Prontuário - Tecnologia da Informação e Comunicação em Saúde

Prévia do material em texto

Taiane Viana 
Prontuário Eletrônico 
Introdução 
O termo usado para prontuário eletrônico do 
paciente (PEP) é Sistema de Registro em 
Saúde (S-RES) 
Porque não é só prontuário eletrônico que utiliza 
dentro do prontuário 
É importante saber como utilizar 
Pode ajudar ou dificultar 
Prontuário de papel X eletrônico 
Além do meio, apresentam algumas diferenças 
Importância do prontuário do paciente: 
 O paciente é sempre DONO do prontuário 
(não é do médico, do hospital, da UBS... a 
unidade só é responsável pela guarda... a 
qualquer momento o paciente pode pedir 
para tirar cópias e tal) 
 É onde está registado uma situação vivida 
pelo paciente, a passagem dele pela 
unidade 
 As instituições só devem guardar o 
prontuário (pertence ao paciente) 
 No prontuário deve estar registrado com 
máximo de detalhes a passagem do 
indivíduo por um serviço de saúde 
Isso garante que seja possível 
acompanhar o paciente ao longo do tempo, 
observar sua evolução e identificar riscos 
(ex: se é tabagista, se faz atividade física) 
 Além disso, vem ganhando uma 
importância judicial → é possível se 
resguardar como profissional e resguardar 
o paciente 
Prontuário de papel em relação ao eletrônico tem 
um problema é que ele possui uma cópia única 
que está em um local físico 
✓ Se precisar transportar precisa fazer xerox 
(só quem está cuidando do paciente e o 
próprio paciente podem fazer) 
✓ Pode se perder entre outros arquivos 
✓ Demora para procurá-lo 
Já o prontuário eletrônico (PEP) é flexível, legível 
e organizado (na maioria das vezes) 
✓ Flexível: está em qualquer lugar 
✓ Legível: papel as vezes não entende a letra 
✓ Organizado: é mais fácil de achar 
informações, na maioria das vezes 
Relação direta com a organização de 
dados em saúde 
De maneira geral o prontuário eletrônico 
apresenta mais vantagens que o de papel 
OBS: evitar colocar remédio de marca nos 
prontuários de papel (exemplo: ao invés de 
novalgina colocar dipirona) 
Prontuário eletrônico 
Prontuário eletrônico garante coisas positivas em 
relação ao de papel: 
Recursos de verificação ortográfica → pode ajudar 
a minimizar erros de profissionais 
Exigência de dados de entrada em formato 
específico 
✓ Ex: CEP errado → avisa 
✓ Ex: ao invés de digitar 39,6°C de febre, 
digito 396°C, há um sistema de aviso, dá 
erro 
Lembrando que esses sistemas de aviso não 
podem complicar a vida do profissional de saúde 
→ alertas não podem ficar perturbando 
Outro ponto é a possibilidade de apresentação de 
dados em diferentes formatos 
✓ Ex: coloquei um dado numérico e já me 
ofereceu diretamente um dado gráfico (EX: 
peso da criança ao longo do tempo) 
Inserção de dados multimídia 
✓ Prontuário de papel: colocar um exame 
com clips (mas fica gigantesco, por 
exemplo, se for tomografia é folha grande) 
✓ Prontuário eletrônico: coloca dentro 
Integração com SADCs (Sistema de Apoio à 
Decisão Clínica): alguns prontuários já trazem 
informações de tratamento, prescrições, alertas 
O IOM (Instituto de Medicina americano) criou 12 
diretrizes que são as principais funções que o 
prontuário deve ter → regrinhas de qualidade do 
prontuário eletrônico 
Ex: abrir uma clínica e decidir qual prontuário 
eletrônico queremos 
Principais características para um PEP de 
qualidade (IOM) são: 
 
✓ Lista de problemas e diagnósticos do 
paciente em uma folha de rosto → para 
não precisar revirar o prontuário, olhar 
todas as consultas 
Além de padronizar as terminologias dos 
resultados de exames 
✓ O prontuário deve preocupar em melhorar 
a saúde do paciente → Ex: mostrar figuras 
para o paciente a fim dele entender seu 
problema 
Além de integrar com sistemas de apoio à 
decisão → ajuda a tomar melhores 
decisões e o paciente ser mais bem tratado 
✓ Quanto maior for a facilidade para escrever 
e compartilhar os documentos é melhor 
(Ex: enviar relatório rápido para alguém 
que vai encaminhar) 
✓ Integrar sistemas entre médicos de 
diferentes especialidades (Ex: integrar 
prontuário com sistema de farmácia, de 
laboratório) → diminui até problemas, 
como por exemplo o paciente perder 
receitas e pedidos de exame 
✓ Garantir que os dados sejam confidenciais, 
para não cair em mãos erradas (só quem 
está cuidando do paciente e o próprio 
paciente tenham acesso aos dados) 
✓ Se você é médico do paciente deve 
conseguir acessar esse prontuário 
SEMPRE, a qualquer momento 
✓ É importante acesso simultâneo, ou seja, 
mais de um profissional pode acessar os 
dados ao mesmo tempo (indispensável em 
ambiente hospitalar → rodar vários leitos e 
no final só que registra os pacientes no 
sistema → pode ser acompanhado por 
outros profissionais no dia e aí coincide de 
registrarem juntos) 
✓ Acesso à informação local e remotamente 
para, por exemplo, casos em que o 
paciente ligar para o médico e este precisa 
conferir o prontuário à distância e não está 
no consultório 
✓ Facilitar a solução de problemas clínicos → 
Ex: estar integrado com o sistema de apoio 
à decisão; obter informação de forma 
rápida 
✓ O sistema deve estar preparado para o 
atendimento médico, deve ter as nuances 
e particularidades de cada especialidade 
médica → Ex: pediatria ter especificidade 
de cada criança (peso, curva de 
desenvolvimento...) → facilitar a entrada 
de dados no sistema e dar suporte às 
necessidades das especialidades clínicas 
✓ Deve oferecer todos os dados da consulta, 
quantas consultas, quanto foi o custo dos 
materiais utilizados, medidas aferidas... → 
principalmente para os gestores 
Funcionalidades do PEP 
O prontuário tem outras funções além de apenas 
descrever a consulta (por isso é utilizado mais o 
termo “sistema de registro em saúde”): 
- Prescrição eletrônica do paciente: receitar 
exames, fármacos 
✓ Base de dados com medicamentos, 
procedimentos, exames → para fazer 
receita rápida para o paciente 
✓ Isso é importante quando fala em conta 
médica (geralmente a conta médica é 
gerada a partir desse sistema de 
prescrição) 
✓ Ao prescrever algo dentro do hospital 
(sistema MV), gera uma conta médica 
automaticamente 
Ex: prescrevi dipirona + indivíduo comprou 
a dipirona na farmácia = gera uma conta 
médica 
Sistema integrado 
Ex: para SUS pagar remédio, 
procedimento → auditoria via prontuário 
✓ Contém informações necessárias para 
diagnóstico ou tratamento do paciente 
✓ Medicamentos; exames; procedimentos 
✓ Importante também para geração de conta 
médica 
✓ Idealmente são integrados com outros 
sistemas e também a SADCs → Ex: para 
alertar ao prescrever 2 remédios que dão 
interação 
 
- Administração eletrônica da prescrição 
✓ Lista de itens prescritos 
✓ Pode ser integrado ao sistema de 
dispensação (por exemplo da farmácia) 
✓ Minimiza erros → Muitos erros médicos 
acontecem entre a prescrição (hora que 
fez a receita) e na hora de administrar um 
medicamento, por exemplo → uma das 
coisas que pode ter no prontuário é check-
list de coisas que deve fazer com o 
paciente 
✓ Fala várias orientações: qual remédio, 
dose, frequência, via, quanto tempo, data 
da próxima administração → verifica 
administração 
✓ Ex: prescreveu dipirona → só abre a 
dipirona, não consegue de outro remédio, 
aí não troca remédio 
 
- Sistemas de documentação clínica → 
registrar/documentar (funcionalidade primária do 
PEP) 
✓ Evolução da consulta 
✓ Relatório de admissão 
✓ Relatório de alta 
✓ Transferência 
✓ Atestados e outros relatórios 
Pessoas envolvidas na adoção e uso do PEP 
O que vai garantir que o prontuário seja 
implantado e utilizado é que as pessoas 
envolvidas gostam dele e seja útil para elas 
Útil = deve melhorar a vida dos pacientes 
- Paciente: 
✓ Visão não-enviesada (olhar de fora) → 
consultar o paciente e perguntar o que ele está 
achando sobre o uso (Ex: ele pode achar que 
o médico só fica olhando para o computador)✓ Pesquisa de 2014 nos EUA com pacientes 
 Pacientes tiveram retorno positivo 
 PEP foi associado a redução de erros 
médicos 
✓ Como a adoção do PEP pode melhorar a 
comunicação médico-paciente? 
 Legibilidade (pessoa entender o que está 
escrito) 
 Acesso a informações: muitas das vezes 
você não consegue acessar suas próprias 
informações 
✓ PHR = registro eletrônico pessoal de saúde 
 Integrado com o PEP → profissional ver 
depois 
 O aplicativo registra sua atividade 
 Paciente mesmo alimenta o PHR 
Ex: Diabético mede sua glicemia em casa 
todo dia e coloca esses dados no seu 
sistema 
 Bom para mudanças do estilo de vida 
 O SUS tem algumas dessas ações 
- Profissionais clínicos (médicos): 
✓ Geralmente têm visão positiva do PEP 
(eletrônico) 
✓ Cuidado com a complexidade (demorar para 
aprender a usar) → prontuário deve ser fácil 
✓ Problemas na implementação do PEP: 
 Infraestrutura tecnológica (Ex: depende de 
ter computadores) 
 Falta de treinamento (Ex: cursos, instruir) 
 Falta de suporte (Ex: caso pare de 
funcionar) 
 Escolha do produto (baseado nas 12 
diretrizes + usabilidade) 
- Organizações de saúde (empresas, entidades 
governamentais) 
✓ Preferem prontuário eletrônico → mais fácil ter 
gestão dos dados, acessar 
✓ Garante maior controle de serviços e materiais 
✓ Problemas com custo de implantação 
✓ Alocação de outros tipos de profissionais 
técnicos (Ex: profissionais de informática para 
auxiliarem) 
- Fontes pagadoras 
Também preferem PEP → minimiza fraude 
✓ Planos de saúde 
 Conferem ou glosam (negam) o 
pagamento 
 Ex: Unimed pode negar (glosar) o 
pagamento de uma prótese que você como 
médico colocou 
✓ Instituições privadas 
• Acesso de maneira rápida 
- Governo 
✓ O tamanho do SUS complexifica a implantação 
universal → país inteiro 
✓ Podem ser privados ou público (e-SUS) → e-
SUS é modelo que o governo tem tentado 
implementar/expandir (desde Temer → 
começou na atenção primária) 
ATENÇÃO! e-SUS APS: 
✓ Hoje em dia é chamado de e-SUS APS, 
porque é principalmente para atenção 
primária 
✓ Criado em 2013 
✓ Atualmente tem versão de prontuário 
eletrônico 
✓ Folha de rosto → tem todos os problemas 
de saúde do paciente 
➔ Pode ver os medicamentos prescritos 
ao longo do tempo, quais doenças ele 
tem 
➔ SOAP: modelo de registro, anota 
consulta 
✓ Gratuito 
✓ Integrado com o Sistema de Informação 
em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) 
→ ao final da consulta automaticamente 
alimenta o banco de dados do ministério da 
saúde 
✓ Vale lembrar que o Brasil tem cenários 
diversos, são eles: 
✓ Cenário 1: não tem computador na 
UBS 
Como é obrigatório alimentar o 
sistema, se não tiver internet na UBS 
precisa preencher os dados numa ficha 
e depois leva até uma secretaria de 
saúde para registrar e mandar para o 
ministério 
UBS não informatizada: prefeitura 
pode contratar um digitador para fazer 
o preenchimento do SISAB 
✓ Cenário 2: UBS tem computador, mas 
não tem internet → Atende os 
pacientes ao longo do dia e alimenta o 
sistema no final do dia, depois a 
secretaria de saúde vem uma vez do 
mês e pega os dados para mandar 
para o ministério 
✓ Cenário 3: UBS tem computador e 
internet na unidade, mas não tem para 
cada consultório → O próprio 
computador manda as informações 
para secretaria de saúde 
✓ Cenário 6 (ideal, melhor cenário): UBS 
com um computador com internet 
estável por consultório: atende as 
pessoas no próprio PEP e 
automaticamente já cai para secretaria 
as informações 
 As vezes o município tem seu próprio 
prontuário, privado, mas é integrado com o 
e-SUS, então os dados da consulta caem 
automaticamente no e-SUS 
 Ou seja, quase 100% dos municípios do 
Brasil têm integração com e-SUS de 
alguma forma 
Experiência do Usuário 
Além dos 12 critérios de qualidade, a experiência 
do usuário deve ser avaliada sempre (usabilidade) 
Boa usabilidade: sistema ser usado e ele ter 
qualidade 
✓ Fácil 
✓ Parecido com sistemas que estamos 
acostumados a usar (wpp, e-mail, 
instagram) 
✓ Rápido 
Não pode ter excesso de funcionalidades 
✓ Várias coisas inúteis 
✓ Várias caixinhas → quanto mais cliques, 
pior é (normalmente os profissionais 
ignoram as caixinhas e digita tudo em 
uma) 
Dificuldade em adotar diferentes caixas de texto e 
colocar os dados em padrões 
Como médicos, SEMPRE avaliar o prontuário que 
estão utilizando e propor melhorias, visando o 
bem-estar de todos