Aula 11 Punho e Mão

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Anatomia e 
biomecânica 
 O complexo do cotovelo é formado 
por 3 articulações: 
➢ Úmero-ulnar: flexão e extensão; 
➢ Úmero-radial: flexão e extensão; 
➢ Rádio ulnar proximal: pronação e 
supinação. 
 
➢ Regra Côncavo-Convexo: rolamento e 
deslizamento iguais. 
➢ Músculos supinadores: supinador e 
bíceps braquial; 
➢ Músculos pronadores: pronador 
redondo e quadrado. 
 
Complexo do ligamento colateral 
lateral: colateral radial + colateral ulnar 
lateral. 
➢ LCR: importante estabilizador da 
articulação úmero-radial contra o estresse 
em varo; 
➢ LCUL: está sob estresse quando uma 
força em varo é aplicada a 0º de flexão. É o 
principal restritor da instabilidade rotatória 
póstero-lateral; 
➢ L. anular: estabilizador da cabeça do 
rádio. 
 
 
Fratura de monteggia 
 Fratura proximal de 1/3 da ulna + 
uma luxação ou subluxação da cabeça do 
rádio (CR). 
➢ Mecanismo de lesão: carga axial que 
pode ser vista com a queda sobre a mão 
estendida; 
➢ Classificação de Bado: 
A. Luxação anterior da CR + fratura 
diafisária e angulação anterior da 
diáfise da ulna; 
B. Luxação posterior ou póstero-
lateral da CR com fratura 
diafisária e angulação posterior da 
diáfise da ulna; 
C. Luxação lateral ou ântero-lateral 
da CR com fratura Metafisária da 
diáfise da ulna; 
D. Luxação anterior da CR com 
fratura diafisária da diáfise do 
rádio e da ulna. 
 
➢ Classificação de Letts (pediátrica): 
A. Curvatura anterior da diáfise 
ulnar com deslocamento anterior 
da CR (deformação plástica); 
B. Fratura em galho verde da diáfise 
ulnar com luxação anterior da CR; 
C. Fratura anterior completa da 
diáfise ulnar com luxação anterior 
da CR; 
Punho e mão 
D. Fratura da diáfise ulnar com 
luxação posterior da CR. 
 
➢ Nervo acometido: radial; 
➢ A correção cirúrgica adequada 
depende da restauração do comprimento e 
alinhamento da ulna; 
➢ As fraturas metafisárias do rádio 
proximal e da ulna geralmente requerem 2 
a 4 semanas de imobilização para 
cicatrização adequada. 
Fratura de galeazzi 
 Nas fraturas/luxações de Galeazzi, a 
fratura da diáfise do rádio está associada a 
uma luxação da cabeça da ulna na 
articulação radioulnar distal. 
A estabilização do fio K deve ser 
mantida por 3 a 4 semanas após a cirurgia 
e a rotação do antebraço evitada por gesso 
apropriado. 
Fratura de colles 
 Deslocamento posterior extra-
articular ou intra-articular da porção distal 
do rádio. 
➢ Nervos acometidos: mediano, ulnar 
ou ambos; 
➢ Classificação de Frykman: 
1. Fratura Metafisária transversa; 
2. Tipo 1 + fratura estiloide ulnar; 
3. Fratura envolve a articulação 
radiocárpica; 
4. Tipo 3 + fratura estiloide ulnar; 
5. Fratura transversal envolve a 
articulação radioulnar distal; 
6. Tipo 5 + fratura estiloide ulnar; 
7. Fratura cominutiva com 
envolvimento das articulações 
radiocarpal e radioulnar; 
8. Tipo 7 + fratura estiloide ulnar. 
 
Fratura de Smith 
 Trata-se de um Colles reverso com 
deslocamento anterior, resultante de uma 
queda sobre o punho flexionado com o 
antebraço fixo em supinação. 
➢ Nervos acometidos: mediano, ulnar 
ou ambos. 
Avaliação 
PERSPECTIVA E COMPORTAMENTO DOS 
SINTOMAS: 
➢ Qualidade da dor: “Como você 
descreve sua dor?” 
➢ Intensidade da dor: Atual e na última 
semana (EVA); 
➢ Constância da dor: constante ou 
intermitente? 
➢ Comportamento dos sintomas: “Afeta 
a sua funcionalidade? O que melhora ou 
piora?”. Usar medidas de desfecho 
(questionários). 
MAPA CORPÓREO: 
➢ Maneira eficiente de registrar 
informações que o paciente está relatando; 
➢ Permite avaliar a área, o tipo e a 
extensão dos sintomas facilitando um 
questionamento mais focado para cada 
área; 
➢ Intensidade da dor, local da dor, em 
caso de mais de um local de dor deve-se 
identificar se estão associadas, quais 
movimentos que agrava e reduzem a dor. 
QUESTIONÁRIOS: 
➢ DASH: questionário de 30 itens que 
analisa a capacidade de um paciente realizar 
certas atividades da extremidade superior; 
➢ PRWE: questionário de 15 itens 
projetado para medir a dor no punho e a 
incapacidade nas AVDs; 
o Subescala em dor: 5 itens, cada 
um dos quais é classificado de 1 a 
10; 
o Subescala em função: 10 itens 
divididos em 2 sessões (atividades 
específicas (6 itens) e atividades 
habituais (4 itens)). 
SEVERIDADE: 
➢ Impacto da dor do paciente; 
➢ Impacto da dor nas AVDs; 
➢ Quantidade e tipo de medicação para 
dor usada para controle da dor; 
➢ Presença ou ausência de dor noturna. 
IRRITABILIDADE: 
➢ Razão entre a magnitude dos fatores 
agravantes e os fatores atenuantes; 
➢ Quantidade e tipo de atividade para 
agravar os sintomas; 
➢ Quantidade e tipo de atividade para 
aliviar os sintomas. 
AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO: 
➢ Prestar atenção na quantidade e 
qualidade do movimento; 
➢ Contraturas em flexão: baixa 
funcionalidade, neuropatia do nervo ulnar; 
➢ Avaliação da força muscular: MRC; 
➢ Presença de edemas; 
➢ Avaliação neurológica: 
 
Reabilitação 
IMPORTANTE: 
➢ Qual o tipo de fratura? 
➢ Qual foi o tipo de intervenção? Aberta 
(placa/pinos/fios K) ou Fechada (gesso/ 
gesso + fios K). 
➢ Objetivos: 
o Controle da dor; 
o Redução do edema; 
o Proteção da fratura/luxação; 
o Restaurar a ADM do punho, dedos 
e cotovelo; 
o Fortalecimento (6ª semana). 
➢ Condutas: 
o Mobilização precoce do MS; 
o Uso de calor superficial para 
aumentar a complacência dos 
tecidos; 
o Mobilização articular; 
o Mobilização articular passiva e 
ativa em CCF; 
o MWM para ganho de pronação e 
supinação de punho; 
o Alongamento de baixa carga e 
longa duração => casos em que há 
marcante redução na ADM nessa 
fase. 
➢ Exercícios Neurodinâmicos: avaliar a 
integridade das interfaces mecânicas. A 
disfunção articular pode comprometer a 
biomecânica neural; 
o Técnicas deslizantes: redução da 
dor e edema intra-neural e 
aumento do deslizamento neural; 
o Técnicas tensionantes: melhorar 
funções viscoelásticas e fisiológicas 
do nervo; 
 
o Máxima tensão do nervo Mediano: 
cabeça inclinada para o lado 
contralateral + abdução de ombro 
em 90º + ombro deprimido + 
cotovelo fletido + punho e dedos 
estendidos + RL em 90º + extensão 
de cotovelo. Quando chegar no 
limite: mantem ou mobiliza 
fazendo pequenas extensões 
passivamente; 
o Máxima tensão do nervo radial: 
cabeça inclinada para o lado 
contralateral + depressão do 
ombro + RI do ombro + abdução 
de 30 – 40º + cotovelo estendido 
+ braço pronado + flexão de dedos 
e punho. Quando chegar no limite: 
mantem ou mobiliza fazendo 
pequenas flexões de punho de 
forma passiva; 
o Máxima tensão do nervo ulnar: 
inclinação da cabeça para o lado 
contralateral + abdução de ombro 
a 90º + RE do ombro + depressão 
do ombro + flexão de cotovelo + 
extensão de punho e dedo. Quando 
chegar no limite: flexo-extensão 
de punho, ou mantem a extensão 
de punho e faz flexo-extensão do 
cotovelo, ou mantém a posição e 
deprime a cintura escapular, ou 
mobilização lateral da cabeça. 
➢ Fortalecimento: predição de 1RM 
através da equação de Brzycki; 
o 50% de 1RM: trabalho de 
resistência (4x15-25); 
o 70% de 1RM: trabalho de força 
(3x8-12); 
o Trabalho integrado dos principais 
músculos do MS, principalmente 
dos músculos escápulo-torácicos e 
MR; 
o Exercício sensório-motor; 
o Exercícios pliométricos. 
Síndromes 
compressivas 
 Neuropatia que gera o 
aprisionamento de nervos periféricos => 
isquemia prolongada => fibrose intra-neural 
=> neuroinflamação. 
Síndrome do túnel do 
carpo 
 Neuropatia compressiva sintomática 
do nervo mediano em nível do punho, 
caracterizada fisiologicamente por 
evidências de aumento da pressão dentro do 
túnel do carpo e diminuição da função do 
nervo nesse nível. 
 O aumento da pressão pode ser de 
forma externa ou interna. 
➢ Classificação: 
o Leve: sintomas intermitentes; 
o Moderada: sintomas constantes; 
o Severa:atrofia da região tenar. 
➢ Quadro Clínico: 
o Dor e fraqueza na mão deixando 
os objetos caírem; 
o Parestesia noturna, no território 
do nervo mediano; 
o Atividades agravam a 
sintomatologia (flexão e extensão 
de punho). 
➢ Fatores Intrínsecos de Risco: 
obesidade, sexo feminino, idade, DM, AO, 
hipertireoidismo; 
➢ Fator de Risco Ocupacional: demanda 
muscular; 
➢ Diagnóstico: 
o Monofilamentos de Semmes-
Weinstein; 
o Diagrama de Katz; 
o Teste de Phalen; 
o Sinal de Tínel; 
o Teste de compressão do carpo; 
o Associar os testes com os fatores 
de risco; 
o Nenhum teste isolado tem 
capacidade de fechar o 
diagnóstico. 
➢ Diagnóstico Diferencial: 
o Radiculopatia cervical; 
o Síndrome do desfiladeiro torácico; 
o Síndrome do pronador redondo. 
➢ Avaliação da Funcionalidade: 
o Boston Carpal Tunnel 
Questionnaire (BCTQ): avaliação 
da gravidade dos sintomas e do 
estado funcional na STC; 
o Avaliação do movimento; 
o Avaliação da força muscular. 
➢ Reabilitação: 
1. Educação sobre a patologia, 
identificação de riscos, autogestão 
de sintomas, posturas/atividades 
agravantes; 
2. Órtese de punho em posição 
neutra pode ser usada durante a 
noite para alívio de sintomas em 
curto prazo e melhora funcional 
para indivíduos com STC que 
visam tratamento não cirúrgico; 
3. Calor superficial: alívio dos 
sintomas em curto prazo; 
4. Diatermia por micro-ondas ou 
ondas curtas: dor a curto prazo e 
alívio dos sintomas para STC leve 
a moderada; 
5. Corrente interferencial: tentativa 
de alívio de dor em curto prazo; 
6. Fonoforese: alívio dos sintomas 
clínicos para STC leve a 
moderada; 
7. Exercícios Terapêuticos: relação 
linear entre a execução do nervo 
mediano e do tendão flexor. 
• A flexão ativa dos dedos e do 
punho fornece movimento 
suficiente dos tendões flexores e 
do nervo mediano no punho, 
evitando a formação de 
aderências; 
• Mobilização do nervo pode 
reduzir a pressão existente 
dentro do próprio nervo, e 
pode resultar na melhoria do 
fluxo sanguíneo para o nervo e 
favorecer a regeneração e cura 
do nervo lesado; 
• Fortalecimento: exposição 
gradual à atividades de 
compressão do local. 
8. Terapia manual: alívio no curto 
prazo para STC leve a moderada; 
• Pode incluir mobilização de 
tecidos moles de potencial 
comprometimento do nervo 
mediano e alongamento e 
mobilização da coluna cervical. 
9. Não são recomendados: laser de 
baixa frequência, iontoforese e US 
térmico. 
Síndrome do Túnel de 
Guyon 
➢ Classificação: 
1. Compressão proximal de todo o 
tronco do nervo ulnar: alterações 
motoras e sensitivas; 
2. Compressão da porção terminal 
profunda do nervo ulnar: 
alterações motoras da 
musculatura intrínseca da mão; 
3. Compressão do ramo sensorial 
superficial. 
➢ Mecanismo de lesão: traumas na 
região medial da mão/punho e/ou 
compressão na região medial da mão/ 
punho; 
➢ Reabilitação: dependendo da situação 
do paciente e preferências, modalidades 
terapêuticas adicionais como US ou 
exercícios de deslizamento do nervo, podem 
ser adicionadas; 
o Mobilização neural; 
o Fortalecimento: exposição gradual 
à atividades de compressão do 
local.