DOENÇA HEMORROIDÁRIA

Prévia do material em texto

DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
A doença hemorroidária acomete aproximadamente 10-20% da população e é destacada pelos sintomas de sangramento (HDB), prolapso venoso, muco e prurido. A população masculina é mais acometida e os sintomas começam por volta dos 40 anos de idade. A doença hemorroidária pode ser interna ou externa (acima ou abaixo da linha pectínea\denteada). É marcada pela presença de veias congestas e dilatadas que se enchem de sangue constituindo os mamilos hemorroidários.	Comment by HP: 
 
A linha pectínea é importante para delimitação dos plexos hemorroidários:
· Plexo hemorroidário interno - irrigado pelos três ramos da A. retal superior (anterior, posterior e lateral). Drena para a V. retal superior → V. mesentérica inferior. Esse plexo é importante porque sua contração impede o escape de gases e fezes líquidas e o seu relaxamento promove a passagem das fezes durante o ato evacuatório. Os mamilos internos são submucosos. São recobertos por epitélio colunar.
· Plexo hemorroidário externo - irrigado pelos ramos terminais da A. retal inferior. Drena para V. retal inferior → V. ilíaca interna. O mamilo externo é recoberto por epitélio escamoso e tem localização subcutâneo. 
	Fatores agravantes: ato evacuatório errôneo, constipação, diarreia crônica, esforço ao evacuar, uso abusivo de laxantes, insistência em evacuar todos os dias, posição bípede do ser humano.
Mamilos hemorroidários internos: anterior, posterior e lateral.
Quadro clínico: sangramento vivo (hematoquezia) (principal sintoma), prolapso, presença de muco (que pode provocar prurido em contato com a pele). A dor, quando presente, é discreta.
CLASSIFICAÇÃO DA HEMORROIDA INTERNA:
	Grau
	  Sinais e sintomas
	       Tratamento
	Grau I
	SEM PROLAPSO 
	Recomendação dietética (20-30g/dia de fibras) + 6-8 copos de água.
	Grau II
	PROLAPSO COM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
	Ligadura Elástica + dieta
Fotocoagulação
	Grau III
	PROLAPSO COM REDUÇÃO MANUAL
	Hemorroidectomia + dieta
	Grau IV
	PROLAPSO IRREDUTÍVEL
	Hemorroidectomia (urgência*)
A ligadura elástica pode ser realizada em ambulatório. Tem-se tornado muito popular entre os proctologistas. A coagulação é realizada a partir de raios infravermelhos. O procedimento cirúrgico é realizado a partir de duas técnicas:
· Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) - essa técnica consiste em ressecção de todo o mamilo hemorroidário e cicatrização por segunda intenção. É a mais utilizada. 
· Hemorroidectomia fechada (Ferguson) - é realizado sutura na ferida. É menos utilizada e tem maior risco de estenose do canal anal e infecção do sítio cirúrgico.
· PPH - hemorroidectomia grampeada/hemorroidopexia grampeada - técnica mais nova utilizada para grau IV no qual há utilização de um grampeador que resseca o mamilo e reanastomosa a mucosa sadia com a linha pectínea. 
	Complicações no PO: 
· Retenção Urinária: pode ocorrer em até 30% dos pacientes. É importante orientar o paciente a não ingerir muita água. Analgésicos podem diminuir essa complicação.
· Dor: universal entre os pacientes. Pode ser utilizada acetaminofeno; AINES; Não deve ser utilizado opioides porque eles causam constipação e agravam o caso.
· Sangramento tardio: ocorre a partir do 7° dia. O paciente precisa ser reparado porque provavelmente ocorreu formação de um coágulo primário.
HEMORROIDA EXTERNA
A hemorroida externa pode ocorrer juntamente com o plicoma anal. O seu tratamento a princípio não é cirúrgico. Apenas correção alimentar com limpeza anal com duchas após evacuação. Recomenda-se não usar papel higiênico nesses casos porque o atrito pode causar irritação. 
Quando há trombose da hemorroida externa, o paciente sente dor latejante intensa de caráter súbito e plenitude anal. Há congestão e edema. O tratamento nestes casos pode seguir dois caminhos:
1. Se < 48 horas → hemorroidectomia aberta (faz-se a ressecção do mamilo e deixa-se cicatrizar por segunda intenção).
2. Se > 48 horas → a cirurgia não é mais opção. Nesses casos o paciente recebe analgesia e banhos de assento com água morna. O quadro se resolve em até 10 dias. 
· Foi visto que a aplicação local de nifedipina 0.3% alivia a dor e relaxa a musculatura- podendo até evitar cirurgia.
FISSURA ANAL
A fissura anal representa uma forma de úlcera longitudinal. Acomete ambos os sexos na mesma proporção. 90% são medianas posteriores e 10% são anteriores. Qualquer outra localização deve despertar investigação para outras doenças concomitantes, como: Câncer, TB, HIV, Sífilis, Crohn, Úlcera Leucêmica. O plicoma é sempre distal à fissura. 
A fisiopatologia ainda é desconhecida. Sabe-se que a lesão pode decorrer do aumento da pressão do esfíncter anal interno e que a passagem de fezes endurecidas pelo canal anal ou a ocorrência de diarreia intensa podem funcionar como precipitantes da fissura. Os sintomas são de dor (do tipo cortante), pequeno sangramento visto no papel. As fissuras podem ser agudas (3-6 semanas) ou crônicas (> 6 semanas). 
Tríade da Fissura Anal Crônica:
1. Fissura anal (ulceração profunda)
2. Papila hipertrófica
3. Plicoma anal distal à fissura
TRATAMENTO
Nos casos de fissura anal aguda:
· Mudanças na dieta semelhantes às da hemorroida
· Inibidores dos canais de Cálcio → relaxamento da musculatura do esfíncter anal interno
· Nifedipina oral →                ‘’                            ‘’                                ‘’
· Gel de diltiazem→                     ‘’                                  ‘’                                   ‘’
Nas fissuras anais crônicas:
· Esfincterotomia lateral interna (esfíncter anal interno) - relaxamento do esfíncter sem prejudicar a continência fecal do paciente.