Doença diverticular

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DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS
Lucas Vinício Bittencourt
CONCEITOS IMPORTANTES:
- Divertículo: pequeno desvio do trajeto normal. Ou protrusão sacular na parede. 
- Verdadeiros: todas as camadas do tubo digestivo.
- Falsos: nem todas as camadas. Pode ser considerado uma herniação da parede intestinal.
- Congênitos: desde o início da vida, mesmo que aumente de tamanho.
- Adquiridos: surgindo ao longo da vida. Grande exemplo são os de cólon, que não existem no nascimento.
- Diverticulose: presença de divertículos, assintomática. 
- Doença diverticular: diverticulose com sintomas.
- Não complicada: quadro clínico pouco exuberante.
- Complicada: inflamação seguida por infecção (diverticulite, levando a abscesso, fístula, perfuração), hemorragia, estenose, fístulas (com a bexiga, por exemplo, causando ITUs).
DIVERTÍCULOS DE CÓLON SÃO DIVERTÍCULOS FALSOS E ADQUIRIDOS!
LOCALIZAÇÃO:
- Faringoesofágico: Zenker.
- Esofágico.
- Intestino delgado: Meckel. 
- Cólon. 
NÃO EXISTEM DIVERTÍCULOS NO RETO. Camada muscular retal é forte e firme, provavelmente é por isso que não existem.
LOCAL DOS DIVERTÍCULOS NO CÓLON: Entre as bandeletas (tênias) antemesentéricas. 
FAIXA ETÁRIA:
<40 anos: 10%
40-60 anos: 30%
>60 anos: 60%
EPIDEMIOLOGIA: 
- 10-20% sintomáticos.
- Mais comum em mulheres, uma vez que são mais constipadas. 
- Mais frequente em países industrializados, ou seja, tem importância na dieta. Por isso na áfrica subsaariana tem pouca incidência da doença.
- 90% no cólon esquerdo. Restrito ao sigmoide em 60%.
FATORES DE RISCO:
- Alto consumo de carnes vermelhas.
- Baixa ingesta de fibras.
- Pouca atividade física.
- Obesidade.
- Tabagismo.
Eliminação dos fatores de risco: Diminui em 50% a chance de diverticulite.
#PEGADINHA:
Ingestão de sementes e grãos NÃO está associada com aumento no risco de diverticulose, diverticulites em geral ou sangramentos. 
FISIOPATOLOGIA:
- Hipotônica: camada muscular hipotrófica (delgada). Maior parte dos casos. Mais em idosos. Complicação de sangramento (óstio largo). Mais no colo direito, mais difusa.
- Hipertônica: camada muscular hipotrófica (espessa). Mais jovens, constipados. Complicação mais comum de diverticulite (óstio direito). Mais no lado esquerdo. Divertículos próximos e em colon descendente. Patologia: forma de raquete (óstio fininho e colo alongado).
COMO OS DIVERTÍCULOS SE FORMAM: 
Aumento da pressão intraluminal dieta pobre em fibras e alteração na estrutura do colágeno com o envelhecimento perda da integridade da parede formação do divertículo (local de penetração dos vasos).
FUNCIONAL:
- Segundo a lei de Laplace (física), quanto menor o raio do tubo maior a pressão ocorre maior pressão e consequentemente mais divertículos em áreas de menor calibre. O sigmoide é o segmento com o menor diâmetro do cólon mais divertículos.
- Lúmen com grande quantidade de fibras pressão contrátil requerida para propelir as fezes é menor. Poucas fibras mais pressão pra impulsionar as fezes herniação dos divertículos em pontos anatomicamente fracos. 
CLÍNICA:
- Assintomática: 70% dos casos, achado num exame de imagem.
- Sintomática: dor abdominal, cólica, intermitente, mal localizada. Associado com flatulência, distensão, diarreia ou constipação. Quadro muito similar com síndrome do intestino irritável, então temos como grande diagnóstico diferencial. 
FORMA HIPOTÔNICA: 
- Flatulência
- Meteorismo
- Distensão abdominal
NÃO EXISTE RELAÇÃO ENTRE NÚMERO DE DIVERTÍCULOS E INTENSIDADE DOS SINTOMAS.
FORMA HIPERTÔNICA:
- Dor em fossa ilíaca esquerda. 
- Constipação.
- Cólon sigmoide endurecido e doloroso.
DIAGNÓSTICO:
- Enema opaco com fácil visualização de divertículos.
- Colonoscopia: visualização de óstios diverticulares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Neoplasia de cólon: clínica diferente, mas é importante que tenhamos em mente, SEMPRE.
- Síndrome do intestino irritável: 80% associada a quadros de estresse.
- Doença de Crohn
- Colite isquêmica: quadro similar, mas um pouco mais agudo.
COMPLICAÇÕES:
- Diverticulite
- Hemorragia
- Obstrução
- Perfuração: 
	Peritonite localizada
	Peritonite generalizada
	Fístulas
DIVERTICULITE:
- Epidemiologia: 10-25% das pessoas com doença diverticular terão diverticulite.
- Fisiopatologia: Obstrução do divertículo por fecálito abrasão da mucosa do saco diverticular inflamação e proliferação bacteriana diminuição do fluxo venoso e isquemia perfuração pequena (geralmente bloqueada por alças adjacentes). 
- Clínica: Dor em FIE, febre localizada, taquicardia, leucocitose discreta. Defesa local voluntária da musculatura. Pode haver massa dolorosa (fleimão, abscesso). Pode haver peritonite generalizada. 
- Diagnóstico: Recomendado TC. Percebe a presença e o local de abscessos. Avalia comprometimento de outros órgãos. Borramento da gordura pericólica. Guia para drenar abscessos. Sensibilidade 93-98%. Especificidade 75-100%.
#PEGADINHA: Colonoscopia é contraindicada pode levar a perfuração/peritonite (tanto pelo ar, quanto pela passagem do aparelho). 
- Classificação de Hinchey:
	I) Abscesso pericólico (microabscesso) antibiótico oral ou EV
	II) Abscesso a distância localizado (retroperitoneal e pélvico) drenagem do abscesso + antibiótico EV.
	III) Peritonite difusa purulenta cirurgia.
	IV) Peritonite fecal cirurgia.
- Tratamento clínico: dieta sem resíduos, antibióticos de largo espectro (gram negativos e anaeróbios), sintomáticos, domiciliar x hospitalar (alguns casos podem ser em casa), tratamento 2-3 dias.
- Tratamento cirúrgico: Hinchey III ou IV drenagem e sigmoidectomia ou hemicolectomia esquerda.
	Hartmann: o reto é sepultado e se exterioriza cólon descendente através de colostomia. Futuramente é feito reconstrução. 
- Recidiva: nova crise em até 30% dos indivíduos. 90% nos primeiros 5 anos. Risco aumentado de complicação após a segunda crise de diverticulite aguda.
- Tratamento eletivo cirúrgico: após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula), após o controle do processo inflamatório. Crises sucessivas, necessitando de hospitalização. Jovens ultimamente tem se evitado.
- Complicações: Fistulas (12% dos casos de diverticulite podemos ter fístula colovesical) com pneumatúria, fecalúria, infecção urinária de repetição Tratamento cirúrgico. 
SANGRAMENTO:
- 5-10% das pessoas com doença diverticular terão em algum momento. Acontece inclusive nos pacientes com doença assintomática. É a principal causa de hemorragia digestiva baixa. 
- Os divertículos se formarão nas bandeletas antemesentéricas, que são os locais onde passam os vasos. Caso haja uma ulceração ou uma pequena perfuração haverá sangramento.
- Local mais comum: cólon esquerdo (porque é onde temos mais divertículos). 
- Local com mais chance de sangrar: direito (porque geralmente é mais hipotônico).
- Clínica: Início abrupto, indolor, volumoso. Pode ser precedido por cólica ou resposta vagal. Parada espontaneamente em 70-80%. Ressangramento em 22-38%. 3° sangramento em 50%.
- Tratamento:
	Manutenção: Jejum (descanso intestinal e ficar pronto se precisar de cirurgia), reposição volêmica, hemotransfusão (se não funcionar reposição volêmica), distúrbios de coagulação.
	Colonoscopia estável.
	Arteriografia instável. 
	Cirúrgico: só em pacientes que não respondem aos hemoderivados ou cristaloides. Cirurgia de escolha: colectomia subtotal. Ressecções segmentares só podem ser realizadas quando há ponto de sangramento conhecido. 
- Diagnóstico topográfico: arteriografia avalia sangramentos de até 0,5ml/min – pode ser terapêutica através da embolização; cintilografia avalia sangramentos até 0,1ml/min (o mais sensível).
Pacientes com instabilidade hemodinâmica sem controle com medidas de reposição, sejam hemoderivados ou cristaloides indicação cirúrgica. 
OBSTRUÇÃO:
- Processo inflamatório recidivante, levando a hipertrofia da parede do cólon (repetitivo) estenose. Diagnóstico diferencial com neoplasia (diverticulite pseudotumoral, nome que dão). 
- Tratamento é cirúrgico por algum medo de deixar passar uma neoplasia na região.
- Indicações: quadros suboclusivos,impossibilidade de passagem do colonoscópio, dúvida diagnóstica.