Semiologia da dor lombar

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Rhyan Coelho 
RACIOCÍNIO CLÍNICO IV 
Um contador de 48 anos previamente saudável chega ao seu consultório de atenção primária por dor lombar 
grave. A dor começou no dia anterior, depois que ajudou sua filha a se mudar para o dormitório da faculdade. 
Nega qualquer trauma. A dor é geralmente “vaga”, mas às vezes caracterizada como “cortante” quando faz 
um movimento súbito. Localiza-se na região lombar e irradia-se para a região posterior das duas pernas até 
a metade da panturrilha. Tem continência intestinal e vesical e nega qualquer fraqueza na s pernas. Nega 
febre, calafrios, perda de peso ou mal-estar. É muito difícil ficar em pé por longos períodos, porque tem 
dificuldade em encontrar uma posição confortável. Nunca teve uma dor tão forte nas costas, e tentou 
paracetamol, sem muito efeito. Não tem história de câncer ou abuso de drogas. Só toma um anti-
hipertensivo e um ácido acetilsalicílico infantil por dia. Ao exame, seu paciente é bem desenvolvido, com 
sobrepeso e em desconforto moderado. Tem perceptível sensibilidade bilateralmente em sua musculatura 
paraespinal lombar, a amplitude de movimento das costas está limitada pela dor, e o teste de erguer a perna 
reta foi negativo. Seus membros inferiores apresentam força, reflexos e sensação normais. 
 
 
 
 
Se estiverem presentes os sinais de alarme, a investigação vai ser mais ativa. “Paciente com dor lombar 
aguda, e história de trauma? Será que teve uma fratura?” “Paciente com febre inexplicada? Tem alguma 
relação?”. 
 
A maioria dos casos de dor lombar é 
causada por distensão muscular (na 
maioria das vezes, então, não adianta 
fazer RX, TC ou RNM, pq essa maioria 
das vezes o músculo que ta contraído, 
doendo, duro). 
 
A anamnese faz o rastreamento dos 
problemas dorsais mais sérios entre 
aqueles que necessitam de atenção 
urgente e aqueles que podem ser 
diagnosticados mais metodicamente. A 
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história deve incluir localização, duração e gravidade da dor. 
 
• Os pacientes que se apresentam com síndrome de cauda equina têm déficits neurológicos 
crescentes e fraqueza nas pernas, incontinência intestinal e urinária, anestesia ou parestesia em uma 
distribuição em sela, e ciática bilateral. Avaliação imediata com RM lombar e descompressão 
cirúrgica da cauda equina presa, para impedir maior deterioração neurológica. 
 
• Febres, sensibilidade vertebral direta, infecções recentes e uma história de uso de drogas 
intravenosas podem apontar para um processo infeccioso como osteomielite, discite séptica, 
abscesso paraespinal ou abscesso epidural. Essas infecções são avaliadas por HC (hemograma), VHS, 
hemoculturas e cultura do conteúdo de abcessos, líquido cerebrospinal (LCS) e RM e requerem 
longos cursos de antibióticos intravenosos e, às vezes, drenagem cirúrgica. 
 
• A probabilidade de CA subjacente é muito maior se o paciente tiver história de câncer (até 9% de 
probabilidade), perda de peso não explicada, piora da dor à noite, ausência de melhora depois de um 
mês de terapia ou mais dos 50 anos de idade. Para avaliar melhor as pessoas com esses fatores de 
risco, deve-se obter inicialmente um HC, VHS, e radiografia simples. Anormalidades nesses testes 
devem ser melhor avaliadas por RM e/ou cintilografia óssea. Cânceres que envolvem a coluna 
vertebral incluem mieloma múltiplo e metástase de CA de próstata, mama, pulmão e outros. 
 
• A anamnese também ajuda a diferenciar causas menos urgentes, mas importantes de dor lombar – 
a ciática é o sinal clássico da hérnia de disco. Em geral, é uma dor lombar cortante ou queimante que 
se irradia para baixo ao longo dos aspectos posterior e lateral da perna e é distal ao joelho. Que 
melhora com repouso. 
 
• As fraturas por compressão vertebral são mais comuns em pessoas idosas e naqueles com 
osteoporose e uso crônico de esteroides. Isso pode ocorrer após trauma de baixo impacto ou sem 
nenhuma história de trauma. Os pacientes costumam se apresentar com início agudo de dor lombar 
após certos movimentos súbitos, como levantar objetos, inclinar-se ou tossir. A dor com frequência 
segue a distribuição do nervo contíguo e se irradia bilateralmente ao abdome anterior, sento 
também conhecida como “cinta de dor”. As fraturas são geralmente bem localizadas ao segmento 
toracolombar (T12-L2) da coluna, e são mais bem mais avaliadas inicialmente por radiografias simples 
da coluna. 
 
• Também é necessário avaliar fatores psicossociais e angústia emocional. Depressão, evitar o medo 
(medo que a atividade cause dano permanente), insatisfação com o trabalho, envolvimento atual em 
litígios, confiança em tratamentos passivos ou somatização são preditores de uma recuperação lenta 
e aumentam o risco de desenvolver dor lombar crônica. 
 
• A vasta maioria dos pacientes consultando um médico por dor lombar será diagnosticada com 
distensão lombar. Com frequência, a causa anatômica exata da dor é desconhecida, mas supõe-se 
que possa haver um rompimento incompleto do anel fibroso. Isso pode causar o vazamento de 
líquidos que criam inflamação local ou podem abaular-se posteriormente irritando certas raízes 
lombares. 
 
Em geral o objetivo do exame físico é identificar características que sugiram que uma avaliação adicional é 
indicada, ao invés de fazer um diagnóstico primário. 
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A inspeção do paciente no exame físico pode revelar anormalidade anatômicas como escoliose (assimetria 
da altura dos ombros, escápula mais evidente, prega cutânea mais evidente unilateralmente, podem estar 
presentes, que causam aumento da pressão unilateral e consequente possível dor lombar) ou hipercifose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A palpação e/ou percussão das costas geralmente é realizada para avaliar a sensibilidade vertebral ou dos 
tecidos moles. A sensibilidade vertebral é um achado sensível, mas não específico, para infecção da coluna 
vertebral e também pode ser observada em pacientes com metátases verterbrais e fratura por comorepssão 
osteoporótica 
 
Os pacientes devem fazer um exame neurológico incluindo avaliação dos reflexos, força, sensação e marcha. 
Para pacientes com suspeita de radiculopatia, o teste neurológico deve se concentrar nas raízes nervosas de 
L5-S1. 
 
FABERE = Flexão, abdução, rotação externa. 
 
 
 
 
 
 
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O teste FABERE pode causar dor em diferentes locais, sugerindo diferentes patologias: 
1. Dor na virilha sugere osteoartrite, patologia do iliopsoas; 
2. Dor na lateral do quadril sugere doença degenerativa no disco lombar; 
3. Dor posteriormente sugere patologia na articulação sacroilíaca; 
4. Músculos adutores tensos ou tendão iliopsoas podem limitar o movimento durante o teste sem dor 
(sinal de mal condicionamento físico ou patologia de quadril). 
 
 
O teste de elevação da perna reta (Lasègue) 
A manobra consiste em empurrar o joelho do 
paciente para baixo, e a outra mão no tornozelo 
do paciente levantando a perna de forma reta. 
Se o paciente sentir dor em torno de 30° a 60° na 
face posterior da coxa, é teste positivo. 
 
 
 
 
 
 
Teste de Schober 
Com a pessoas em pé, marca-se um ponto na linha da coluna na 
altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e outro ponto 
de 10 cm acima deste; 
Quando a pessoa se agacha (flexão ventral), a distância aumenta 5 
cm, ficando 15 cm no mínimo entre os dois pontos, sendo um sinal 
de limitação da mobilidade da coluna (espondilite anquilosante, 
p.ex., ou também a própria distensão muscular). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando se pede para o paciente para flexionar o tronco, pode-se anotar também questões de assimetria do 
tórax. Caso haja assimetria, há forte sugestão de o paciente ter escoliose (sinal de ADAMS).