Miastenia Gravis

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Tutoria 17
Conceito:
A miastenia gravis (MG) é um distúrbio
neuromuscular caracterizado por fraqueza
e fatigabilidade dos músculos esqueléticos.
O defeito subjacente é uma redução no
número de receptores de acetilcolina
(AChrR) disponíveis na nas junções
neuromusculares devido a ataque auto
imune mediado por anticorpos
Epidemiologia:
É uma doença rara, que acomete de 5-10 a
cada 100.000 habitantes, pode ocorrer em
qualquer idade, possuindo padrão bimodal
Picos de incidência em mulheres na terceira
e quarta décadas de vida, bem como nos
homens nas sexta e sétimas décadas de
vida; de modo geral, as mulheres são mais
acometidas do que os homens numa
proporção de 3:2;
Quadro clínico:
● Fraqueza muscular flutuante (Obs: é
uma fraqueza localizada)
● Fatigabilidade
● Piora no final do dia
● Piora após atividade física
● 50% de sintomas oculares: ptose
palpebral e diplopia↬metade evolui para
doença generalizada
● 15 % de sintomas bulbares: disartria,
disfagia, fraqueza para mastigação
● Fraqueza de membros isolada <5%
● Crise miastênica↬15 a 30% dos
miastênicos, acometimento de
musculatura respiratória, risco à
vida. Causas: infecção, estresse
cirúrgico, gravidez e puerpério,
desmame ou descontinuação de
medicamento, altas doses de
corticoide, outras medicações…
Sinais de alerta: disfagia e dispneia
Disfagia: hipofonia, dificuldade de
eliminação de secreção das vias aéreas
Dispneia: uso de musculatura acessória,
respiração abdominal paradoxal
As principais manifestações clínicas são
fraqueza e fatigabilidade dos músculos. A
fraqueza aumenta durante o uso repetitivo
(fadiga) ou no final do dia e pode melhorar
após o repouso ou sono =flutuante. A
evolução geralmente varia. Exacerbações e
remissões podem ocorrer, sobretudo
durante os primeiros anos após o início da
doença. As remissões raramente são
completas ou permanentes. Infecções ou
distúrbios sistêmicos não relacionados com
a miastenia podem provocar o aumento da
fraqueza sistêmica, podendo precipitar
uma crise.
Distribuição da fraqueza muscular segue
esse padrão: músculos cranianos(proximal),
sobretudo os da pálpebra e os
extra-oculares, estão acometidos no início
da evolução da MG; a diplopia e a ptose
também constituem queixas iniciais
comuns. A fraqueza facial produz uma
expressão de “rosnar” quando o paciente
tenta sorrir. A fraqueza na mastigação é
mais perceptível após um esforço
prolongado, como ao mastigar carne. A fala
pode ter um timbre nasal, causada pela
fraqueza do palato, ou uma característica
“mole” disártrica devido à fraqueza da
língua. A dificuldade na mastigação pode
advir de fraqueza do palato , da língua ou
da faringe, levando à regurgitação nasal ou
aspiração de líquidos ou alimentos.
Fraqueza bulbar é especialmente
proeminente na MG com anticorpos
anti-MuSK positivos. Em cerca de 85% dos
pacientes, a fraqueza torna-se
generalizada, afetando também os
músculos dos membros. Permanecendo a
fraqueza restrita aos músculos
extra-oculares por 3 anos, é provável que
não se generalize, e diz-se que esses
pacientes têm MG ocular. A fraqueza dos
membros na MG com frequência é proximal
e pode ser assimétrica. A despeito da
fraqueza muscular, os reflexos tendíneos
profundos são preservados. Se a fraqueza
respiratória for muito grave a ponto de
exigir assistência respiratória, diz-se que o
paciente está em crise.
Fisiopatologia da miastenia gravis:
Na junção neuromuscular normal, na
primeira imagem é uma terminação
nervosa de um neurônio motor alfa que sai
da medula espinhal, abaixo tem-se a
membrana (sarcolema) do músculo estriado
esquelético. O neurônio joga naturalmente
acetilcolina no músculo(podendo ser
qualquer músculos estriado esquelético, ex:
gastrocnêmio, esternocleidomastoideo,
bíceps, tríceps). Como já falado ele libera
acetilcolina essa acetilcolina liberada irá
atuar nos receptores nicotínicos e irá
abri-los (eles são canais de sodio) o sódio
então vai entrar, vai despolarizar e vai gerar
o que chamamos de "Potencial de Placa
Motora" se ele for maior que o limiar, ou
seja, se ele for supralimiar gera potencial de
ação então há contração muscular, ou seja,
o músculo vai se contrair, vai gerar tensão e
força e vai poder realizar o trabalho que a
pessoa quiser.
Já em um quadro de miastenia gravis que é
uma doença autoimune no qual tem-se a
produção de autoanticorpos, ou seja, de
anticorpos que vão interagir com episódios
antigênicos de moléculas endógenas, por
exemplo nosso corpo ele produz
naturalmente as proteínas receptoras do
receptor nicotínico, do receptor
muscarínico, de vários outros receptores e
naturalmente nós não temos os anticorpos
contra as nossas proteínas próprias, contra
nossas moléculas próprias, mas aí por um
distúrbio na maturação dos linfócitos
durante a apresentação dos antígenos
próprios, porque o normal é chegar uma
CAA(célula apresentadora de antígenos) lá
no período de maturação linfocitária e
sinalizar ao linfócito que a proteína é
própria do nosso corpo e após isso o
linfócito sofre uma reação de anergia ou de
hiporesponsividade, logo, ele não vai
responder a aquele antigeno, ele não vai
gerar uma resposta a aquele antigeno, ele
não vai fazer com que o linfócito B se
diferencie em plasmócito para produzir
anticorpos contra aquele epitopo que foi
apresentado à ele. Quando a APC chega e
sinaliza que o antigeno não é próprio do
corpo ele gera uma resposta, logo a
anormalidade é um problema na
maturação sobretudo nos órgãos linfóides
(timo e baço) durante a apresentação de
antigenos. O nosso corpo em algum
momento ele passa a interpretar o próprio,
ou seja, as proteínas próprias como não
próprias e então aquele linfócito que não
era pra reagir nem desencadear o processo
de produção de anticorpo contra as nossas
próprias proteínas vai fazê-lo, a miastenia
gravis é quando isso ocorre contra os
receptores nicotínicos, ou seja, são auto
anticorpos que vão se ligar aos receptores
nicotínicos da junção neuromuscular do
músculo estriado esquelético, então esses
anticorpos irão chegar lá eles irão
desencadear uma resposta inflamatória,
eles vão ativar um complemento por
exemplo, eles vão causar a ativação e o
recrutamento de macdofagos que vão
chegar lá e irão degradar aquela proteína
com o anticorpo no processo de
opsonização que irá facilitar e melhorar a
fagocitose pelos macrofagos, resumindo
isso vai inflamar a membrana do músculo
estriado esquelético e ela vai começar a
retirar esses receptores das suas
membranas, numa tentativa de diminuir
essa inflamação no sarcolema, tendo assim
uma diminuição dos número de receptores
nicotínicos na junção neuromuscular
consequentemente tem-se uma diminuição
da resposta à acetilcolina
consequentemente tem-se uma diminuição
da resposta muscular.
Nessa outra imagem tem-se goteiras
sinápticas que são invaginacoes, elas
concentram muitos receptores nicotínicos,
na miastenia tem muito menos goteiras
sinápticas, logo, ele tem bem menos
receptores nicotínico expresso na
membrana
Aspectos emocionais relacionados a
diagnóstico e prognóstico da miastenia
1. Ansiedade; 2. prostação, desânimo ou
anedonia; 3. humor distímico ou depressivo;
labilidade emocional; apatia; angústia;
mal-estar ou indisposição; medo; agitação
psicomotora; irritabilidade.
– Sintomas emocionais relatados por pacientes
com miastenia gravis durante o
acompanhamento no hospital universitário da
Universidade Federal de Santa Catarina entre os
anos de 1996 e 2007.
-Testes de lado de leito:
● Teste de bolsa de gelo:
O teste de bolsa de gelo pode ser usado
como parte do exame neurológico em
pacientes com ptose. Não é útil para
pessoas com fraqueza dos músculos
extraoculares. O teste é baseado no
princípio fisiológico de que a transmissão
neuromuscular melhora em temperaturas
musculares mais baixas. Em pacientes com
miastenia, a ptose pode ser superada pelo
resfriamento direto dos músculos da
pálpebra.
No teste de bolsa de gelo, uma bolsa (ou
luva cirúrgica) é preenchida com gelo e
colocada sobre a tampa fechada por dois
minutos. O gelo é então removido e a
extensão da ptose é avaliada
imediatamente.A melhora da ptose é um
resultado de teste positivo. A sensibilidade
parece ser de aproximadamente 80 por
cento naqueles com ptose proeminente
devido à miastenia. O valor preditivo do
teste não foi estabelecido e deve ser
considerado uma extensão do exame físico
ao invés de um teste diagnóstico.
● Testes farmacológicos: edrofônio,
neostigmina e piridostigmina,
melhora a força muscular-impedem
a destruição de acetilcolina
● O teste do edrofônio , se disponível,
deve ser usado apenas em
pacientes com ptose ou
oftalmoparesia óbvia, nos quais a
melhora após a infusão da droga
pode ser facilmente observada. A
dificuldade em quantificar a força
independente da volição em outros
grupos musculares torna a
interpretação da resposta ao
edrofônio muito pouco confiável.
Como age: O cloreto de edrofônio é um
inibidor da acetilcolinesterase com início
rápido (30 a 45 segundos) e curta duração
de ação (5 a 10 minutos). Este agente
prolonga a presença de acetilcolina na
junção neuromuscular e resulta em um
aumento imediato da força muscular em
muitos dos músculos afetados.
● Teste da Neostigmina: alguns que
não respondem ao teste do
edrofônio pode responder a outros
inibidores da acetilcolinesterase. É
mais longo do que o edrofônio e útil
na avaliação de crianças
● Teste de Piridostigmina: a oral como
teste terapêutico pode demonstrar
aumento da força muscular, que
pode não ser aparente depois de
uma única dose de piridostigmina
ou neostigmina
● Estudo eletrofisiológico: é utilizado
em pacientes com suspeita de
desordem na junção neuromuscular
para confirmar um defeito na
transmissão neuromuscular para
confirmar um defeito na
transmissão neuromuscular e
https://www.uptodate.com/contents/edrophonium-united-states-not-available-drug-information?search=miastenia+gravis&topicRef=5130&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/edrophonium-united-states-not-available-drug-information?search=miastenia+gravis&topicRef=5130&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/edrophonium-united-states-not-available-drug-information?search=miastenia+gravis&topicRef=5130&source=see_link
excluir outras doenças da unidade
motora. Dois testes eletrofisiológicos
são usados: o estudo da
estimulação elétrica repetitiva e a
eletromiografia de fibra única. Nos
pacientes miastênicos há uma
rápida e progressiva redução na
amplitude dos potenciais de ação
muscular evocados pela
estimulação nervosa repetida. No
intuito de maximizar a sensibilidade
do exame, os músculos estudados
devem estar aquecidos e os
inibidores de acetilcolinesterase
devem ser suspensos por 12 h antes
do estudo. A eletromiografia de fibra
única apresenta alta sensibilidade e
especificidade correspondendo,
respectivamente, a 91% e 96%. Os
poucos casos de falso-positivo
foram diagnosticados
posteriormente como outros
distúrbios neuromusculares.
● Testes laboratoriais: existem 3 tipos
de anticorpos: os ligantes, os
bloqueadores e os moduladores. Os
anticorpos ligantes apresentam
maior sensibilidade e são
suficientes na maioria das
circunstâncias. Os bloqueadores e
os moduladores adicionam pouco
ao diagnóstico. Entretanto, a
demonstração dos anticorpos
bloqueadores pode ser útil em
casos suspeitos de possível
falso-positivo para ligantes. Os
títulos séricos do anticorpo contra
AChR variam extensamente entre
pacientes com graus similares de
fraqueza, e a medida não prediz a
gravidade da doença em pacientes
individuais. Uma concentração
elevada de anticorpo contra AChR
em um paciente com características
clínicas compatíveis confirma o
diagnóstico de miastenia gravis
adquirida autoimune. Porém,
concentrações normais não
excluem o diagnóstico. Embora
dados quanto à especificidade
sejam escassos e a ocorrênciade
falsos-positivos seja rara, o
anticorpo contra AChR pode,
ocasionalmente, ser encontrado na
hepatite autoimune, lúpus
eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide em uso de
D-penicilamina, polineuropatias
inflamatórias, ELA< pacientes com
timoma sem miastenias gravis e em
parentes de paciente com MG.
valor preditivo negativo de timoma
na ausência de anti-AChR chega a
99,7%. Outros anticorpos contra
proteínas da junção neuromuscular
ou ainda do mpusculo têm sido
relatados em pacientes com
miastenia gravis. Na forma
generalizada, anticorpos contra o
receptor MuSK foram relatados em
50% dos pacientes com anti-AChE
negativo. O anticorpo anti-MuSK
podem alterar a manutenção
normal de densidade elevada de
AChR na junção neuromuscular. Os
anticorpos contra proteínas do
músculo estriado, em geral revelam
a existência de miastenia gravis
timomatosa, mesmo que sta não
seja evidenciada nos estudos de
imagem. O anticorpo anti-titina tem
forte associação com a miastenia
gravis timomatosa. O anticorpo
anti-rianodina foi relatado em
idosos. O anticorpo anti-rapsina
também tem sido identificado.
● Estudo de imagem: feito o
diagnóstico de miastenia gravis, o
estudo com TC de mediastino
poderá revelar imagens como
displasia ou hiperplasia do timo,
timo normal, atrófico ou tumores
benignos e malignos. A imagem por
RM também poderá ser realizada
com o mesmo objetivo.
●
Diagnóstico diferencial das doenças da
junção neuromuscular
Miastenia Gravis: O diagnóstico de MG deve
ser confirmado, se possível, por testes
imunológicos e / ou eletrofisiológicos.
Devido à sua especificidade, o teste de
autoanticorpos contra o receptor de
acetilcolina (AChR-Ab) deve ser realizado em
todos os pacientes. A demonstração da
ligação de anticorpos, possível em 80 a 90
por cento dos pacientes com doença
generalizada, fornece a confirmação
laboratorial da MG. Se o AChR-Abs for
negativo, um ensaio para anticorpos contra
o receptor tirosina quinase específico do
músculo (MuSK) deve ser realizado. Os
anticorpos para MuSK estão presentes em
38 a 50 por cento das pessoas com
miastenia generalizada AChR-Ab negativa.
Anticorpos para a proteína 4 relacionada
ao receptor de lipoproteína (LRP4), um
receptor de agrina associado a MuSK e
AChR, são encontrados em
aproximadamente 1 por cento dos
pacientes e em até 10 por cento daqueles
sem anticorpos para MuSK e AChR. MG
soronegativa, também chamada de MG
negativa para anticorpos, refere-se a 6 a 8
por cento dos pacientes com miastenia
generalizada que têm um ensaio padrão
negativo para AChR-Ab, MuSK-Ab e LRP4.
Estudos de estimulação nervosa repetitiva
(RNS) e eletromiografia de fibra única
(SFEMG) têm uma sensibilidade diagnóstica
na miastenia generalizada de
aproximadamente 75 por cento e 95 por
cento, respectivamente. Os estudos RNS
devem ser realizados primeiro, seguidos por
SFEMG, se o diagnóstico ainda for incerto.
Os exames eletrofisiológicos geralmente
permitem a confirmação do diagnóstico em
pacientes com MG soronegativa. Eles
também podem ser úteis naqueles com
estudos de anticorpos positivos,
principalmente se houver alguma
característica clínica incomum ou falta de
resposta à imunoterapia.
Estudos para exclusão de outras doenças
no diagnóstico diferencial da MG também
estão indicados em pacientes selecionados.
Para aqueles com sintomas oculares ou
bulbar, a ressonância magnética (MRI) do
cérebro é apropriada. A tomografia
computadorizada (TC) ou ultrassonografia
das órbitas é útil no diagnóstico diferencial
de miastenia ocular e oftalmopatia
tireoidiana. A punção lombar pode ser
necessária para excluir meningite
linfomatosa ou carcinomatosa com certas
apresentações clínicas. Os exames de
sangue devem incluir testes de função da
tireoide. Se houver suspeita clínica de um
distúrbio reumatológico associado, ensaios
para anticorpos antinucleares e fator
reumatoide também devem ser realizados.
As considerações diagnósticas diferenciais
no início da apresentação de uma possível
MG dependem muito dos sinais e sintomas
iniciais. O diagnóstico correto geralmente
pode ser estabelecido por outras
características clínicas no exame e pelos
estudos sorológicos e eletrofisiológicos
apropriados.
↬Fraqueza ocular, manifestada por diplopia
e / ou ptose, é a característica inicial em
aproximadamente 50 por cento dos
pacientes com MG. Outros distúrbios aserem considerados incluem aqueles que
mimetizam a MG ocular.
↬Os sintomas bulbar, como disartria ou
disfagia, são as primeiras anormalidades
em aproximadamente 15% dos pacientes
com MG. Doença do neurônio motor, lesões
obstrutivas da orofaringe, distúrbios do
tronco cerebral ou paralisia de múltiplos
nervos cranianos podem produzir sintomas
semelhantes.
↬A fraqueza dos membros como única
manifestação inicial ocorre em <5 por cento
dos pacientes com MG. As considerações
de diagnóstico incluem doença do
neurônio motor, polineuropatia
desmielinizante inflamatória crônica e
outras neuropatias motoras, síndrome
miastênica de Lambert-Eaton (LEMS) e
miopatias.
↬O envolvimento respiratório isolado é raro
na MG, mas também pode ocorrer na
doença do neurônio motor e na miopatia
por deficiência de ácido maltase.
Condições que imitam a Miastenia Ocular:
Os distúrbios que podem ser confundidos
com MG ocular envolvem fraqueza tanto da
pálpebra quanto da função oculomotora,
produzindo diplopia e ptose. Eles incluem
as seguintes condições:
↬Oftalmopatia tireoidiana
↬Oftalmoplegia externa progressiva crônica
(CPEO)
↬Distrofia miotônica e distrofia
oculofaríngea
↬Patologia do tronco encefálico e nervo
craniano motor
Condições que mimicam Miastenia
Generalizada: Existem vários distúrbios
neuromusculares que podem ser
confundidos com miastenia clinicamente.
Isso sempre deve ser mantido em mente
para que uma história, exame físico e testes
laboratoriais cuidadosos possam permitir
que o diagnóstico correto seja
estabelecido. Os estudos
eletrodiagnósticos são particularmente
cruciais no diagnóstico diferencial dessas
outras doenças neuromusculares.
Fadiga generalizada - embora a fraqueza
por fadiga possa ser um aspecto
importante da MG, é importante
diferenciá-la das queixas de fadiga
generalizada ou cansaço. Essa falta de
energia, muitas vezes descrita como fadiga
avassaladora, não faz parte da MG e nunca
é a única manifestação. Este sintoma é
geralmente devido a um distúrbio médico
subjacente (por exemplo, anemia),
descondicionamento progressivo ou
etiologia psicológica. Na miastenia, os
sintomas geralmente incluem queixas
específicas de fraqueza fatigável. Exemplos
incluem diplopia ou ptose que se
desenvolve no final do dia, dificuldade com
mastigação prolongada, desenvolvimento
de disartria ou hipofonia com fala
prolongada ou fraqueza extensora do
pescoço no final do dia, com incapacidade
de manter a cabeça ereta.
Doença do neurônio motor - a esclerose
lateral amiotrófica (ELA) é uma doença
progressiva que, como a miastenia, pode
envolver os músculos bulbar, levando a
fraqueza facial, disartria ou disfagia. No
entanto, ptose ou dismotilidade ocular
produzindo diplopia, como tipicamente
observada na MG, não são características
da ELA. Outras manifestações que
distinguem ELA de MG em termos clínicos
são a presença de sinais do neurônio motor
superior (hiperreflexia e sinais de Babinski)
e sinais do neurônio motor inferior (atrofia e
fasciculações) na ELA, juntamente com sua
natureza progressiva. Além disso, os
estudos eletrofisiológicos são úteis na
diferenciação desses distúrbios.
Digno de nota, um teste falso-positivo para
auto anticorpos contra o receptor de
acetilcolina (AChR-Ab) é observado em
aproximadamente 3 a 5 por cento dos
pacientes com ELA, embora geralmente em
títulos baixos.
Síndrome miastênica de Lambert-Eaton -
A síndrome miastênica de Lambert-Eaton
(LEMS) compartilha com MG o envolvimento
da junção neuromuscular e tem
fisiopatologia semelhante (uma doença
autoimune freqüentemente associada a
malignidade). No entanto, a apresentação
clínica é diferente na LEMS. É mais
frequentemente confundido com miopatias.
Fraqueza proximal nas pernas, tornando
difícil para o paciente se levantar de uma
cadeira ou subir escadas, é normalmente o
sintoma mais precoce e mais proeminente.
Uma fraqueza menos dramática da cintura
escapular eventualmente ocorre. O
envolvimento dos músculos bulbar ou
diplopia é menos comum no LEMS do que
no MG, mas a ptose é frequentemente
observada. Além das diferenças na
distribuição muscular, existem várias outras
diferenças importantes entre LEMS e MG.
Esses incluem:
Os sintomas em LEMS são mais prováveis
 de estar presentes pela manhã e melhorar
com exercícios.
Disfunção autonômica, como disfunção
erétil em homens ou boca seca, é um
sintoma frequente na LEMS.
A estimulação nervosa repetitiva (RNS) em
altas taxas (20 a 50 ciclos por segundo)
produz um aumento marcante na
amplitude do potencial de ação muscular
composto (CMAP) (uma resposta
incremental) em pacientes com LEMS, assim
como o exercício breve. Em contraste, há
uma falta de uma resposta incremental em
MG com RNS ou exercício de alta taxa.
Aproximadamente metade dos pacientes
têm câncer, geralmente câncer de pulmão
de pequenas células.
Os achados eletrodiagnósticos típicos de
LEMS e detecção de anticorpos séricos
para os canais de cálcio dependentes de
voltagem pré-sinápticos estabelecem o
diagnóstico de LEMS. LEMS está associado
a autoanticorpos específicos. Mais de 95
por cento dos pacientes têm anticorpos
contra os canais de cálcio do tipo P / Q; em
comparação, menos de 5 por cento dos
pacientes com miastenia têm tais
anticorpos.
Pacientes ocasionais com LEMS têm
AChR-Ab. A distinção de MG neste cenário é
feita pela presença de câncer de pulmão de
pequenas células (pela metade), anticorpos
dirigidos contra os canais de cálcio do tipo
P / Q e as características eletrofisiológicas
de um distúrbio pré-sináptico de
transmissão neuromuscular. Raramente, um
paciente terá as características clínicas,
imunológicas e eletrofisiológicas de ambos
os distúrbios.
Botulismo - O botulismo pode ser
confundido com miastenia porque também
afeta de forma proeminente os músculos
bulbar e ocular. No entanto, a toxina
botulínica produz paralisia pupilar em
aproximadamente metade dos pacientes
afetados, enquanto a função pupilar é
poupada na MG. O botulismo é ainda mais
diferenciado da MG por sua rápida
progressão e sua associação usual com a
ingestão de alimentos contaminados por
Clostridium botulinum . A localização
pré-sináptica da anormalidade no
botulismo pode ser confirmada por uma
resposta incremental durante a RNS de alta
frequência ou após um breve exercício,
semelhante ao observado na LEMS.
Miastenia induzida por penicilamina -
Aproximadamente 1 por cento dos
pacientes tratados com penicilamina ,
geralmente para artrite reumatóide ou
doença de Wilson, desenvolvem uma MG
autoimune que compartilha muitas das
características da MG primária. Isso ocorre
porque a penicilamina induz a produção de
anticorpos AChR. Esse efeito não deve ser
confundido com a exacerbação da MG que
pode ocorrer devido a drogas que
interferem farmacologicamente na
transmissão neuromuscular.
A miastenia induzida pela penicilamina
geralmente se resolve em 3 a 12 meses após
a retirada do medicamento. No entanto, a
resolução da miastenia pode ser bastante
lenta e o tratamento para a miastenia pode
ser necessário se os sintomas forem graves.
Estatinas e miastenia - o tratamento com
estatinas pode estar associado a uma
síndrome miastênica ou exacerbação dos
sintomas de miastenia. Este assunto é
discutido separadamente.
Síndromes miastênicas congênitas -
Existem várias formas raras de síndrome
miastênica congênita. Esses distúrbios
genéticos devem ser considerados quando
qualquer uma das seguintes condições
estiver presente:
↬Uma história familiar positiva
↬A falta de resposta aos medicamentos
anticolinesterásicos
↬Ausência de anticorpos AChR ou receptor
específico de tirosina quinase do músculo
(MuSK)
↬Uma história que remonta à infância
↬Pacientes com síndromes miastênicas
congênitas geralmente têm uma longa
história de doença, geralmente começando
na infância, seguida de progressão lenta e
constante (um padrão que seria mais
incomum para MG auto-imune). Certos
achados do eletrodiagnóstico (por exemplo,
respostas múltiplas de CMAP a um único
estímulo nervoso) são uma pista para
alguns desses distúrbios. A falta de história
familiarnão as exclui, visto que existem
formas recessivas e esporádicas.
↬Embora essas condições não sejam
imunomediadas, elas são confundidas com
MG porque também envolvem disfunção da
transmissão sináptica neuromuscular
mediada por acetilcolina. A disfunção pré e
pós-sináptica pode levar a vários padrões
https://www.uptodate.com/contents/penicillamine-drug-information?search=emocional+no+diagnostico+da+miastenia+gravis&topicRef=5168&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/penicillamine-drug-information?search=emocional+no+diagnostico+da+miastenia+gravis&topicRef=5168&source=see_link
de fraqueza. Algumas formas
pré-sinápticas, geralmente com início
infantil, apresentam anormalidades na
embalagem, ressíntese ou mobilização de
acetilcolina. Em outras formas desses
distúrbios, as anormalidades são
pós-sinápticas e são devidas a mutações
nas subunidades do receptor de
acetilcolina. Isso resulta em canais
bloqueados que mostram sensibilidade
aumentada ou reduzida à estimulação da
acetilcolina. A deficiência congênita da
acetilcolinesterase da placa terminal
produz fraqueza devido ao bloqueio
despolarizante da ação excessiva da ACh
pós-sináptica.
↬Todos esses distúrbios têm características
eletrofisiológicas de um distúrbio da
transmissão neuromuscular, semelhante à
MG. Isso inclui respostas decrementais no
RNS em 2 a 3 Hertz, bem como valores de
jitter aumentados na eletromiografia de
fibra única (SFEMG). Algumas formas (por
exemplo, síndrome do canal lento e
deficiência de acetilcolinesterase de placa
terminal) têm um achado eletrofisiológico
característico de respostas motoras
múltiplas (CMAP) após uma única
estimulação nervosa.
Em casos suspeitos, o teste genético
molecular às vezes pode confirmar o
diagnóstico. Em muitos casos, a análise
fisiológica de uma biópsia de músculo
intercostal é necessária para confirmar o
diagnóstico. Esses estudos não estão
amplamente disponíveis.
Fontes: UpTODATE, patologia, diagnóstico
da miastenia gravis, diagnóstico diferencial
da miastenia gravis, lange, harrison e artigo
e fernando martins braga “miastenia gravis:
perfil clínico de uma série de 20 casos