Exame neurologico RN e criança

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· SINAIS MENINGEOS E ESCALA DE GASGLOW E EXAME NEUROLOGICO:
· EXAME FISICO PARA SINAIS MENINGEOS:
A avaliação dos sinais de irritação meníngea não faz parte do exame neurológico habitual em pediatria, no entanto é fundamental seu conhecimento em atendimentos na emergência, especialmente em pacientes com febre e alterações do nível de consciência, em que o diagnóstico de um processo meníngeo infeccioso (mais comum), ou químico ou hemorrágico (hemorragia subaracnoidea), devem ser avaliados.
 Os sinais de irritação meningo-radicular são decorrentes de espasmos da musculatura paravertebral e estiramento de raízes e meninges inflamadas. Essas manifestações são secundárias ao deslocamento de estruturas intra-espinhais, à variação de tensão das raízes inflamadas e hipersensíveis, à presença de material estranho no espaço subaracnóideo (sangue) ou ainda estão associadas à hipertensão liquórica.
Irritação meníngea manifesta-se como rigidez da nuca, dor nas costas, sinal de Kernig (dor com a extensão das pernas após flexão do quadril em 90 graus) e sinal de Brudzinski (flexão involuntária dos joelhos e quadris após flexão passiva do pescoço enquanto em posição supina).
No segmento cefálico da criança, devemos investigar os sinais de rigidez de nuca, principalmente naquelas crianças que apresentam história de irritabilidade, abaulamento de fontanela, apatia, vômitos, cefaléia, febre, sonolência, confusão mental, entre outros sinais sugestivos de irritação meníngea
1° deve ser avaliada a mobilidade da nuca, e para isso, com a criança em decúbito dorsal, posiciona-se a mão por trás do seu pescoço e flexiona-se a sua cabeça para frente, tocando o tórax ou muito próximo a este, o que é esperado se a nuca estiver livre. 
Rigidez de nuca - com o paciente em decúbito dorsal tenta-se fletir seu pescoço. Há dificuldade na manobra devido a contratura reflexa da musculatura cervical posterior. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal (nuca livre); 
- Há 2 sinais frequentemente presentes nos indivíduos que apresentam inflamação meníngea: 
KERNING: É positivo quando ao flexionar a perna da criança em relação ao quadril, com o joelho fletido, ao estendê-lo observamos resistência e relato ou fácies de dor (Kernig positivo). Flexão involuntária do joelho quando o examinador realiza a flexão de 90° do quadril com o joelho estendido, quando sinal é positivo, paciente tem dor, resistência e incapacidade de estender o joelho por completo. Com o paciente em decúbito dorsal com a coxa fletida sobre a bacia, em ângulo reto, promova a extensão da perna. Na meningite bacteriana há impossibilidade da extensão passiva das pernas (dor ao longo do nervo ciático) com o paciente em decúbito dorsal, as coxas ficam semifletidas. 
BRUDZINSKI: É positivo quando avaliado no mesmo momento em que é testada a mobilidade da nuca. O paciente está em decúbito dorsal com membros estendidos, o examinador repousa uma faz mãos sobre o tórax do paciente e, com a outra colocada na região occipital, executa uma flexão da cabeça. O examinador deve observar se ocorre uma flexão dos joelhos e das pernas, simultaneamente, flexão involuntária da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia, ao se tentar fletir a cabeça do paciente, se isso acontecer, é um sinal positivo para sensação dolorosa. 
- Outros sinais:
Sinal de Laségue- paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, examinador faz flexão passiva da coxa sobre a bacia. Na meningite há dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (30° de elevação). É bilateral. 
Manobra de lewinson sinal de meningorradicular. Avalia se o paciente o tórax com o mento sem abrir a boca. Se não conseguir tocar o tórax por dor e precisar abrir a boca para isto, é um sinal positivo. 
Esses são sinais meníngeos, presentes quando elas estão inflamadas ou por causa de substância estranha. Referem irritação meníngea e importantes para o diagnóstico.
Rigidez da nuca, presença dos sinais de Brudzinki e de Kerning, convulsões são muito característicos de infecção do SNC. Sinais neurológicos focais, como hemiparesia, paraparesia e alterações do campo visual indicam oclusão vascular podendo indicar processo purulento focal, abcesso, coleção ou empiema subdural. 
Crianças no 1° ano de vida poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesta faixa etária, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (a criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda), há recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela. 
Os principais sintomas associados que podem acompanhar os sinais de irritação meningo-radicular são: cefaleia, fotofobia, hiperacusia, febre, calafrios, náuseas, vômitos, irritabilidade, confusão mental, delírio, coma, convulsão e petéquias. 
Em vigência de sinais de irritação meningo-radicular, o diagnóstico mais comum é o de meningite de caráter infeccioso, entretanto, algumas condições podem simular esse diagnóstico e devem ser consideradas, tais como: abscesso retrofaríngeo, mastoidite, adenopatias cervicais, parkinsonismo medicamentoso, miosite, trauma e processos expansivos da fossa posterior. 
 A meningite é uma doença de notificação compulsória individual, ou seja, são notificados caso por caso, principalmente pela equipe de saúde do primeiro atendimento. Assim, todos os casos suspeitos ou confirmados de meningite devem ser notificados às autoridades competentes, sendo está registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite
-Apesar de presentes nos casos de irritação meníngea, esses sinais não são patognomônicos de meningite, podendo ser observados em crianças com quadro de desidratação grave.
· ESCALA DE COMA DE GASGLOW PEDIATRA (ECG):
A ECG é extensamente utilizada para avaliação do traumatismo crânio encefálico e busca correlacionar o seu valor à extensão da lesão cerebral e ao prognóstico.
A escala de coma de Glasgow deve fazer parte do exame neurológico nos pacientes com alteração do nível de consciência. Os extremos da escala, ou seja, valores próximos de 15 ou 3 pontos, caracterizam a normalidade (15 pontos) ou o coma grave (3 pontos). Em termos práticos, abaixo de 8 ou 7 pontos, corresponde a estado de coma. Deve ser feita 6 horas após o trauma, tendo em vista que durante as primeiras horas pós-trauma muitos pacientes são sedados para serem intubados, ou para alívio da dor, o que pode interferir na pontuação obtida e na avaliação global do nível de consciência.
Os indicadores utilizados nessa escala são Abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. Cada um desses indicadores é avaliado independentemente e o paciente recebe uma pontuação considerando a melhor resposta apresentada e os critérios para aplicação dessa escala.
Ao longo do tempo, surgiram adaptações da escala original, como por exemplo a ECG Pediátrica – para os menores de 2 anos -, a ECG para Pacientes Intubados e a mais nova atualização, a ECG-P, que leva em consideração a resposta pupilar. Todas elas trazem atualizações ao algoritmo original, aumentando sua acuidade e tornando-o mais preciso para uso em casos específicos.
Utilizada no ATLS (Advanced Trauma Life Support) para classificação dos traumatismo cranioencefálicos, a pontuação de 13 ou mais se correlaciona com lesão cerebral leve; uma pontuação de 9 a 12 correlaciona-se com lesão moderada e uma pontuação de 8 ou menos representa lesão cerebral grave, com necessidade de intubação orotraqueal pelas perdas dos reflexos de proteção da via aérea.
Trabalhos mostram que a ECG Pediátrica para crianças pré-verbais foi um pouco menos precisa do que a ECG padrão para crianças mais velhas na identificação daqueles com lesão traumática cerebral na tomografia após TCE. No entanto, a ECG pediátrica para crianças pré-verbais e a ECG padrão para crianças mais velhasforam igualmente precisas na identificação de lesão traumática cerebral clinicamente importante.
Os pacientes intubados não conseguem falar e sua pontuação verbal não pode ser avaliada. Assim, a avaliação é baseada na abertura ocular e na resposta motora, e o sufixo “T” é adicionado à pontuação para indicar a intubação. A escala, nesse caso, variará de 10T a 2T.
- Escala de coma de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P) Acrescentou-se outro fator para ser medido na escala: a reatividade pupilar. A modificação foi uma tentativa de obter melhores informações sobre o prognóstico no traumatismo cranioencefálico, incluindo a probabilidade de morte.
(0) Completa: as 2 pupilas reagem ao estímulo de luz.
(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz.
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo de luz.
Primeiro faz-se a avaliação da escala normalmente, levando em conta a resposta de abertura ocular, de fala e de movimentação, somando pontos de acordo com a resposta. Após isso, faz-se a avaliação da reatividade pupilar com estímulo luminoso: se ambas as pupilas estiverem fotorreagentes, não se altera o somatório da escala já feito pelos passos acima; se somente uma das pupilas não estiver reagente, subtrai-se 1 ponto da escala; e se nenhuma das 2 pupilas estiverem reagentes, subtrai-se 2 pontos da escala. Assim, a não reação da pupila indica uma maior gravidade e pior prognóstico.
· EXAME NEUROLOGICO DO RECEM-NASCIDO:
Exame neurológico parte integrante de todo e qualquer exame físico; A avaliação neurológica deverá começar com uma revisão extensa da história materna e paterna, principalmente em relação à presença de exposição a doenças infecciosas e drogas ilícitas, história familiar de alterações neurológicas ou morte na 1° infância de outras famílias; 
Devem-se avaliar também as condições gestacionais, a história do parto e o parto propriamente dito e as condições do RN, logo após o nascimento; 
Os sinais e sintomas que podem determinar suspeita de lesão cerebral no RN são: depressão do sistema nervoso com pobre sucção, alteração do tônus, posturas anormais, presença de movimentos espontâneos anormais, assimetrias motoras e crises convulsivas; 
Diferente do exame neurológico do adulto, o exame do neonato não é realizado pelos sistemas topográficos, mas sim pela observação os estados comportamentais e pela posição (supino, prono, de pé); 
Muito do neuromecanismo infantil é dependente dos estados comportamentais, que são condições do RN relativamente estáveis: sono quieto, sono REM (movimento rápido dos olhos), o estado de acordado quieto, de acordado ativo ou chorando.
Período Observacional 
 Estados comportamentais Essa avaliação deve ser realizada no começo do exame (no berço, antes de ser tocado) e classificada como: 
Estado 1 - Olhos fechados, respiração regular, ausência de movimentos 
Estado 2 - Olhos fechados, respiração irregular, nenhum movimento grosseiro 
Estado 3 - Olhos abertos, nenhum movimento grosseiro 
Estado 4 - Olhos abertos, movimentos grosseiros, sem choro 
Estado 5 - Olhos abertos ou fechados, chorando
Estado 6 - Outros estados – descrever (o coma, alteração de sensório)
 No estado 1, os “sobressaltos” espontâneos podem estar presentes; 
Nos estados 2 e 3, os movimentos grosseiros durando alguns segundos também podem acontecer, mas os olhos têm que estar fechados; 
No estado 4, os movimentos grosseiros ocorrem primariamente nas extremidades. 
Os estados 2, 3 e 4 representam os melhores para o exame do RN a termo
• Postura de repouso
A coberta é retirada e a cabeça centrada na linha média; Nessa posição, a postura deve ser aproximadamente simétrica, com os braços e pernas semifletidas; 
Posturas anormais são representadas pelos seguintes achados: opistótono, postura de rã, assimetrias importantes, extensão dos membros em hipotonia, flexão exagerada e hipertonia e cabeça forçadamente virada para um lado quando liberada. 
As posturas e os movimentos atetóticos são aqueles nos quais alguns dedos estão flexionados, enquanto outros estão estendidos, quando há simultânea flexão do ombro com rotação do membro superior ou extensão do ombro com rotação do punho. 
Movimentos atetóticos são mudanças lentas de uma postura atetótica para outra; esses movimentos estão presentes ocasionalmente nos braços, antebraços, mãos e dedos; 
A postura e os movimentos atetóticos deverão ser registrados como Ausente; Postura ocasionais; Movimentos ocasionais das mãos, braços, antebraços e dedos (esperado no RN normal); Movimentos atetóticos contínuos 
Nos prematuros, os movimentos atetóticos são vistos com mais frequência, enquanto nos neonatos a termo os movimentos atetóticos são substituídos pela postura atetótica que muda de tempos em tempos 
O opistótono pode ser observado neste estado, assim como outras posturas anormais, como a rotação excessiva da cabeça ou rotação e extensão excessiva do braço, e também a hiperextensão de membros inferiores como “pernas em tesoura” de forma fixa. 
Em bebês apáticos, os movimentos atetóticos são raros, mas podem ser encontrados exagerados após a anóxia perinatal 
A mão fechada com inclusão dos polegares (polegar cortical) é vista, usualmente com abertura intermitente das mãos, mas só deve ser valorizada se fixa ou presente na maior parte do tempo.
Atividade motora espontânea Representada pela movimentação alternada dos braços e pernas, e pode variar consideravelmente, dependendo do estado; A velocidade e intensidade do movimento devem ser registradas como Ausente; Baixa - considerado hipocinético; Média - registrar como normal; Alta - considerado hipercinético 
Deve-se registrar a média velocidade e intensidade do movimento; 
Espera-se que o neonato apresente movimentos alternado nos braços e pernas e que não demonstre assimetria. 
Os movimentos patológicos são os movimentos de projeção, tremor e convulsões e podem apresentar lesão cerebral sem localização definida. 
Se existirem tremores, a frequência e amplitude devem ser registradas; Geralmente somente os braços apresentam tremores, mas em casos mais graves as pernas e às vezes todo corpo são envolvidos. A incidência dos tremores deve ser registrada como Ausente (que é a situação atual esperada); Intensa; Baixa frequência (menos de 6x por segundo); Alta frequência (acima desse valor) .
-Amplitude também deve ser registrada Baixa - menos de 3 cm; Alta - mais de 3 cm 
Durante os primeiros 2 dias de vida, os tremores de alta frequência e de baixa amplitude são frequentemente encontrados em RN a termo, mesmo quando não estão chorando. 
A partir do 4° dia de vida, ocorrem somente durante o choro forte e são de alta frequência e baixa amplitude. 
Os tremores de baixa frequência e alta amplitude podem estar associados a hiper-reflexia profunda (reflexos aquileu, patelar, bíceps). 
O reflexo de Moro vivo é de fácil obtenção, a hipermovimentação e a hipertonia devem ser interpretados como clônus.
EXAME NA POSIÇÃO SUPINA:
O perímetro cefálico deve ser sistematicamente anotado, assim como o tamanho das fontanelas e sua tensão; As suturas devem ser palpadas, e, se estiverem cavalgadas, deve-se descrever quais. 
Os olhos devem estar centrados, sem desvio fixo ou estrabismos fixos. A resposta pupilar à luz deve ser boa, com resposta simétrica, e os olhos devem piscar na presença da luz. 
- Reflexo corneano: é obtido, usando-se uma ponta de um chumaço de algodão delicadamente passando na córnea, e a resposta esperada é o piscamento dos olhos; 
- Reflexo dos olhos de boneca: pode ser obtido quando a cabeça é levemente virada para a direita e a esquerda e se observa a posição dos olhos (que se mantém contrária à posição da cabeça). A cabeça deve ser mantida em posição extrema por alguns segundos; 
- Reflexo glabelar: é obtido pela percussão da região da glabela (entre as sobrancelhas, porém acima delas) e a resposta deve ser viva, mas sem fechamento dos olhos sustentado por mais de 1 segundo. Em paralisias faciais, uma resposta assimétrica pode ser encontrada. Os pacientes apáticos podem apresentaruma resposta fraca, com um longo período de latência entre a percussão e a resposta. Os RN hiperexcitados podem ter resposta a uma percussão leve, muitas vezes associada a sobressalto generalizado. 
- Reflexo de procura (pontos cardeais): ocorre quando o lábio é tocado nos cantos externos, superiores e inferiores. A sucção sempre deve ser testada ou com um cotonete ou com o dedo do examinador em uso de luva. O examinador deve avaliar a força de ação, na qual a língua é forçada para cima e para trás, a pressão negativa da sucção, a frequência e o agrupamento das sucções. 
As 2 primeiras devem ser registradas como: ausentes, baixa função, função intermediária (esperada) e exagerada. A frequência deve ser anotada como: ausentes; 8 sucções/10 segundos; 9-12 suções/10 segundos (esperado); acima de 12 sucções/10 segundos. A sucção ausente ou fraca é encontrada em RN apáticos e pode ser exagerada em RN hiperexcitados; 
-Reflexo de Chvostek: pesquisa-se o reflexo pela percussão sobre a glândula parótida. Quando presente, observa-se o repuxamento dos músculos faciais no lado estimulado, que deve ser registrado como fraco ou forte. Esse reflexo deverá estar ausente; aparece em lactentes com tetania, hipoglicemia, filhos de mãe diabéticas e bebê hiperexcitados. 
O exame deve ser efeito com o bebê despido, e a cabeça deve ser mantida na linha média.
-Reflexo tônico-cervical assimétrico (reflexo do esgrimista): a face deve ser virada lentamente para o lado até que o queixo toque o ombro. A resposta esperada é a extensão dos membros do lado que o rosto foi virado e a flexão dos membros do outro lado; A resposta dos membros inferiores é mais constante do que a dos membros superiores. O reflexo deve ser obtido virando-se a cabeça da criança para o lado direito e o esquerdo e anotado separadamente. A resposta pode estar presente ou não; só é anormal quando é bem marcante e constante. 
-Tônus: é uma característica do músculo esquelético. A extensão e a flexão requerem um equilíbrio entre a interação dos músculos agonistas e antagonistas ao movimento, influenciados pelos nervos periféricos (sensitivos e motores), assim como pelo sistema nervoso central. 
-Tônus e força muscular: podem ser avaliados através da postura e movimentação passiva dos membros, observando-se a resistência contra a movimentação. A resposta esperada é representada por uma resistência e força, através da movimentação ativa com habilidade de vencer uma resistência moderada imposta pelo examinador. Os braços devem ser estendidos, e observa-se seu retorno para posição semiflexora (rechaço dos membros superiores). A mesma manobra deve ser repetida com os membros inferiores. Os pés e as mãos deverão ser fletidos e estendidos, e anotada a sua resistência. 
Hipertonia (rigidez e espasticidade) aumento da resistência ao movimento passivo 
Hipotonia resistência reduzida e os movimentos irrestritos 
Hipotonia não deve ser confundida com fraqueza muscular, esta é definida como diminuição da força ou poder de músculo. A fraqueza muscular pode ser avaliada pela observação espontânea ou induzida da movimentação da extremidade. Apesar de frequentemente aparecerem juntas, hipotonia pode ser vista na ausência de fraqueza como na disfunção cerebelar e a fraqueza pode ocorrer quando o tônus está normal ou aumentado, como no caso da paralisia espástica. 
A hipotonia associada a fraqueza em geral está relacionada a doença intrínseca do sistema nervoso periférico (nervo ou músculo), enquanto a hipotonia com preservação da força muscular implica distúrbio do cérebro ou da medula espinhal. 
Na criança com lesão cerebelar, o sensório também está diminuído, enquanto com lesão medular o sensório está preservado. 
Outros exemplos de avaliação de tônus poderão ser vistos no exame com a criança na posição prona. 
-Reflexos profundos bicipital e patelar: Uma resposta viva é esperada, somente é considerado exaltado quando existe resposta no membro contralateral aquele que foi estimulado, resposta quando estimulado outro local que não o habitual para o reflexo, e quando há resposta de sobressalto de todo o corpo (hiperexcitabilidade). Devem ser observadas a presença de assimetria e a ausência de respostas (monoparesias flácidas, doenças musculares, atrofia de Werning-Hoffmann). Frequentemente os reflexos profundos no neonato são vivos, porque não existe a inibição cerebelar, entretanto, deve-se estar atento para aqueles RN cujas respostas estão exaltadas. Enfatiza-se que a ausência dos reflexos no RN a termo é sempre patológica. 
-Clônus de pé: em particular, deve-se ter atenção para a possibilidade de clônus de pé, que deve ser registrado como Ausente; Presente (2-3 batidas); Prolongado 
O clônus do pé de 5 a 10 batimentos também pode ser aceito como achado normal em RN, se identificado isolado ou se está simétrico. Usualmente, desaparece rápido e, se presentes mais que poucos batimentos por volta do 3 mês, é anormal. O clônus prolongado é sempre anormal e traduz patologia neurológica, enquanto o não-sustentado pode ser fisiológico. 
-Preensão plantar: é obtida quando é pressionada a região abaixo dos dedos do pé. Novamente aqui, a região dorsal do pé não deve ser pressionada. A resposta é traduzida pela flexão de todos os dedos dos pés. Esse reflexo deve ser registrado como: 
- Ausente ocorre em defeitos ou lesões da medula espinhal 
- Fraco 
- Sem sustentar a resposta 
- Boa, com resposta sustentada (esperado) 
- Muito forte com a resposta prolongada
 
-Reflexo cutaneoplantar em extensão: pode ser obtido “arranhando-se” a região plantar dos pés lateralmente, dos dedos em direção ao calcanhar. Espera-se que todos os dedos dos pés se abram em leque do dedo maior ao menor. Registra-se como: ausente, fraco, com leve abertura dos dedos e boa abertura (esperado). Devem-se procurar assimetrias nessa avaliação; o reflexo pode estar ausente no paciente com depressão central, lesão ou defeito baixos da medula espinhal. 
-Teste de tração: é obtido com a tração do bebê pelas mãos, lentamente até a posição sentada (se necessário, segura-se a cabeça). Sente-se a resistência dos braços e ombros, a extensão, e a cabeça tenta levantar. Deve-se registrar: como os braços se estendem completamente sem resistência e a cabeça fica pendente; Os braços permanecem moderadamente fletidos, a cabeça ergue-se (esperado); há fortes resistências à extensão e semiflexão e a cabeça acompanha o tronco ativamente. 
- A resistência à tração está ausente nos bebês hipotônicos; 
- Assimétrica em paralisia do plexo braquial; 
- Exagerada em lactentes hipertônicos 
-Controle da cabeça na posição sentada: corresponde ao grau em que a cabeça é mantida na posição ereta. Pode-se observar que: a cabeça cai passivamente; a cabeça retorna para a posição ereta momentaneamente 1 ou 2 vezes e volta a cair; a cabeça se mantém na posição ereta por pelo menos 3 segundos enquanto oscila lentamente (esperado), e finalmente a cabeça se mantém constantemente na posição ereta com poucas oscilações. O controle da cabeça ocorre em função da força dos músculos cervicais e da atividade do labirinto. Está diminuída no bebê hipotônico e apático e exagerado no hipertônico. 
-Reflexo de Moro: pode ser obtido em resposta à queda de cabeça, através dos sons empregados ou movimentos bruscos. Pode-se segurar o bebê na posição vertical com a mão esquerda nas suas costas e nádegas enquanto a mão direita do examinador segura a cabeça, que é subitamente deixada cair um pouco pela retirada da mão da cabeça uns poucos centímetros. A resposta completa do Moro consiste em uma adução dos ombros, abdução dos membros superiores e extensão dos braços e dedos. Cada uma dessas fases deve ser observada. Devem ser observadas assimetrias (como ocorre na paralisia do plexo braquial e na fratura de clavícula).
EXAME NA POSIÇÃO DE PRONA:
O bebê é colocado deitado com a barriga em contato com a cama. Inicialmente deve ser inspecionada e palpada a coluna vertebral, e as anormalidades encontradas deve, ser descritas; 
-Movimentação espontânea da cabeçanessa posição: consiste no levantamento para cima por alguns segundos, e a cabeça pode ser movimentada para a direita ou a esquerda. A resposta deve ser registrada como Ausente; Pequena elevação 1 ou 2 vezes; Levantamento sustentado por poucos segundos (esperado); Elevação sustentada por pelo menos 10 segundos.
A resposta sustentada é encontrada em bebês hipertônicos e em opistótono. Bebês moles e hipotônicos não apresentam elevação da cabeça; 
 
-Reflexo de Aquiles: é realizado nessa posição e anotado como: ausente, presente (esperado) e vivo como clônus. Deve-se procurar por assimetrias, mas a sua ausência não é anormal 
-Reflexo de Galant: é obtido estimulando-se com um objeto de ponta romba na linha paravertebral (3 cm da linha média) na direção dos ombros às nádegas. A resposta esperada é o encurvamento do tronco para o mesmo lado da estimulação. Deve ser registrado como: ausente; fraco, com curto encurvamento do tronco; bom, com o encurvamento completo de toda a coluna (esperado), e muito exagerado, com resposta mesmo à estimulação leve. Assimetrias devem ser observadas e, em caso de lesão da coluna vertebral, é possível avaliar o nível da lesão da medula. 
-Suspensão horizontal na posição prona: visa avaliar a postura antigravitacional. Deve ser registrada como:
- Flacidez com queda de todo o corpo para baixo 
- A cabeça apresenta alguma elevação com leve semiflexão dos membros 
- A cabeça se eleva com semiflexão dos membros (esperado) 
- Resposta sustentada com elevação da cabeça e extensão dos membros inferiores. 
Ausencia de resposta ou resposta fraca é encontrada em bebês flácidos e hipotônicos e uma resposta proeminentes, em bebês hipertônicos e em opistótono.
EXAME NA POSIÇÃO ERETA:
-Placing: obtido colocando-se a região dorsal dos pés da criança em contato com a borda da mesa. A criança retira os pés e os coloca em cima da mesa. A resposta é registrada separadamente para cada pé como ausente ou presente (esperado). Pode estar ausente em casos de paralisia dos membros inferiores e em bebê apáticos 
-Marcha reflexa: ocorre quando, com o bebê seguro na posição ereta, o tronco é inclinado para frente e o bebê realiza passos. Anota-se o reflexo ausente; demonstra a intenção para o movimento com 1 ou 2 passos e boa resposta com mais de 3 passos (esperado). Esse reflexo está ausente em RN de apresentação pélvica e em pacientes neurologicamente deprimidos. 
 Conclusão: Poderá descrever as síndromes clínicas: 
1. Hemissíndrome: quando assimetrias encontradas em pelo menos 3 itens da movimentação, do tônus, da movimentação passiva, da postura ou da resposta reflexa. 
2. Síndromes de Reatividade Anormal: 
a. Hiperexcitabilidade: tremor de baixa frequência, alta amplitude, alta ou média intensidade dos reflexos profundos e reflexo de Moro de fácil obtenção. Hipercinesia com aumento da resistência ao movimento passivo, choro prolongado e instabilidade de estados também podem ser encontradas. 
b. Apatia: baixa intensidade e dificuldade de obtenção das respostas reflexas, hipocinesia e diminuição à resistência ao movimento passiva. A criança dificilmente se mantém alerta. Existe depressão do SNC e a hemissíndrome pode ser encontrada; 
c. Comatosa: caracterizada pela respiração lenta ou anormal, pela dificuldade de manutenção ou ausência do despertar a vários estímulos, incluindo a dor e estímulo vestibular. 
Alterações isoladas no exame neurológico não devem ser consideradas patológicas; o conjunto de achados é mais importante. EX um moro vivo na ausência de outros sinais de hiperexcitabilidade pode não ter nenhum significado, mas a criança deve ser reavalida neurologicamente em outra oportunidade. 
É difícil o prognostico do RN quando se encontra alteração neurológica no período neonatal; o cérebro tem muita plasticidade nesse período e somente avaliações posteriores poderão definir o grau de comprometimento desses bebês. 
A classificação de um bebê como de risco para doenças neurológicas se baseia na história gestacional, relato de parto, presença de alterações no período neonatal, exame neurológico e exames complementares. 
Exames complementares -No período neonatal para a criança com suspeita de lesão cerebral mais comumente empregados são: ultra-sonografia, exame do líquor, tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, que deverão ser individualizada caso a caso.
· EXAME NEUROLOGICO DA CRIANÇA:
Para investigar as doenças neurológicas, é necessário, fazer o exame físico geral, obter dados antropométricos e pesquisar características dismorficas, depois realizar o exame neurológico. 
Examinar a criança pelo menos 30 minutos após as refeições, em ambiente calmo e com temperatura amena. Recomendável iniciar o exame pelo segmento cefálico, e, em seguida, realizar manobras em decúbito dorsal. Posteriormente, a criança deverá ser avaliada sucessivamente na posição sentada, em decúbito dorsal e em pé. No entanto, essa ordem deverá ser mudada, a depender da participação da criança durante o exame ou se houver dor ou desconforto desencadeado por alguma postura específica. 
Após os 2 anos, os aspectos motores, cognitivos e perceptuais seguem um padrão linear, o qual sofre influência genéticas e ambientais (oportunidades de desenvolvimento). Dessa forma, é fundamental que a criança seja avaliada de forma contextualizada, considerando-se aspectos sociais, culturais e constitucionais; 
Aspectos comportamentais e cognitivos 
Deve-se observar a reação da criança durante o exame, sendo esperado o choro espontâneo em algumas manobras desconfortáveis. Também, deve-se estar atento ao humor e comportamento. 
- Interação social: pode ser observada precocemente. 
Aos 2 meses, o bebê olha fixamente para a face do examinador e o acompanha horizontalmente. 
Aos 4 meses, essa interação já se dá de forma mais ampla; 
Aos 6 meses, a criança responde com reciprocidade ao sorriso, a brincadeiras de faz de conta e de esconde-esconde 
- A partir daí surgem os intercâmbios comunicativos, nos quais a criança expressa seu desejo mediante gestos, expressões faciais e, posteriormente, palavras-frase 
Até os 2 anos, a maioria das crianças ainda se volta para o próprio desejo, e algumas apresentam crises de birra quando frustradas. 
Aos poucos, a interação social com outras crianças e adultos permite modulação de comportamento e adequação a regras, percepção do outro (aquisição de teoria da mente), desenvolvimento de estratégias de sedução, reações antecipatórias, desejo de compartilhar descobertas e de ser aceita. Essas habilidades também sofrem influência significativa do meio e da estruturação psicoafetiva da criança. 
Nos primeiros anos, comportamentos atípicos incluem: episódios de choro sem motivo aparente, mudanças bruscas de humor, sono intranquilo ou hiperfragmentado, hiperatividade, falha de interação social (isolamento ou evitação), comportamentos repetitivos ou esterotipados, falta de reação diferenciada com pessoas próximas, contato ocular ineficaz, fala descontextualizada e atividade exploratória limitada ou repetitiva. Essas manifestações têm sido consideradas indicadoras negativas de saúde mental. 
Linguagem oral 
O desenvolvimento da linguagem receptiva (compreensão) se dá antes da linguagem expressiva. Dessa forma, a criança de 8 meses pode compreender ordens simples, antes de emitir as primeiras palavras. 
A linguagem oral pode ser dividida em 3 períodos de desenvolvimento: 
-Na fase pré-verbal (0 aos 12 meses): 
Antes do 1° mês, a criança comunica-se através do choro inarticulado e emite sons vegetativos, como tosse, soluços e espirros; 
Do 1° ao 3° mês, além do choro articulado, o bebê emite o riso e sons em resposta ao seu estado emocional, chamados gorgolejos, eructações e arrulhos. A emissão de sons vocálicos (lalação) surge entre o 1° e o 3° mês. 
A partir do 6° mês o bebê passa a emitir sons bilabiais isolados e, posteriomente, em cadeia (“ma-ma”, “pa-pa”), os quais podem eventualmente ser confundidos com significados específicos (papai, mamãe). A produção de consoantes segue um padrãomais ou menos definido, e os sons fricativos (/v/,/f/,/z/) são mais tardios. 
No 8° mês, além da vocalização de sílabas simples, o bebê é capaz de realizar gestos, como “dar adeus”, apontar, beijar. Nessa idade, algumas crianças podem emitir palavras-frase 
A partir do 9° mês, nota-se a ecolalia fisiológica, quando a criança imita sons emitidos à sua volta, porém ainda sem representação semântica. 
Entre 11 e 15 meses, espera-se que a criança emita algumas palavras isoladas ou palavras-frase com especificidade, verbalize onomatopéias para representação de objetos (au-au), compreenda ordens simples e gestos representativos de ações ou contextos específicos. 
-Depois do 1° ano, a criança entra no período verbal básico (1 a 5 anos) e linguistico (a partir dos 5 anos): 
Entre 1 e 2 anos ela começa a formular pequenas frases, entendendo alguns verbos e utilizando seu próprio nome. Nessa fase, ocorrem ampliação de vocabulário e aquisição de organização morfossintática para a elaboração de frases cada vez mais complexas. 
A partir de 3 anos, o desenvolvimento da linguagem se caracteriza por redução de desvios fonológicos fisiológicos (trocas, supressões, prolongamentos, distorções), ampliação do domínio semântico (aquisição de vocabulário) e evolução pragmática (contextualização da linguagem, reciprocidade, adaptação aos turnos dialógicos, manutenção de conversação em torno de um tema específico e elaboração, perguntas para aferir hipóteses de associação). 
A partir dos 4 anos, observam-se ampliação da habilidade narrativa e experimentação ampla de gírias, expressões idiomáticas e gestos ou maneirismos que a criança observa em outros e tenta imitar. 
Entre os aspectos do desenvolvimento, a linguagem é o que mais depende de oportunidades sociais. O tamanho do vocabulário está vinculado às experiências vivenciadas, e o grau de fluência sofre interferência maciça de fatores culturais. 
Entre os 3 e 4 anos, as frases tornam-se maiores, e a criança é capaz de fazer pequenos relatos. Nessa fase, pode ainda não haver aquisição plena de conceitos temporais (ontem/hoje, amanhã), mas espera-se que esses conceitos sejam apreendidos antes de 6 anos. 
Antes dos 3 anos, as representações de grafismo são predominantemente pré-icônicas(garatujas, traços e círculos sem associação com figuras específicas). Posteriormente, surgem as primeiras representações de figuras humanas, elementos da natureza, objetos e o grafismo vai se desenvolvendo gradativamente, de acordo com a aquisição de habilidades perceptuais e motoras mais amplas. 
Antes dos 3 anos, a escrita é representada por pseudoletras. Essa etapa se baseia no jogo simbólico (período pré-operatório). 
Entre 4 e 5 anos, crianças que frequentam instituições de ensino regular reconhecem e representam vogais e algumas consoantes, escrevem o próprio nome, mas a escrita de palavras é essencialmente pré-silábica, não havendo associação entre o som das palavras e a utilização das letras. Nessa fase ainda são comuns os espelhamentos de letras. 
Antes dos 6 anos, desenvolvem-se hipóteses silábicas baseadas na ampliação da consciência fonológica (período silábico), e muitas crianças são capazes de utilizar letras no padrão bastão e cursivo. 
Aos 7 anos, as crianças têm escrita alfabética, mas ainda não desenvolveram preceitos ortográficos e gramaticais amplos. 
Assim como a linguagem oral, o desenvolvimento do processo de leitura-escrita é passível de grande variabilidade interpessoal e depende de oportunidades sociais (adequação pedagógica, estímulo, treinamento). Nesse aspecto, a melhor forma de avaliar se o desempenho da criança nesses aspectos é adequado é estabelecer comparação com a média das outras crianças que frequentam a mesma turma. 
Em geral, crianças que apresentam retardo de definição de dominância lateral, défict de coordenação, prejuízo de esquema corporal (discriminação direita/esquerda) e atraso de linguagem oral devem ser consideradas de risco para transtornos específicos de aprendizagem, sobretudo dislexias. 
Aspectos específicos do desenvolvimento de funções executivas (memórias, atenção, iniciativa, organização, planejamento, seleção e adequação de estratégias resolutivas), de linguagem e habilidade perceptuais (visual, espacial, tátil) devem ser detectadas mediante instrumentos validados de avaliação cognitiva. 
Em crianças com diminuição de nível de consciência é necessário aplicar escalas específicas que permitirão avaliar aspectos objetivos e que serão parâmetros úteis para seguimento clínico. 
SEGMENTO CEFÁLICO:
A inspeção e palpação do crânio são etapas essenciais do exame neurológico em qualquer faixa etária, podendo nos permitir identificar desproporções craniofacial, assimetrias, áreas de abaulamento, falhas ósseas, hematomas ou depressões. 
A palpação das suturas e fontanelas também assume grande importância nos primeiros 2 anos de vida. 
- Fontanela bregmática (anterior): tem forma de losango e mede ao nascimento, em média, 3 cm no seu maior diâmetro, sagital e 2 cm no sentido coronal. Tem seu fechamento entre 6 e 18 meses. No entanto, em algumas crianças, isso ocorre fora dessa faixa. Diante dessa situação, é fundamental considerar influências constitucionais e realizar exame minuciosos para detectar se existem outras anormalidades associadas, como microcefalia e macrocefalia. 
- Fontanela lambdóide: tem formato triangular, mede 1 cm, no seu maior diâmetro, fechando até o final do 2 mês. 
- Perímetro cefálico: circunferência fronto-ocipital ou plano de Frankfurt. Para medi-lo, deve-se posicionar a fita métrica sobre a proeminência occipital e região glabelar, passando pelo local de implantação das orelhas na região temporal. A medida da distância biauricular (DBA) deve ser obtida sistematicamente. 
A DAP se refere à medida entre a proeminência occipital e a glabela passando pela sutura sagital. A DBA é determinada pela medida entre os locais de implantação das orelhas de cada lado, passando pela sutura coronal. 
- Suturas no RN a termo: Geralmente apresentam-se justapostas, podendo em alguns casos notar-se o acavalgamento em virtude da acomodação da cabeça durante o trabalho de parto. Contudo, logo após o nascimento, em pouco tempo, espera-se que elas estejam justapostas novamente. 
- Índice cefálico: É obtido ao se dividir uma medida pela outra. É um dado importante para detecção de assimetrias do crescimento craniano, principalmente nos casos de fechamento precoce de suturas (cranioestenose). Denomina-se escafocefalia a condição na qual existe um predomínio da DAP sobre a DBA. A situação inversa é denominada braquicefalia
Segmento cefálico, devemos investigar os sinais de rigidez de nuca, principalmente naquelas crianças que apresentam história de irritabilidade, abaulamento de fontanela, apatia, vômitos, cefaléia, febre, sonolência, confusão mental, entre outros sinais sugestivos de irritação meníngea. Primeiro deve ser avaliada a mobilidade da nuca, e para isso, com a criança em decúbito dosal, posiciona-se a mão por trás do seu pescoço e flexiona-se a sua cabeça para frente, tocando o tórax ou muito próximo a este, o que é esperado se a nuca estiver livre. 
NERVOS CRANIANOS:
Os nervos cranianos são representados por 12 que conduzem mensagens aferentes e eferentes e estão envolvidos em funções sensoriais, autonômicas e na atuação de músculos faciais, bucolinguofaringomastigatórios, oculares, cervicais e respiratórios.
I- NERVO OLFATÓRIO 
É avaliado a partir dos 4 anos de idade, quando a criança é capaz de referir e distinguir o odor que sente. Para avaliá-lo utilizam-se substâncias conhecidas e não-irritantes, como: café, hortelã, chocolate. Deve-se avaliar uma narina por vez. Apesar de terem valor localizatório, as alterações olfatórias sofrem interferências de aspectos relacionados à permeabilidade de vias respiratórias, e, na faixa etária pediátrica, as alterações encontradas no exame são subjetivas e de baixa especificidade. 
II- NERVO ÓPTICO 
Para avaliação desse nervo é necessário o uso de oftalmoscópio. É feiro o exame do fundo deolho, observando a papila (mais claro no RN que no adulto), a mácula e a distribuição e morfologia dos vasos retinianos. Posteriormente, avalia-se o reflexo de piscamento. Para tanto, ilumina-se os olhos da criança, um de cada vez, e o que se observa é o cerramento das pálpebras. Este é um reflexo permanente, observado por toda a vida do indivíduo. Nele a aferência é feita pelo nervo óptico e a eferência, pelo nervo facial, o qual é responsável pela inervação do músculo orbicular do olho. 
A avaliação do tamanho das pupilas é essencial. Nessa situação, a aferência é do nervo óptico, e a eferência (resposta) é midriáticas (dilatadas) podem estar relacionadas ao efeito de drogas simpaticomiméticas ou por excitações do sistema nervoso simpático em condições como hipóxia ou por inibição de vias parassimpáticas por compressão do 3° nervo. Pupilas mióticas podem estar relacionadas ao uso de drogas depressoras do sistema nervoso. 
O reflexo fotomotor direto representa a constrição da pupila do lado em que o foco luminoso incidiu, enquanto o reflexo consensual é observado no lado oposto ao estímulo. 
O reflexo de convergência pode ser visto no bebê quando este consegue fixar bem um objeto e o acompanha com os olhos. Ao aproximar o objeto na linha média, convergindo o olhar, há miose bilateralmente 
Já o reflexo de acomodação é visto em crianças, em média, a partir de 4 anos, quando elas podem colaborar com o exame. Solicita-se que a criança fixe um objeto longe e em seguida um próximo. Na 1° situação observa-se midríase e na 2°, miose. 
A pesquisa de campo visual é fundamental para identificar topografia de lesões envolvendo vias ópticas. No entanto, é de difícil execução e de baixa confiabilidade em crianças. 
III – NERVO OCULOMOTOR, IV – NERVO TROCLEAR E VI – NERVO ABDUCENTE 
São responsáveis pela motricidade ocular extrínseca. Sua avaliação inicial é feita pela inspeção, e posteriormente com foco luminoso ou objeto colorido, estando o bebê com o olhar fixo, move-se de maneira a avaliar os movimentos que são realizados pela ação de tais nervosa. Geralmente, a partir dos 3 meses o bebê é capaz de fixar o olhar e acompanhar objetos em um arco de movimento que permite a avaliação da motricidade ocular. 
O III nervo inerva também os músculos elevador da pálpebra, atuando no movimento de elevação da pálpebra superior.
A assincronia dos movimentos oculares quando há fraqueza de músculos específicos ou lesão de um dos nervos relacionado à motricidade ocular. Nessa situação, a criança pode referir diplopia (visão dupla), uma vez que a imagem vai incidir em pontos diferentes da retina, gerando sobreposição de imagens. O fechamento de um dos olhos (incidência da imagem em apenas uma retina) impede a diplopia e pode ser uma estratégia para identificar se a queixa é real ou não. 
V – NERVO TRIGÊMEO 
Para avaliar a sensibilidade do rosto do bebê, orienta-se utilizar algodão, passando-o na face e observando-se a reação da criança (estímulo tátil). 
Reflexo glabelar: é avaliado ao se percutir levemente a glabela do bebê com o dedo, notando fechamento das pálpebras, bilateralmente. Em seguida, percute-se acima do lábio superior, na linha média, havendo a contração da musculatura orbicular dos lábios; este é o reflexo orbicular. Ainda na linha média, percute-se o mento, estando a criança com a boca levemente aberta, e nota-se a contração do músculo masseteriano: é o reflexo mentoniano; 
Reflexo corneopalpebral é pesquisado pela estimulação de uma das córneas da criança com algodão, observando-se o fechamento das pálpebras. 
Esses reflexos nos permite avaliar a integridade das vias aferentes (nervo trigêmeo) e eferente (nervo facial, através da contração do músculo orbicular dos olhos). 
Para avaliar a parte motora do trigêmeo, palpam-se os maseteres e temporais, observando o tônus. Em caso de lesão, a boca permanece aberta com desvio para o lado ipsilateral à lesão. A fraqueza se caracteriza por hipotonia da face, boca entreaberta e dificuldade para mastigar. 
VII – NERVO FACIAL 
No exame desse nervo, observamos a face do bebê durante a avaliação notando o uso da musculatura facial nas expressões de choro e riso. O piscamento é avaliado junto com o nervo óptico. 
A paralisia facial bilateral é um dos sinais clínicos da síndrome de Mobius. Quando unilateral, é necessário avaliar os músculos envolvidos para definir se a lesão é de vias centrais (supranucleares) ou do nervo facial. Os músculos da fronte recebem inervação supranuclear (trato corticonuclear) bilateral enquanto os músculos do restante da face recebem inervação supranuclear unilateral (contralateral). 
Assim, na paralisia central (lesão acima do nervo facial) ocorre paralisia do lado oposto à lesão, mas poupando os músculos da fronte. Na paralisia central periférica (lesão do nervo facial) a fraqueza ocorre em todos os músculos inervados do mesmo lado. Independentemente do local da lesão, a boca desvia-se para o lado não-paralisado. 
É importante não confundir paralisia facial com agenesia ou hipoplasia do músculo depressor angular da boca. Nessa situação, ocorre redução do movimento do lábio inferior de um dos lados durante a abertura da boca, gerando assimetria. Ao contrário da paralisia facial, os outros músculos da mímica não são afetados. 
A função gustativa (ramo intermédio do nervo facial) pode ser avaliada mesmo em bebês através da reação ao se lhes oferecer substâncias doces, salgadas ou ácidas (como limão) com o auxílio de um algodão. Contudo, essa avaliação só será específica em crianças maiores, geralmente a partir do 3 anos. O nervo facial é responsável pela transmissão do estímulo gustativo nos 2/3 anteriores da língua. 
A lacrimação pode ser avaliada de maneira simular ao adulto, através do teste do papel-filtro. Coloca-se uma tira fina de papel-filtro sobre o conduto lacrimal e observa-se se ele fica úmido. Ainda no 1° mês de um RN a termo é possível observar a presença de lágrimas durante o choro. 
VIII – NERVO VESTIBULOCOCLEAR 
É formado por 2 porções, o nervo acústico e o vestibular. O 1° deve ser avaliado logo após o nascimento, a fim de se detectarem precocemente déficts auditivos. Ao nasces, é necessário que o bebê seja submetido ao teste de emissões otoacústicas com o objetivo de avaliar integridade coclear. A avaliação subjetiva deve ser feira utilizando estímulo sonoro para observar se a criança reage com reações inespecíficas (2 primeiros meses) ou localizatórias (a partir do 3° mês) 
A avaliação do nervo vestibular pode ser realizada através do reflexo de olhos de boneca, quando o examinador gira a cabeça da criança para um lado e nota o desvio conjugado dos olhos para o lado oposto. Esse reflexo geralmente desaparece após 2 meses de vida, quando a criança é capaz de fixar objetos e, mediante controle voluntário, é capaz de dissociar os movimentos dos olhos daqueles realizados pela cabeça. 
Ainda avaliando a porção vestibulococlear, há o reflexo cocleopalpebral, que é evidenciado pelo piscar dos olhos do paciente no momento em que o examinador bate palmas a uma distância de 30 cm de cada ouvido. Inicialmente, as respostas são inespecíficas (piscamento dos olhos, choro, mudança da frequência respiratória), mas entre 3 e 4 meses surgem respostas localizatórias, com desvio da cabeça ou dos olhos em direção ao estímulo. 
IX e X – NERVOS GLOSSOFARÍNGEO E VAGO 
Esses nervos têm suas funções centradas na deglutição, motilidade do palato e voz. Para avaliar a elevação do palato posterior observa-se a cavidade oral do bebê durante o choro. Se a criança tiver mais que 3 anos pede-se para emitir vogal longa. O reflexo do vômito é estudado com auxílio de uma espátula estimulando a parede posterior da faringe. Já a gustação, que no caso da inervação glossofaríngea consiste no terço posterior da língua, só poderá ser avaliada em crianças maiores de 5 anos, as quais podem referir de maneira exata o que sentem. 
XI – NERVO ACESSÓRIO 
Esse nervo é essencialmente motor e inerva o músculo esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio. Nacriança tais músculos devem ser palpados, observando-se a simetria, tono e trofismo. 
XII – NERVO HIPOGLOSSO 
Inerva os músculos da língua. Deve ser inspecionada a língua da criança, avaliando-se trofismo, simetria, mobilidade e tono. Em repouso, dentro da boca, em casos de lesões unilateral, nota-se a língua desviada para o lado contralateral. Durante extrusão, há desvio para o lado da lesão. 
SISTEMA MOTOR 
A avaliação do sistema motor inclui observações da criança durante deslocamentos, brincadeiras ou manobras específicas. De modo geral, é fundamental determinar dominância lateral, tônus (grau de contração do músculo em repouso), força muscular, trofismo, coordenação, equilíbrio, reflexos e presença de movimentos anômalos. 
- Lateralidade: A determinação de dominância manual ocorre, na maioria das vezes, entre 18 e 30 meses. A utilização preferencial de uma das mãos em etapas pode sugerir disfunção contralateral. A dominância manual é determinada geneticamente, mas pode sofrer influência ambientais (impedimento para utilizar uma das mãos, seja por imposição, alterações anatômicas ou imobilização prolongada do membro). Para avaliar a dominância manual, pode ser observado a realização de atividades que requerem maior habilidade, como escrita, pintura, encaixes. A dominância do pé pode ser definida ao se solicitar a criança que se mantenha em pé com os pés juntos e, em seguida, chute uma bola colocada na linha média. A prova é repetida 3 vezes. A dominância ocular segue o mesmo pressuposto, solicitando-se à criança que olhe através de um buraco colocado no meio do uma placa, que deverá ser segurada com ambas as mãos. 
- Função Manual: A avaliação de função manual permite identificar aspectos relevantes do desenvolvimento. Aos 3 meses tem início a preensão voluntária. Aos 4 meses o bebê junta as mãos na linha média, tenta pegar objetos, segura objetos colocados na mão (preensão palmar) e os leva à boca, mas ainda não tem controle da soltura. Aos 6 meses, ele consegue passar objetos de uma mão à outra e inicia preensão polidigital. Aos 8 meses é possível observar dissociação dos dedos e preensão em pinça. 
Durante o 1° ano, podem ocorrer sincinesias mão-boca. Ou seja, ao tentar realizar movimento mais elaborados com as mãos, a criança apresenta movimentos simultâneos envolvendo os lábios e a língua. 
- Tônus Muscular: Para avaliar o tônus muscular deve-se examinar cada membro, realizando a sua flexão e extensão passiva e observando-lhes a resistência. Em seguida, palpam-se os músculos. 
Nos primeiros 2 meses, nota-se uma predominante hipertonia apendicular flexora com hipotonia axial, que a partir do 4° mês é substituída por uma hipotonia apendicular e aumento do tono axial. 
A goniometria (medida dos ângulos de extensão-flexão das articulações) é um parâmetro indireto de tônus e encurtamento muscular e deve ser feita rotineiramente em crianças com alterações motoras. 
A espasticidade (hipertonia elástica) é definida como aumento do tônus velocidade-dependente e representa um dos sinais de disfunção da vias piramidais. Durante o crescimento, ela pode provocar alterações musculares, gerando deformidade. Em crianças espásticas, a mudança da postura do membro é seguida de retornar imediato à posição inicial. Em geral, a resistência ao movimento é mais acentuada no início do movimento, cedendo em seguida (sinal do canivete). 
Nas lesões das vias piramidais, a espaticidade é seguida de outros sinais anômalos, como clônus e hiper-reflexia profunda. 
A rigidez (hipertonia plástica) é decorrente de lesão de vias extrapiramidais e, ao contrário da espasticidade, o aumento do tônus ocorre em todo o arco do movimento. Em alguns casos, é acompanhada de contrações de músculos antagonistas e agonistas do movimento, gerando o típico sinal da roda denteada.
- Movimentos involuntários: A identificação do movimento involuntário é uma etapa importante no exame do sistema motor. No RN é comum a presença de tremor mentoniano ou dos membros superiores durante o choro, o qual vai reduzindo de intensidade, até desaparecer, quase sempre antes do 5° mês. Os movimentos involuntários anômalos identificados na criança podem traduzir lesão de vias cerebelares ou do sistema extrapiramidal (córtex, tálamo ou núcleos da base) 
Os movimentos coreicos representam contrações de grandes articulações determinando dificuldade de manutenção de posturas. 
A atetose é representada por movimentos reptiformes envolvendo as extremidades (dedos) ou face (desvios da boca, extrusão-torção da língua, caretas). 
A distonia é descrita como movimento rígido e de caráter torcional envolvendo grandes articulações ou região cervical. 
Na maioria dos casos, esses movimentos estão associados e determinam alterações do tônus muscular (hipo ou hipertonia). 
O tremor tem menor sinal localizatório e pode ser postural intencional (durante o movimento) ou repouso. 
- Aquisição motoras: De modo geral, é possível observar o controle cervical até o fim do 3° mês. Seguindo a sequência do desenvolvimento postural normal, aos 5 meses a criança consegue sair do decúbito dorsal para o ventral. 
Entre 5 e 6 meses, a criança é capaz de sentar-se com apoio, utilizando os braços em extensão para a frente, posicionados pelo examinador. Entre 6 e 8 meses, o bebê é capaz de sair da posição dorsal ou ventral para sentado, sem auxílio.
Por volta dos 7 meses, a criança consegue sentar-se sem apoio por algum tempo, pendendo lateralmente ao desequilibrar-se. Contudo, mantém a coluna ereta. Também nessa fase, inicia-se a reptação até conseguir engatinhar. Posteriormente, aos 9 meses consegue erguer-se ao se apoiar nos móveis e até andar segurando-se em algo ou alguém. 
Entre 10 e 15 meses¸ a criança inicia a marcha sem apoio. 
A avaliação da marcha é uma etapa essencial do exame. É necessário identificar se há assimetrias, padrões atípicos ou limitações ao realizar os movimentos durantes as fases de balanço ou de apoio. 
A marcha pode ser influenciada por alterações proprioceptivas, falhas de planejamento motor ou déficit de força muscular. 
A avalição do equilíbrio estático com a criança em pé, com os pés juntos, deve ser realizada a partir dos 3 anos, com os olhos abertos e a partir de 4 anos com os olhos fechados. 
A partir do 3 ano, a criança já é capaz de correr, devendo ser avaliado seu equilíbrio dinâmico. 
Entre 4 e 5 anos é possível pular apoiando-se sobre o pé dominante e saltar obstáculos. 
Antes dos 6 anos, espera-se que a criança consiga correr sobre o pé não-dominante e andar com os pés alternados em linha reta, ajustando os dedos de um pé ao calcanhar do outro. 
Ainda avaliando a função motora, deve-se estudar a coordenação. A prova indez-nariz é realizada da seguinte forma, com os olhos abertos, pede-se para que a criança estenda os braços lateralmente, com os dedos fechados, exceto o indicador. Cada lado deve ser avaliado separadamente. Indica-se realiza-la em crianças maiores de 3 anos. Provas específicas de movimentos alternados devem ser feitas para avaliar assimetria ou inabilidade a ajustamento postural. 
- Força Muscular: A avaliação da força muscular pode ser verificada direta ou indiretamente. 
Direta: é necessário que a criança faça movimentos contrários à força imprimida pelo examinador. 
Indiretamente: déficit de força pode ser verificado durante os movimentos espontâneos e, sobretudo, transferência postural. 
Quando possível, a força muscular deve ser quantificada nos principais grupos musculares proximais e distais seguindo os critérios determinados. 
- Praxias: A partir dos 2 anos é fundamental não se restringir ao fato de que a criança conseguir realizar o movimento, mas identificar a qualidade do movimento. 
Denomina-se dispraxia a capacidade de realizar movimentos de forma harmônica e sequenciada na ausência de déficit motor ou perceptual. É uma consequência de falha de planejamento motor; 
Em crianças dispráxicas, os movimentos são mal elaborados e produzidos déficit de coordenação e inabilidade para utilizar plenamente os recursos motores.- Reflexos: 
Reflexo cutaneoplantar (Aferente: S1 / Eferente: L4): para pesquisá-lo em crianças pequenas, é necessário fazer estímulo dos artelhos em direção ao calcanhar (para evitar evocar o reflexo de preensão plantar). Nos primeiros meses, o reflexo é tipicamente extensor, podendo haver abertura dos dedos em leque. Posteriormente (antes de 12 meses, em 80% das crianças), ocorre inversão, e o reflexo passar a ser flexor. O reflexo de Babinski é sempre patológico e representa exacerbação do reflexo extensor ou presença de extensão em uma fase em que se espera que haja flexão dos artelhos. 
Reflexo cutaneoabdominais (T6 a T12): é obtido pelo estímulo tátil no abdome no sentido látero-medial, em direção ao umbigo. A resposta normal se dá pela contração da musculatura abdominal do lado estimulado. 
Reflexo cremastérico (L1 e L2): é bem mais observado em meninos. O estímulo na face interna da coxa em direção à região perineal produz retração do testículo do mesmo lado. 
Reflexo anal superficial (S2 a S5): o estímulo em torno do ânus produz contração do esfíncter externo. Os reflexos profundos são obtidos pelo estímulo gerado pelo estiramento do músculo. A hiper-reflexia pode ser observada quando há resposta contralateral ao estímulo, amplitude do movimento muito grande, respostas bruscas ou aumento da área reflexógena. A exacerbação dos reflexos é um dos sinais de disfunção do SNC por imaturidade ou lesão de vias piramidais que se estendem do córtex cerebral até a medula espinhal. A hipo ou a arreflexia podem ser observadas nas lesões do SNP ou miopatias. No entanto, as alterações dos reflexos devem ser consideradas no contexto de outros sinais patológicos do sistema motor, sobretudo alterações de tônus e de força muscular. 
A exacerbação do reflexo de estiramento também pode ser observada pela presença de clônus, ou seja, movimentos repetitivos, mais frequentemente observados nos pés, quando ocorre flexão dorsal espontânea ou provocada. 
Os reflexos profundos mais frequentemente estudados são bicipital, tricipital, estilorradial, patelar e aquileu. Mesmo na criança maior, sobretudo, naqueles com quadro neurológico grave, é necessário pesquisar reflexos primitivos, porque eles podem persistir além do tempo esperado ou reaparecer quando ocorre lesão do SN. 
SENSIBILIDADE 
A sensibilidade depende de impulsos eu ocorrem como resultado da estimulação de receptores localizados na pele, músculos, tendões ou órgãos e que são enviados por fibras que se dirigem à medula e ao encéfalo. 
O exame de sensibilidade envolve a avaliação de diferentes tipos de sensações (dor, temperatura, pressão, posição), além daquelas relacionadas aos outros órgãos dos sentidos. Para isso é necessário utilizar estímulos diferentes e que possam ser reconhecidos pela criança. 
A propriocepção é observada inicialmente entre 5 e 6 meses, durante a prova de lenço no rosto. Ao colocarmos um lenço sobre a face do bebê, ele pode retirá-lo com ambas as mãos ou com cada delas individualmente. Esse marco representa a capacidade de orientar e perceber a posição de partes do corpo sem auxílio da visão. 
A partir dos 3 anos a criança começa a ter noção de estereognosia. Para essa avaliação é necessário que ela esteja de olhos fechados e então coloca-se um objeto (lápis, algodão, bola) na sua mão, pedindo-lhe que o identifique apenas através do tato. A maior habilidade nessa prova será observada a partir dos 4 anos de idade. 
Contudo, a avaliação qualitativa da sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa, proprioceptiva) é melhor com crianças maiores de 5 anos, as quais podem referir o que sentem com precisão e fazer comparação entre os estímulos em diferentes locais do corpo. Quando há suspeita de déficit de sensibilidade dolorosa, é necessário utilizar estímulos desagradáveis para observar reações específicas (retirada, choro, localização) em vários segmentos do corpo. Dessa forma, será possível concluir a respeito de distribuição de déficit sensitivo, o que será de grande auxílio na determinação de topografias de lesões medulares e de SNP. 
Agnosia visual: a criança pode ter limitações para identificar cores intermediárias, formas, dimensões, profundidade, fundo-figura. Nas formas mais complexas, pode incluir prosopagnosia, situações na qual o reconhecimento de pessoas se dá pelo cabelo ou voz. 
Agnosia tátil: o reconhecimento de objetos ou a determinação de consistência e composição não é possível sem o auxílio da visão. 
Agnosia auditiva: representa incapacidade de compreender o que ouve e é sinônimo de afasia sensorial ou receptiva.
ANOTAÇÕES DE AULA 
· Perímetro cefálico (na parte mais proeminente do occipício e na glabela) analisar crescimento. Fontanela anterior media de 1 ano fechada; pode encostar a partir dos 6 meses 
· Crescimento: medidas antropometrias; 
· Desenvolvimento: exames neurológicos; escalas de normalidade 
· Compreender a historia: familiar, gestação, do parto, do período neonatal, historia medica pos natal; contexto social e famíliar e marcos do desenv 
· Idades chaves: RN, lactente (3, 6,9,12,18,24); dos 3 aos 7 (ENE) 
· O desenv é cefalo-caudal: fixa o olhar, firma o pescoço, usa a mao, senta, caminha, controla esfíncters 
· Tono/ reflexo profundos: hipertonia flexora dos 4 membros, hipotonia axial e hiper-reflexia profunda 
· Reflexos primitivos: devem estar presentes no RN a termo (as vezes nn ta no prematuro) 
· Onsiderar as caract próprias da idade e hist perinatal 
· Ambiente ok c/ avaliação delicada, breve porem completa 
· Avaliação neurológica despido entre as mamadas, sehuindo sequencia q evite mudanças exageradas de decúbito e manobras bruscas 
· Manter a cabeça da criança centrada na linha media p/ anular o reflexo tonico cervical assimétrico e repetir as manobras varias vezes para se obter 
· Reflexo de moro (6)
· Reflexo da sucção reflexa (2)
· Reflexo de busca ou da voracidade (4)
· Reflexo tonico cervical assimétrico (6 meses)
· Reflexo preensão palmar e plantar: ´palmar desaparece no 1º semestre, plantar presente ate 9-15 meses de vida 
· Reflexo cutâneo palmar: indicativo de lesão neurológica no adulto (Babinski), normal em crianças ate 18 meses 
· Reflexo da marcha reflexa: desaparece entre 4º e 8ª semana 
· Reflexo de galant: 2 meses 
· Reflexo de landau 
· Reflexo olho de boneca 
IDADE CORRIGIDA ATE OS 2 ANOS !! 
Sinais de desenv patológico: manutenção dos reflexos arcaicos além do tempo; alterações do pc, nn aquisição ou regressão dos marcos do desenv 
Sinal meníngeo: o principal é o abaulamento da fontanela; crianças ou adulto: kernig, brudzinski, rigidez nucal, sinal de Lasegue 
Luísa De Nadai- T6