Nefrolitíase Cálculo Urinários

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NEFROLITÍASE 
 
Quadro clínico 
Assintomático 
Hematúria [litíase é 2ª causa, atrás de cistite] 
Cólica nefrética (dor lombar com irradiação) 
• Giordano negativo 
Complicações 
• Infecção: > risco de sepse; pielonefrite fulminante 
• Obstrução total: risco IRA pós-renal (hidronefrose) 
Diagnóstico 
Suspeita clínica: Cólica nefrética + hematúria + ausência de sinais de defesa 
abdominal 
Laboratório: Hemograma + Eletrólitos + Função renal + EAS 
Imagem: RX de abdome/USG de abdome e vias urinárias/ TC de abdome (padrão 
ouro) 
Tratamento 
Analgesia 
• Cetorolaco trometamol 10mg/cp (Toragesic®): 10mg SL de 4/4h ou 6/6h 
• Cetorolaco Trometamol (30 mg/mL) 15 mg EV até de 4/4 h OU 30 mg IM até 
de 8/8 h (dose máxima diária: 90 mg/dia); 
• Diclofenaco Sódico (75 mg/1mL) 75 mg IM de 12/12 horas; 
• Cetoprofeno (100 mg/frasco) 100 mg + SG 5% 150 mL. Administrar IV em 20 
minutos, até de 8/8 horas, ou IM; 
• Tenoxicam (20 mg/frasco) 20-40 mg IV/IM 1x/dia; 
• Tramadol 50-100 mg EV, diluído em 100 mL SF 0,9%, correr em 20 min, até 
de 6/6 h; 
• Sulfato de Morfina (10 mg/1mL) + 9 mL de SG 5%. Concentração: 1 mg/mL. 
Administrar 2,5-5 mg/dose, em 4-5 minutos, até de 4/4 horas (dose máxima: 
10-80 mg/hora). 
Expulsivo (facilitadores da eliminação) 
• Tansulosina 0,4 mg VO 1x/dia por até 4-6 semanas; 
• Nifedipina 10-20 mg VO de 8/8h por até 4-6 semanas; 
• + Hidratação generosa, porém: CUIDADO para não hiperhidratar! 
Intervenção Urológica: Leva em consideração o tamanho do cálculo e a urgência 
determinada por fatores de agravo: 
• Cálculo ≤ 5 mm: Costumam ser eliminado espontaneamente (> 90%), não 
havendo indicação de intervenção urológica nestes casos; 
• Cálculos ≥ 7 mm: Apresentam remota chance de eliminação espontânea 
(<10%), estando indicada a intervenção urológica; 
• Cálculo entre 5-7 mm: Nestes casos a conduta deve ser individualizada, visto 
que ainda há chance considerável de eliminação (60%); 
• Cálculos assintomáticos: A princípio não necessitam de intervenção urológica; 
• Cálculos de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano): Sempre devem ser 
eliminados, pois indicam infecção subjacente; 
• Indicações de intervenção urológica de urgência: Sepse urinária, insuficiência 
renal aguda, anúria, cólica nefrética contínua refratária à analgesia. 
 
Investigação ambulatorial/crônica 
Composição do cálculo 
• Cristalografia óptica ou difração por RX 
• Solicitar ao paciente para urinar com uma gaze para retenção dos cálculos 
para análise 
Fator predisponente 
• Exames laboratoriais 
• Amostra de urina EAS + Cultura 
• Urina de 24h = ph, cálcio, ácido úrico, citrato, oxalato, fosfato e magnésio 
• Sangue: cálcio, ácido úrico, fosfato/sódio, potássio, cloro, bicarbonato, 
creatinina, ureia 
Etiologia 
• Hipercalciúria idiopática 55% 
• Hipocitratúria 15-60% 
• Hiperuricosúria 20% (alopurinol) 
• Hiperparatireoidismo primário 5% 
• Hiperoxalúria intestinal 
Cálculos de cálcio 
Hipercalciúria idiopática 
• Diagnóstico: Cálcio urinário > 300mg/d em homens ou > 250mg/d em 
mulheres após afastadas condições que cursam com hipercalciúria, que é o 
hiperparatireoidismo primário, hipervitaminose D (maior absorção), 
SARCOIDOSE (doença pulmonar intestinal) 
• Tratamento: 
o Restrição de sódio e proteínas (o TCD renal ou reabsorve sódio ou 
cálcio, se muito sódio para absorção haverá grande calciúria// 
Proteínas geram ácido em meu metabolismo = recruta Ca do osso) 
o Diuréticos tiazídicos (furosemida reduz reabsorção de Ca e aumenta 
excreção[pois no TCD ou reabs Na ou CA, o Diur de alça causa grande 
excreção de Na], enquanto tiazídico aumenta reabsorção[reduz o sódio 
que chega ao TCD, este reabs então Ca]) 
o PROIBIDO RESTRINGIR CÁLCIO NA DIETA (o Oxalato precisa de 
cálcio para ser eliminado no intestino, se falta cálcio no intestino 
absorve oxalato no intestino aumentando excreção urinária) 
Hipocitratúria: Citrato aumenta a solubilidade do Ca 
Ocorrerá em situações de acidose metabólica crônica, também em consumo de 
proteínas, que gera ácido que usa o o citrato, reduzindo sua excreção urinária = 
cálculo 
• Diagnóstico: 
o Citrato urinário 24h <300mg/d em mulheres 
o Citrato urinário 24h <250mg/d em homens 
• Tratramento: álcalis para alcalinizar a urina, especialmente Citrato de 
potássio (bicarbonato de sódio pode aumentar a excreção urinária de Ca e já 
está indicada redução da ingesta de sódio na litíase por cálcio) 
 
Hipercalcemia + Nefrolitíase (oxalato de Ca) 
• Hiperparatireoidismo primário – tenta Reabs, mas tem Ca demais 
• Sarcoidose 
• Intoxicação por vitamina D 
 
Hiperoxalúria (oxalato de Ca) 
• Diagnóstico: oxalato urinário 24h > 50mg/d 
o Doença de má absorção = aumenta gordura sequestro do cálcio do 
complexo Ca-oxalato. Esse oxalato é REABSS e excretado na urina 
o Causas: CIRURGIA BARIÁTRICA (Raras: Enzimático = tto tx 
hepático// Deficiencia de B6/piridoxina Tto respoição 200mg/d de 
piridoxina) 
o Mecanismo: o cálcio alimentar normalmente se ligaria ao oxalato 
intestinal livre sendo eliminado como oxalato de cálcio insolúvel, porém 
com a disabsorção há > ácidos graxos, que ligam-se ao cálcio dietético 
deixando oxalato livre para absorção, culminando em iperoxalúria 
• Tratamento crônico 
o Hiperoxalúria leve a moderada: Restrição dietética à amêndoas, nozes, 
chocolate, beterraba, espinafre, amendoim, cereja, pimentão e chá e 
consumo < 500mg/d de vitamina C 
o Hiperoxalúria entérica: Dieta pobre em oxalato e gordura... + 
suplemento de Cálcio para estabilizar o oxalato do intestino 
Cálculos não cálcio 
Hiperuricosúria (Gota, hiperuricosúria idiopática, sd metabólica) 
• Diagnóstico: Ácido úrico urinário > 800mg/d e ph urinário<5,5 
• Tratamento crônico: 
o Restrição dietética de purinas (hipercalciúria idiopática) 
o Alcalinização da urina (ph UR > 6,5): Citrato de potássio 
o Alopurinol: Se refratariedade ou hiperuricemia 
Cálculos de cistina – cistinúria 
• Diagnóstico: Cristais hexagonais típicos e cistinúria ≥ 300mg/dia 
• Tratamento crônico: 
o Volume urinário > 3L/d 
o Citrato de potássio visando PH URINÁRIO > 7,5 
o Restrição de Na 
o D-penicilamina ou teopromina 
Cálculos de Estruvita 
• Diagnóstico: ph urinário > 7,5 (ph alcalino aumenta ação da urease) e 
Urinocultura positiva para proteus sp (uréase = quebra a ureia urinária em CH2 
e NH3 que tampona o H+ da urina formando NH4-), pseudomonas e 
enterococos; e cálculos coraliformes 
o Associado com bexiga neurogênica, cateter vesical de demora, 
prostatismo, anomalia congênita do TU, sexo feminino 
• Tratamento: 
o Nefrolitotomia percutânea + irrigaçãoda pelve renal com hemiacidrina 
(ácido cítrico 10%) + antibioticoteraipa contra os agentes 
o Anormalidade do trato urinário: ATB profilático e ácido 
acetohidroxâmico (Acidifica urina) 
Referências 
• Nefrolitíase: você sabe diagnosticar e tratar? - PEBMED 
https://pebmed.com.br/nefrolitiase-conduta-medica-em-urologia/