antendimento ao politraumatizado

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➢ ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO: 
 
-Politraumatizado: pessoa que decorre de resultantes em vários sistema 
s de um trauma generalizado, vários sistemas são envolvidos em um 
trauma. 
-As fraturas expostas fazem parte apenas do aparelho locomotor, 
apenas uma lesão pode estar associada e normalmente estar um 
paciente politraumatizado. 
-Quando existe somente a lesão óssea é denominada de fratura e se 
tiver exposição óssea é fratura exposta. 
- Um momento importante é na hora do acidente, muitas vezes pela 
localidade é difícil um transporte imediato do paciente ao hospital, então 
é acionado uma equipe de socorristas e atendem antes do paciente ser 
internado. Existe a APLS é um grupo que existe para normatizar o 
atendimento desses pacientes. 
 
➢ Considerações gerais de avaliação: 
➢ As vítimas de trauma não recebem tratamento definitivo no 
ambiente pré-hospitalar; 
➢ A maioria das mortes evitáveis decorre do retardo no inicio do 
tratamento cirúrgico; 
➢ O tratamento dos politraumatizados requer economia de tempo no 
pré-hospitalar e no transporte do paciente; 
➢ A hora de ouro começa no momento em que a vitima se fere e não 
quando inicia o seu atendimento; 
➢ Os minutos perdidos antes da chegada do socorro são tão 
importantes quanto os perdidos por ações desorganizadas durante 
o atendimento; 
 
➢ AVALIAÇÃO DA VÍTIMA: 
 
➢ Para avaliação pré-hospitalar da vítima é dividida em três fases: 
exame primário, secundário e reavaliação 
 
➢ O líder da equipe fez o exame da vitima e os procedimentos devem ser 
divididos entre os integrantes da equipe,levando em consideração suas 
capacidades técnicas e profissionais(só o médico pode intubar ou 
descomprimir o tórax) 
 
➢ Eventos associados a traumatismo grave: quedas( 2 a 3 a altura da 
pessoa), colisões a mais de 32km,(expulsão do paciente para fora do 
veiculo,morte de uma passageiro do veiculo, danos graves ao veiculo). 
 
➢ Exame primário: 
 
➢ É uma avaliação rápida de menos de 2 minutos empregada para 
diagnosticar e corrigir condições que ameacem a vida e para 
decidir se um paciente é critico ou não. Deve ser completada em 
dois minutos ou menos e é tão importante que só pode ser 
interrompida por obstrução de vias aéreas ou para cardíaca. 
Distúrbios respiratórios que não a obstrução de vias aéreas não 
são indicados para interromper o exame primário pois a causa de 
problema respiratório é frequentemente encontrada durante o 
exame do tórax . Grandes sangramentos também devem ser 
controlados neste momento,mas, sem que haja interrompido o 
exame primário. Essa vai decidir que cuidados serão feitos para 
aquele paciente. 
 
➢ As prioridades de avaliação do exame primário: A Avaliação das vias 
aéreas que está associada ao controle da coluna cervical e nível inicial 
de consciência. Tema avaliação da respiração, da circulação, exame 
breve de abdome, pelve e extremidades. 
 
➢ Regras de ABCDE: 
 
➢ A: Vias aéreas 
 
➢ B: Respiração 
 
➢ C: Circulação 
 
➢ D: Distúrbios neurológicos 
 
➢ E: Ambiente externo 
 
➢ É importante analisas as intervenções criticas que são: ao 
completar o exame primário, informação suficiente estará 
disponível para decidir a presença ou não de uma situação critica 
presente. Quando alguma situação critica é detectada,a remoção 
para o hospital de referência deve ser realizada o mais rápido 
possível. A maioria dos tratamentos não essenciais serão feitos 
depois. 
 
➢ As seguintes intervenções são consideradas criticas e devem ser 
feitas no primeiro atendimento: desobstrução de vias aéreas, 
hemostasia de grandes sangramentos,acesso venoso 
periférico,selamento de ferimentos de tórax 
aspirativos,hiperventilação,descompressão de pneumotórax 
hipertensivo. 
 
➢ Exame secundário: 
 
➢ Avaliação feita quando o paciente chega ao hospital e é mais 
detalhada do paciente que visa detectar lesões não detectadas 
durante o exame primário . Mesmo em pacientes estáveis, o exame 
secundário deve ser realizado em menos de 5 minutos. 
 
➢ A ordem de procedimentos durante o exame secundário é: sinais 
vitais,historia do paciente e evento traumático, exame da cabeça 
aos pés, colocação de bandagens e imobilização, monitorização 
continua com cardioscopio e oximetro de pulso,radiografia de tórax 
em PA e lateral de coluna cervical caso indicada,realização de 
exames laboratoriais; 
 
➢ Cuidados críticos e reavaliação: O exame de reavaliação é um exame 
abreviado para avaliar alterações na condição do paciente. Suas 
prioridades são: nível de consciência,exame da via aérea, 
respiração,pulso,presão arterial,cor e temperatura da pele,exame 
do abdome,avaliação focalizada das lesões,verificar as 
intervenções; 
 
➢ As primeiras condutas são: Desobstruir as vias aéreas mantendo o 
controle da coluna cervical, indicar estabilização da coluna cervical em 
todos os pacientes com história de trauma acima das clavículas, manter 
manualmente o alinhamento da coluna cervical até que a vitima esteja 
imobilizada por colar cervical rígido de extricação e fixado sobre a 
prancha longa,associado ao estabilizador lateral de cabeça(head block) 
em todos os politraumatizados com suspeita de traumatismo 
raquimedular,suplementar oxigênio sob mascara com reservatório 10 a 
15 litros por minu, monitorizar o paciente com cardioscópio,oximetro de 
pulso e monitor não invasivo da tensão arterial,assistir a ventilação com 
BMV e oxigênio sempre que o paciente apresentar dificuladade 
respiratóriaou Glasgow(8),intubar o pacientes com glasgow 8 por via 
orotraqueal mantendo durante o procedimento o alinhamento manual da 
coluna cervical,sedar pacientes reativos durante a intubação com 
midazolam 0,1 a 0,2 mg e caso necessário usar bloqueadores 
neuromusculares, optar pela cricotireiodidotomia caso a intubaão seja 
impossível. Deve manter o paciente imobilizado ate que a presença de 
fraturas seja afastada ,transferir os pacientes cirticos ao hospital de 
referencia. 
➢ Indicações de remoção imediata do politraumatizado para o 
hospital de referencia 
- Se houver alterações do nível de consciência 
-Distúrbio respiratório grave 
-Choque 
-Lesões graves 
-Ferimentos penetrantes de cabeça,pescoço, tórax e abdome, quedas 
de 2 a 3 vezes a altura da pessoa, acidentes automobilístico com 
morte,fratura de pelve 
 
➢ FRATURA EXPOSTA 
O termo fratura exposta faz referência à fratura que possui comunicação com o 
meio externo. Para o amplo entendimento das lesões, quatro componentes 
fundamentais devem ser avaliados, são eles: a fratura em questão, o dano das 
partes moles, o comprometimento neurovascular e o potencial de contaminação 
e se tiver contaminação é possível que haja evolução para infecções. Objievo 
principal: diminui o risco de infecção 
 
➢ MANEJO INICIAL NA SALA DE EMERGÊNCIA 
➢ Na sala de emergência, após a avaliação e estabilização do paciente, são 
tomados os cuidados iniciais com a lesão da extremidade, com a remoção da 
contaminação grosseira, seguida de isolamento com curativo estéril e 
imobilização do membro em calha ou suporte adequado para transporte e 
realização de radiografias. Lavagens abundantes ou tentativas de limpeza mais 
profunda não devem ser feitas no ambiente da sala de urgência. A administração 
de antibióticos para profilaxia de infecções é outra medida a ser tomada 
imediatamente, sendo menor a taxa de infecção quanto mais precoce for o início da 
sua infusão4 . De acordo com o tipo de fratura apresentado existe um antibiótico 
mais adequado, da mesma forma que se alterará a droga de escolha de acordo 
com o ambiente no qual o trauma ocorreu (Tabela 1)5,6. É fundamental atentar 
para a imunização do paciente contra tétano, devendo-se administrar 
imunoglobulina humana anti-tetânica, quando indicado, seja por ferimentos 
penetrantes ou contaminados por solo ou dejetos7 . Cautela deve ser tomada 
para a duração da antibioticoprofilaxia, imprescindívelao longo das primeiras 24 
horas e que não deve ser mantida por período que exceda 72 horas2 . A 
importância da profilaxia nas 24 horas que segue cada novo debridamento 
também merece enfoque. 
➢ As fraturas expostas se dividem em 3 garus e para cada usa um medicamenro 
diferente. As soluções de continuidade da tipo 1 é de acordo com a pele em ate 
um cm, a tipo 2 é de 2 a 10 e a tipo 3 é de acima de 10cm; 
➢ Pode ser classificada como tipo A quando é extensa, mas é possível o 
fechamento primário. A tipo B impossibilidade de fechameto primário e C quando 
existe comprometimento vasculonervoso 
➢ - O principio da fratura exposta é exclusivamente cirúrgico para retirar tecidos 
mortos(debridamento) 
➢ O debridamento é uma das medidas mais importantes no tratamento de 
fraturas expostas e consiste na lavagem exaustiva e na remoção de todo 
o tecido desvitalizado, à exceção de feixes neurovasculares. Este deve 
ser realizado no Centro Cirúrgico sob anestesia e se inicia com a 
escovação da pele do membro com sabão de glicerina e soro fisiológico 
para remoção da contaminação e de detritos mais grosseiros. Logo após, 
deve-se realizar a lavagem exaustiva da região com soro fisiológico morno 
em abundância, com a utilização de não menos que 10 litros para lesões 
tipo III2 . Para a irrigação existem as opções de lavagem manual ou 
pulsátil. O uso desta segunda técnica, que oferta soro com maior pressão, 
é contraditório, pois entrega maior vigor e capacidade mecânica para 
remoção de partículas, mas pode disseminar germes para locais no 
entorno da lesão, sendo mais indicada para a realização dos 
debridamentos subsequentes1 . Esta sequência é fundamental para 
capacitar a região traumatizada para combater os patógenos que poderão 
causar infecções e para proporcionar maiores chances de proliferação de 
tecido de granulação no local da lesão5 . Neste momento se terá maior 
precisão em delimitar a extensão da lesão, sendo esta avaliação 
complementar aos métodos de imagem disponíveis, como radiografias 
ou, até mesmo, exame de tomografia computadorizada, quando 
necessário6 . Para ditar a conduta frente à lesão de extremidade, faz-se 
necessário classificar o ferimento adequadamente. 
➢ A classificação das lesões, tanto de pele quanto ósseas, permite melhorar 
o entendimento da lesão, podendo encaixá-la em um perfil 
correspondente que será útil para guiar e determinar os métodos 
posteriores de fixação e manejo geral, bem como estimar prognósticos e 
riscos de infecção. Mesmo não sendo o mais específico e detalhado, o 
sistema proposto por Gustilo e Anderson8 (Tabela 2) continua sendo o 
modo de classificação mais difundido na prática clínica, pois é de fácil 
compreensão e aplicabilidade no diaa-dia. Esse método divide as fraturas 
expostas em três principais tipos, sendo o primeiro responsável por 
caracterizar lesões de menor complexidade e o terceiro compreendendo 
lesões com maior comprometimento. 
➢ Tabela 2 - Classificação de Gustilo e Anderson das fraturas expostas8 
Tipo Descrição: I Ferida < 1 cm com mínima lesão de partes moles II 
Ferida > 1 cm com moderada lesão de partes moles III A Extensa 
laceração de partes moles ou retalhos com cobertura de pele íntegra 
sobre osso fraturado, ou trauma de grande energia independentemente 
do tamanho da lesão III B Extensa lesão de partes moles com 
desnudamento periosteal e exposição óssea, usualmente associada a 
extensa contaminação III C Fratura exposta com lesão arterial requerendo 
reparo. 
➢ Fixação: 
➢ Em pacientes politraumatizados e portadores de outras lesões, o objetivo 
principal é o controle do dano, onde, geralmente, lança-se mão dos 
procedimentos de fixação externa por causarem menor dano no local da 
fratura no que diz respeito à lesão de periósteo e desnudamento 
periosteal. Essas duas interações se mostraram essenciais na 
recuperação da massa óssea, principalmente por serem fonte vascular 
alternativa crucial frente à prejudicada trama vascular da região lesada e, 
agora, tão necessitada de nutrientes. Outro método muito importante é o 
de utilização de hastes intramedulares, sendo o método de escolha para 
o tratamento das fraturas dos ossos longos dos membros inferiores e 
podendo ser usado na urgência, se houver condições e disponibilidade de 
material e de equipe. 
➢ Cobertura de tecidos moles: 
➢ Cobrir a lesão é outra etapa do tratamento que desafia a equipe médica 
pela dificuldade em promover uma reconstituição óssea livre de infecção. 
Esta deve ocorrer em período anterior a 72 horas do momento do acidente 
e, certamente, não deve exceder 7 dias; 
➢ Em fraturas de baixa energia (Gustilo I e II), com quantidade mínima de 
tecido desvitalizado, o fechamento primário deve ser realizado após o 
debridamento. Já em fraturas expostas de grau III, comumente 
associadas à lesão tecidual significativa, a sutura primária é, muitas 
vezes, difícil. É importante salientar que a sutura não deve conferir tração 
acentuada, a fim de permitir distensibilidade tecidual e prevenir isquemia 
frente a grande possibilidade de edema futuro. Outro aspecto importante 
se refere à cobertura das superfícies ósseas, que devem ser cobertas com 
retalhos musculares ou de pele, não permanecendo expostas após o 
término do procedimento. Casos que envolvem perdas de substância 
cutânea ou muscular extensas devem, obrigatoriamente, ser manejados 
por equipes multidisciplinares com envolvimento de cirurgiões plásticos. 
 
Concluindo, O manejo de casos de fratura exposta deve seguir uma 
sequência bem estabelecida de ações, além de contar com estreita 
coordenação entre as diversas equipes responsáveis pelo atendimento do 
paciente. Devemos, portanto, atentar para cada uma destas etapas para 
que alcancemos o melhor desfecho possível, ou seja, o restabelecimento 
da função do membro acometido. 
 
➢ Fraturas expostas em crianças: São lesões ósseas em crianças; 
➢ -As crianças estão em constante crescimento seja ele longitudinal ou 
transversal e estruturas importantes são perioteo e cartilagem de 
crescimento. 
➢ LESÕES FISÁRIAS: são as típicas da criança e esta na cartilagem de 
crescimento e ocorre nas epífises dos ossos longos. São divididas em 5 
graus: 1(lesão normal na cart de crescimento) 2(destacamento do 
segmento proximal) 3(destacamento do segmento distal) 4 ( misto que 
acomete as proximidades distais e a 5 (a mais grave-compreensão da cart 
de crescimento) 
➢ Remodelagem:mecanismo de compensação quando ocorre 
acometimentos por após a consolidação óssea 
➢ Tratamento conservador : forma não cirúrgica 
➢ Tratamento ortopédico imediato: Fraturas expostas, luxações 
articulares,graturas conj fêmur e crânio e frat ipsilaterais; 
➢ Sindrome compartimental;