Casos clínicos IMUNOLOGIA

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1 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
Caso Clínico 1- Imunologia
 
 Linfonodomegalia: linfonodos crescidos; 
Ectoscopia: análise de pele e fâneros; 
Tiragem intercostal: observação da região lateral 
das costelas a cada incursão respiratória- indica 
esforço ou não ao respirar; 
Fúrcula supraesternal: abaulamento de acordo 
com esforço respiratório; 
Aumento do frênico toracovocal: palpação para 
comparar os pulmões direito e esquerdo, 
paciente verbaliza palavras com consoantes para 
ver se há aumento da vibração da caixa torácica; 
perceber consolidações ou acúmulos de 
secreção; 
Sibilos: sons expiratórios patológicos com 
estreitamento da via respiratória; 
Crepitação: consequência das secreções; 
ICTOS: local da caixa torácica onde há como 
palpar o coração, entre a 4 e 5 costelas, na linha 
mediana da clavícula; impalpável= normal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
1) Qual a importância do local de residência 
da paciente para o desenvolvimento da doença 
em questão? 
 A asma é uma condição crônica na qual as vias 
aéreas do corpo (os brônquios) ficam inflamadas 
e estreitas, reduzindo a passagem de ar para os 
pulmões e provocando sintomas como tosse, 
aperto no peito e dificuldade para respirar. 
De maneira geral, os poluentes gasosos tendem 
a provocar irritação nas vias aéreas. Essa 
condição gera lesões no tecido e danos à 
atividade dos minúsculos cílios que revestem os 
brônquios, tornando-os mais vulneráveis à ação 
de bactérias e vírus. 
O dióxido de carbono (CO2), o óxido nítrico e o 
dióxido de nitrogênio (NO2) são os principais 
poluentes encontrados nas grandes cidades. Eles 
são emitidos por automóveis movidos a diesel e 
gasolina e constituem as substâncias que mais 
geram e agravam doenças respiratórias. 
Responder: O desenvolvimento da asma tem 
como fator significativo, além de uma 
predisposição genética, a exposição a um 
ambiente marcado pela inalação desses gases. 
O local de residência da paciente se localiza em 
um setor industrial, ou seja, o ar daquele local, 
provavelmente, é um ar poluído e carregado de 
partículas prejudiciais as vias aéreas. 
Outro possível desencadeador, é que a paciente 
pode ser uma fumante passiva, pois seu pai é 
tabagista e há estudos que correlacionam o 
tabagismo com o desenvolvimento ou 
agravamento da asma. 
 
2) Quais as características do agente 
sensibilizador do processo asmático? 
Contextualize. 
 Baixo peso molecular, antígenos ambientais e 
muitas vezes esses antígenos são inócuos a 
exemplo o grão de pólen, feno, casca de barata, 
ácaro etc. Tem que ser algo proteico ou ligado a 
proteína, pois no processo de sensibilização 
(etapa de apresentação) exige isso. Pois o MHC 
só apresenta moléculas de cunha proteico. 
Ou seja, as características dos agentes 
desencadeantes muitas vezes são de natureza 
ambiental, inofensivo ao organismo e de natureza 
proteica. 
 
3) Qual a relação do horário da crise na HMA 
com a fisiopatologia da doença? 
 A asma é frequentemente pior à noite, referida 
como asma noturna. Estudos de asma noturna 
sugerem que existe uma variação circadiana e 
relacionada ao sono nos hormônios e na função 
respiratória. O maior decréscimo na função 
respiratória ocorre em torno das 4 h da manhã, 
momento em que os níveis de cortisol estão 
baixos, os níveis de melatonina estão altos e a 
atividade dos eosinófilos está aumentada. 
O cortisol é um antiinflamatório e estimula o 
aumento da produção de lipocortina, essas 
proteínas fazem a estabilização de membrana, 
evitando a degranulação dos mastócitos. 
 
4) Quais as características histopatológicas 
do trato respiratório do paciente com asma 
crônica? 
 O trato respiratório pode ser visto como uma 
unidade morfofuncional. A mucosa nasal e 
brônquica tem arquitetura semelhante, 
caracterizada por epitélio pseudoestratificado, 
com células ciliadas colunares apoiadas sobre a 
membrana basal. Em praticamente toda a sua 
extensão, a mucosa do trato respiratório é rica 
em mastócitos e tecido linfóide, constituindo o 
chamado "tecido linfóide associado à mucosa ou 
ao brônquio". Na submucosa, encontram-se 
 
3 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
vasos sanguíneos, glândulas mucosas, nervos e 
células inflamatórias, a saber, monócitos, 
linfócitos, mastócitos e eosinófilos. 
Tétrade clínico patológica (devido a vários 
episódios esporádicos as células Th2 não se 
dissipam, residindo no tecido respiratório, 
liberando frequentemente citocinas, alterando o 
tecido) 
- Obstrução intermitente e reversível de vias 
aéreas 
 - Inflamação crónica dos brônquios em 
E0 
 - Hipertrofia de M. liso e L. Basal 
 - Hiperreatividade e broncoconstrictores 
 - O indivíduo que tem sucessivos 
recontatos com o fator alergênico, causando 
sucessivos episódios crise alérgica, isso vai 
modificando a morfologia do tecido respiratório. 
Então os linfócitos Th2 que vão migrar para essa 
região em decorrência dessa deflagração, desse 
acionamento dos mastócitos, vão acabar 
residindo nesse tecido de maneira perene. Esses 
linfócitos Th2 que estão residindo no tecido, vão 
secretar citocinas com frequência, em 
consequência disso vamos observar a alteração 
morfológica desse tecido 
– Multi-estratificação das células dessa camada 
muscular, hiperplasia de células caliciformes, 
espessamento da lâmina basal 
 - Grande quantidade de muco (obstruindo 
ainda mais) 
 - Além dessa camada muscular 
modificada, quando libera histamina, que provoca 
vasodilatação, vai acabar provocando 
broncoconstricção. Então essa musculatura 
robustecida (forte/grossa) vai acabar contraindo, 
diminuindo ainda mais o calibre do vaso. 
 - A cada episódio vamos observar a piora 
do paciente 
 - Vamos observar grande quantidade de 
eosinófilos 
 
5) O que é ligação cruzada e qual a 
importância desse fenômeno para o 
desencadeamento da crise? 
Ligação cruzada: é o mecanismo de disparo da 
resposta efetora dos mastócitos (pelo menos 2 
IgE ligadas no mesmo antígeno) 
Nas superfícies de mastócitos e basófilos temos 
receptores de IgE, só que esses 
receptores são diferentes, eles têm uma alta 
afinidade sobre a porção FC desses anticorpos. 
Quando um anticorpo IgE se instala nesses 
receptores, a IgE de superfície pode ficar meses 
na superfície dos basófilos, esperando um dia 
entrar em contato com o alérgeno/antígeno tal 
qual ela é específica. Quando entra em contato 
várias IgE de superfície podem interagir com esse 
alérgeno de maneira simultânea 
 O mecanismo é a conexão (pelo menos duas) 
das IgE de superfícies de basófilos e mastócitos 
com o alergênico que o indivíduo é reator, 
ocorrendo o acionamento da resposta efetora dos 
mastócitos, degranulando. 
Quanto maior a quantidade de IgE na conexão 
com o alérgeno, maior será a degranulação e 
maior será a resposta inflamatória. 
Desencadeando uma crise 
 
6) Quais as fases de um episódio isolado de 
hipersensibilidade tipo 1? É possível identificar 
essas fases durante uma crise em paciente 
asmático crônico? 
- Fase inicial: Reações vasculares 
 Ocorre minutos após a exposição 
- Fase tardia: Infiltração de células: E0, M0, N0 e 
linfócitos TH2 
 Ocorre após várias horas 
 
4 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
Reações de hipersensibilidade do tipo I também 
são conhecidas como reações imediatas e são 
vistas na anafilaxia, asma alérgica e eczema. O 
indivíduo deve ter sido sensibilizado pelo 
antígeno previamente para correr o risco de 
desenvolver uma reação destas. A primeira 
exposição produziria imunoglobulinas E (IgE) 
específicas ao antígeno, então uma memória para 
esta IgE é guardada pelas células de memória. A 
hipersensibilidade acontece na exposição 
subsequente ao antígeno, em que se induz grande 
produção de IgE, que por sua vez irá se ligaraos 
receptores Fcε dos mastócitos. A interação dos 
mastócitos ligados a IgE com o antígeno induz a 
sua degranulação e libera mediadores 
inflamatórios. Mastócitos contem histamina. 
Quando eles degranulam, a histamina liberada 
causa aumento da permeabilidade vascular e 
vasodilatação que contribuem para o efeito 
imediato visto em reações de hipersensibilidade 
do tipo I. Outros fatores liberados pela 
degranulação são quimiotáticos, responsáveis 
pelo aumento de eosinófilos e basófilos na 
circulação, assim como fatores de ativação 
plaquetária, que contribuirão para as mudanças 
vasculares vistas nestas reações. Embora 
descrita como reação de hipersensibilidade 
imediata, estas reações em geral possuem 
componentes mais lentos, que ocorrerem de 4 a 
6 horas depois. Estas reações mais demoradas 
possuem duas etiologias: a síntese de 
leucotrienos e prostaglandinas, que possuem 
propriedades vasoativas semelhantes à 
histamina e a liberação de interleucina-4 pelas 
células T helper 2 (Th2), resultando em um 
recrutamento ainda maior de células 
inflamatórias. Este secundo pico da reação é 
conhecido como a fase tardia e pode durar até 24 
horas após a exposição. O uso de 
corticosteroides na fase imediata irá reduzir ou 
eliminar esta reação secundária. 
 
7) Qual a relação entre as comorbidades 
asma e rinite, apresentadas pela paciente? 
Apesar de serem independentes, rinite alérgica e 
asma alérgica se relacionam estreitamente 
devido ao fato de serem manifestações de uma 
mesma doença, que é a alergia respiratória. 
Estudos indicam que os indivíduos que possuem 
rinite alérgica têm risco de desenvolver asma 
aumentado em pelo menos três vezes, em 
comparação com quem não é afetado pela rinite. 
Enquanto a asma provoca crises de falta de ar, 
chiado, sensação de aperto no peito e tosse, a 
rinite alérgica traz espirros, obstrução nasal, 
coriza e coceira no nariz, olhos, garganta e 
ouvidos. 
Outra contribuição fisiopatológica que estreita a 
conexão entre a via aérea superior e a inferior é 
a participação de vários mediadores como 
interleucinas, especialmente a IL-5, histamina e 
o óxido nítrico (NO) na resposta inflamatória da 
asma e da rinite alérgica. O NO encontra-se 
bastante elevado nas narinas e seios paranasais 
em relação às vias aéreas inferiores.33 A 
molécula participa de uma série de reações no 
trato respiratório, é considerada um marcador da 
inflamação eosinofilia e está elevada em 
pacientes com asma. A elevação dos níveis da 
fração exalada do óxido nítrico (FeNO) em 
pacientes com rinite alérgica sem asma reforça 
as inter-relações entre asma e rinite e a hipótese 
de que o óxido nítrico pode ser um dos 
responsáveis pela ligação entre ambas. 
 
8) Quais os fatores de risco para o 
desenvolvimento da asma? 
Os fatores de risco podem ser divididos em: 
 
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- Ambientais: 
. exposição à poeira 
. infecções virais 
. alérgenos como ácaros, pólen, pelo de animais, 
fumaça de cigarro, irritantes químicos 
. poluição ambiental 
. mudanças climáticas 
. exercícios físicos vigorosos 
. estresse emocional 
. até mesmo alguns tipos de medicamentos. 
- Próprios do paciente: 
. aspectos genéticos 
. obesidade 
. sexo masculino (durante a infância os meninos 
apresentam constituição física pulmonar 
desprivilegiada em relação às meninas, no que 
concerne às manifestações clínicas da asma: 
apresentam menor fluxo aéreo, suas vias aéreas 
são mais estreitas e têm maior tônus da 
musculatura brônquica) 
- Fatores de risco pré-natais: 
. Tabagismo materno 
. dieta e a nutrição 
. o estresse 
. o uso de antibióticos 
. o tipo de parto também pode afetar o surgimento 
precoce de alergia e asma. 
9) Correlacione as principais citocinas 
produzidas pelo programa TH2 com a ocorrência 
dos sinais clínicos e histopatológicos do paciente. 
A IgE é produzida pelo plasmócito (que é a 
diferenciação 
do linfócito Bfol), e o linfócito Bfol vai liberar IgE 
quando 
ele for licenciado pelo programa TH2. 
Vai ocorrer a produção de IL-4 para fazer com 
que o macrófago 
seja ativado pela ativação alternativa produzindo 
IL-10 e TGF-β 
(principal citocina que estimula o fibroblasto- e o 
fibroblasto 
produz matriz extracelular - provocando 
espessamento da 
membrana basal). O IL-4 vai provocar também a 
Multiestratificação da musculatura lisa. 
IL-13 estimula as células caliciformes, que vai 
produzir 
muco. 
IL-5 estimula a medula óssea a aumentar a 
produção 
imune. Aumenta o número de mastócitos, 
eosinófilos e 
basófilos 
 
10) Quais as principais terapias não 
medicamentosas indicadas no tratamento da 
asma? 
- Evitar exposição à fumaça de cigarro – parar de 
fumar + evitar exposição. 
- Atividade física – regularmente, para benefícios 
gerais. Aconselhar sobre broncoconstrição 
associada ao exercício. 
- Asma ocupacional – perguntar sobre histórico 
laboral, eliminar agentes sensibilizantes. 
- Evitar medicações que possam agravar o 
quadro – AINES ou betabloqueadores 
- Técnicas respiratórias 
- Evitar exposição a alérgenos 
- Controle ambiental: manter a casa ventilada e 
limpa 
 
1.Reduzir a Exposição a Irritantes e Alergias 
Internas 
Sair mais e gastar menos tempo em locais com 
grandes quantidades de ácaros, fumaça química 
e outras toxinas podem ajudar a controlar os 
sintomas de asma. Embora você possa pensar 
que estar ao ar livre expõe alguém a alergias 
 
6 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
sazonais, com o tempo ele constrói a resiliência 
e pode ser benéfico. Limpar sua casa 
regularmente com produtos naturais, aspirar, 
difundir óleos essenciais e usar um umidificador 
também pode ser útil. 
2. Melhore sua dieta e remova alimentos 
alérgicos 
A maioria das pessoas com asma tem algum tipo 
de alergia, que pode incluir alergias alimentares 
ou intolerâncias que contribuem para a má saúde 
intestinal, como a síndrome do intestino com 
vazamento. A remoção de alergênio e alimentos 
inflamatórios de sua dieta – como glúten, 
produtos lácteos convencionais e alimentos 
embalados com conservantes e produtos 
químicos – podem ajudar a diminuir os sintomas 
de asma 
3. Pare com o tabagismo e reduza a exposição à 
poluição ambiental 
Fumar cigarros ou usar produtos de tabaco 
podem fazer com que os sintomas de asma sejam 
muito piores, para não mencionar que 
geralmente causam muitos outros problemas de 
saúde e pulmão. Também devem ser evitados 
fumaça ardente, inalação de gases e contato com 
detritos de construção. 
4. Manter um regime saudável de peso e exercício 
A obesidade está ligada ao maior risco de asma e 
outros problemas respiratórios, incluindo a 
apneia do sono. Embora o exercício às vezes 
possa causar sintomas em pessoas que já têm 
asma, permanecer ativo geralmente é muito 
benéfico para melhorar a função imunológica, 
prevenir a obesidade e baixar a inflamação. 
5. Evite condições que possam desencadear 
ataques 
Mudanças de temperatura muito drásticas, 
umidade, altas temperaturas ou frio extremo 
podem fazer com que os sintomas da asma 
piorem. 
 
11) Em linhas gerais, qual a farmacodinâmica 
dos principais medicamentos usados na asma? 
(slide da aula fala os nomes) 
 O tratamento da asma deve ser baseado na 
terapia de longo prazo com fármacos anti-
inflamatórios (suprimem a inflamação das vias 
aéreas), principalmente os corticoides 
inalatórios. Os betamiméticos conseguem um 
bom controle dos sintomas por causarem 
relaxamento do músculo liso das vias aéreas, 
porém não atuam sobre o processo inflamatório. 
Se não se estabelece um tratamento anti-
inflamatório eficaz, com o tempo ocorrem 
mudanças estruturais progressivas na anatomia 
das vias aéreas, que perpetuam a obstrução. 
 
 Brometo de ipratrópio é um agente 
antimuscarínico, que tem sido usado 
efetivamente para o tratamento de asma agudaou crônica, podendo potenciar os efeitos 
broncodilatadores de agonistas ß2-adrenérgicos, 
porém o exato papel do fármaco no manejo dessa 
condição permanece por ser completamente 
elucidado. Devido ao início de ação do ipratrópio 
ser mais lento que o de broncodilatadores 
agonistas ß2-adrenérgicos e o pico de efeitos 
broncodilatadores geralmente menos 
pronunciados, os agonistas adrenérgicos em 
geral são inicialmente preferidos para o alívio 
sintomático do broncoespasmo em pacientes 
com asma. 
 
 Corticosteroides têm provado ser eficazes no 
tratamento da asma, como em várias outras 
doenças inflamatórias, devido a sua 
multiplicidade de atividades antiinflamatórias, 
 
7 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
incluindo um amplo efeito sobre a transcrição de 
muitos genes. Além de suprimir a inflamação das 
vias aéreas, a hiperresponsividade tipicamente 
decresce por um fator de 2 a 4 vezes. Desfechos 
clínicos benéficos incluem menos sintomas 
asmáticos, função pulmonar aumentada, melhor 
qualidade de vida relacionada à asma, e menos 
exacerbações asmáticas, incluindo ataques 
graves resultando em hospitalizações ou morte. 
 
 Beclometasona é um corticosteroide inalatório 
que possui ação anti-inflamatória segura e 
eficiente no tratamento da asma, sendo usado por 
inalação oral para a prevenção em longo prazo, 
de broncos espasmos em pacientes com asma. 
Beclometasona é contraindicada na exacerbação 
aguda da asma. Estudos clínicos bem controlados 
têm mostrado que a inalação oral de dipropionato 
de beclometasona alivia os sintomas da asma 
(tosse, dispneia, respiração ofegante) e melhora 
a função pulmonar (ex. volume expirado forçado 
em 1 segundo) na maioria dos adultos e crianças. 
 
 Hidrocortisona consiste em um corticosteroide 
sistêmico apresentado na forma injetável. Assim 
como os outros corticosteroides, a 
hidrocortisona possui eficácia e aplicabilidade no 
tratamento da asma, principalmente em suas 
exacerbações. Estudos mostram que, não 
diferentemente dos outros corticosteroides, o 
referido fármaco alivia os sintomas, melhora os 
indicadores espirométricos, possibilita uso de 
menor dose de simpaticomiméticos, reduz o 
tempo de permanência no serviço de emergência 
e reduz o número de internações e de retornos à 
emergência. Revisão sistemática mostrou que se 
a administração do corticosteroide for feita na 
primeira hora no atendimento de emergência, 
haverá redução significativa na taxa de admissão 
hospitalar. Por se apresentar em forma injetável, 
o seu uso se aplica em casos de asma aguda 
grave, principalmente, quando não há resposta 
satisfatória com nebulização de beta2-
adrenérgicos, sendo uma alternativa aos 
corticoides orais. Prednisolona é um metabólito 
endócrino que possui ação anti-inflamatória. 
 
Prednisona é um fármaco pertencente à classe 
dos corticosteroides de ação sistêmica, podendo 
ser utilizado no tratamento de diversas 
patologias, inclusive a asma. Devido ao 
estabelecimento do uso de corticoides inalatórios 
como primeira escolha para o controle em longo 
prazo da asma persistente, os corticoides orais, 
como a prednisona, são recomendados como 
adjuvantes dos beta-agonistas de curta duração 
para acelerar a recuperação e prevenir a 
recorrência de crises em pacientes com asma 
moderada ou grave e em casos de asma grave 
refratária ao tratamento de primeira linha, sendo 
usados em tratamento contínuo. Além do uso no 
controle da doença, a prednisona também 
consiste em uma alternativa na remissão das 
crises de asma, tendo eficácia comprovadamente 
semelhante aos corticosteroides injetáveis, 
havendo apenas diferenças farmacocinéticas . 
 
Salbutamol ou albuterol, que consiste em mistura 
racêmica e levalbuterol (o R-enantiômero) são 
aminas simpaticomiméticas que estimulam 
receptores ß-adrenérgicos. Esses fármacos são 
ß2-agonistas relativamente seletivos. Sulfato de 
albuterol é usado por inalação oral para o manejo 
sintomático do broncoespasmo em pacientes 
com doença reversiva das vias aéreas e para 
prevenção do broncoespasmo induzido pelo 
exercício. Albuterol solução para nebulização é 
usada para o tratamento sintomático e controle 
 
8 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
do bronco espasmo agudo, potencialmente 
recorrente em pacientes com doença obstrutiva 
das vias aéreas, bronquite pulmonar, enfisema 
pulmonar e fibrose cística. Administração de 
broncodilatador beta-agonista adrenérgico via 
nebulização geralmente é reservado para 
pacientes com doença grave que não respondem 
adequadamente a terapia mais convencional e 
para pacientes (ex. crianças) que acham difícil ou 
são incapazes de inalar adequadamente o 
fármaco oralmente via inalador. 
 
12) No que se baseia a proposta terapêutica 
da dessensibilização asmática? 
→ Exames auxiliares ao diagnóstico da alergia 
-RAST: 
∙ exame de sangue 
∙ pesquisar a presença de anticorpos IgE 
-Teste cutâneo (Prick teste): 
∙ inoculação intradérmica de alérgenos. 
∙ leitura após 20 minutos 
∙ reação é positiva: pápula igual ou maior que 
3mm 
→ Inoculações repetidas de pequenas 
quantidades do alérgeno junto a 
indutores do programa de Th1, o programa Th1 
produzirá INF- gama e IL-2, que por sua vez, 
estimulam os macrófagos a se ativarem da via 
clássica (realizam fagocitose). E de certa forma a 
produção de INF-gama inibe o programa Th2, ou 
seja, inibe a produção IgE. 
→ Administração sistêmica de anticorpos 
monoclonais humanizados anti-IgE 
 
13) Qual a diferença entre a fisiopatologia da 
asma, bronquite, enfisema e pneumonias? 
Pneumonia: toda inflamação aguda nos pulmões. 
Infecção bacteriana ou viral e tem inflamação 
Bronquite: Inflamação da mucosa dos tubos 
brônquicos, que transportam o ar para dentro e 
para fora dos pulmões. infecção bacteriana ou 
viral, tem inflamação, pode ser de cunho alérgico 
também. 
Enfisema: doença que destrói as fibras elásticas 
do tecido respiratório distal, ocasionada 
geralmente por fuligem de fumaça. Essa fuligem 
vai matando os pneumócitos, e isso ocorre a 
necrose das células. Dessa forma os macrófagos 
recrutados vão liberando enzimas de 
remodelamento e isso vai gerando a destruição 
dos septos alveolares. 
Bronquite: inflamação nos brônquios e 
bronquíolos causada pelo tabagismo, ocorre a 
metaplasia dessa área. 
Asma: fatores ambientais que são os agentes, 
broncocontrição, edema, inflamação das vias 
respiratórias. 
Tétrade Clínico patológica 
− Hipertrofia de M. Liso e L. Basal 
− Hiperreatividade a broncoconstrictores 
− Obstrução intermitente e reversível de vias 
aéreas 
− Inflamação crônica dos bronquíolos com E0 
 
A asma é uma inflamação crônica das vias 
aéreas, o que pode causar uma limitação no fluxo 
de ar e afetar a saúde do paciente. A principal 
característica fisiopatogênica da asma é a 
inflamação brônquica, resultante de um amplo e 
complexo espectro de interações entre células 
inflamatórias, mediadores e células estruturais 
 
9 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
das vias aéreas. Ela está presente em todos os 
pacientes asmáticos, inclusive naqueles com 
asma de início recente, nas formas leves da 
doença e mesmo entre os assintomáticos. 
Já a bronquite se configura como uma dpoc, 
ocorre uma inflamação do epitélio respiratório, 
resultando em um inchaço (edema) e 
consequentemente uma maior produção de 
muco. Assim, como também no enfisema 
pulmonar, há uma diminuição no fluxo de ar na 
expiração. A bronquite é desencadeada por 
agentes nocivos, compostos químicos, fumaças, 
ambientes com poluição, tabagistas. 
No caso de enfisema pulmonar, também se 
caracteriza como uma DPOC, e há um aumento 
dos espaços aéreos distais ao bronquíolo 
terminal, além disso também ocorre a destruição 
das paredes alveolares. Enfisema pulmonar pode 
ser desencadeada pelos mesmos fatores da 
bronquite, como a fumaçade cigarro, lugares 
ambientais com fumaça, os fatores são o mesmo 
da bronquite. 
Por outro lado, a pneumonia se caracteriza como 
uma inflamação do parênquima pulmonar, 
causada por um agente microbiano. Existem 
vários tipos de pneumonia, como a hospitalar, ou 
da comunidade, sendo essas causadas por 
diferentes agentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 02 
 
10 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
 
 
1) Explicar fisiopatologia da doença do 
soro? 
 Consiste numa reação de hipersensibilidade 
(HS) do tipo III, mediada por imunocomplexos (IC) 
que se depositam na parede de pequenos vasos, 
levando à ativação do sistema do complemento, 
com a consequente libertação de mediadores 
inflamatórios e lesão tecidular. A doença 
do soro é uma reação imunológica tardia de 
hipersensibilidade do tipo III, devido à união de 
um anticorpo com um antígeno. Ocorre após a 
administração de soro heterólogo. 
A administração de antígenos proteicos estranho 
no organismo estimula o desencadeamento da 
formação de anticorpos contra esse antígeno. O 
antígeno junto com o anticorpo forma o complexo 
imune, que em excesso não conseguem ser 
destruídos pelo sistema reticulo endotelial do 
baço e, assim, ficam em acúmulo no organismo. 
Esse excesso de complexo imune no organismo 
começa a depositar em paredes de pequenos 
vasos, o que por sua vez, induz a ativação do 
sistema complemento com a liberação de 
mediadores inflamatórios e lesão tecidual. Esse 
processo de recrutamento e ativação das células 
inflamatórias, principalmente, neutrófilos, faz 
que a deposição seja predominante em artérias 
pequenas, sinovial de articulações e glomérulos 
renais, o que leva à formação das vasculites 
cutâneas de pequenos vasos (CVPV), artrite e 
nefrite. 
*Para ocorrer a vasculite na doença do soro, 
deve-se ter a ligação de vários anticorpos com o 
antígeno (complexo imune ou imunocomplexos), 
superando a capacidade de remoção do 
organismo. Assim, as hemácias não conseguirão 
carrear esses complexos para o retículo 
endotelial do baço para serem destruídos e se 
acumularão cada vez mais na superfície dos 
vasos - vasculite. 
 
2) Explicar a fisiopatologia do sistema 
complemento nas manifestações clínicas da 
doença do soro. 
 As manifestações clínicas mais comuns são 
febre, artralgias e lesões cutâneas (urticária, 
 
11 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
angioedema). O complexo se forma na circulação 
quando os antígenos se ligam aos anticorpos. O 
acúmulo acontece quando sua produção aumenta 
significativamente e rapidamente, e o sistema 
reticuloendotelial não consegue eliminar todos 
na mesma proporção e velocidade. 
Algumas variáveis influenciam onde os 
complexos irão se depositar. Grandes complexos 
são mais fáceis de serem eliminados do que os 
médios e pequenos. Quanto maior a afinidade da 
ligação mais chances de eles depositarem-se no 
tecido. Os principais locais para a deposição dos 
complexos são rins, articulações e capilares 
sanguíneos. 
O sistema complemento é ativado pela via 
clássica, liberando mediadores anafilatoxinas 
que causam inflamação, ou seja, são 
responsáveis pelos sinais e sintomas clínicos 
visto que a inflamação é observada pela ativação 
do endotélio em que há vasodilatação, retração e 
recrutamento. 
 
3) Explicar a participação do sistema 
complemento na remoção dos complexos imunes 
O sistema complemento é parte fundamental da 
imunidade inata e contribui na remoção de 
complexos imunes e na ativação de processos 
inflamatórios. Essas proteínas representam um 
meio rápido e eficiente de proteção do hospedeiro 
contra microorganismos invasores. Sob 
condições fisiológicas, o complemento contribui 
efetivamente na eliminação de microorganismos 
recobertos de anticorpos, promovendo a 
remoção dos complexos imunes. Entretanto, 
quando os complexos imunes não são 
eliminados, o complemento torna-se 
cronicamente ativado, promovendo a inflamação. 
Os complexos imunes antígeno-anticorpo irão se 
aglomerar para que seja desencadeada a Via 
Clássica do Sistema Complemento. Com a 
ativação do sistema ocorrerá a deposição de C3b. 
Já que as hemácias possuem receptor CR1 para 
C3b, esses complexos ficam ligados a elas e são 
transportados para o retículo endotelial de baço. 
Nesse local, encontram-se macrófagos com 
receptores de grande afinidade para porção Fc 
das imunoglobulinas presentes nos complexos, 
que assim removem esses imunocomplexos. 
 
*Complexos imunes: anticorpo ligado a um 
antígeno no qual a porção FC do anticorpo fica 
exposta para que seja desencadeada a via 
clássica do sistema complemento. A via clássica 
do sistema complemento, por sua vez, ao ser 
ativada pelos anticorpos ligados ao antígenos 
exógenos (complexos imunes), faz com que a 
enzima C3-convertase realize a clivagem do C3 
em C3b (pode ativar a via alternativa ou, se fixado 
na superfície, interage com outras moléculas 
formando a C5-conversate que cliva C5 em C5b e 
C5a -anafilatoxina, além da clivagem que permite 
que a C9 faça o MACcitolítico provocando 
desequilíbrio da célula) e C3a (relacionado a 
ativação do endotélio). 
Então, o sistema complemento, quando ativado 
pela via clássica para remoção dos complexos 
imunes, atua para liberação de anafilatoxinas 
(mediadores inflamatórios de origem plasmática) 
que promovem a ativação do endotélio: 
vasodilatação, retração e recrutamento. 
 
4) O que é sistema reticulo endotelial? E 
explicar sua participação na remoção dos 
complexos imunes 
 O sistema retículo endotelial é um dos 
mecanismos que o organismo tem para remover 
 
12 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
o excesso de complexo imune que o organismo 
venha desenvolver. Desse modo, esse excesso é 
enviado para o baço, onde se encontram os 
macrófagos grande, que vai fagocitar esses 
complexos e destruí-los. 
 Eles vão para o baço porque na superfície do 
eritrócito, da hemácia, existe o receptor CR 1 que 
interage com moléculas do sistema 
complemento. Como está no sangue, a hemácia 
vai passando e o receptor se liga a essa molécula 
que está opsonizando um grande complexo 
imune, que é arrancado e levado para o baço. 
 
 
5) Por que ao contrário do que acontece no 
lupos, essa doença e considerada autolimitada? 
 Porque se refere a uma doença que tem um 
período limitado e determinado com resolução 
completa em 7 a 21 dias 
A doença do soro é uma patologia auto limitada, 
a sintomatologia some ao passo que os 
imunocomplexos vão sendo eliminados do 
organismo. Ou seja, o soro será administrado 
apenas uma vez e, como são os componentes do 
soro que causam a reação de hipersensibilidade 
(agindo como o antígeno), ela não ocorrerá 
novamente se não tiver uma nova exposição ao 
soro. 
Em contrapartida, a doença lúpica é considerada 
progressiva porque não envolve cura. É uma 
doença que vai atacando os tecidos saudáveis em 
várias partes do corpo. Ou seja, o antígeno que 
causa a hipersensibilidade é próprio e sempre 
estará no organismo. O uso de corticoide melhora 
de maneira significante os sinais clínicos. Logo, o 
tratamento é paliativo, apenas para melhora dos 
sintomas. 
Obs. André: Doença autolimitada: o sistema 
imune irá remover a grande quantidade de 
imunocomplexos que foi se depositando e assim, 
irá acabar a doença. Em contrapartida, nas 
doenças progressivas, o próprio corpo da pessoa 
produz constantemente esses imunocomplexos, 
sendo assim, a doença é progressiva. 
 
 
6) Correlacionar os exames 
complementares com o quadro clínico da doença 
do soro 
-Hematócrito: acima dos valores de referência, 
pois houve exsudação (anasarca), devido à 
inflamação sistêmica no organismo 
-Leucocitose: pode indicar defesa do organismo 
contra as infecções ou um descontrole das 
divisões celulares 
-Elevação de creatina: indicaque os rins 
apresentam alterações patológicas. Isso 
acontece devido aos anticorpos danificarem os 
glomérulos e os pequenos canais dos rins, os 
túbulos. Além disso, o aumento da concentração 
de ureia no sangue pode indicar que há grande 
quantidade de ureia sendo metabolizada pelo 
fígado ou que os rins não estão funcionando 
corretamente, havendo alteração no processo de 
filtração do sangue. 
 Velocidade de hemossedimentação alta: 
serve como uma complementação e é um 
marcador de lesão não específico. Serve 
basicamente para detectar a presença de 
inflamação causada por uma ou mais 
doenças/estados clínicos como infecções, 
tumores ou doenças autoimunes. 
 PCR alta: representa atividade 
inflamatória no organismo. Em doenças 
autoimunes não é comum a PCR estar elevada, 
exceto em situações de artrite, sorosite ou lesões 
 
13 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
teciduais causadas por vasculite, o que é 
percebido no quadro do paciente, por essa razão 
a PCR apresenta-se alta. 
 Os níveis de C3, C4 e CH50 encontram se 
diminuídos em decorrência da elevação no 
consumo do sistema complemento, ou seja, 
sugere ativação da via clássica 
 Presença de albumina e eritrócitos na 
urina 
Obs. André: Devido à alta pressão hidrostática, 
ocorre o acúmulo de imunocomplexos na 
arteríola aferente do néfron, o que desencadeia 
um processo inflamatório. A ativação do sistema 
complemento na região resulta na secreção de 
anafilatoxinas (C3a e C5a), as quais são 
responsáveis por atraírem neutrófilos e 
monócitos para a região. Por fim, principalmente 
os neutrófilos, na tentativa de degradar esses 
imunocomplexos, secretam radicais livres e 
enzima lisossômicas que ocasionam na 
destruição do endotélio e de tecidos adjacentes, 
resultando em uma glomerulonefrite. Esse 
quadro compromete a filtração glomerular, o que 
leva ao acúmulo de creatinina e ureia no sangue 
e à passagem de proteínas, como a albumina, e 
de eritrócitos pela luz do néfron (que assumem 
uma forma cilíndrica, conforme à morfologia dos 
tubos) 
 
7) 
Como são produzidos os anticorpos? 
Os linfócitos B são responsáveis pela imunidade 
humoral que se caracteriza pela produção e 
liberação de anticorpos capazes de neutralizar, 
ou até mesmo destruir, os antígenos (Ag) contra 
os quais foram gerados. Para tal, os LB devem 
ser ativados, o que acarreta um processo de 
proliferação e diferenciação, que culmina na 
geração de plasmócitos com produção de 
imunoglobulinas com alta afinidade para o 
epítopo antigênico que originou a resposta. Para 
ativação, é preciso que o BCR se liga a um epítopo 
antigênico, o que desencadeia uma sequência de 
eventos intracelulares. Além do reconhecimento 
do antígeno, a ativação dos LB depende também 
de um segundo sinal ativador. 
→Resumindo: Eles são produzidos por um tipo 
especial de leucócito, o linfócito B (plasmócito, 
quando maduros), que é produzido pela medula 
óssea e distribuído pelo corpo via sistema 
linfático. 
8) Como são produzidos os soros 
antiofídicos? 
 O soro antiofídico é utilizado como antídoto quando 
uma pessoa é picada por uma serpente. Esse produto 
é formado por anticorpos e o seu principal objetivo é 
neutralizar o veneno que se encontra no sangue e nos 
tecidos da pessoa que sofreu a picada. 
Os soros antiofídicos são produzidos a partir do 
veneno retirado da própria serpente e da hiper 
imunização de animais. Primeiramente, obtém-se o 
veneno da serpente da qual se deseja produzir o soro. 
Posteriormente, esse veneno é inoculado em um 
animal, normalmente o cavalo, que produz anticorpos 
 
14 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
contra esse antígeno. Após a produção dos 
anticorpos, é realizada uma sangria, em que se retira 
cerca de 3% do peso total do animal em sangue. Após 
a retirada do sangue, este é enviado para laboratórios, 
que separam a parte ativa e verificam a qualidade do 
produto produzido. 
Existem diferentes tipos de soro antiofídico, que são 
fabricados a partir do veneno de diferentes serpentes. 
Sendo assim, é importante capturar a serpente ou 
descrevê-la ao médico no momento da aplicação do 
soro para que o profissional consiga escolher o 
produto adequado para aquela determinada espécie. 
Entre os principais tipos de soro antiofídico 
produzidos no Brasil, podemos citar: 
-Anticrotálico: Soro utilizado para o tratamento de 
acidentes com cobras cascavéis (gênero Crotalus). 
-Antibotrópico: Soro utilizado para o tratamento de 
acidentes com jararacas (gênero Bothrops). 
-Antielapídico: Soro utilizado para o tratamento de 
acidentes com serpentes da família das cobras corais. 
(gênero Micrurus). 
-Polivalente: Soro utilizado quando não se sabe a 
serpente que picou o paciente. Esse produto é feito 
com venenos de jararaca e cascavel. 
 
 
9) O que é soro heterólogo e soro 
humanizado 
→O soro heterólogo é uma solução concentrada 
e purificada de anticorpos, preparada em 
equídeos imunizados contra o vírus da raiva. 
Deve ser conservado em geladeira, entre +2º a 
+8ºC, observando o prazo de validade do 
fabricante. 
A dose indicada é de 40UI/kg de peso do 
paciente. Deve-se infiltrar nas lesões a maior 
quantidade possível da dose do soro. Quando a 
lesão for extensa e múltipla, a dose do soro a 
ser infiltrada, pode ser diluída, em soro 
fisiológico, para que todas as lesões sejam 
infiltradas. Caso a região anatômica não permita 
a infiltração de toda a dose, a quantidade 
restante, a menor possível, deve ser aplicada 
por via intramuscular, na região glútea. 
Quando não se dispuser do soro ou de sua dose 
total, aplicar inicialmente a parte disponível. 
Iniciar imediatamente a vacinação e administrar 
o restante da dose de soro recomendada, antes 
da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após 
esse prazo, o soro não é mais necessário. 
O uso do soro não é necessário quando o 
paciente recebeu esquema profilático completo 
anteriormente. No entanto, em situações 
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou 
dúvidas com relação ao esquema profilático 
anterior, se houver indicação, o soro deve ser 
recomendado. 
→Soro humanizado? 
 O soro humanizado é o soro produzido e 
administrado em uma mesma espécie (homem 
→homem). É o plasma sem os fatores de 
coagulação e fibrinogênio. 
10) Quais os ofídios de maior importância do 
brasil? Cobras. 
→Acidente ofídico ou ofidismo é o quadro de 
envenenamento decorrente da inoculação de 
 
15 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
uma peçonha através do aparelho inoculador 
(presas) de serpentes. No Brasil, as serpentes 
peçonhentas de interesse em saúde pública 
pertencem às Famílias Viperidae e Elapidae. Os 
acidentes estão divididos em quatro tipos: 
acidentes botrópicos (acidentes com serpentes 
dos gêneros Bothrops e Bothrocophias - 
jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca, comboia); 
acidentes crotálicos (acidentes com serpentes 
do gênero Crotalus - cascavel); acidentes 
laquéticos (acidentes com serpentes do 
gênero Lachesis - surucucu-pico-de-jaca); 
acidente elapídico (acidentes com serpentes dos 
gêneros Micrurus e Leptomicrurus - coral-
verdadeira). 
 
11) Qual a vantagem em se administrar um 
soro específico ao invés de um soro polivalente? 
→ Polivalente: Soro utilizado quando não se sabe 
a serpente que picou o paciente. Esse produto é 
feito com venenos de jararaca e cascavel. 
→Os soros antiofídicos específicos são o único 
tratamento eficaz e, quando indicados, devem ser 
administrados em ambiente hospitalar e sob 
supervisão médica. Como para todos os demais 
soros, não se recomenda o uso destes fora do 
ambiente hospitalar, pois a aplicação deve ser 
feita na veia e, sendo ele produzido a partir do 
plasma sanguíneo de cavalos, ao ser injetado no 
organismo humano, pode provocar reações 
alérgicas que precisam ser tratadas 
imediatamente. Além disso, é preciso conhecer 
os efeitos clínicosdos venenos para se indicar o 
tipo correto e a quantidade de soro adequada 
para a gravidade. 
 
12) Em linhas gerais, quais as manifestações 
sistêmicas do envenenamento ofídico? O que a 
cobra tem em seu veneno 
 As manifestações sistêmicas acontecem 
quando após a aplicação do soro, o organismo 
produz anticorpos e, consequentemente, diminui 
a quantidade de soro na circulação, aumentando 
a quantidade de complexos imunes, que 
começam a depositar no organismo, ocasionando 
os sinais clínicos até que haja a remoção dos 
complexos. 
 Vasculite: inflamação dos vasos 
sanguíneos que, consequentemente, reduz o 
aporte sanguíneo nos órgãos e tecidos. 
 Artrite: inflamação nas articulações. 
 Nefrite: inflamação dos rins. 
Os acidentes ofídicos podem ser divididos em 
quatro tipos e para cada tipo de acidente, 
observamos uma manifestação sistêmica: 
 Acidente botrópico: as complicações 
sistêmicas mais comuns são sangramentos em 
pele e mucosas, choque, a insuficiência renal 
aguda, a septicemia e a coagulação intravascular 
disseminada, tendo patogênese multifatorial e 
sendo causas frequentes de óbitos; 
 Acidente crotálico: distúrbios de olfato e 
paladar, além de ptose mandibular e sialorreia 
podem ocorrer com o passar das horas. 
Raramente a musculatura da caixa torácica é 
acometida, o que ocasiona insuficiência 
respiratória aguda. Essas manifestações 
neurotóxicas regridem lentamente, porém são 
totalmente reversíveis. Pode haver gengivorragia 
e outros sangramentos discretos. 
 
16 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
Progressivamente, surgem mialgia generalizada 
e escurecimento da cor da urina (cor de “coca 
cola” ou “chá preto”). A insuficiência renal aguda 
é a principal complicação e causa de óbito; 
 Acidente laquético: as manifestações 
sistêmicas incluem hipotensão arterial, tonturas, 
escurecimento da visão, bradicardia, cólicas 
abdominais e diarréia ("síndrome vagal"); 
 Acidente elapídico: as manifestações 
sistêmicas incluem vômitos, fraqueza muscular 
progressiva, ptose palpebral, oftalmoplegia e a 
presença de fácies miastênica ou "neurotóxica". 
Também podem surgir mialgia localizada ou 
generalizada, dificuldade para se manter na 
posição ereta, dificuldade para deglutir, devido à 
paralisia do véu palatino. A paralisia flácida da 
musculatura respiratória compromete a 
ventilação, podendo evoluir para insuficiência 
respiratória aguda e apnéia, semelhante ao que 
ocorre no acidente crotálico 
Questões de aprendizagem relativas ao caso 
clínico Hipersensibilidade IV(Caso clínico 3) 
Ag alvo: antígenos de membrana sinovial 
- colágeno II, proteínas citrulinadas, Ag 
artritogênico (nãos e sabe exatamente, mas 
esses antígenos estão presentes principalmente 
nas articulações) 
Mecanismo: 
-inflamação mediada por citocinas TH1 e TH17 
-destruição de cartilagem, com erosão óssea e 
deformidade articular 
 
 
Manifestações articulares: 
Evolução: deformações incapacitantes 
-osteopenia peri-articulares 
-diminuição dos espaços articulares 
-erosões ósseas marginais 
-desvio ulnar e subluxação 
 
1. O que é artrite reumatoide e qual o 
quadro clínico da doença? 
 A artrite reumatoide é uma doença autoimune 
caracterizada pelo ataque do próprio corpo às 
articulações, o que provoca inchaço, rigidez e 
dores nas juntas, capazes inclusive de limitar a 
movimentação no dia a dia. O distúrbio costuma 
atacar especialmente dedos, joelhos e 
tornozelos. 
 
17 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
Se a inflamação crônica não for contida, leva a 
deformações e chega a degenerar inclusive os 
ossos. O comprometimento na qualidade de vida 
é ilustrado pela dificuldade de realizar tarefas tão 
simples como escovar os dentes. 
A artrite reumatoide é mais comum em mulheres 
na faixa dos 30 aos 50 anos. Hoje se sabe que 
seus danos não se limitam às juntas. O estado de 
inflamação instaurado pelo distúrbio aumenta o 
risco de entupimento nas artérias e, 
consequentemente, infartos e AVCs, além de 
repercutir na saúde dos olhos, dos nervos e dos 
pulmões. 
 Edema, dor e calor local são características das 
articulações afetadas, que podem ainda 
apresentar rubor local. Deformações articulares 
ocasionadas por inflamação persistente, como 
boutonnière ou em “pescoço de cisne”, são 
características da AR não tratada. 
 2- Por que a AR é classificada como 
hipersensibilidade tipo IV? 
Todas as hipersensibilidades do tipo IV têm a 
mesma fisiopatologia, ou seja, é uma reação 
exacerbada mediada por linfócitos T: TCD4 ou 
TCD8. Dito isso, a AR aparece em indivíduos 
geneticamente suscetíveis e resulta de uma 
reação inflamatória associada com fenômenos 
imunitários. Postula-se que antígenos (de 
agentes etiológicos desconhecidos) estimulem a 
resposta imunitária tanto celular como humoral. 
Linfócitos T auxiliares estimulados no foco 
inflamatório exercem papel importante no 
processo inflamatório por meio da produção de 
citocinas que: (a) ativam macrófagos e outros 
linfócitos nas articulações, os quais provocam 
lesões: (b) estimulam linfócitos B a produzirem 
anticorpos, alguns dos quais dirigidos a 
componentes do próprio organismo. Esta reação 
auto-imune parece ser o principal responsável 
pelas lesões e pela progressão da doença. 
 
3- Explique a fisiopatologia da AR 
 A AR é resultante da ação das células T e B 
autorreativas, que levam à sinovite, à infiltração 
celular e a um processo desorganizado de 
destruição e remodelação óssea. A membrana 
sinovial é a principal fonte de citocinas pró-
inflamatórias e proteases e, em conjunto com 
osteoclastos e condrócitos, promove a destruição 
articular. Projeções de tecido proliferativo 
penetram na cavidade articular, invadindo a 
cartilagem e o tecido ósseo, formando o pannus, 
característico da AR. Diversas hipóteses tentam 
explicar a sequência de eventos observados no 
AR. A mais aceita sugere que modificações pós-
traducionais induzidas por agentes ambientais 
tornam moléculas próprias imunogênicas. Em 
consequência da exposição prolongada ao 
cigarro ou a outros estímulos ambientais, a 
resposta do sistema imunológico adaptativo aos 
peptídios citrulinados pode preceder em anos o 
aparecimento dos sintomas clínicos da AR . Tanto 
o fribrinogênio como a vimentina citrulinados já 
foram identificados nas articulações de pacientes 
com AR e é provável que outras proteínas além 
dessas sofram reações de citrulinização. 
 Apesar de a relação entre a positividade para o 
fator reumatoide (FR) e o desenvolvimento da AR 
não estar totalmente esclarecida, ambos estão 
intimamente relacionados. A presença de 
agregados de imunoglobulina do tipo G (IgG) ou 
de complexos de IgG-FR ativa o sistema 
complemento e resulta em diversos fenômenos 
inflamatórios. A ativação do sistema 
complemento pelos imunocomplexos pode ainda 
iniciar uma inflamação vascular com depósitos 
de FR em arteríolas, originando vasculites, cujo 
 
18 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
impacto na qualidade e na expectativa de vida do 
paciente é significativo . Além disso, o 
reconhecimento dos complexos imunes por 
fagócitos promove liberação de diversas 
citocinas pró-inflamatórias, principalmente o 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o que 
exacerba ainda mais o processo inflamatório. 
 Recentemente, uma terceira classe de células T 
auxiliadoras foi caracterizada como células CD4+ 
produtoras de interleucina 17 (IL-17). Células Th17 
parecem conferir proteção contra infecções, 
promovendo a eliminação do microrganismo por 
meio do recrutamento de neutrófilos e da 
ativação de macrófagos no sítio da infecção. 
 Estudos recentes evidenciam um importante 
papel das células Th17 na modulação das 
respostas autoimunes relacionadas com AR e 
esclerose múltipla, doenças anteriormente 
consideradas Th1 dependentes. No que diz 
respeito à AR, as célulasTh17 parecem 
determinar o desenvolvimento da sinovite e a 
destruição articular por meio da interação com 
células dentríticas, macrófagos e células B. 
4. Qual a epidemiologia da AR? 
 A artrite reumatóide é um distúrbio 
relativamente comum, uma vez que os estudos 
epidemiológicos mostram que cerca de 1% da 
população é portadora deste quadro. Acredita-se 
que a frequência da doença é maior em 
moradores das cidades em relação aos 
moradores das zonas rurais. 
 A artrite reumatóide pode se manifestar em 
qualquer idade, porém seu pico de incidência é de 
50 a 75 anos. Os estudos epidemiológicos atuais 
revelam um aumento do número de casos da 
doença em pessoas até a sétima década de vida. 
Os parentes de primeiro grau de indivíduos com 
artrite reumatóide têm maior chance de 
desenvolver a doença em relação à população 
geral. 
O distúrbio afeta ambos os sexos, porém há 
predomínio de doentes do sexo feminino em 
relação aos homens, na proporção de 3 para 1. 
As referências epidemiológicas mais antigas 
acerca das incapacidades geradas pelas doenças 
reumáticas mostram que estas ocupam a terceira 
posição entre as enfermidades que levam à 
aposentadoria por invalidez, sendo superada 
apenas pelas doenças cardiovasculares e pelos 
transtornos mentais. 
 *Questão hormonal: baixa de estrogênio nas 
mulheres 
5. Quais os fatores de risco da AR 
 Entre os fatores de risco envolvidos no 
desencadeamento da doença é válido observar a 
agregação familiar, além dos aspectos genéticos, 
sexo e a idade de início da doença no familiar 
afetado. 
 A história familiar é o principal fator 
relacionado com o tempo necessário para o 
surgimento de erosão articular significativa. 
Pacientes com AR, cuja história familiar seja 
positiva, possuem 200% mais de chances de 
desenvolver lesão articular substancial do que 
indivíduos da mesma faixa etária sem história 
familiar. Estudos comparativos entre gêmeos 
têm sido desenvolvidos visando estimar a 
contribuição genética para o desenvolvimento da 
AR. Em populações caucasianas, essa 
contribuição se mostra em torno de 50% a 60%. 
Entretanto, essa influência pode variar de acordo 
 
19 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
com a população estudada, em decorrência de 
variações nos fatores genéticos aditivos e não 
aditivos, bem como nos fatores ambientais 
envolvidos. 
6. Qual a relação da ocorrência de doenças 
inflamatórias previas para o desencadeamento 
de 
autoimunidades? 
 As doenças inflamatórias provocam resposta 
imunitária celular com a exsudação de células 
nos tecidos onde se localizam o antígeno indutor 
e pode ser expressa com características 
diversas. Nas hipersensibilidades do tipo IV, 
ocorre uma reação exagerada provocada pelo 
sistema imune e liberação de células, marcada 
por uma grande atuação de linfócitos T. Esse tipo 
de hipersensibilidade mediado por células é 
iniciado pelos linfócitos T ativados por antígenos 
(sensibilizados). Compreende as reações 
mediadas por linfócitos TCD4 e TCD8. É o 
principal padrão de resposta imune e, além disso, 
muitas doenças autoimunes são causadas por 
reações mediadas por células T. Possui dois 
padrões de lesão: Primeiro, quando um indivíduo 
é exposto pela primeira vez a um antígeno, os 
linfócitos TCD4 reconhecem os peptídeos 
derivados desses antígenos, associados a 
moléculas na superfície de células 
apresentadoras de antígenos. O encontro inicial 
provoca a diferenciação de linfócitos TCD4 em 
linfócitos TH1. Alguns dos linfócitos TH1, que pode 
ser desencadeado também pelo padrão TH17, 
entram na circulação e podem permanecer no 
reservatório de memória de células T por longos 
períodos. Os linfócitos TH1 de memória 
reconhecem o antígeno apresentado pelas 
células apresentadoras de antígenos e são 
ativadas. Esses linfócitos TH1 secretam citocinas, 
principalmente Interferon gama, provoca 
licenciamento de muitas células, sendo um 
poderoso ativador de macrófagos. As citocinas 
produzidas pelos linfócitos T e macrófagos 
recrutam mais leucócitos para o local da reação. 
Esse tipo de inflamação é chamado algumas 
vezes de inflamação imune. Por outro lado, os 
linfócitos TCD8 assumem outro padrão de lesão 
caracterizado pela destruição de células-alvo 
que possuam o antígeno. Essas células efetoras 
são chamadas linfócitos T citotóxicos (CLTs). A 
destruição pelos CLTs pode ser um componente 
importante de muitas doenças mediadas por 
células T. 
 
*A delação direta é que nos proc. Infl. Os linfócitos 
T autorreativos se deparam com antígenos 
próprios em processo de inflamação: linfócito t 
desencadeia a autoimunidade 
7. O que é o pannus reumatoide? 
Tecido que se cria nas articulações, que é 
justamente produzido pelo conjunto de 
células(remodelamento tecidual, deixando bem 
diferente da original) – formação de vilosidades 
Recrutamento Lin T(secretores de citocinas) para 
dentro da capsula sinovial, que irão liberar 
citocinas, que vão recrutar mais células, como 
macrófagos e agir sobre o tecido, remodelando 
(hiperplasia dos condrócitos – estimulam 
deposição de tecido cicatricial, hiperplasia dos 
cinoviócitos – crescimento da camada de células) 
Provoca a deformação da articulação. 
 
20 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
 
8. O que é o fator reumatoide e qual a sua 
importância para o diagnóstico da AR? 
Fator reumatoide 
 O FR representa um grupo de autoanticorpos 
caracterizados pela habilidade de reagir com 
determinados epítopos da porção fragmento 
cristalizável (Fc) da IgG e atua ativamente na 
patogênese da AR, sendo sua presença sugestiva 
de prognóstico desfavorável. In vivo, o FR pode 
ser das classes IgA, IgG ou IgM, porém a classe 
IgM é a que se detecta sorologicamente com 
maior frequência. Teoricamente, um estímulo 
antigênico pode levar ao aparecimento de uma 
IgG anormal na sinóvia, resultando na produção 
de FR e no desenvolvimento posterior da doença 
reumática. Assim, o FR provavelmente não inicia 
o processo inflamatório na doença reumática, 
mas atua perpetuando e amplificando esse 
processo(59). O FR é utilizado com frequência 
para diferenciar AR de outras artrites crônicas, 
sendo que na AR geralmente é detectado em 
altos títulos. Sua sensibilidade é de 
aproximadamente 80% e sua especificidade, 70%, 
podendo ocorrer na população sadia com 
prevalência que varia de 1% a 4%. 
 
 Apesar de a relação entre a positividade para o 
fator reumatoide (FR) e o desenvolvimento da AR 
não estar totalmente esclarecida, ambos estão 
intimamente relacionados. A presença de 
agregados de imunoglobulina do tipo G (IgG) ou 
de complexos de IgG-FR ativa o sistema 
complemento e resulta em diversos fenômenos 
inflamatórios. A ativação do sistema 
complemento pelos imunocomplexos pode ainda 
iniciar uma inflamação vascular com depósitos 
de FR em arteríolas, originando vasculites, cujo 
impacto na qualidade e na expectativa de vida do 
paciente é significativo. Além disso, o 
reconhecimento dos complexos imunes por 
fagócitos promove liberação de diversas 
citocinas pró-inflamatórias, principalmente o 
fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), o que 
exacerba ainda mais o processo inflamatório(12). 
Recentemente, uma terceira classe de células T 
auxiliadoras foi caracterizada como células CD4+ 
produtoras de interleucina 17 (IL-17). Células Th17 
parecem conferir proteção contra infecções, 
promovendo a eliminação do microrganismo por 
meio do recrutamento de neutrófilos e da 
ativação de macrófagos no sítio da infecção. 
O FR é um anticorpo o qual pode ser detectado na 
circulação, porém nem todo paciente com FR 
positivo tem AR e nem todo paciente que possui 
AR possui FR positivo. Ele reage contra o Igg, 
formando imunocomplexos que atacam e 
destroem tecidos saudáveis, como as 
articulações. Assim a identificação do FR é 
importante para investigar a presença de 
doençasauto-imunes como a AR, as quais 
normalmente apresentam valores elevados 
dessa proteína. 
9. Quais são as articulações mais afetadas na AR? 
E qual o padrão de acometimento? 
 
21 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
 As articulações mais frequentemente afetadas 
são as sinoviais periféricas, como metacarpo e 
metatarsofalangianas, tornozelos e punhos. No 
entanto, também pode haver comprometimento 
de joelhos, ombros, cotovelos e quadris. 
Articulações como a temporomandibular, as 
articulações sinoviais da coluna e a laringe são 
ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o 
diagnóstico. 
 Padrão de acometimento: simétrico bilateral 
 
10. Do que consiste nos nódulos reumatoides? 
 Os nódulos reumatoides resultam da vasculite 
de pequenos vasos, e a consequente necrose com 
proliferação de fibroblastos e histiócitos 
epiteliais. 
*Eles são granulomas, com área central 
necrótica, circundados por macrófagos 
histiocíticos, todos envelopados por linfócitos, 
células plasmáticas e fibroblastos 
 
11. Cite manifestações extra articulares que 
podem ser encontradas na AR 
Além dos sintomas articulares, manifestações 
extra-articulares são observadas em 
aproximadamente 50% dos pacientes, sendo a 
síndrome de Sjögren a mais comum. Outra 
manifestação extra-articular típica da AR é os 
nódulos reumatoides, que resultam da vasculite 
de pequenos vasos, e a consequente necrose com 
proliferação de fibroblastos e histiócitos 
epiteliais. 
-Neuropatia 
-Sindrome de Felty (AR, leucopenia e 
esplenomegalia) 
-episclerite e esclerite 
-nódulos reumatóides (semelhante aos 
granulomas caseósos da tuberculose) 
 
22 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
-síndrome de Caplan (nódulos reumatóides + 
pneumoconiose) 
-pleurite 
12. Defina: 
A. dedo em martelo 
é a deformidade em que a ponta do dedo fica 
dobrada e o paciente não consegue movê-la para 
cima ou sustentá-la reta. A última articulação da 
ponta do dedo funciona como uma dobradiça que 
somente dobra e estica. O movimento se dá 
através de um equilíbrio entre o tendão extensor 
e o flexor. 
 
B. dedo em botoeira 
a articulação interfalângica proximal do dedo 
(sua sigla é IFP), se flexiona para baixo e a 
articulação interfalângica distal (sua sigla é IFD) 
se hiperextende. 
 
C. Dedo em pescoço de cisne 
são uma curvatura (flexão) da base do dedo, uma 
retificação (extensão) da articulação central e 
uma curvatura (flexão) na última articulação. 
 
 
D. Dedos em fuso 
Aumento de volume (inflamação) da articulação 
interfalangeana proximal do quarto dedo da mão 
direita em paciente com artrite reumatóide. 
 
23 Casos clínicos – Raphaela da Silva Faria 
 
 
E. Mãos em dorso de camelo 
Aumento de volume do punho e das 
metacarpofalangeanas e hipotrofia dos 
interósseos dorsais.