetilsalicílico, derivados da indometacina, derivados do ácido mefenâmico e tolfenâmico, diclofenaco, piroxicam, naproxeno, clonixinato de lisina, nimesulida, lumiracoxib e o celecoxib). Estes são usados para o tto preventivo de curto prazo como, por exemplo, a enxaqueca menstrual; e uma miscelânea de substâncias como a tizanidina, vitamina B2 (riboflaviana) e a vitamina B6 (piridoxina). Indicações da profilaxia:
· Frequência das crises: em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa quando ocorrem 3 ou + crises por mês.
· Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e produtiva): considerar a indicação de profilaxia, mesmo quando a frequência for < do que a referida no item anterior (uma crise ao mês ou, mesmo, menos).
· Falência da medicação abortiva: ineficácia, uso abusivo ou excessivo, intolerância
· Subtipos especiais de migrânea: basilar, hemiplégica, com aura prolongada, com auras freqüentes e atípicas e infarto migranoso
· Ineficácia da profilaxia não farmacológica quando tiver sido esta a preferência inicial do paciente
Profilaxia feita por 4 a 12 meses, com interrupção lenta e gradual, preferencialmente num período favorável na vida familiar e escolar (férias).
· Antiemético parenteral se vômitos: dimenidrato 30mg por via IV diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrato 50 mg por via IM;
· NÃO prescrever opioide p/ tto da crise de enxaqueca, há medicações mais eficazes que não tem o risco de abuso e dependência.
Tratamento não farmacológico:
· Manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso.
· Biofeedback e técnicas de relaxamento – ineficaz na enxaqueca menstrual e particularmente eficaz em crianaçs. Recomendado em casos selecionados (Evidência classe II). 
· Terapia cognitiva comportamental – para casos selecionados (Evidência classe II). Particularmente útil quando coexiste nível elevado de estresse e motivação da (o) paciente.
· Restrição dietética específica - indicada apenas para pacientes com desencadeante(s) alimentar (es) comprovado(s) (Evidência classe II).
Evitar todos os fatores desencadeantes e agravantes comprovados para o seu caso particular.
· Acupuntura - para casos selecionados e deve ser considerada método auxiliar e de eficácia limitada e permanece à espera de novos estudos com metodologia adequada (Evidência classe II).
· Recomendados em casos selecionados: psicoterapia, fisioterapia (classe III)
· Homeopatia - Não recomendada na profilaxia da enxaqueca (Evidência classe I).
Complicações da migrânea: 
· estado migranoso: crise de enxaqueca > 72 horas com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, levando a desidratação e as suas consequências, como a necessidade de internação. TTO: jejum e acesso venoso p/ repor fluidos se necessário; tto de enxaqueca associado a dexametasona 10 mg IV lento. Sem melhora, administrar clorpromazina 0,1-0,25mg/kg e manter infusão de soro fisiológico a 0,9%. Se em 1 hora permanecer a dor, repetir clorpromazina por até 3 vezes, no máximo. Atentar para hipotensão arterial e sinais/sintomas extrapiramidais (ex.: inquietude, rigidez muscular) causado pela medicação, NÃO repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sinal/sintoma extrapiramidal. Encaminhar para neurologista.
· infarto migranoso: ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem.
· migrânea crônica.
DD com as outras cefaleias crônicas primárias
Cefaleia tensional: causa + comum de cefaleia primária, + comum no sexo feminino; pico de prevalência na 4ª década. Na palpação pode ser percebida hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana (cefaleia tensional associada a dor pericraniana).
Crônica: cefaleia ≥ a 15 dias/mês, por > 3 meses (≥180dias/ano) critério A do diagnóstico.
*Localização: frontoccipital ou temporo-occipital bilateral ou holocraniana.
*Intensidade: não acorda o paciente; o paciente não precisa parar os seus afazeres.
*Duração prolongada (horas, dias)
*Geralmente se inicia no período vespertino ou noturno
*Relaciona-se com estresse físico (cansaço,exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol, posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional; beneficia-se com atividade física.
TTO:
· abortivo: analgésicos (paracetamol 750-1.000mg até 6/6h, dipirona 500-1.000 mg até 6/6h, AINE) e/ou relaxantes musculares (tizanidina); se não houver resposta em 1 ou 2 horas após medicação, usar outra. Na crônica utilizar clorpromazina, analgésicos devem ser abolidos, o uso diário piora o quadro
· profilático: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina).
· Recomendar sono regular (higiene do sono), evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse e lazer.
Cefaleia em salvas/histamínica/cluster headache/nevralgia ciliar/hemicrania angioparalítica: causa incomum de cefaleia; acomete 1 em 1.000 indivíduos, mais comum em homens (80%), geralmente inicia após os 20 anos e é + frequente entre a 3ª e 5ª décadas. Caracteriza-se por ocorrer diariamente durante um período curto (semanas) seguindo-se um longo período assintomático “em salvas”. Após episódios de salvas pode haver período de meses/anos sem crises. São vários episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia frontorbitária unilateral (sempre do mesmo lado), muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival, edema periorbitário ipsilateral, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais (alterações autonômicas), sensação de inquietude e agitação.
Crônica: crises de cefaleia ocorrem sem período de remissão ou com remissões com duração < 1 mês, durante pelo menos 1 ano.
TTO:
· abortivo: oxigenoterapia (máscara facial com 10-12 L/min de O2 por 15-20min) ou sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máximo de três injeções por dia. Analgésicos comuns e opioides são ineficazes.
· profilático: verapamil (droga de escolha), carbonato de lítio, ergotamina.
· Recomentar evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas), até o final do período de crises. 
· Encaminhar para avaliação do neurologista.
· Outras: da tosse; do exercício; associada a atividade sexual; explosiva; por estímulos frios; por compressão externa; em guinada; numular; hípnica (cefaleia recorre frequentemente e apenas durante o sono, levando ao despertar, duram até 4 horas, sem sintomas acompanhantes característicos e que não se atribuem a outra patologia); diária persistente desde o início
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Deve-se sempre suspeitar de cefaleia secundária, quando as características da cefaleia não se encaixam em nenhum tipo de cefaleia crônica primária; quando a cefaleia é progressiva (surgiu há pouco tempo ou piorou o padrão de uma cefaleia antiga), refratária ao tto convencional ou associada a déficit neurológico ou sinais e sintomas de uma doença orgânica. Desenvolve-se em relação temporal com a condição subjacente.
Sinais de Alerta p/ cefaleias secundária (SNOOP):
S (Systemic) – Sinais sistêmicos como toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV, usuários de imunossupressores.
N (Neurologic) – presença de déficits neurológicos focais, edema de papila, convulsão
O (Older) – cefaleia que iniciou após os 50 anos
O (onset) – cefaleia de início súbito ou 1ª cefaleia
P (pattern) – mudança de padrão de cefaleia prévia ou cefaleia progressiva (intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia refratária
· Cefaleia da hipertensão intracraniana: costuma ser intensa, contínua, matinal e progressiva, associada a náuseas ou vômitos em jato. O exame físico mostra papiledema (edema do nervo óptico) e/ou paralisia do VI par craniano (pseudolocalização) e/ou sinais neurológicos focais e/ou rigidez de nuca e/ou alteração da consciência. Está indicada uma TC de crânio contrastada. Se negativa, exame do liquor com medida da PIC e pesquisa de meningite. Manifestação clínica da hipertensão intracraniana (HIC): cefaleia, vômitos em jatos, papiledema, equimose palpebral espontânea e a tríade de Cushing (bradicardia, bradipneia e hipertensão arterial). A tríade denota descompensação da HIC, exige interveção urgente.
· Hipertensão intracraniana benigna (pseudotumor cerebri):é um diagnóstico de exclusão entre as causas de hipertensão intracraniana. Exames de imagem normais (incluindo a RM) e liquor hipertenso (PIC > 25 mmHg). +comum em mulheres obesas. Exame físico: papiledema (caracteriza a síndrome), paralisia do VI par craniano (pseudolocalização), ausência de sinais focais e de queda da consciência. Causas: idiopática, gestação, anticoncepcionais, fenitoína, tetraciclina, sulfas, hipervitaminose A, endocrinopatias (doença de Addison, síndrome de Cushing, ovários policísticos etc.). Os episódios tendem a ser autolimitados. TTO:
· Acetazolamida (derivado da sulfonamida; diurético, reduz formação de humor aquoso – pressão intraocular e anticonvulsivante), punção lombar de alívio. 
· Cefaleia da arterite temporal: é uma causa de cefaleia frontotemporal ou temporo-occipital uni ou bilateral em idosos (> 60 anos); é a vasculite sistêmica + comum dos adultos. Associada a sintomas gerais: perda de peso, astenia e febre, além da síndrome de polimialgia reumática (dor e rigidez das cinturas escapular e pélvica) e a claudicação da mandíbula. Podem ser detectados nódulos palpáveis (e dolorosos) nas têmporas. O exame laboratorial pode mostrar anemia normo e VHS bastante elevado (> 55 ou mesmo 100 mm/h). Complicação temível: amaurose por vasculite da artéria oftálmica. Diagnóstico: biópsia da artéria temporal (arterite de células gigantes). Tto:
· prednisona em altas doses (80-100 mg/dia). Resposta dramática ao corticoide é uma de suas principais características.
· Cefaleia com febre: secundária a infecções sistêmicas (resfriado comum, dengue, gripe, sinusite) ou infecções SNC (meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema). TTO: sintomático e/ou antibiótico, SE sinais de alerta encaminhar para hospital terciário p/avaliação pelo neurologista.
· Cefaleia sem febre: súbita associada a sinais de alerta: HSA, hemorragia intraparenquimatosa (HIP), AVCi, hidrocefalia aguda (distúrbio da macha, demência e incontinência urinária), trombose venosa cerebral. TTO: encaminhar para neurologista e em alguns casos neurocirurgião. Na urgência iniciar medidas de suporte: manter jejum, proteger vias aéreas, prover oxigênio, se necessário.
Referências
Medcurso 2018 p. 80-81
Academia Brasileira de Neurologia. Protocolo nacional para diagnóstico e Manejo das cefaleias nas unidades de Urgência do brasil – 2018. https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf