Insuficiência Respiratória Aguda - Pediatria

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Fernando CL
5o Período - Med. Sta. Marcelina
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DEFINIÇÃO
- Principal causa de óbito em crianças menores 5 anos
- Principal causa de admissão em UTI pediátrica
- Aproximadamente 2/3 dos casos ocorrem no 1o ano de vida (1/2 no período
neonatal)
- Desfecho após parada respiratória x parada cardíaca
a) 70% de chance de sobrevida caso apresente apenas parada respiratória
b) 10% de chance de sobrevida caso apresente parada cardiorrespiratório
- Quanto mais cedo forem detectados os sinais de desconforto respiratório ou insuf.
respiratória e quanto mais precoce o início da terapia apropriada (evitando-se a
evolução para PCR), maiores são as chances de sobrevivência
- Definição → Incapacidade súbita do sistema respiratório em satisfazer as demandas
metabólicas do organismo relativas à manutenção adequada de oxigênio e
eliminação de gás carbônico
a) Valores gasométricos de franca insuficiência respiratória:
+ PO2 menor de 60
+ PCo2 maior que 45-55
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS-FISIOLÓGICAS
- Crânio
a) É maior, proporcionalmente, ao resto do corpo
b) Occipício pronunciado → faz com que exista uma inclinação da região frontal
para frente - limitação da passagem de ar pelo fato do pescoço estar mais
inclinado para frente
c) Provoca flexão da coluna cervical → obstrução da passagem de ar
d) Com a perda do tônus ocorre obstrução da passagem de ar
- Língua, mandíbula e partes moles
a) Língua é maior e mandíbula é menor
+ Com a perda do tônus muscular pode ocorrer deslocamento posterior
da língua, levando à obstrução da via aérea superior
b) 2 a 5 anos → aumento das adenóides, que funcionam como obstrução
mecânica
obs: crânio com occipício maior + língua maior + aumento das adenóides = 3 fatores
mecânicos que dificultam a entrada de ar
- Respiração Nasal
a) Predominantemente nasal até o 4o ao 6o mês de vida
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- Laringe
a) Criança → estreitamento na porção distal - formato cônico (“funil”)
b) Adulto → laringe de formato mais cilíndrico (com raio maior), o que beneficia
a passagem de ar
c) Laringe adulta está situada em relação superior e anterior à coluna cervical
+ Criança → glote se posiciona em C2-C3
+ Adulto → glote se posiciona em C4-C5
d) Criança → cordas vocais são côncavas e faz uma angulação ântero-inferior
e) Adulto → cordas vocais menos côncavas e mais horizontalizada
f) Áreas de estreitamento
+ Na criança menor de 1 ano está ao nível da cartilagem cricóide
+ No adulto é na glote.
- Epiglote
a) Mais longa e flácida
b) Angulada
c) Formato em “U” ou “V”
d) Tipo do fluxo → laminar (menor resistência) x turbulento (maior resistência)
- Calibre das Vias Aéreas
a) Diâmetro menor e em menor número
b) A resistência ao fluxo de ar é inversamente proporcional à quarta potência do
raio → reduções relativamente pequenas no diâmetro da VA resultam em
aumento na resistência ao fluxo de ar
- Diafragma
a) Inserção mais horizontal e elevada → limita a expansibilidade torácica
+ No adulto, o abdome é mais oblíquo - na inspiração, ocorre uma
pressão pulmonar negativa, abaixando o diafragma e aumentando a
área latero-lateral (mecanismo de alça de balde)
+ O diafragma oblíquo também auxilia no aumento do diâmetro
ântero-posterior (braço de bomba)
+ Como diafragma da criança é horizontalizado, esses mecanismos de
melhora da expansibilidade não ocorrem na fase infantil
b) Presença de fibras estriadas tipo II (branca, contração rápida e fatigáveis)
+ Com o desenvolvimento, estas fibras se tornarão “fibras estriadas do
tipo I” (vermelha, contração mais lenta, menos chance de fadiga)
- Caixa Torácica
a) Costelas mais horizontalizadas
b) Mais complacente (consistência mais cartilaginosa dos ossos)
c) Musculatura intercostal pouco desenvolvida
d) Resulta em maior esforço inspiratório para gerar volume corrente adequado
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- Superfície Alveolar
a) Aumento em tamanho e quantidade (velocidade 1 alvéolo/segundo)
b) Período neonatal → 24 milhões de alvéolos
+ Na criança há menos unidades de troca respiratória do que na idade
adulta e, por isso, neste período há maiores chances de evoluir para
Insuficiência Respiratória
c) 4 anos → 250 milhões
d) 8 anos (= adulto) → 300 milhões
e) Criança tem menor reserva para trocas → maior chance de insuficiência
respiratória
- Pulmão
a) Menor quantidade de elastina e surfactante → complacência pulmonar
diminuída
b) Os poros de Kohn (interalveolares) e os canais de Lambert (bronquíolo
alveolares) são ausentes ou em menor número e tamanho - estes canais são
constituídos com o tempo e realizam a circulação colateral
Kohn → a partir de 1 a 2 anos
Lambert → a partir de 6 anos
c) A ventilação em unidades obstruídas é mais difícil, com prejuízo à troca
gasosa e facilitando a ocorrência de atelectasias.
- Particularidades Anatômicas
a) Tamanho da língua X mandíbula
b) Superfície alveolar
c) Inserção do diafragma
d) Massa muscular do diafragma
e) Calibre das vias aéreas
f) Complacência pulmonar
g) Complacência torácica
h) Fibras musculares tipo II
ETIOLOGIA
- SNC - trauma crânio encefálico pode provocar distúrbios respiratórios
- Coluna Vertebral - trauma raquimedular pode acarretar distúrbios respiratórios
- Sistema Nervoso Muscular
- Tórax e Pleura
- Vias aéreas superiores - Obstrução de vias aéreas
- Sistema Cardiovascular - ICC
- Vias aéreas inferiores - Pneumonias, por exemplo
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FISIOPATOLOGIA
- Respiração é um processo biológico de troca de oxigênio e gás carbônico através de
membranas permeáveis
- Didaticamente, a respiração pode ser dividida em:
a) Etapa externa (captação)
b) Etapa sanguínea (distribuição - transporte de O2 através do sangue)
c) Etapa celular (processamento – mitocôndria)
- As trocas gasosas dependem da relação alveolar e da relação perfusão
capilar-pulmonar
- Mecanismos fisiopatológicos:
a) Distúrbio de difusão
+ A interface entre o alvéolo e o capilar exerce dificuldade da passagem
de troca - geralmente, ocorre por processos pulmonares que levam
ao aumento da distância alvéolo-capilar
b) Hipoventilação
+ Ventilação volume minuto insuficiente para suprir a demanda
metabólica, resultando em uma hipoxemia e uma hipercapnia.
Exemplo → Depressão respiratória, afinal a unidade alvéolo-capilar
não está prejudicada, o problema é em outra região
c) Desajuste ventilação/perfusão
+ Mais Comum
+ Predomínio da perfusão sobre a ventilação
+ Exemplo → pneumonias
d) Alteração do espaço morto
+ Espaço morto = ar que não é utilizado na troca gasosa
e) Shunt
+ Áreas são perfundidas, mas não são ventiladas por algum motivo
+ Exemplo → Atelectasia (colabamento do pulmão, que inibe a troca de
ar) - o capilar está ok, mas a unidade alveolar está prejudicada
CONCEITOS
- Volume minuto (VM) → VM = Volume Corrente x Frequência Respiratória
- Volume corrente (VC)
- Volume de reserva inspiratório (VRI)
- Volume de reserva expiratório (VRE)
- Volume residual (VR)
- Capacidade inspiratória (CI)
- Capacidade residual funcional (CRF)
- Capacidade pulmonar total (CPT)
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- Metabolismo
a) Taxa metabólica mais alta → maior demanda de O2
+ Criança 6 a 8 ml/kg/min
+ Adulto 3 a 4 ml/kg/min
b) Capacidade Residual Funcional
+ Capacidade Residual Funcional (CRF) e reserva de O2 são mais
baixas → na vigência de disfunção respiratória, as crianças se tornam
rapidamente hipoxêmicas
CLASSIFICAÇÃO
- TIPO I
a) Hipoxemia + PaCO2 normal ou baixa
b) Comprometimento da relação Ventilação/Perfusão (insuficiência pulmonar)
- TIPO II
a) Hipoxemia + PaCO2 elevada
b) Ventilação alveolar inadequada (insuficiência ventilatória)
+ Exemplos → Trauma raquimedular, TCE, intoxicação por droga -
centro respiratório não funciona direito, não ventila direito, não capta
CO2 e também não elimina CO2
obs: tanto a Insuficiência Respiratória do Tipo 1 quando do tipo 2 cursam com O2 baixo
FASES DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
- FASE 1 → qualquer complicação (laringite, pneumonia, crisede sibilância) em que o
volume corrente não está adequado
a) PaO2 → Diminuição da pressão de O2
b) PaCO2 → Mantém-se estável, afinal o CO2 é um gás mais difusível
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- FASE 2 → Continuação do agravo
a) PaO2 → O organismo, na tentativa de melhorar o volume minuto, provoca
aumento da frequência respiratória (taquipnéia) na tentativa de aumentar a
captação de oxigênio - portanto, a PaO2 se mantém estável
b) PaCO2 → Diminuição do CO2 no sangue devido a taquipnéia, afinal nesta
condição há eliminação de CO2
- FASE 3 → Paciente entra em fadiga por realizar inúmeros movimentos respiratórios
a) PaO2 → Esta fadiga faz com que a captação do O2 não seja mais a mesma,
provocando uma diminuição da PaO2 no sangue
b) PaCO2 → Por conta da fadiga, a FR já não é alta… Além disso, ocorre
retenção do CO2 (hipercapnia)
- FASE 4
a) PaO2 → Queda (diminuição) importante do O2
b) PaCO2 → Retenção (aumento) importante de CO2
+ Nesta fase, pode ocorrer parada cardiorespiratória
obs: Nós devemos buscar intervir entre a FASE 2 e a FASE 3!
DIAGNÓSTICO
- Frequência respiratória (FR)
- Esforço respiratório
- Expansibilidade torácica
- Frequência cardíaca (FC)
- Nível de consciência
a) Caso a criança fique torporosa, provavelmente, ela está em uma hipoxemia e
uma hipercapnia relevante
- Ruídos respiratórios
- Saturação de 02 por oximetria
- Coloração de pele
- Perfusão periférica
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5o Período - Med. Sta. Marcelina
- Gasometria arterial (PaO2/PaCO2) → laboratorial
a) Especificar que é gasometria arterial e não venosa!
b) Valores de referência
+ pH → 7,35 a 745
+ PCO2 → 35 a 45 mmHg - paciente em franca insuficiência
respiratória estará com aumento do CO2 (hipercapnia)
+ PO2 → 80 a 100 mmHg
+ SatO2 → 95 a 97%
+ Excesso ou déficit de base → -2 a +2
+ HCO3- → 22 a 26 mEq/L
obs: Este paciente com Insuficiência Respiratória estará, em princípio, com acidose
respiratória, que evolui para acidose metabólica (acidose mista)
+ Por estar com acidose respiratória, irá fazer uma alcalose para compensar - logo,
um problema respiratório, para compensar, teoricamente, fará uma alcalose. Para
ocorrer essa alcalose, o rim demora de 24-48h para compensar.
+ Portanto, em princípio, teremos: acidose respiratória + acidose metabólica (porque
ainda não conseguiu compensar) = acidose mista
+ O rim começa a reter bicarbonato, na tentativa de compensar com uma alcalose
metabólica
METAS TERAPÊUTICAS
- Garantir a patência e a manutenção da via aérea superior
- Oferecer suporte respiratório (oxigenação e ventilação)
- Otimizar suporte cardiovascular
- Tratamento da doença de base
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- Garantir a patência e a manutenção da via aérea superior
a) Posicionamento adequado
b) Aspiração das vias aéreas
c) Abertura das vias aéreas
d) Dispositivos adicionais
- Oferecer suporte respiratório
a) Oxigenoterapia
b) Cânula nasal de alto fluxo
c) Ventilação não invasiva
d) Ventilação mecânica
- Indicações para VM
a) Apnéia e/ou PCR (indicação absoluta)
b) Insuficiência respiratória, evoluindo para falência respiratória
c) Profilática → pós-operatório de grandes cirurgias
d) Promoção de trocas supranormais → hiperventilação no tratamento de
hipertensão intracraniana
obs: Pneumonia comunitária → Penicilina cristalina
obs2: Pneumonia bacteriana → agente streptococcus pneumoniae → Penicilina