Cirurgia Orificial - Doença Hemorroidária, Fissura anal e Abcesso Anal

Prévia do material em texto

Cirurgia Orificial: Doença Hemorroidária, Fissura anal e Abcesso Anal 
Alan Paz 
 
 
ABCESSOS E FISTULA ANAL: 
São diferentes fases de uma patologia! 
Abcessos fase aguda 
Fístula fase crônica 
Principio da inflamação: 
Dor, calor, edema, início de um abcesso anal! 
Pode drenar espontaneamente ou gerar uma fístula. 
Fistula: 
Comunicação entre vísceras ocas ou víscera oca e exterior. 
 
À direita: Abcesso e sinais flogísticos. 
Drenagem espontânea ou forçada – O trajeto passa a ser uma fístula. 
À esquerda: 
Passar um fio pela fístula faz com que haja fibrose e cicatriz da fibrose. Impede uma abertura 
maior da fístula. 
Normalmente usa-se fio de seda ou linho, que dá bastante reação! 
ETIOLOGIA ABCESSOS ANAIS: 
90% infecção criptoglandular (abertura das glândulas colonicas mucosas) 
10% secundário a outras doenças: 
- Doença de Crohn 
- Tuberculose 
- Doenças sexualmente transmissíveis 
Fatores Predisponentes: 
- Diarréia 
- Traumatismos por fezes endurecidas 
SEMIOLOGIA: 
Sintomas: Dor, tumor, hiperemia e febre (pode haver febre) 
Inspeção: Eritema, tumefação, flutuação (sensação tátil de que há líquido/ amadureceu o 
abcesso, furúnculo) 
Toque: Não realizar em quadros dolorosos! 
Anuscopia e retoscopia: Sob anestesia, com muito cuidado! 
 
Locais dos abcessos! 
Perianal 
Isquio-retal → atravessando a musculatura e drenando na linha pectínea 
Submucoso: pode drenar pela mucosa 
Pélvico ou acima do m. elevador: normalmente difícil acesso, pode não haver dor ou 
abaulamento! Normalmente vai precisar de outro método de imagem (US trans retal ou 
abdominal, ressonância ou TC com contraste) 
Febre de origem obscura, dor em baixo ventre? 
Abcessos acima do m. elevador podem causar esse quadro! 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
Drenagem cirúrgica do abcesso (em outras fases do abcesso, pode-se indicar banho de assento 
com água morna, uso de AINES) 
Fistulotomia – tratamento da fístula! 
ATB: Somente em situações especial, onde há riscos de infecção sistêmica, à distância ou sinais 
de que possa haver grande infecção local: 
• Cardiopatia valvar ou próteses; 
• Diabéticos; 
• Imunossuprimidos 
• Sinais de infecção sistêmica 
• Celulite extensa 
 
 
Abscesso! 
FÍSTULA: 
Se orifício externo: 
Com ou sem saída de pus (grande maioria com saída de pus) 
Na palpação: sente-se o trajeto fibroso 
Ao toque: Sente-se o orifício inerno 
Para partes moles, melhor exame é a RM! 
TRTAMENTO INTERVENCIONISTA: 
Fistulotomia: incisão ou abertura da fístula 
Fistulectomia:ressecção da fístula, retirada 
Pode-se colocar o fio de seda (sedenho ou Seton) 
Aplicar retalhos de avanço 
Cola de fibrina (pouco utilizado) 
Plugue biológico 
 
TTO CLÁSSICO: 
Primeira figura: 
Cateterização entre o orifício interno e externo. 
Segunda figura: 
Secção da mucosa, tem-se o m. esfíncter anal esterno. Se for pequena a quantidade de 
músculo, pode-se seccionar. Se for muito musculo, não pode seccionar senão o paciente fica 
incontinente! 
Terceira Figura: 
Foi passado um fio de seda GROSSO, bem apertado! 
Vai isquemiar a região e vai formar fibrose, fazendo uma “ponte”. 
 
Área maior de necrose 
Foi necessário fazer uma ressecção 
Foi necessário colocar um Sedanho – estrangulando a musculatura. 
Cicatrização em segunda intenção 
 
Cisto Sacrococcigeo: 
Assintomático, pode sair tufo de pelo pelo orifício 
Pode haver sinais flogísticos 
Drenagens espontânea recorrente 
Pode haver recidivas e drenar cronicamente 
 
 
Pode ser feita por técnica aberta, sem se fechar por completo , por segunda intenção (quando 
complicações ou recidivas) 
Ou então por primeira intenção. 
RESULTADO: 
Fácil execução 
Espera-se que tenha pouca dor, mas pode haver dor e necessidade de bastante cuidados locais 
Hospitalização: 
Rápida alta, porém retorno à atividade laborais é complicado porque o paciente vai sentar né! 
Recividas comuns 
 
FISSURA ANAL: 
Principal queixa: 
Dor em ardência! 
Ele evita evacuar porque sente dor! 
 
Etiologia: 
Frequentemente causada por traumatismo secundário à passagem das fezes 
Aumento da pressão de repousto no canal anal 
Ocorre mais na linha média posterior, que é menos vascularizada 
Tratamento: secção parcial do esfíncter faz a diminuição da pressão circunferencial, resultando 
numa melhora da perfusão nessa área. 
CLÍNICA: 
Dor, durante e após a evacuação 
Sangramento leve ao evacuar, geralmente na superfície das fezes (NÃO UMA ENTERORRAGIA!) 
Filete de sangue nas fezes ou no papel higiênico 
Pode ocorrer medo de evacuar devido à dor 
Associa-se a constipação 
Maior associação: Adultos jovens e meia idade (pode ocorrer em crianças 
Aspecto de úlcera no canal anal 
Mais frequente na linha média posterior 
Nas mulheres, pode ocorrer na linha média anterior em até 25% dos casos! 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
Fissuras laterais, aspecto mais granuloso, suspeitar de: 
Doença de Crohn 
Tuberculose 
Sífilis 
HIV 
Carcinoma anal 
 
Fissura anal aguda e crônica! 
Na primeira figura vê-se a fissura aguda na parede posterior! 
NA segunda figura tem um plicoma! É a cicatriz e fibrose pós cicatrização da fissura, também 
pode ocorrer em hemorroidas. 
EXAME FÍSICO: 
Facilmente visível pelo afastamento das nádegas 
Evita-se o toque e anuscopia devido à dor 
Diagnóstico diferencial> 
Abscessos; 
Fístulas 
DST 
Tuberculose 
Carcinoma anal 
Fissuras atípicas: Faz-se exames sob anestesia, no bloco, e biopsia! 
 
TRATAMENTO CLÍNICO: 
Banhos de assento: efeito antisséptico e anti inflamatório 
Dietas com fibras 
Pomadas anestésicas e anti-inflamatórias ajudam no controle da dor 
Relaxantes esfincterianos tópicos: 
Dinitrato de isossorbida; 
Bloqueador de canal de cálcio (Diltiazen ou nifedipina) 
Dilatação Anal: não é mais utilizado 
Esfincterectomia lateral interna – Secção parcial do esfíncter anal, tratamento de escolha! 
Usa-se retalhos de avanço para cobrir a secção 
Pode-se usar toxina botulínica 
 
 
 
HEMORRÓIDAS 
 
Exame proctológico: 
Pode ser feito em posição genupeitoral ou decúbito lateral esquerdo 
Paciente fica menos contrangido! 
 
Mesa proctológica, mais usada em procedimentos cirúrgicos. 
Anuscopia: Existe o anuscópio transparente e descartável. 
Pode-se observar à olho nu o canal anal e reto distal 
EXAME FÍSICO 
Inspeção estática e dinâmica: 
Avaliar cicatrizes, abaulamentos, tumores sub-cutaneos, hemorroidas, pús, sangue, fissura, 
Etc... 
Pede-se pro paciente contrair e relaxar o esfíncter, avaliar capacidade de contração e 
relaxamento 
Palpação: há pontos dolorosos? 
Avaliar reflexo de contração esfincteriana 
TOQUE RETAL: 
Resistência ao toque: 
Tonus muscular muito forte ao toque – relacionado à maior propensão de fissuras anais 
Sulco inter-esfincteriano: Nesse local pode-se identificar o local onde iniciam as fístulas 
Tônus aumentado nas fissuras 
Diminuido nas incontinências 
Contração do Esfincter Anal Externo e do puboretal 
Ampola e paredes retais: 
Pode-se palpar mamilos hemorroidários internos (externos são usualmente visíveis) 
Papilites (na linha pectínea, leve abaulamentos dolorosos) 
Tumores 
Condiloma 
Fecaloma 
Corpos estranhos 
OUTROS DADOS: 
Odor 
Dor 
Secreção na luva: Muco, sangue ou pus 
 
Anuscopia – Pode ser realizada nessa posição 
Retossigmoidoscopia – estão em desuso 
EPIDEMIOLOGIA: 
Pico de incidência: 45 a 65 anos 
Caucasianos 
Maior poder sócio econômico, dietas mais constipantes 
 
Porque existe esses coxins vasculares no reto? 
Fazem parte do mecanismo de contenção da perda expontanea de fezes 
Contribuem para vedação e continência anal 
São eles que podem sofrer coagulação/formação de trombos 
HEMORROIDAS: ANATOMOFISIOLOGIA 
Plexo hemorroidário interno e externo 
Distribuição: 
Lateral esquerdo 
Posterior direito 
Anterior direitoDiferença entre hemorroidas internas e externas 
Internas: acima da linha pectínea 
Podem prolapsarem! 
Externas: abaixo da linha pectínea 
SINTOMATOLOGIA 
Sangramento 
Prolapsos 
Dor em ardência ou queimação (menor que a das fissuras) 
Prurido! 
Escape de muco ou fezes 
Dificuldade para higienização!! 
Raramente causa anemia! Investigar outras causas (principalmente câncer) 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRÓIDAS 
Grau 1: sem prolapso 
Grau 2: Prolapso com redução espontânea 
Grau 3: Prolapso com redução digital (paciente tem que empurrar pra dentro) 
Grau 4: Prolapso irredutível (anus em couve flor) 
 
 
Obstrução e formação de trombos: 
Paciente vai ter uma dor importante, vai ter dificuldade pra sentar! 
Presença de trombos, necrose. 
Manejo: 
Pode-se levar para bloco e retirar os trombos 
Normalmente manejo anestésico e espera os trombos drenarem sozinhos, formará um 
plicoma! 
TRATAMENTO: 
Corrigir dieta (20/35grs de fibras por dia!) 
Fazer atividades físicas, hábitos saudáveis 
Pode suplementar fibras 
Evitar esforço evacuatório 
Banho de assento morno 
Tratamento tópicos e flebotônico 
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: 
Ligadura elástica (contraindicado para hemorroida externa) 
Injeção de esclerosantes 
Criocirurgia 
Fotocoagulação com infravermelho 
Escleroterapia 
Cirurgia 
 
Ligadura de hemorroida interna! 
 
Hemorróida já ligada 
 
Cirurgia de trombose hemorroidária 
Secção em torno da hemorroida 
Deixa-se aberto para cicatrização em segunda intenção.