Psoríase - Parte I

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JOSÉ SA NTA NA FA RIA S NE TO - UES B 
 
1 Dermatologia 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
Psoríase → Doença IMUNOINFLAMATÓRIA, 
CUTANEOARTICULAR, CRÔNICA e RECORRENTE que se 
caracteriza por hiperplasia epidérmica, ciclo evolutivo 
acelerado dos queratinócitos e ativação imune 
inapropriada. Associada a ampla gama de manifestações 
sistêmicas. De caráter UNIVERSAL, manifesta-se através 
de PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS (ou pápulas que 
confluem = placas), que interferem substancialmente na 
qualidade de vida dos indivíduos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
Acomete igualmente ambos os SEXOS. 
Inicia em qualquer IDADE, mas apresenta 2 picos de 
incidência: entre 20-30 anos de idade e após os 50 anos. 
• É mais frequente na terceira década (75%) e, 
quando ocorre antes dos 30 anos, tem pior 
prognóstico, frequentemente associada ao HLA-
Cw6 e a uma história familial positiva para a 
doença (alguns autores a designam como TIPO I, 
enquanto o tipo II ocorre após os 30 anos). 
o TIPO I → incidência familiar, 
manifestações mais exuberantes e forte 
associação com HLA. 
o TIPO II → menor prevalência familiar e 
com menor correlação com HLA. 
A ocorrência é UNIVERSAL, no entanto, tende a ser mais 
frequente em países distantes da linha do equador. 
PREVALÊNCIA mundial estimada é de ~2%, variando de 0 
a 4,8%, dependendo da população estudada; no entanto, 
é rara em NEGROS. 
No BRASIL, dados recentes avaliando ~9 mil moradores 
em todas as capitais estaduais evidenciaram prevalência 
de 1,3%, com igual distribuição entre os sexos. A maior 
prevalência pode ser observada nos estados do SUL e 
SUDESTE, e menor prevalência no estados do NORTE. 
A GRAVIDADE durante a vida não parece associada à 
faixa etária de início da doença. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
De causa DESCONHECIDA, sabe-se, contudo, que 
apresenta BASE HEREDITÁRIA, provavelmente 
MULTIFATORIAL, o que significa dizer que é de HERANÇA 
POLIGÊNICA e requer FATORES AMBIENTAIS para sua 
expressão. 
• Se um dos progenitores tem psoríase, a chance 
de aparecer a doença no descendente é de 8%; 
se os dois pais têm psoríase, a chance eleva-se 
para 40%. 
• Em GÊMEOS univitelinos, a psoríase foi 
diagnosticada em 70% deles contra 23% nos 
dizigóticos. 
• Pelo menos 12 loci de suscetibilidade foram 
mapeados e designados PSORS1–PSORS12. 
o O maior determinante está na região 
PSORS1 do MHC no cromossomo 6p21. 
• Existe correlação com os haplótiposo HLA-DR7, 
B13, B16 e B17 nos tipos cutâneos e HLA-A26, 
B27, B38, B39, DR4 e DR7 na artrite periférica 
e/ou axial. 
• A maior associação tanto cutânea quanto 
articular é ao HLA-Cw6. 
o Existe uma correlação da forma cutânea 
vulgar com os antígenos HLA-Cw6, B13 e 
B17, enquanto as formas artropática e 
pustulosa estão mais relacionadas ao 
HLA-B27. 
• Em um estudo populacional no Rio de Janeiro, 
encontrou-se os grupos alélicos HLA-B*57 e HLA-
Cw*06 significativamente mais prevalentes, e o 
primeiro especialmente nos pacientes com 
eritrodermia, internações, tratamento sistêmico 
e artrite. 
 
Apesar dos inúmeros pontos controversos na 
patogênese, a participação do INFILTRADO 
INFLAMATÓRIO de células T e de células dendríticas já 
está bem delineada. 
• Há predomínio da resposta Th1 e recentemente 
foi constatada a participação das células Th17 e 
Th22. 
• A DERME e a MEMBRANA SINOVIAL contêm 
grande número de linfócitos T CD4 ativados que 
secretam IFN-γ, TNF-α, TGF-α e IL-8. 
Psoríase 
Parte I 
 
 
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2 Dermatologia 
o Acredita-se que o TNF-α seja uma das 
principais citocinas implicadas na 
patogênese da doença. 
▪ O TNF-α também é responsável 
pelo estado de inflamação 
crônico e persistente que acaba 
gerando a SÍNDROME 
PLURIMETABÓLICA, na qual os 
pacientes apresentam 
dislipidemia, hipertensão, 
obesidade e resistência periférica 
à insulina, explicando, assim, a 
maior morbidade 
cardiovascular que acompanha 
a psoríase. 
▪ O estado inflamatório criado 
contribui para a piora da 
ATEROSCLESORE, sendo um 
fator de risco para eventos 
cardiovasculares como infarto 
do miocárdio e AVEs. 
o O TGF-α promove a ANGIOGÊNESE e 
estimula a proliferação de 
QUERATINÓCITOS e SINOVIÓCITOS, 
ambos aumentados na psoríase. 
 
Outros eventos imunológicos → depósitos de 
IMUNOGLOBULINAS e frações do COMPLEMENTO na 
epiderme comprometida e a existência de ANTICORPOS 
contra a camada córnea. 
Alguns estudos constataram alteração do nível de AMP 
cíclico = desequilíbrio na relação GMPc/AMPc, que são 
reguladores do crescimento e da diferenciação celulares. 
Há também participação de PROTEASES, importantes 
reguladoras da proliferação celular, com capacidade de 
produzir mediadores inflamatórios, via cascata do 
complemento, que podem estar aumentadas na psoríase. 
 
RESUMO → na placa psoriásica, há células T (CD4) 
ativadas secretando linfocinas, células apresentadoras de 
antígenos ativadas como células de Langerhans, 
macrófagos e outras células dendríticas, 
polimorfonucleares aumentados e queratinócitos 
hiperproliferados. O mecanismo AUTOPERPETUANTE da 
psoríase seria resultado de uma ou das várias alterações 
citadas ou faltaria uma proteína supressora? 
 
O ciclo evolutivo das células epidérmicas é mais RÁPIDO 
na psoríase do que na pele normal, o que causaria, devido 
à imaturidade delas, grande produção de escamas 
(PARACERATOSE). 
• Estudos recentes mostram que a velocidade de 
trânsito (da camada basal até a parte superior da 
camada de Malpighi) na psoríase é de 5 dias e, na 
pele normal, 13 dias. 
• A velocidade de mitose das células germinativas 
é de 100 h na psoríase e de 200 h na pele normal. 
• Acredita-se que essa HIPERPROLIFERAÇÃO DE 
QUERATINÓCITOS se deva a um ↑ quantidade 
de fator de crescimento epidérmico (EGF), de 
TGF-alfa e da participação de citocinas 
inflamatórias (IL-1, IL-6, IFN-gama). 
• Outro mecanismo seria a FALHA na resposta dos 
queratinócitos psoriásicos a CITOCINAS 
INIBITÓRIAS (IFN-ƴ, TNF-α, TGF-β) produzidos 
por CD8. 
• Há trabalhos que mostram que as POLIAMINAS 
(putrescina, espermidina e esperminas) têm 
função relevante na proliferação celular, estando 
aumentadas nas lesões, no sangue e na urina 
desses doentes. 
o É interessante ressaltar que 
determinadas substâncias terapêuticas 
(antralina, retinoides, esteroides tópicos 
e UVB) provocam REDUÇÃO das 
poliaminas. 
 
Outros estudos demonstraram elevados níveis de ÁCIDO 
ARAQUIDÔNICO, metabolizado pela enzima CICLO-
OXIGENASE e principalmente pela enzima LIPO-
OXIGENASE, cujos produtos são os leucotrienos e o ácido 
eicosatetraenoico, potentes fatores quimiotáticos para 
leucócitos. 
• De maneira indireta, comprova-se essa teoria 
pelo agravamento das lesões de psoríase quando 
os pacientes fazem uso de INDOMETACINA: 
haveria bloqueio na síntese de prostaglandinas 
por inibição preferencial da enzima ciclo-
oxigenase 1 (COX-1) e consequente aumento da 
atividade da lipo-oxigenase. 
 
FATORES AMBIENTAIS são preponderantes para 
instalação ou agravamento da doença: 
• Clima frio (quanto maior a latitude, maior a 
incidência de psoríase, provavelmente pela 
menor radiação solar); 
o Exposição solar parece ter efeito de 
melhora das lesões, benefício que pode 
ser explorado na terapia. 
• Trauma e microtraumatismos cutâneos, 
articulares ou periarticulares, tanto físicos, 
químicos, elétricos ou cirúrgicos; 
 
 
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o O trauma pode determinar o 
aparecimento de lesão em áreas não 
comprometida – FENÔMENO 
ISOMÓRFICO ou REAÇÃO DE KOEBNER 
→ verificado em 38-76% dos pacientes; 
lesões demoram entre 10 a 14 dias para 
surgir após o trauma, porém há relatos 
de poucos dias até anos. 
o FENÔMENO DE RENBOK (KOEBNER 
REVERSO) → traumatismo local imposto 
a uma placa de psoríase resulta no 
desaparecimento da lesão e o 
surgimento de pele aparentementesã no 
local. 
▪ Doentes Koebner positivos 
classicamente não apresentam o 
fenômeno de Renbok → são 
eventos mutuamente 
EXCLUSIVOS. 
• Infecções causadas por vírus ou bactérias, como 
HIV, dengue, estreptococo β-hemolítico e outros; 
• Alterações metabólicas e endócrinas como 
diabetes, tireoidopatias e hipocalcemia; 
• Estresse emocional → relacionado ao 
desencadeamento ou à exacerbação da doença; 
• Fumo e álcool; fatores psicogênicos; 
• Alguns fármacos como lítio, cloroquina, 
betabloqueadores seletivos ou não, 
aminoquinoleínas, inibidores da enzima 
conversora de angiotensina e análogos dos 
receptores tipo II da angiotensina, 
antilipidêmicos (fibratos), anti-inflamatórios 
COX-1 preferenciais ou seletivos, com menor 
potencial os inibidores da COX-2; interferon α e γ 
e, por conseguinte, imiquimode, que induz a 
produção de IFN-α. 
o A administração e a interrupção de 
CORTICOIDE SISTÊMICO podem resultar 
no agravamento da condição ou até no 
desenvolvimento de forma grave de 
psoríase – a PSORÍASE PUSTULOSA 
GENERALIZADA, forma que também 
pode ser desencadeada por 
hipocalcemia. 
• Há RAROS casos descritos por estatinas, 
terbinafina e, mais recentemente, como 
complicação da terapia biológica com inibidores 
do TNF-α (mais de 150 casos). Além desse 
paradoxo, nesses casos, é interessante saber que 
mesmo após afastar o agente biológico 
desencadeante, a psoríase pode continuar ativa e 
ser controlada, posteriormente, com outro anti-
TNF-α. 
• Em publicação com 140 pacientes com psoríase, 
verificou-se maior incidência de CANDIDÍASE 
ORAL e que essa associação tinha correlação 
significativa com a GRAVIDADE da doença.