Anamnese

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Anamnese
Identificação
Nome, sexo, idade, cor (melanoderma - negro, leucoderma- branco, faioderma - pardo), profissão (atual e anterior), escolaridade, endereço, nacionalidade e naturalidade.
Queixa Principal
HMA
Quando começou, como, duração, frequência, características de início e atuais, evolução, localização, decálogo da dor, fatores agravantes e atenuantes, sintomas concomitantes. 
HP 
Medicações, alergias, internações, cirurgias, lesões, acidentes, exames laboratoriais, imunização. 
HGO
Última consulta ginecológica, preventiva, mamografia.
GAPC
HF
Histórico de diabetes, hipertensão, varizes, câncer, tuberculose, alergias, doenças de caráter hereditário.
Falecimento - causa, idade.
HS
Habitação (moradores, saneamento), estrutura familiar, exercícios físicos, sono, viagens, etilismo, tabagismo, drogas, higiene pessoal e histórico sexual.
Anamnese especial
Queixas dos demais sistemas
Exame Físico
Sinais Vitais
· PA 
· Normal - 120/80 mmHg 
· Hipertensão - 130/80 ou 140/90 mmHg
· FC
· 60 a 100 bpm
· FR
· 12 a 20 irpm
· Temperatura
· 36 a 37,5 °C
· Pulso
· 60 a 100 bpm 
· Peso
· Altura
· IMC
· peso/altura²
Ectoscopia
· Estado Geral
· Preservado x Regular x Comprometido
· Fácies
· Atípica x Típicas
· Nível de consciência
· BOTE
· MOTE
· Postura
· Ativa x Passiva x Antálgica
· Fâneros e unhas
· Bem implantados de acordo sexo e idade
· Escleras
· Anictéricas x Icterícias
· Mucosas
· Hipocoradas
· Normocoradas
· Linfonodos
· Pré auriculares, retroauriculares, submandibular, cervicais, occipitais,supraclaviculares e infraclaviculares
· Palpável
· Móvel
· Consistência
· Tamanho
· Dolorido
· Tireoide
· Anatômica
· Hipertrófica
· Hipotrófica
· Pele
· Turgor
· Elasticidade
· Hidratação
· Perfursão
· Preservada
· Musculatura
· Eutônica
· Eutrófica
· Articulação
· Livres e funcionais
· Limitadas
· Edema
· Sinal de Cacifo
SCV
Sinais e Sintomas
· Dor torácica
· Edema
· Pré síncope
· Síncope
· Palpitação
· Dispneia
· Cianose
Inspeção
· Tipo de tórax 
· Retrações
· Abaulamentos
· Cicatrizes
· Ictus
· Pulso jugular
Palpação
· Ictus
· Frêmitos
· Batimentos ectópicos
· Pulsos (simetria)
· carotídeo
· braquial
· radial
· femoral
· poplíteo
· tibial posterior
· pedioso
Ausculta
* B1
* B2
· 
· Bradiarritmias
· Normorrítmicas
· Taquiarritmias
· Arrítmicas
· Hipofonéticas
· Normofonéticas
· Hiperfonéticas
· Desdobramento
· B1
· B2
· Presença
· B3
· B4
· Sopros
SD
Sinais e sintomas
· Alteração de apetite
· Halitose
· Disfagia
· Pirose
· Dor abdominal
· Hematêmese
· Náusea e vômito
· Diarreia
· Constipação
· Melena
· Enterorragia
· Esteatorreia
· Flatulência
Inspeção
· Tipo de abdome
· Abaulamentos
· Retrações
· Cicatrizes
Ausculta
· RHA
· Ausente - inflamações (Apendicite, Pancreatite) e Úlcera Péptica Perfurada
· Sopros
Percussão
· Timpanismo
· Espaço de Traube
· timpânico
· maciço - Esplenomegalia
· Macicez no fígado
Palpação
· Superficial
· Rigidez abdominal
· Profunda
· Massas
· Visceromegalias
SR
Sinais e Sintomas
· Dor torácica
· Pleural
· Visceral
· Tosse
· Dispneia
· Chieira
· Hemoptise
Inspeção
· Tipo de tórax
· Abaulamentos
· Retrações
· Cicatriz
Palpação
· Expansibilidade
· FTV
· Reduzidos - Derrame Pleural, Pneumotórax, Consolidação, Atelectasia
· Deslocamento da traquéia
· P/ pulmão acometido - Atelectasia
Percussão
· Timpanismo - Som claro pulmonar
· Macicez 
· Derrame Pleural, Consolidação (pneumonia), Atelectasia
· Hipertimpanismo 
· DPOC, Pneumotórax
Ausculta
· Murmúrio Vesicular fisiológico
· reduzido - DPOC, Derrame Pleural, Pneumotórax, atelectasia
· aumentado - Consolidação pulmonar (substituição do ar por líquido nos alvéolos) 
· Sibilos 
· DPOC, asma
· Crepitações 
· Pneumonia
· Roncos