Cirurgia Torácica (não é minha autoria)

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Cirurgia Torácica 
 
 
Universidade do Estado do Rio de Janeiro 
Disciplina Cirurgia Geral 
Igor Barcelos – MedUERJ 2021 
 
 
 
 
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Sumário 
 
Aula 1: Traumatismo Torácico..........................................................3 
Aula 2: Trauma Esofagiano Torácico...................................................8 
Aula 3: Emergências Oncológicas Torácicas..........................................11 
Aula 4: Nódulo Pulmonar...............................................................16 
Aula 5: Afecções Cirúrgicas da Parede Torácica e Diafragma......................20 
Aula 6: Afecções Cirúrgicas Esofagianas Benignas...................................24 
Aula 7: Câncer de Esôfago.............................................................32 
Aula 8: Afecções Cirúrgicas Traqueo-Brônquicas....................................41 
Aula 9: Afecções Cirúrgicas da Pleura................................................48 
Aula 11: Procedimentos em Cirurgia Torácica........................................58 
Aula 11: Câncer de Pulmão............................................................62 
Aula 12: Tumores de Mediastino......................................................76 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Cirurgia Torácica 
Traumatismo Torácico 
Prof.: Rodolfo 
 
Considerações Iniciais 
O primeiro passo na abordagem ao paciente com Traumatismo Torácico consiste na 
diferenciação de Paciente Instável e Pacientes Estável. 
Os Pacientes Instáveis são aqueles que apresentam deterioração iminente das funções 
respiratória, circulatória ou neurológica (esses são os três sistemas mais acometidos 
em um paciente grave). As condições de trauma torácico que mais cursam com 
instabilidade e com risco iminente de morte são: 
A) Pneumotórax Hipertensivo: necessário alívio imediato com um jelko. A agulha 
deve ser colocada anteriormente no 2º espaço intercostal. 
B) Pneumotórax Aberto: necessário realização de curativo de três pontas. 
C) Hemotórax Maciço: paciente apresenta-se em franco choque hipovolêmico 
(hipocorado, hipotenso, taquicárdico). Outros sinais: macicez à percussão do 
Tórax, Radiografia Velada. A descompressão deve ser realizada com cuidado já 
que o paciente pode apresentar uma diminuição intensa da volemia e/ou 
ressangramento. Nesses casos, o sangue drenado do paciente deve ser 
armazenado caso ele precise de uma transfusão sanguínea. Além disso, o sangue 
que entra em contato com a pleura consome os fatores de coagulação, tornando 
necessário a administração conjunta de plasma fresco congelado na 
autotransfusão. 
D) Contusão Pulmonar: alteração da permeabilidade dos vasos pulmonares que 
enche os alvéolos de líquido, levando a EAP e insuficiência respiratória grave. 
E) Tamponamento Cardíaco: acúmulo de sangue no saco pericárdico que prejudica 
a performance cardíaca. Cria-se uma Síndrome de Restrição Diastólica, na qual o 
coração não consegue se encher adequadamente, causando uma redução 
significativa do Débito Cardíaco. 
Os Pacientes Estáveis são aqueles que não apresentam uma condição clínica grave, ou 
seja, não estão em risco iminente de morte. Para esses pacientes, é necessário diferenciar 
aqueles em que a drenagem torácica é o tratamento definitivo e aqueles em que a 
drenagem torácica não é o tratamento definitivo. 
 
Indicações de Toracotomia Imediata 
 
 
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São situações que requerem uma abertura imediata do Tórax. Idealmente, a toracotomia 
deve ser realizada em centro cirúrgico com situações adequadas de assepsia e antissepsia. 
Porém, algumas situações necessitam de intervenção imediata. São elas: 
A) Tamponamento Cardíaco Progressivo: tamponamento cardíaco refratário à 
Pericardiocentese. Uma situação em que isso ocorre é a presença de coágulos no 
saco pericárdico. Esses coágulos impedem a aspiração do sangue na 
Pericardiocentese, mantendo a síndrome de restrição diastólica. 
B) Hemotórax Maciço Progressivo: cuidado com a descompressão e drenagem. Há 
risco de sangramento na reexpansão, podendo levar a diminuição aguda da 
volemia. 
C) Embolia Gasosa Maciça 
D) Fístula BroncoPleural Maciça: apresenta-se como um quadro de Pneumotórax 
Hipertensivo. 
E) Hemorragia Subdiafragmática Maciça: nesses casos a origem de sangramento 
é em ramos da Aorta. Assim, a abordagem torácica permite clampeamento da 
Aorta para conter a hemorragia. O efeito adverso dessa abordagem é a isquemia 
renal e insuficiência renal pré-renal 
F) Inefetividade da Massagem Cardíaca Fechada 
 
OBS.: 
1) Na presença de objetos perfurocortantes em traumatismo torácico, retira-se o 
objeto apenas no Centro Cirúrgico. O objeto em questão pode estar tamponando a ferida 
e controlando a hemorragia. 
2) Uso de Solução Hipertônica (NaCl 7,5%) para recuperação da volemia. Com a 
administração de uma solução hipertônica, há recrutamento de água do espaço 
intersticial, causando uma rápida expansão volêmica. Além disso, causa uma melhoria na 
microcirculação. A administração dessa solução pode ser feita pela medula óssea que 
surte o mesmo efeito. 
3) Reposição Volêmica: cristalóides, hemotransfusão e solução hipertônica (NaCl 7,5%) 
 
Traumas da Parede Torácica 
A parede torácica é composta por pele, tecido celular subcutâneo, músculo, arcos costais 
e pleura parietal. Os principais acometimentos da parede costal são: 
A) Fratura Costal: cerca de 40% dos casos de traumatismo torácico evoluem 
com fratura de arco costal. Há dois mecanismos de fratura de arco costal: lesão 
 
 
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direta (costela quebra para dentro, há risco de perfuração) e lesão por 
compressão anterolateral (costela quebra para fora, não há risco de perfuração. 
Menos grave). Os principais tipos de fratura costal são: 
❖ Fratura de apenas 1 arco costal sem perfuração visceral: o tratamento 
é feito com ANALGESIA. Pode ser feita por bloqueio neuromuscular 
(Injeção na borda inferior da costela superior para atingir o feixe 
vasculonervoso). 
❖ Tórax Instável: ocorre quando há fratura em dois pontos de um mesmo 
arco costal. Ao realizar inspiração, a costela fraturada vai para dentro, 
enquanto o restante da caixa torácica se expande. 
 
OBS.: A dor de fraturas múltiplas causa restrição respiratória, levando 
a retenção de CO2 (aumento da pCO2). Paciente pode evoluir para 
Insuficiência Respiratória. A analgesia é extremamente importante. 
❖ Tratamento com Fixação de Costelas: A fixação de costelas é indicada 
para lesão de 3 ou mais arcos costais. Vantagens: diminui a necessidade 
de ventilação mecânica, diminui a incidência de pneumonia, diminui a 
necessidade de traqueostomia, diminui tempo de CTI e de internação. 
Desvantagem: muito caro. Uma alternativa a esse procedimento é o fio de 
“Kichner” (fio intramedular ao longo de todo arco costal). 
B) Enfisema Subcutâneo: entrada de ar no plano subcutâneo, causando uma 
dissecção dos tecidos. Quando é realizada a palpação da pele, há um som de 
“creck”. 
 
 
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Traumas e Coleções Pleurais 
Coleções Pleurais são acúmulo de substâncias no espaço pleural (sangue, ar, LCR, 
alimentos e bile). São elas: 
A) Hemotórax: acúmulo de sangue na cavidade pleural 
❖ Pequeno: até 350ml 
❖ Médio: 350 a 1500ml 
❖ Grande: acima de 1500ml 
B) Pneumotórax: acúmulo de ar na cavidade pleural. O ar pode ser oriundo do meio 
externo (pneumotórax aberto) ou oriundo das vias aéreas (pneumotórax 
hipertensivo) 
❖ Pequeno: até 1/3 da cavidade 
❖ Médio: até 2/3 da cavidade 
❖ Grande: acima de 2/3 da cavidade 
C) Hemopneumotórax: presença de sangue e ar na cavidade pleural. O ar se dispõe 
na parte superior e o sangue na parte inferior. 
D) Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural. 
 
O tratamento das coleções pleurais é feito através da Drenagem Torácica 
(Toracocentese). A drenagem é feita nosespaços intercostais acima da linha 
transversal que passa pelo apêndice xifóide (geralmente no 5º EIC). A drenagem na 
emergência não é adequada, pois há risco de infecção torácica e desenvolvimento de um 
empiema. A drenagem deve ser feita no centro cirúrgico, salvo situações de emergência. 
Coleções Pleurais Específicas: 
 
 
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A) Derrame Infrapulmonar: separação da margem inferior do pulmão da 
hemicúpula diafragmática com a bolha gástrica 
 
B) Derrame Loculado: acúmulo de coleção entre as cissuras pulmonares. 
 
C) Derrame Retido: derrame pleural refratário à drenagem. Comum em casos que 
há presença de coágulos na cavidade pleural. Torna-se necessário a realização de 
Toracotomia. 
 
Trauma Pulmonar 
A) Hematoma Pulmonar: não é realizada ressecção de hematoma pulmonar. O 
próprio pulmão é responsável pela reabsorção. Adota-se postura conservadora. 
Após a reabsorção, há a formação de um pseudocisto traumático. 
B) Laceração Pulmonar 
 
 
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C) Contusão Pulmonar: risco de Edema Agudo de Pulmão por alteração da 
permeabilidade vascular. Efeito shunt pode levar a hipoxemia e necessidade de 
VM. 
 
Trauma Mediastinal 
O trauma mediastinal ocorre por conta de uma ferida transfixante no mediastino. O 
mediastino trata-se de um espaço retangular localizado entre os dois pulmões que contêm 
o timo, coração, grandes vasos, traqueia e esôfago. 
O Alargamento Mediastinal é um sinal perigoso que pode ser indicativo de aumento da 
área cardíaca, lesão arterial (ex.: lesão de tronco braquiocefálico há aumento do 
mediastino e afastamento de estruturas), lesão venosa. 
Além disso, o Enfisema Mediastinal (presença de ar em topografia mediastinal) pode 
ocorrer por conta de lesão de vias aéreas, lesão de esôfago e lesão pulmonar. 
 
Cirurgia Torácica 
Trauma Esofagiano Torácico 
Prof.: Rodolfo 
 
Etiologias 
❖ Instrumentação: configuram as causas de trauma esofagiano mais comuns. 
❖ Corpo Estranho 
❖ Trauma Comum (penetrante ou contuso) 
❖ Condições Raras: agente químico, gás sob pressão, ruptura pós-emética 
Profundidade 
A lesão pode ser superficial (atinge apenas a camada mucosa do esôfago) ou 
profunda/transmural (atinge todas as camadas do esôfago). Vale ressaltar que o esôfago 
é um órgão que não possui camada serosa, possui apenas mucosa, submucosa e 
musculares. 
 
 
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Classificação 
A lesão oriunda de um trauma esofagiano pode ser comunicante ou contida. 
❖ Lesão Comunicante: permite a liberação do conteúdo esofagiano. 
❖ Lesão Contida: alguma estrutura adjacente impede a saída de material esofagiano 
para a cavidade torácica. 
 
Manifestações Clínicas 
❖ Sintomas: dor, odinofagia, regurgitação, sialorreia, dispneia, febre, calafrio, 
rouquidão, voz anasalada. 
❖ Sinais de Perfuração Esofageana: 
o Enfisema Subcutâneo e/ou Mediastinal 
o Derrame Pleural (presença de material alimentar na cavidade pleural) 
o Pneumotórax Hipertensivo 
o Choque e Hipertermia 
OBS.: O quadro de ruptura esofagiana pode se assemelhar bastante ao quadro de 
IAM (dor torácica retroesternal constrictiva, sudorese, dispneia) 
 
Exames Complementares 
❖ Radiografia de Tórax: Sinal de V ---> o enfisema causa uma dissecção da pleura 
parietal e diafragmática 
❖ Esofagografia Contrastada: descontinuidade do esôfago é verificada através do 
vazamento de contraste. 
 
Tratamento Clínico 
❖ Dieta Oral Zero e Nutrição Parenteral 
 
 
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❖ Antibioticoterapia: Pacientes com foco de contaminação oral correm risco de 
contaminar a cavidade torácica 
❖ Reposição Volêmica 
❖ Diminuição da Secreção Salivar 
 
Tratamento Cirúrgico 
A) Esofagorrafia com Reforço: realiza-se uma sutura da região lesada e por cima 
disso coloca-se um retalho de pericárdio, pleura, diafragma (retalho com tecido 
mais próximo). Isso é realizado para diminuir o risco de deiscência ou fistulização, 
já que o esôfago não possui camada serosa. 
OBS.: As rafias de esôfago possuem um alto risco de sofrerem deiscência. 
Por isso, teve ser realizada uma TC de controle com contraste (Bário) após 1 
semana da cirurgia 
B) Exclusão Esofagiana: essa técnica é utilizada em casos de esôfago muito 
lesado/inflamado. Nessa técnica, é realizada uma esofagostomia e uma 
gastrostomia. Assim, há uma diminuição da drenagem de saliva e evita a liberação 
de material alimentar para a cavidade torácica. 
C) Esofagectomia: retirada total do esôfago. Indicado para lesões graves (uso de 
Hidróxido de Sódio). 
 
Esofagostomia 
❖ Lateral: comunicação com o meio externo através do pescoço. Cria-se uma 
comunicação através da parede lateral. 
❖ Terminal: indicado em casos de doença grave. Posteriormente, a anastomose é 
revertida e sofre comunicação com estômago, segmento de cólon ou intestino 
delgado. 
❖ Tubular: usa-se um tubo para a realização da comunicação com o meio externo. 
Não é muito utilizado. 
Cerclagem 
A cerclagem consiste em uma sutura para imobilizar o trânsito intestinal. Pode ser 
realizada proximal e/ou distal. 
 
OBS.: Uma complicação possível da Cirurgia (Esofagorrafia com Reforço) é a formação de 
uma fístula Aorto-esofagiana. Paciente apresenta hematêmese grave. Deve-se colocar um 
stent dentro da Aorta posteriormente realizar o fechamento da fístula. 
 
 
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Cirurgia Torácica 
Emergências Oncológicas Torácicas 
Prof.: Rodolfo 
 
Introdução 
Dentre as Emergências Oncológicas Torácicas, as mais frequentes são: 
A) Síndrome de Obstrução da Veia Cava Superior 
B) Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco 
C) Insuficiência Respiratória 
1. Obstrução de Vias Respiratórias (ex.: Neoplasia de Laringe) 
2. Derrame Pleural Neoplásico 
3. Infecção Pulmonar (normalmente ocorrem por conta de obstrução 
brônquica que cursa com o acúmulo de secreção) 
4. Toxicidade Pulmonar a Quimioterapia e/ou Radioterapia 
5. Linfangite Carcinomatosa Pulmonar: os vasos linfáticos se localizam no 
interstício. O aumento do interstício, devido a infiltração carcinomatosa, 
prejudica as trocas gasosa. 
D) Hemoptise Maciça 
 
Tipos Histológicos de Câncer de Pulmão 
❖ Carcinoma Não Pequenas Células 
o Carcinoma de Células Escamosas 
o Adenocarcinoma 
o Carcinoma Indiferenciado 
❖ Carcinoma de Pequenas Células: maior associação ao uso de cigarro, mais 
agressivo, maior crescimento e maior mortalidade. 
 
Síndrome de Obstrução de Veia Cava Superior 
❖ Fisiopatologia: Primeiramente, a neoplasia exerce um efeito compressivo, 
diminuindo o retorno venoso por tal vaso. Isso prejudica a drenagem de MMSS, 
cabeça e pescoço. Posteriormente, pode levar a invasão da veia 
 
 
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❖ Manifestações Clínicas: edema e congestão facial, edema de extremidades 
superiores, circulação colateral proeminente (visível na parte superior do tórax), 
TJP, tosse, síncope e ortopneia. 
 
❖ Incidência: Homens entre 50 e 70 anos 
❖ Tratamento 
o Diuréticos: aumento da diurese para diminuir a congestão 
o Corticoides: maior eficácia quando a neoplasia em questão é um Linfoma 
o Autotransfusão: retirada de sangue em um sítio anterior a obstrução e 
reposição em um sítio posterior. 
o Radioterapia e Quimioterapia: diminuição do volume do tumor para 
redução da compressão. Risco: O paciente pode desenvolver Síndrome de 
Lise Tumoral. 
o Stent: desobstrução do lúmen do vaso. Terapia permanente. 
 
❖ Diagnóstico Diferencial: Trombose de VCS (Permanência de Cateter Venoso por 
longo Prazo) 
 
Tamponamento Cardíaco Neoplásico 
❖ Fisiopatologia: Acúmulo de coleção no saco pericárdico por infiltração de células 
neoplásicas (implante metastático na camada serosa) 
❖ Manifestação Clínica: 
o Dispneia sem estertoração crepitante 
o Tríade de Beck (Hipofonese de Bulhas, Turgência JugularPatológica e 
Hipotensão Arterial) 
 
 
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o Pulso Paradoxal: queda > 10mmHg da Pressão Arterial Sistólica ao realizar 
inspiração 
o Alteração do nível de consciência (motivo: redução do DC) 
❖ Diagnóstico 
o Radiografia de Tórax: cardiomegalia 
o ECG: alternância elétrica (motivo: o coração encontra-se balançando 
dentro do saco pericárdico) 
o USG: aumento de volume do saco pericárdico 
 
 
 
❖ Tratamento 
o Tratamento de Suporte: Reposição Volêmica (Tamponamento Cardíaco é 
uma das causas de Choque Obstrutivo) 
o Radioterapia e Quimioterapia (Risco: Síndrome de Lise Tumoral) 
o Pericardiocentese 
o Drenagem Subxifoidiana: coloca-se um dreno no saco pericárdico através 
de uma abertura abaixo do apêndice xifóide. 
o Janela Pericárdio-Pleural: formação de um pequeno orifício no pericárdio 
para drenagem do líquido para a cavidade pleural 
o Janela Pericárdica por Balão: não é muito utilizada 
o Pericardiectomia: retirada do pericárdio 
Os procedimentos de Drenagem subxifoidiana, Janela Pericárdio-Pleural e 
Pericardiectomia são indicados em situações de Derrame Pleural refratário à 
Pericardiocentese. 
 
 
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OBS.: 
1) Quando o tamponamento cardíaco está cursando junto com Hipovolemia, a correção 
da volemia aumenta o Débito Cardíaco, melhorando o quadro do paciente. O volume 
força o enchimento cardíaco, o que melhora a performance hemodinâmica. 
2) Pacientes com HAS, incialmente, em um quadro de Tamponamento Cardíaco podem 
apresentar hipertensão no lugar de hipotensão. 
 
Derrame Pleural Neoplásico 
❖ Definição: acúmulo de líquido na cavidade pleural devido a infiltração de células 
neoplásicas 
❖ Fisiopatologia: O líquido pleural se acumula quando a taxa de formação do fluído é 
superior do que a capacidade de absorção, que é realizada pelo sistema da V.ázigos. 
❖ Manifestações Clínicas: dispneia, dor pleurítica, febre e sensibilidade na parede. 
❖ Exame Físico 
o Sinal de Lemos Torres 
o Expansibilidade diminuída 
o FTV diminuído ou abolido 
o Macicez à percussão 
o MV diminuído com Egofonia 
 
❖ Tratamento 
A) Toracocentese 
▪ Técnica: Punção na borda superior da costela interior (5º ou 6º 
espaço intercostal). Quanto mais superior, menor é o risco de 
perfuração do diafragma. 
▪ Deve-se realizar coleta de material para a análise e diagnóstico e 
retira do líquido pleural para alívio. A quantidade retirada não pode 
ser superior a 1200/1500 ml. 
▪ Contraindicação: Diáteses Hemorrágicas Graves (risco de evolução 
com hemotórax) 
▪ Efeito Adverso: Edema Agudo de Reexpansão 
B) Pleurodese 
▪ Objetivo: visa promover uma sínfise (adesão) entre a pleura parietal 
e visceral para evitar a formação de um novo derrame pleural 
 
 
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▪ Indicação: Pacientes com Derrame Pleural refratário à 
Toracocentese e que haja comprovação de completa expansão 
pulmonar. 
▪ Material Utilizado: talco, tetraciclina, quimioterápicos, nitrato de 
prata e mecânica 
▪ Pode ser realizada também em casos de Derrame Pleural 
determinado de causa primária não controlável e em Derrame 
indeterminado comprometendo a qualidade de vida. 
C) Derivação Pleuro-Peritonial 
▪ Objetivo: realizar a drenagem de líquido da cavidade pleural para a 
cavidade peritonial 
▪ Indicação: Derrames Pleurais Recidivantes onde NÃO há completa 
expansão pulmonar (geralmente CA malignos sem possibilidade de 
controle por tratamento complementar) 
▪ Material: válvula unidirecional de Denver 
▪ Complicações: Carcinomatose Peritonial (migração de células 
neoplásicas para cavidade peritonial). 
 
Obstruções das Vias Aéreas 
As principais neoplasias obstrutoras de Vias Aéreas são: Neoplasia de Laringe, 
Neoplasia de Traqueia (Carcinoma Adenóide Cístico), Neoplasia de Pulmão e Neoplasias 
Metastáticas. 
A obstrução das Vias Aéreas também pode ocorrer por compressão extrínseca, ou seja, 
neoplasias de estruturas adjacentes promovem um estreitamento das vias respiratórias, 
levando a insuficiência respiratória. As principais são: Patologias da Tireóide (benignas 
e malignas), Neoplasia de Pulmão, Tumores de Mediastino e Neoplasias de Esôfago. 
Tratamentos: 
A) Desbridamento Mecânico: simples remoção com broncoscópio rígido 
B) Eletrocirurgia: aplicação de um laço diatérmico que retira o ponto de obstrução 
através do calor produzido pela eletricidade. 
C) Criocirurgia: remoção da obstrução com uso de nitrogênio líquido. A lesão é 
congelada e depois retirada por tração com o Broncoscópio rígido. 
D) Laser de CO2: indicado em situações de dificuldade na potência do fogo, falha 
de controle de sangramento, penetração pobre na lesão ou necessidade de campo 
seco. 
 
 
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E) Braquiterapia: radioterapia a curta distância. É introduzida uma fonte de 
radiação no interior das Vias aéreas para realização de radioterapia próxima à 
lesão. 
F) Terapia Fotodinâmica: recebem um derivado purificado de HB- Dietil éter 
Hemato Porfirina, um componente sensível a luz que promove uma reação química 
que resulta em morte celular. Esse componente é metabolizado rapidamente pelas 
células normais e lentamente pelas células neoplásicas, por isso as células normais 
não são afetadas quando expostas à luz. Precauções: O paciente deve se proteger 
da luz solar por 6 semanas. 
G) “Faca” Elétrica de Alta Frequência 
H) Injeção de Drogas Anti-Neoplásicas: as drogas podem ser injetadas 
diretamente na neoplasia ou através de infiltração pela mucosa brônquica. Essas 
drogas são liberadas pelo broncoscópio. As principais drogas são: 5-FU, 
Mitomicina, Metotrexate, Mitoxantrona. Cerca de 87% dos pacientes apresentam 
alívio dos sintomas. 
I) Cirurgia: Tratamento de Exceção 
 
Cirurgia Torácica 
Nódulo Pulmonar 
Prof.: Rodolfo 
 
Definição 
Lesão de forma esférica, menor que 3,0 cm, revelada por qualquer método de imagem, 
predominantemente sólida, sem estar acompanhada de lesões sugestivas de metástases 
ou invasão de estruturas vizinhas (Nódulo dentro do Parênquima Pulmonar). 
Nódulos Pulmonares Solitários 
Os nódulos pulmonares solitários podem ser de diversas etiologias. As mais comuns são: 
❖ Granuloma (tuberculoma, histoplasmoma) 
❖ Carcinomas Primários 
❖ Hamartoma: surgimento de tecidos habitualmente encontrados em outro lugar 
(tecido ósseo, tecido cartilaginoso, etc) 
❖ Metástases 
Características Clínicas dos Nódulos Pulmonares 
 
 
 
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Nódulos Benignos Nódulos Malignos 
Idade < 35 anos Idade > ou = 35 anos 
Sexo Feminino Sexo Masculino 
Não Tabagista Alta Carga Tabágica 
Contato com TB Presença de CA extrapulmonar 
Sem história prévia de CA História Prévia de CA 
 
Diagnóstico 
❖ Radiografia de Tórax 
 
❖ Tomografia Computadorizada de Tórax 
 
❖ Ressonância Magnética 
❖ PET Scan: injeção de glicose marcada com flúor. Como as células neoplásicas 
apresentam metabolismo mais acelerado, elas captam mais a glicose marcada. 
Assim, as lesões neoplásicas acabam emitindo luz. Esse método não é válido para a 
análise de implante de células neoplásicas no cérebro, já que o tecido nervoso 
também consome muita glicose. 
 
 
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Características Radiológicas dos Nódulos Pulmonares 
 
Nódulo Benigno Nódulo Maligno 
Menor Tamanho 
Nódulos pulmonares com menos de 4mm 
tem grandes chances de ser benigno 
Maior Tamanho 
Contorno Liso Contorno Espiculado 
Conteúdo de Gordura (Hamartoma) Áreas de necrose 
Calcificação Total ou Difusa Calcificação Excêntrica 
Calcificação Central Calcificação Dispersa 
Calcificação em Pipoca ou Lamelar Calcificação fina 
 
 
Obtenção de Material do Nódulo 
 
 
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❖ Citologia de Escarro: só é válido para nódulos centrais, próximos a árvore 
respiratória. Nãoé mais utilizado 
❖ Broncoscopia: pode ser obtido material através dos seguintes métodos: 
o Lavado BroncoAlveolar 
o Escolado 
o Biópsia Transbrônquica com Fluoroscopia 
❖ Punção Biópsia Transtorácica: a agulha de biópsia atravessa a parede torácica 
para obter o material para estudo. Há risco de causar pneumotórax. 
❖ Cirurgia Torácica Vídeoassistida (CTVA) 
❖ Toracotomia: a coleta de material é feita com abertura da caixa torácica. Trata-
se de uma cirurgia invasiva, logo o paciente deve se encontrar apto para o 
procedimento. São indicações para a biópsia por Toracotomia: 
o Alta suspeita de malignidade 
o Nódulos altamente aderidos à parede torácica 
o Lesões inadequadas para a Cirurgia Torácica Vídeo Assistida 
 
Dinamismo do Nódulo 
Nódulo Benigno Nódulo Maligno 
Estável Instável 
Pode Involuir Raramente Involui 
Tempo de Dobra < 40 dias ou > 450 dias 
(crescimento muito rápido ou muito lento) 
Tempo de Dobra: entre 40 e 450 
dias 
OBS.: Essas características não são absolutas, podem variar de acordo com o nódulo. 
 
Proposições Recentes para Acompanhamento do Nódulo Pulmonar 
Essas Proposições fornecem uma oportunidade de diagnóstico precoce e de intervenção 
cirúrgica menos invasiva. 
A) Mensuração dos volumes no lugar de diâmetro (Motivo: o nódulo pode possuir 
um crescimento unidirecional) 
B) Curto tempo de observação: 30 dias. Se o nódulo apresentar rápido 
crescimento (praticamente dobrar de tamanho nesse período), provável 
benignidade. 
C) Screening de Câncer de Pulmão: Realizar TC de Tórax de Baixa dose em 
pacientes com fatores de risco (alta carga tabágica) 
D) Medida de agressividade biológica da lesão. 
 
 
 
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Cirurgia Torácica 
Afecções Cirúrgica da Parede Torácica e Diafragma 
Prof.: Eduardo Saito 
 
Tumores da Parede Torácica 
❖ Epidemiologia: Os tumores da Parede Torácica constituem 2% de todos os 
tumores. 
❖ Sinais e Sintomas 
o Assintomáticos: mais comum em pacientes que possuem a parede torácica 
espessa e não conseguem palpar o tumor 
o Dor com o contínuo crescimento e nos malignos 
o Febre, Leucocitose e Eosinofilia: ocorre principalmente no Tumor Ewing, 
mais comum na adolescência. 
❖ Diagnóstico 
O Diagnóstico é realizado por exames de imagem (Radiografia de Tórax, Tomografia 
Computadorizada, Ressonância Nuclear Magnética) e através da Biópsia. A biópsia 
pode ser de dois tipos: 
A) Biópsia Incisional: retirada de apenas uma porção do tumor. Mais realizada 
nos tumores de maior volume. 
B) Biópsia Excisional: retirada de todo o tumor. Mais realizada nos tumores 
de pequeno volume. 
 
❖ Tratamento 
A primeira opção terapêutica é a realização de uma Larga Ressecção Curativa. A 
ressecção é feita incluindo as estruturas comprometidas. Quando há ressecção 
de 2 arcos costais, é necessário colocar uma tela para evitar a herniação do 
pulmão. A ressecção sem reconstrução é feita quando há margens livres ou 
pequena margem comprometida, o que é comum em tumores benignos, metástases 
e alguns tumores malignos de baixo grau como o Condrossarcoma. 
A Ressecção Higiênica é aquela ressecção que melhora a qualidade de vida do 
paciente, entretanto não altera o seu prognóstico, ou seja, não aumenta a sua 
expectativa de vida. 
 
 
 
 21 
 
 
Tumores Ósseos Benignos 
A) Osteocondromas 
São os tumores benignos mais comuns (50%). São 3 vezes mais comuns em 
Homens. Crescem da região metafisal (protuberâncias). Devem ser 
ressecados após a adolescência e em adultos 
B) Condromas 
Os condromas ocorrem anteriormente, ou seja, na junção costocondral. 
Isso ocorre pois essa é a região do arco costal em que há a presença de 
cartilagem. Ocorrem em qualquer idade e possui igual incidência em 
ambos os sexos. Apresenta crescimento lento. O aspecto da lesão na 
radiografia é de uma lesão expansiva com afilamento no córtex. 
Impossível a diferenciação com seu similar maligno (Condrossarcoma) seja 
clínica ou pelo Raio X. Por isso, devem ser considerados malignos e 
ressecados por incisão extensa. 
C) Displasia Fibrosa 
Acomete pacientes mais jovens, apresentando igual proporção entre homes 
e mulheres. São lesões císticas não neoplásicas. Fisiopatologia: Ocorre 
uma substituição da medula óssea saudável por fibrose. Apresenta-se como 
uma massa não dolorosa de crescimento lento em região póstero-lateral. 
Na maioria das vezes há presença de lesão única (cisto solitário). 
Quando há presença de lesões múltiplas, chama-se de Síndrome de 
Albright (múltiplos cistos ósseos, pele pigmentada, maturidade sexual 
precoce em meninos). 
 
D) Histiocitose X 
Há 3 formas de apresentação da doença (Granuloma Eosinofílico, Doença de 
Letteres-Siwe, Doença de Hand – Schuller- Christian), sendo a mais comum o 
Granuloma Eosinofílico. Não é uma neoplasia. Fisiopatologia: infiltração 
inflamatória mista de eosinófilos e histiócito. 
o O Granuloma Eosinofílico que é a apresentação mais comum da 
Histiocitose X limita-se ao osso. Confunde-se com Osteomielite, 
quando há presença de febre e leucocitose 
o A estrutura mais acometida é o CRÂNIO, porém COSTELAS 
também são acometidas. 
 
 
 22 
 
o Diagnóstico: As três formas apresentam a mesma alteração 
radiográfica, o que torna necessária a realização de Biópsia 
o Tratamento: 
• Granuloma Eosinofílico (lesão solitária: excisão curativa e 
lesões múltiplas: radioterapia com baixa dose) 
• Doença de Letteres-Siwe e Doença de Hand-Schuller-
Christian: Quimioterapia e Corticóide. 
 
Tumores Ósseos Malignos 
 
A) Mieloma Múltiplo (MM) 
Trata-se na neoplasia maligna de parede torácica mais comum, porém não 
é restrita ao osso, é uma doença de acometimento sistêmico. Mais comum 
em idosos (a incidência maior é durante a 5ª e 6ª décadas de vida). Homens 
são mais acometidos. O principal sintoma é dor sem massa palpável. 
Fraturas patológicas também são comuns. 
O diagnóstico é feito através de Eletroforese de Proteínas (observação 
de um pico monoclonal), proteínas de Bence Jones na urina e hipercalcemia 
(suspeita). Outra forma de suspeita clínica é observar uma inversão da 
relação albumina/globulina. A confirmação do diagnóstico é feita com 
Biópsia de Medula Óssea. 
Imagem Radiológica: Presença de radiografia com osteólise e cortical fina 
em aspecto de “saca bocado” 
O tratamento não é cirúrgico, trata-se de uma doença com acometimento 
sistêmico. O tratamento da lesão óssea depende da quantidade. Em casos 
de lesão óssea única, tratamento com radioterapia e em casos de lesões 
múltiplas, radioterapia e quimioterapia. 
 
B) Condrossarcoma 
Alguns consideram como o tumor maligno de parede torácica mais comum, 
devido ao fato do Mieloma Múltiplo possuir acometimento sistêmico e não 
ser restrito aos ossos. São comuns na parede torácica anterior (75% 
crescem na junção costocondral). Aparecem na 3ª ou 4ª décadas de 
vida. Apresentam-se como uma massa de crescimento lento, porém dolorosa 
e com grande recorrência. A diferenciação da sua forma benigna 
(Condroma) seja clínica ou radiológica é difícil. 
 
 
 23 
 
Imagem Radiológica: Massa lobulada da porção medular, o córtex é 
frequentemente destruído 
O tratamento é feito através de ressecção ampla. 97% dos pacientes 
apresentam sobrevida em 10 anos (Baixo Grau de Malignidade) 
 
C) Sarcoma Osteogênico 
Muito agressivo. Apresenta prognóstico menos favorável, pois há 
crescimento rápido e doloroso. Mais comum em adolescentes. 
Imagem Radiológica: destruição óssea de limites imprecisos e abrupto. 
Calcificação característica para o córtex como “explosão solar” 
O tratamento é feito através de ressecção ampla. A radioterapia não 
possui valor e Quimioterapia é controverso. 20% dos pacientes apresentam 
sobrevida em 5 anos (Alto Grau de Malignidade). 
 
Tumores Benignos do Tecido Mole 
A) Fibromas 
B) Lipomas 
C) Hemangiomas 
D) Tumores Neurogênicos 
E) Tumor Desmóide 
Acomete o ombro(40%) e a parede torácica. Fisiopatologia: proliferação 
de fibroblastos, células originadas do tecido conjuntivo presentes na fáscia, 
músculo ou aponeurose. Com o crescimento do tumor, há encapsulação do 
plexo braquial e vasos do pescoço e braços. 
Apresenta 2 picos de incidência: o primeiro na puberdade e o segundo aos 
40 anos. 
O tratamento é feito com ressecção ampla, as vezes seguida de 
Radioterapia. 
 
Tumores Malignos do Tecido Mole 
A) Fibrohistiocitoma Maligno 
 
 
 24 
 
É o mais comum. Acomete paciente de 50 a 70 anos. Massa de crescimento 
lento, sem dor. Algumas vezes, há presença de febre, leucocitose com 
neutropenia ou eosinofilia. Fisiopatologia: Induzido por Radiação. O 
tratamento é feito com ressecção ampla, radioterapia e quimioterapia 
resistente. 38% dos pacientes possuem sobrevida em 5 anos. 
B) Rabdomiossarcoma 
C) Lipossarcoma 
D) Neurofibrossarcoma 
E) Leiomiossarcoma 
 
Cirurgia Torácica 
Afecções Cirúrgicas Esofagianas Benignas 
Prof.: Rodolfo 
 
Informações Gerais 
O esôfago é um órgão tubular que conecta a faringe ao estômago. Ele atravessa três 
regiões anatômicas: região cervical, o tórax e o abdome. A inervação esofagiana possui 
uma parte voluntária e outra involuntária. A primeira deglutição é voluntária e por isso há 
maior componente de músculo estriado esquelético no início do esôfago. Já a peristalse 
é involuntária e por isso há maior componente de músculo liso no meio e final do 
esôfago. Algumas doenças do esôfago ocorrem por alteração da inervação, um exemplo 
disso é a Acalasia. 
O esfincter esofagiano inferior é um emaranhado de fibras musculares que impede a 
regurgitação de conteúdo estomacal para o esôfago. O refluxo gastroesofagiano pode 
ocorrer em situações normais (ex.: alimentação copiosa) ou em situações patológicas. A 
obesidade é uma condição clínica que favorece o refluxo, pelo aumento da pressão 
abdominal. 
 
Indicações de Procedimentos Cirúrgicos 
São indicações de procedimentos cirúrgicos, as seguintes condições Benignas: 
A) Doenças Esofagianas Motoras 
B) Divertículos Esofagianos 
C) Hérnias de Hiato e Refluxo Gastroesofagiano 
 
 
 25 
 
D) Estenoses Adquiridas no Esôfago 
 
 
Doenças Esofagianas Motoras 
O exame indicado para a análise da motricidade do esôfago é a Esofagomanometria. Este 
exame consiste na introdução de uma sonda com vários pontos de verificação de pressão 
ao longo do esôfago. Assim, é possível pontos em que há alteração de pressão. 
O esôfago possui ondas de contração/ pressão que podem ser: 
1. Ondas Primárias: ondas oriundas da deglutição (fisiológico) 
2. Ondas Secundárias: onda independente da deglutição. É originada pela presença 
de material no esôfago que não foi deglutido, ou seja, é uma onda secundária à 
dilatação do esôfago (Reflexo da dilatação) 
3. Ondas Terciárias: onda anárquica. Não é envolvida com a deglutição ou com a 
dilatação. Não apresenta caráter propulsivo. Aparece devido à alteração da 
inervação (ex.: Acalasia). 
Uma Esofagomanometria normal apresenta apenas ondas primárias que vão 
progredindo ao longo do tubo esofagiano. 
 
 
OBS.: Variação de Pressão na zona do esôfago torácico durante a Respiração. As 
pressões registradas no esôfago durante a inspiração são MENORES devido à pressão 
subatmosférica intratorácica que permite a entrada do ar nos pulmões. Assim, conclui-se 
o motivo pelo qual a junção esofagogástrica fica na cavidade abdominal, para evitar a 
diminuição da pressão esofagiano com a inspiração. Assim, conclui-se que em uma cirurgia 
de correção de refluxo, a junção esofagogástrica deve ficar no abdome para se beneficiar 
da pressão intrabdominal positiva. 
 
 
 
 26 
 
 
A) Acalasia da Cardia 
A acalasia significa falta de relaxamento (“a” ausência + “calasia” 
relaxamento). Pode acometer tanto o esfincter esofagiano superior (EES) 
quanto o esfincter esofagiano inferior (EEI). Quando acomete o EEI, é 
nomeada de Acalasia da Cardia. 
Fisiopatologia: Ocorre por uma alteração da inervação esofagiano, gerando 
ondas terciárias. São ondas de contração sem caráter propulsivo que aumentam 
a pressão no EEI. 
Tratamento: Esogacardiomiotomia com Fundoplicatura Parcial 
Nessa técnica, há secção das camadas musculares do esôfago (cardia) 
e manutenção da submucosa e da mucosa. Além disso, há colocação 
de uma válvula anti-refluxo (fundoplicatura parcial), a qual é indicada 
para dilatações de pequeno grau. A fundoplicatura pode ser de dois 
tipos: 
Fundoplicatura de Pinoti: 3 linhas de sutura 
Fundoplicatura de Dor: 2 linhas de sutura 
A operação é realizada em um único tempo. 
 
Operação de Thal Hatafuku I: indicada em dilatações graves do esôfago 
(ex.: megaesôfago chagásico). Secção de todas as camadas do 
esôfago/estômago e formação de um losango com dois pontos e abertura. 
É feita uma sutura da borda anterior do estômago com a parte superior do 
 
 
 27 
 
fundo gástrico para criar uma prega que se projeta para dentro, funcionando 
como uma válvula anti-refluxo. 
 
Operação de Merendino: secção de um segmento de intestino delgado e 
interposição desse segmento entre o esôfago e o estômago. O sentido da 
peristalse da alça interposta deve ser de cima para baixo. É indicada para 
complicações graves (Acalasia Complicada). 
 
Y de Roux: indicada para esofagite alcalina (refluxo complicado de uma 
acalasia de correção complicada) 
 
B) Disfagia Orofaríngea 
Causas: Miastenia gravis (musculatura flácida), reflexo gastro-esofágico (o 
refluxo gastroesofagiano cria onda secundária de pressão), obstrução por 
corpo estranho (mecânica), radioterapia (iatrogenia) e acalasia de EES. 
A acalasia de EES é causada por uma ausência de relaxamento do EES. A 
correção cirúrgica é realizada através de uma Esofagocricomiotomia (secção 
 
 
 28 
 
de todas as camadas musculares do esôfago com manutenção da mucosa, sem 
colocação uma válvula anti-refluxo). 
 
C) Espasmo Esofagiano Difuso 
Fisiopatologia: Após a deglutição, há a geração de várias ondas de 
progressão. 
Pode estar relacionada com a alimentação ou com ansiedade 
Clínica: Dor retroesternal constrictiva (assemelha-se muito a um quadro de 
Angina) 
Tratamento (casos graves): Esofagomiotomia longa 
D) Esôfago Quebra Nozes 
Fisiopatologia: Após a deglutição, há a geração de uma onda de progressão 
apenas, porém com níveis pressóricos muito elevados. 
Tratamento: Esofagomiotomia longa 
 
OBS.: Diferença Espasmo Esofagiano para Esôfago Quebra Nozes 
Espasmo Esofagiano Difuso: várias ondas de progressão 
Esôfago Quebra Nozes: apenas uma onda de progressão com elevada pressão 
 
 
 
 29 
 
 
 
 
Divertículos Esofagianos (Divertículo de Zenker) 
❖ Epidemiologia: Acometem pacientes mais idosos. 
❖ Manifestações Clínicas: Aumento de volume na região cervical, alitose, disfagia 
alta. 
❖ Fisiopatologia: Herniação da mucosa esofagiana por conta de uma fala na camada 
muscular com zona de pressão alta no Esfincter Esofagiano Superior. 
❖ Tratamento: 
o Divercilopexia: prende o divertículo para cima 
 
o Diverticulotomia: ressecção do divertículo. Pode levar a estenose 
o Diverticulotomia Per Oral: via endoscópica. É realizado um grampeamento 
do orifício diverticular e secção do divertículo, criando uma comunicação 
entre o orifício do divertículo e a luz do esôfago. 
 
 
 30 
 
 
 
OBS.: Diferença entre Divertículo de Pulsão e Divertículo de Tração 
Divertículo de Pulsão: ocorre devido um aumento da pressão intraesofagiana 
Divertículo de Tração: aumento de outras estruturas cervicais que retraem a 
mucosa. Não é cirúrgico. 
 
 
Hérnias de Hiato 
A) Hérnia de Deslizamento: parte do estômago sobe para o tórax e a junçãoesofagogástrica sobe junto. Forma de Hérnia de Hiato mais comum. 
B) Hérnia Paraesofagiana: a junção esofagogástrica permanece justaposta ao 
diafragma, porém uma parte do estômago sobe. Risco de necrose da parede 
gástrica por estrangulamento. Requer intervenção cirúrgica. 
C) Hérnia Mista: deslizamento da junção gastroesofagiana e herniação de uma 
bolsa estomacal paraesofagiana. 
D) Estômago Invertido: o piloro fica justaposto ao diafragma e todo o estômago 
sobe para o tórax, ficando de cabeça para baixo. 
 
 
 
 31 
 
O tratamento cirúrgico das Hérnias de Hiato é através do Procedimento de 
Nissen. As Hérnias por deslizamento não são indicações cirúrgicas, mesmo sendo 
a forma de apresentação mais comum. 
 
Estenoses Adquiridas no Esôfago 
❖ História Cirurgia Torácica: A Câmara de Sauerbruch trata-se de uma câmara 
com pressão subatmosférica que evitava a formação de pneumotórax em cirurgias 
torácicas. 
❖ Causas de Estenose Adquiridas no Esôfago: 
o Infecciosas: fúngicas, bacterianas e micobacterianas. (Através da 
formação de abscessos) 
o Granulomatosas: sarcoidose e Doença de Crohn 
o Dermatoses: Pênfigo Vulgar (acometimento de mucosa) e Doença de Behcet 
o Induzidas por Drogas: AAS, AINE, vitamina C, quinidina, progesterona, 
anticolinérgicos, tetraciclina 
o Ingestão Caústica: ácida e alcalina (NaOH) 
o Iatrogênicas: pós-operatória, pós-radioterapia, pós-quimioterapia 
o Refluxo Gastroesofagiano (Estenose Péptica) 
 
A) Doença do Refluxo Gastroesofagiano (Estenose Péptica) 
A estenose péptica trata-se de um estreitamento do esôfago por conta de uma 
exposição crônica na mucosa estomacal ao conteúdo gástrico, promovendo fibrose. 
As principais alterações provocadas pelo Refluxo Gastroesofagiano são: esofagite 
(inflamação da mucosa esofagiana), estenose (espessamento da parede que gera 
uma obstrução mecânica) e Esôfago de Barret (metaplasia gástrica da mucosa 
esofagiana, substituição do epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado 
por um epitélio simples cúbico). 
Fisiopatologia do Refluxo 
o Esfincter Esofagiano Inferior ineficiente. Maioria dos casos de Refluxo 
(60%) 
o Clearance Esofagiano Ineficiente: ondas secundárias peristálticas 
ineficientes. A dilatação do esôfago deveria provocar uma onda de pressão 
(onda secundária) de caráter propulsivo para impulsionar o conteúdo 
gástrico de volta para o estômago. 
o Anormalidades do Reservatório Gástrico: diminuição da capacidade de 
armazenamento de conteúdo gástrico, gerando transbordamento. 
Classificação de Watson da Estenose Péptica 
 
 
 32 
 
o Grau I: confinada a submucosa. Edema, inflamação e deposição de colágeno 
imaturo 
o Grau II: estenose firme, anelar e exige força para dilatar. Maturação para 
colágeno tipo I 
o Grau III: inflamação e fibrose para as camadas musculares e estruturas 
paraesofagianas (esôfago não possui serosa). Prediz o esôfago curto 
adquirido 
Tratamento: Ressecção da Estenose e Anastomose esofago-gástrica. Evita-se 
fazer a anastomose intra-torácica para evitar a diminuição da pressão na junção 
esofagogástrica durante a inspiração. Além disso, em pacientes com indicação 
cirúrgica, deve ser realizada uma Esofagomanometria para ver se há clearance 
esofagiano ineficiente e ajustar a pressão que será colocada no novo EEI. 
B) Estenose Cáustica 
Etiologia: acidental ou tentativa de suicídio 
Ocorre no esôfago torácico inteiro (Stent não funciona) 
 
Cirurgia Torácica 
Câncer de Esôfago 
Prof.: Rodolfo 
 
É um dos cânceres mais importantes, está entre os 10 principais. É mais comum em homens 
do que em mulheres. Causa muito sofrimento pelo sintoma da disfagia. 
Anatomia do Esôfago 
Inicia-se na faringe, percorre a região cervical, entra no estreito superior do 
tórax, percorre o mediastino em sua porção mais posterior até o nível do 
diafragma. Penetra no abdome pelo Hiato diafragmático e chega ao estômago. É 
protegido por estruturas que estão ao seu redor, principalmente na região 
abdominal. 
O esôfago é poupado das lesões traumáticas por conta da sua proximidade com 
estruturas vizinhas. O câncer de esôfago pode ter várias localizações: esôfago 
cervical, torácico e abdominal. 
Epidemiologia 
Está entre as dez neoplasias malignas mais incidentes no Brasil. Sexta causa de 
mortalidade oncológica em nosso meio. Predomina no sexo masculino (3:1), na raça 
 
 
 33 
 
negra, entre 50-60 anos. Os países com maior incidência são: China, Cingapura, 
Irã, Rússia e África do Sul. 
Etiologia 
O carcinoma do esôfago frequentemente é ligado ao álcool e fumo. Também está 
relacionado com a ingestão de bebidas quentes como o Chimarrão. Condições 
congênitas: espessamento plantar ou palmar encontrado em famílias caucasianas 
na Europa (Tilose Plantar). Outro fator importante para o aparecimento do câncer 
do esôfago é o Refluxo Gastroesofageano, estimula a displasia pela agressão 
crônica da mucosa. 
Tipos Histológicos 
A) Carcinoma Escamoso 
É derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da 
mucosa normal do esôfago. É o tipo histológico mais comum de CA de 
esôfago no mundo (90% dos casos no Brasil). Origina-se principalmente no 
terço médio do esôfago (em 50% dos casos). 
B) Adenocarcinoma 
Tem aumentado em nosso meio pela questão da obesidade. Derivado do 
epitélio de Barrett (metaplasia intestinal que complica em alguns pacientes 
com esofagite grave de refluxo - substituição do epitélio escamoso do 
esôfago por epitélio cilíndrico devido a agressão ácida crônica). Localizado 
no terço distal do esôfago. Eventualmente se confunde com 
Adenocarcinoma do Cárdia (localizado na junção esôfago-gástrica). 
OBS.: Classificação de Siewert: classificação usada para diferenciar tumores na 
junção gastroesofageana 
Tipo I: câncer do esôfago distal, acima da linha Z (30 a 35% das neoplasias). 
Tipo II: câncer da cárdia, na Linha Z (20 a 30% das neoplasias) 
Tipo III: câncer subgástrico (40 a 45% das neoplasias) 
 
Fatores de Risco 
❖ Carcinoma Escamoso 
o Etilismo e Tabagismo 
o Alimentos contendo compostos N-nitroso, contaminação com fungos 
produtores de toxinas, deficiência de selênio, zinco e vitaminas. 
 
 
 34 
 
o Acalásia (o acúmulo de alimento pode levar a um estado de inflamação 
crônica), estenose cáustica, Síndrome de Plemmer-Vinson (anemia 
sideropênica idiopática). 
o Tilose palmar e plantar (doença hereditária que predispõe ao CA escamoso 
o Infecções crônicas por fungos ou HPV, CA de cabeça/pescoço e Doença 
Celíaca. 
❖ Adenocarcinoma 
o Esofagite de Refluxo, levando a formação do epitélio de Barrett 
(metaplasia intestinal) 
o 4 a 10% dos pacientes com refluxo gastro-esofágico evoluem para o 
Esôfago de Barrett. Destes 1 a cada 200 pacientes desenvolvem 
adenocarcinoma de esôfago. 
 
Manifestações Clínicas 
Normalmente só se expressam quando o câncer está avançado. 
❖ Disfagia: inicialmente para sólidos e posteriormente para líquidos. Quando 
aparece, cerca de 2/3 da circunferência do esôfago já foi comprometido 
❖ Perda Ponderal: presença da neoplasia e obstrução mecânica causada pelo câncer 
❖ Dor retroesternal mal definida 
❖ Halitose: estase de restos alimentares no esôfago 
❖ Tosse após a ingestão de líquidos: traduz uma doença avançada, pode ser 
indicativo de uma fístula traqueo-esofageana ou bronco-esofageana 
❖ Rouquidão: compressão do N laríngeo recorrente, geralmente a esquerda 
❖ Hematêmese: pouco frequente, pode traduzir uma fístula esôfago-aórtica (fase 
terminal) 
Diagnóstico 
❖ Esofagografia Baritada com duplo contraste: irregularidade da mucosa e súbita 
transição entre o esôfago normal e a obstrução) 
 
 
 
 35 
 
❖ Endoscopia Digestiva Alta com biópsia e escovados (para realizar a Citologia) da 
área afetada: recursos mais empregados. Pelo aspecto endoscópico, os tumores 
são classificados em: 
o Exofíticos: crescimento para a luz (60% doscasos) 
o Escavado ou Ulcerado (25% dos casos) 
o Plano ou Infiltrativo: cresce penetrando as camadas do esôfago (15% dos 
casos) 
 
Exames utilizados para o Estadiamento 
❖ Radiografia de Tórax (adenopatia mediastinal, derrame pleural e metástases 
pulmonares): o Derrame Pleural pode ser consequência de Pneumonia Aspirativa 
comum em pacientes com CA de Esôfago. 
❖ TC cervical e tóraco-abdominal (espessura da parede esofágica normal até 5mm, 
avaliação dos linfonodos mediastinais e busca de metástases à distância): os locais 
mais comuns de metástases à distância são ossos, fígado e pleura. 
❖ Ultrassom endoscópico de Alta Frequência: possível de ser realizado em CA de 
esôfago que não obstruem a luz totalmente. Melhor para lesões menores. 
 
❖ Broncofibroscopia (invasão tráqueo-brônquica): indicada no CA dos terços 
superior e médio 
 
 
 
 36 
 
❖ Toracoscopia e Laparoscopia com biópsia: linfonodos e metástases à distância. 
❖ PET – CT: importante para analisar a atividade metabólica da lesão. Mais usado 
após QT e RXT para avaliar a efetividade do tratamento. 
 
 
Estadiamento - Classificação TNM 
❖ Fator T 
o TX: Tumor primário não pode ser avaliado 
o T0: Sem evidência de tumor primário 
o Tis: Carcinoma in situ (muito superficial) 
o T1: neoplasia restrita à mucosa e/ou submucosa 
o T2: neoplasia atinge as camadas musculares (circular ou longitudinal) 
o T3: neoplasia atinge a adventícia 
o T4: neoplasia atinge estruturas periesofageanas 
 
❖ Fator N 
o NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados 
o N0: não há metástases para linfonodos regionais 
o N1: metástase para 1 a 2 linfonodos regionais 
o N2: metástase para 3 a 6 linfonodos regionais 
o N3: metástase em mais que 7 linfonodos regionais 
❖ Fator M: metástase à distância 
As metástases mais comuns são ossos, fígado e pleura (Semelhante ao CA de pulmão). 
 
Tratamento 
 
 
 37 
 
O tratamento do Câncer de Esôfago tem a cirurgia como seu ponto principal, entretanto 
esse tratamento nem sempre pode ser implementado. Quando a doença está muito 
avançada, a cirurgia deve ser precedida de quimioradioterapia. 
“A menos que o paciente tenha metástases à distância ou evidência de envolvimento 
linfático além da possibilidade de uma ressecção cirúrgica razoável, a maior parte dos 
autores acredita que a ressecção cirúrgica é o procedimento de escolha” Bains M.S. e 
Shields T.W.- 2000. 
A) Ressecção Endoscópica Mucosa 
É o procedimento mais simples que se pode fazer para abordagem. Indicado 
para os casos de pequenos carcinomas in situ, ou seja, neoplasias restritas 
à mucosa, bem superficiais. O material coletado deve ser analisado para 
verificar se não há invasão submucosa, pois se houver o paciente deverá 
realizar a terapêutica cirúrgica convencional (esofagectomia). 
 
B) Ablação de Epitélio de Barrett por Radiofrequência 
Abordagem indicada para pacientes que possuem metaplasia intestinal. Esta 
ablação favorece a possibilidade de cicatrização do esôfago, diminuindo as 
chances de evolução para uma displasia de alto grau. Indicações: Esôfago 
de Barrett. 
 
C) Tratamento Cirúrgico (Esofagectomia) 
o A ressecção cirúrgica permanece o tratamento padrão, mas é 
fundamental um correto estadiamento pré-operatório, pois, em casos de 
doença avançada, pacientes submetidos a quimioradioterapia neoadjuvante 
e cirurgia têm sobrevida maior do que a cirurgia isolada. 
o Existem três tipos de postura quanto ao tratamento cirúrgico: 
 
 
 38 
 
▪ Intenção Curativa: câncer precoce (câncer de menor invasão - T1 
ou T2) 
▪ Intenção Paliativa com cura Ocasional: câncer regionalmente 
avançado 
▪ Intenção Apenas Paliativa: câncer com metástases viscerais ou 
para linfonodos remotos. O objetivo da cirurgia é apenas melhorar 
a qualidade de vida do paciente (ex.: criar uma via alimentar – 
jejunostomia). 
 
o Tipos de Esofagectomia 
▪ Padrão: abrange apenas o esôfago 
▪ Ressecção da Pequena curvatura do estômago + linfadenectomia 
em dois campos: a retirada da pequena curvatura ocorre porque 
nessa região pode haver linfonodos metastáticos. Linfadenectomia 
em dois campos refere-se a retirada de linfonodos no tórax e no 
abdome. 
▪ Radical (mediastinectomia): retirada do esôfago, pleura 
mediastinal, vasos intercostais, ducto torácico, pericárdio. 
Apresenta mortalidade maior 
▪ Transhiatal com linfadenectomia abdominal e periesofagiana 
▪ Linfadenectomia em 3 campos (abdome, tórax e pescoço) 
 
o Reconstrução do Trânsito Alimentar 
▪ Estômago: mais utilizado (Esofagogastroplastia) 
▪ Tubo gástrico isoperistáltico ou reverso 
▪ Cólon (Esofagocoloplastia) 
▪ Alça de jejuno 
▪ Autotransplante jejunal: anastomose da alça jejunal na região 
cervical 
▪ Tubo de pele 
o Vias de Transposição: são vias de passagem da víscera que será interposta 
▪ Pré-esternal: a víscera passa anteriormente ao esterno 
▪ Retroesternal: a víscera passa posteriormente ao esterno 
▪ Leito esofagiano: a víscera é acomodada no antigo local do esôfago. 
Mais realizada 
▪ Transpleural: a víscera passa anteriormente ou posteriormente ao 
hilo pulmonar. 
o Procedimentos Cirúrgicos Paliativos 
▪ Gastrostomia/Jejunostomia 
▪ Bypass retroesternal ou pré-esternal -cólon ou estômago 
 
 
 39 
 
▪ Esofagostomia cervical e Gastrostomia: feita em pacientes sem 
possibilidade de retorno ao trânsito intestinal 
▪ Gastrostomia e Prótese de Tração 
 
OBS.: Metástases Submucosas ---> O esôfago possui vasos linfáticos na submucosa 
bem pronunciados que podem atravessar grandes distâncias pra emergir em pontos mais 
altos. Assim, pode haver metástases por disseminação linfática. 
o Toracotomia Esquerda 
▪ Usada para a abordagem de tumores no terço inferior do esôfago. 
Em sua porção final, o esôfago encontra-se mais à esquerda 
▪ Também é usada para abordagem de tumores aderidos à Aorta. 
Assim, a ressecção é facilitada. 
▪ Pode ser feito um prolongamento em direção ao abdome para 
aumentar o campo cirúrgico 
OBS.: Tumores de Esôfago localizados no terço médio são abordados 
preferencialmente por Toracotomia Direita. 
o Anastomose Esofagogástrica: pode ser feita manualmente ou de forma 
mecânica com Stapler. É feita com fio inabsorvível em plano único ou em 
dois planos. A anastomose esofagogástrica intratorácica possui uma 
problemática: como está dentro do tórax há possibilidade de refluxo, 
podendo levar a uma Esofagite de Refluxo e Estenose da região. 
 
o Linfadenectomia em Três Campos: retirada dos linfonodos cervicais 
(linfonodos que estão à frente da Veia jugular, da carótida e da região 
supraclavicular), abdominais (linfonodos da pequena curvatura, celíacos, da 
Cárdia e da A. Hepática) e torácicos (linfonodos subcarinais e 
paratraqueais). Cirurgia de alta complexidade, com grande tempo 
operatório. 
OBS.: Pacientes com tumorações no 1/3 superior do Esôfago evita-se abordagem 
cirúrgica para evitar a ressecção da Laringe que na maioria das vezes é necessária. 
Assim, o tratamento preconizado é a quimioradioterapia neoadjuvante. 
o Cervicotomia Aberta: a incisão cervical fica aberta no pós-operatório para 
testar a anastomose superior, verificando se há algum extravasamento. 
Prática do serviço do HUPE. Também é utilizada para acompanhar a 
existência de possíveis necroses, evitando quadros severos de 
mediastinite. 
 
 
 
 40 
 
o Esofagectomia por Videotoracoscopia 
 
D) Quimioterapia e Radioterapia 
o A maioria dos pacientes se apresenta com necessidade de realização de 
quimioradioterapia. A terapia deve sempre ser realizada de maneira 
combinada, ou seja, quimio e radio juntas para proporcionar um efeito 
sinérgico. 
o Benefícios: 
▪ Aumentam a taxa de ressecabilidade: redução dotumor tornando o 
paciente elegível para o procedimento cirúrgico. 
▪ Aumentam a sobrevida na resposta patológica completa (quando não 
há indícios de tumoração na peça cirúrgica) 
o Desvantagem: 
▪ Aumentam a morbidade e mortalidade pré-operatória e operatória 
 
 
 
 
 41 
 
 
 
Cirurgia Torácica 
Afecções Cirúrgicas Traqueo-Brônquicas 
Prof.: Rodolfo 
 
Embriologia da Traqueia 
A traqueia é originada a partir de uma divisão do intestino primitivo que dá origem ao 
divertículo primitivo, o qual originará os pulmões. 
Intestino primitivo ---> Divertículo Primitivo ---> Pulmões 
 
 
 42 
 
Na 4ª semana de gestação, cresce o broto endodérmico, que dá origem ao epitélio e 
glândulas. Já o mesoderma esplâncnico dá origem à cartilagem, tecido conjuntivo e 
músculo. A partir disso, há crescimento longitudinal e crescimento circular para formar a 
luz traqueal. 
A ausência de diferenciação entre o esôfago e a traqueia é a responsável pela formação 
de Fístulas Traque-esofagianas. Assim, a parte final do esôfago fica conectada à 
traqueia. 
OBS.: Estenose Traqueal Congênita trata-se de um estreitamento da luz traqueal 
devido à má formação congênita. 
 
Anatomia da Traqueia 
A Traqueia inicia em C6 ou C7 e termina em T4 ou T5. Possui um comprimento de 10 a 
11cm. Apresenta formas elíptica, em C, em U, triangular e circular. Apresenta 16 a 20 
anéis cartilaginosos. Seu suprimento sanguíneo é cervical e torácico. 
O Brônquio Fonte Direito é mais verticalizado e possui diâmetro maior. Por isso, há 
risco de IOT seletiva, ou seja, a ponta do tudo fica apenas no brônquio direito ao invés 
de ficar na traqueia. 
 
O istmo da Tireóide se localiza no 2º e 3º anel da Traqueia. Sofre lesão na Traqueostomia. 
A Traqueia é um órgão altamente vascularizado, com alto poder absortivo. Essa 
vascularização depende de vários ramos (Aa tireoidianas, Aa traqueobrônquicas). 
OBS.: O Brônquio Traqueal trata-se de uma anormalidade congênita em que um 
brônquio extra sai diretamente da traqueia. 
 
 
 43 
 
 
 
Fisiologia da Traqueia 
A traqueia muda de dimensões durante a respiração, ou seja, o diâmetro da traqueia se 
altera durante a inspiração e expiração. Há presença de cílios que se movimentam com 
velocidade de 16 mm/s, possuem uma alta taxa de metabolismo. Além disso, há presença 
de secreções brônquicas produzidas por células caliciformes e glândulas. 
 
Patologias da Traqueia 
A) Estenoses Traqueais 
o São as principais patologias da Traqueia. Consiste em uma diminuição do 
diâmetro da luz traqueal. 
o Causas: 
▪ Congênitas 
▪ Traumática: lesão e cicatrização com formação de fibrose que 
diminui a luz traqueal. Pode ser direta, lesão na intubação ou lesão 
pós-inalação. 
▪ Inflamatória: Não infecciosa (gramuloma, sarcoidose) e Infecciosa 
(tuberculose e blastomicose) 
▪ Autoimune 
▪ Neoplasia benigna ou maligna 
▪ Idiopática: amiloidose 
o Diagnóstico: Exame de Imagem (Tomografia Computadorizada) 
o Tratamento: Ressecção traqueal e anastomose término-terminal 
OBS.: A ressecção máxima que pode ser realizada na Traqueia é de 50% 
do seu tamanho normal, ou seja, cerca de 5,0 cm. 
 
B) Compressões Extrínsecas da Traqueia 
 
 
 44 
 
o São massas/estruturas adjacentes que ao comprimirem a traqueia causam 
uma redução da sua luz 
o Causas: 
▪ Bócios 
▪ Carcinoma de Tireóide 
▪ Câncer de Esôfago 
▪ Mediastinite Fibrosante 
▪ Aneurisma de Aorta 
▪ Tumores de Mediastino (timoma, linfoma) 
▪ Hematomas Traumáticos 
 
C) Traqueomalácia 
o Significado: a parede da Traqueia fica amolecida e altamente deformável. 
Assim, durante a expiração, há colapso traqueal. 
o Diagnóstico: Tomografia Computadorizada 
▪ Mais do que 70% há colapso expiratório 
▪ A membrana posterior fica alongada 
 
D) Tumores Traqueais 
o Tumores Malignos Primários 
▪ Carcinoma Adenóide Cístico 
▪ Carcinoma Epidermóide 
o Invasão Direta por Tumores: há infiltração de células neoplásicas na 
Traqueia a partir de neoplasias em estruturas adjacentes (esôfago, 
tireóide, pulmão, laringe) 
 
 
 45 
 
o Metástases Hematogênicas: as células neoplásicas atingem à Traqueia a 
partir da corrente sanguínea, migrando de sítios distantes (melanoma, 
cólon, rim, mama) 
 
Procedimentos Terapêuticos Traqueais 
 
A) Dilatação com Broncoscópio: pode ser feita com o Broncoscópio Rígido ou com 
um Balão acoplado ao Broncoscópio. Essa técnica é indicada para estenoses de 
pequena extensão. 
B) Morcelagem: retirada de fragmentos com uma pinça. 
C) Laserterapia e Eletroterapia: vaporização do tumor ou estrutura estenosante 
pelo calor. As complicações mais comuns são hemorragia, fístulas, hipoxemia, 
incêndios. 
D) Órteses e Próteses: órteses são estruturas que auxiliam na função, enquanto 
próteses são estruturas que substituem a função do órgão afetado. 
E) Traqueostomia: comunicação da traqueia com o meio externo abaixo da área 
estenosada para permitir a entrada de ar nas vias respiratórias. 
F) Ressecção Traqueal e Traqueoplastias: retira-se o segmento de traqueia 
estenosado e realiza-se uma anastomose término-terminal traqueo-traqueal. Mais 
indicada em casos de injúria pós-intubação. A ressecção traqueal máxima é de 50% 
do comprimento fisiológico da Traqueia, ou seja, cerca de 5,0/6,0 cm. 
G) Stent: procedimento atualmente em crescimento. Os stents traqueobrônquicos 
são usados para manter a patência traqueal. Existem stents de silicone (em T, 
TY, Y e stent em formato cilíndrico) e stents de aço (Gianturco e Wallstent. 
Podem conter membrana ou não). Essa técnica é indicada para Estenoses de 
Origem Maligna, já que os pacientes em questão possuem curta expectativa de 
vida. A permanência do stent a longo prazo gera a formação de granulomas acima 
e abaixo do stent, formando novos pontos de estenose. 
 
 
 46 
 
 
OBS.: Atualmente a terapia de escolha para a abordagem da Estenose 
Traqueal é a combinação do Lazer com o Stent. 
 
 
Traqueostomia 
A traqueostomia cria uma via aérea alternativa, permitindo ações diagnósticas (inserção 
de dispositivos endoscópicos) e ações terapêuticas (injeção de fluxo gasoso e aspiração 
de secreções) 
Consequências Favoráveis Consequências Desfavoráveis 
Via Aérea Alternativa Ausência de umidificação e aquecimento do ar 
Redução do Esforço Respiratório Impedimento da fonação 
Facilita a eliminação de secreções Quebra da barreira antimicrobiana 
 Transtornos de Deglutição 
 
Tipos de Traqueostomia 
❖ Traqueostomia Lateral: através de uma incisão da pele entra-se no meio da 
traqueia 
❖ Traqueostomia Terminal: o início da traqueia é comunicado com o meio exterior. 
Associação com Laringectomia (retirada da Laringe). 
 
Indicações 
1. Obstrução de Via aérea 
2. Suporte Ventilatório 
 
 
 47 
 
3. Tosse Ineficaz: a tosse é o reflexo para eliminação de substâncias e secreções. 
A traqueostomia facilita a drenagem de secreções de maneira artificial em 
pacientes com tosse ineficiente. Pode ocorrerem pacientes DPOC (baixo volume 
expiratório) 
4. Proteção de Broncoaspiração 
5. Apneia Obstrutiva Congênita (Síndrome de Ondini): crianças que possuem um 
acometimento no SNC que ao dormir ocorre apneia, necessitando de respirador 
durante a noite. 
 
Técnicas de Traqueostomia 
A) Cricotireoidostomia: incisão é feita entre a Cartilagem Cricóide e a Cartilagem 
Tireóide. 
B) Traqueostomia Percutânea: incisão cutânea, vertical, mediana. A agulha é 
introduzida na luz traqueal e é passado um fio guia metálico que servirá de guia 
para introdução de dilatadores sequencialmente maiores, até introduzir a cânula 
propriamente dita. 
C) Traqueostomia Convencional 
D) Traqueostomia Lateral Definitiva: fixação da pele na traqueia para impedir 
fechamento. Abertura permanente 
E) Traqueostomia Cervical Terminal: a extremidade superiorda traqueia é 
anastomosada com a pele. Nesses casos, costuma haver uma associação com 
Laringectomia (retirada da Laringe). 
F) Traqueostomia Mediastinal 
G) Traqueobroncostomia: comunicação da traqueia na altura da bifurcação 
(Carina) com o meio exterior. Realizada em situações de retirada de arcos 
costais. 
 
OBS.: Pacientes internados por mais de 10 dias em IOT são transferidos para a 
Traqueostomia pelo risco de fazer Estenose Subglótica. O tubo exerce uma pressão 
sobre o anel cricóide (ponto de maior estreitamento da Traqueia) que prejudica a sua 
irrigação, podendo levar à necrose e posterior estenose. 
 
 
 
 
 
 
 48 
 
 
 
Cirurgia Torácica 
Afecções Cirúrgicas da Pleura 
Prof.: Eduardo Saito 
 
Derrame Pleural 
❖ Definição: presença de líquido na cavidade pleural 
❖ Anatomia: A pleura parietal é a superfície que recobre a parte interna do tórax. 
Possui as suas porções costal, diafragmática e mediastinal. A pleura visceral é a 
superfície que reveste os pulmões. O ligamento pulmonar é a fusão das pleuras 
visceral e parietal no hilo. 
❖ Histologia: são membranas lisas, semipermeáveis, brilhantes, formadas por células 
mesoteliais que recobrem tecido conjuntivo. A pleura parietal contém fibras 
nervosas sensitivas na camada conjuntiva derivadas de ramos intercostais. Assim, 
qualquer afecção que atinja a pleura parietal reflete dor. 
❖ Irrigação: a pleura parietal recebe ramos das artérias sistêmicas vizinhas, ou 
seja, das artérias intercostais. A pleura visceral é irrigada pelo próprio pulmão, ou 
seja, pelas artérias brônquicas. 
❖ Drenagem Linfática: na pleura parietal há poros na superfície mesotelial que se 
conectam, via lacunas, com uma rica rede linfática submesotelial. Já a drenagem 
da pleura visceral é feita pelo parênquima pulmonar. 
❖ Fisiologia: a função da pleura é de apor os pulmões à parede, ou seja, amortecer 
os movimentos da parede. O líquido pleural é formado a partir de um ultrafiltrado 
do plasma. 
 
Volume 5-15 ml 
Células (mm3) 1000-5000 
%linfócitos 2-30% 
% granulócitos 10% 
Proteínas 1-2 g/dl 
Glicose 60% do plasma 
LDH 50% plasma 
Renovação 1-2 litros/dia 
 
❖ Origem do líquido pleural: o líquido vem de três partes (interstício, peritônio e 
capilar). A porção capilar é a partir da pleura parietal através das Leis de Starling. 
 
 
 49 
 
❖ Destino do líquido pleural: absorvido principalmente pelos vasos linfáticos 
parietais através das lacunas e poros. Pequena parcela é absorvido pela pleura 
visceral através dos mecanismos de Starling. 
❖ Fisiopatologia do Derrame Pleural: ocorre por conta de um desequilíbrio entre a 
produção e a absorção de líquido. As principais causas de desequilíbrio são: 
o Aumento da Pressão Hidrostática: ICC 
o Redução da Pressão Oncótica: hipoproteinemia 
o Aumento da Pressão Negativa: atelectasia (derrame pleural ex vacuo) 
o Aumento da Permeabilidade Vascular: inflamação (permite a passagem de 
proteínas) 
o Redução da Drenagem Linfática: metástase pleural/ linfática 
o Anormalidades Estruturais: desfeitos diafragmáticos (ascite) 
 
❖ Quadro Clínico 
o Dor: a dor é o sintoma mais comum, sendo do tipo pleurítica, ou seja, dor 
em pontada que piora com a inspiração profunda. Melhora conforme 
aumenta o líquido, pois há separação da pleura parietal da visceral. 
o Febre 
o Sensibilidade na parede 
o Dispneia: varia de acordo com o volume do derrame e com a reserva 
pulmonar prévia do paciente 
 
❖ Exame Físico 
o Expansibilidade diminuída (Sinal de Hoover) 
o FTV diminuído ou ausente 
o Som maciço na percussão 
o MV diminuído, atrito pleural (quando o derrame é pequeno) e egofonia 
o Desvio mediastinal (para o lado contralateral ao derrame) 
 
❖ Exames Complementares 
o Radiografia PA e Perfil: visualiza derrames de 300 ml ou mais 
o Radiografia em Decúbito Lateral com raios horizontais (Laurel): visualiza 
derrames de até 200 ml, também é usada para avaliar se o derrame é livre 
ou septado. 
o USG Tórax: localiza, sugere volume e características do líquido 
o TC Tórax: é importante na localização dos derrames, presença de patologia 
associadas e para diferencial o derrame pleural de um abscesso pulmonar 
 
 
 50 
 
 
 
OBS.: Em casos de Empiema Pleural, utiliza-se contraste e há realce da pleura, por 
conta da pleurite. 
 
❖ Etiologia 
Uma vez diagnosticado o Derrame Pleural, deve-se buscar a causa. 
o Quadro Clínico: o próprio quadro clínico do paciente pode sugerir a 
etiologia. 
▪ Dispneia + ortopneia + DPN + edema MMII : Insuficiência Cardíaca 
▪ Dispneia súbita + TVP: Tromboembolia Pulmonar 
▪ Tosse + Febre + Expectoração Purulenta: Pneumonia 
o Exames Complementares 
▪ ECO: sugerir ICC 
▪ Mapeamento V/Q (Volume/Perfusão): TEP 
o Toracocentese: coletar material para a análise diagnóstica e promover o 
esvaziamento (drenagem) da cavidade pleural nos pacientes sintomáticos, 
ou seja, apresenta tanto função diagnóstica quanto terapêutica. 
o Biópsia Pleural: principalmente em casos que a análise do líquido pleura, 
não permite um diagnóstico claro. 
 
❖ Análise do Líquido Pleural 
o Características Macroscópicas 
▪ Cor: amarelo citrino, hemorrágico, leitoso 
▪ Aspecto: turvo, fluido, espesso 
 
 
 51 
 
o Características Microscópicas 
▪ Contagem de hemácias: hemorrágico quando maior que 100.000 
hemácias/mm3 
▪ Contagem de leucócitos: normal menos de 5.000mm3 
▪ Concentração de células epiteliais 
o Análises Químicas 
▪ Proteínas Total: quando a relação proteína do líquido pleural sobre 
a proteína plasmática é maior que 0,5 trata-se de um exsudato e 
quando é menor que 0,5 trata-se de um transudato. 
• Proteína LP/ Proteína Plasmática > 0,5: exsudato 
• Proteína LP/ Proteína Plasmática < 0,5: transudato 
 
▪ LDH: quando a relação LDH pleural sobre o LDH plasmático for 
maior que 0,6 trata-se de um exsudato e quando for menor que 0,6 
trata-se de um transudato. 
• LDH LP/ LDH Proteína Plasmática > 0,6: exsudato 
• LDH LP/ LDH Proteína Plasmática < 0,6: transudato 
 
▪ Glicose: redução quando há consumo por microrganismos (empiema) 
▪ Ph: reduzido quando há a produção de ácidos no meio 
▪ Amilase: deveria ser semelhante ao plasma, mas em algumas 
situações encontra-se aumentada (ex.: Ruptura de esôfago) 
▪ Complemento e anticorpos: no caso de doenças autoimunes (ex.: 
LES, AR) 
▪ Lipídeos: principalmente nos DP coma aspecto leitoso, suspeita de 
quilotórax 
▪ ADA: valores superiores a 30UI/L sugere TBC em paciente com 
história compatível. 
 
o Testes Bacteriológicos 
▪ Bacterioscopia Direta (Gram) 
▪ Cultura e antibiograma (aeróbio e anaeróbio) 
▪ Pesquisa de BAAR e fungos 
▪ Cultura pra BAAR e fungos 
 
o Teste Molecular: PCR para M. tuberculosis 
o Testes Citológicos: a citologia oncótica quando positiva, indica 
envolvimento tumoral da pleura parietal ou visceral. 
 
 
 52 
 
 
❖ Biópsia Pleural 
o Indicações 
▪ Quando a análise inicial do líquido pleural indicar um exsudato, mas 
for inconclusiva quanto a etiologia 
▪ Quando a impressão clínica inicial sugerir um derrame pleural de 
etiologia maligna ou tuberculosa. 
o Instrumentos (Agulha de Cooper) 
 
 
❖ Etiologia 
A) Transudatos: são derrames pobres em proteínas (proteína LP/ proteína 
plasmática < 0,5). Ocorrem por aumento da pressão capilar sistêmica, aumento 
da pressão capilar pulmonar, redução da pressão oncótica do plasma ou redução da 
pressão intrapleural. As principais causas são: ICC (> 90% dos casos), Cirrose 
Hepática, Sg. Meigs, Hidronefrose, Diálise Peritonial, Ex Vacum. 
B) Exsudatos: são derrames ricos em proteínas (proteína LP/ proteína 
plasmática > 0,5). Ocorrem quando há aumento da permeabilidade capilar 
(inflamação) ou redução da drenagem linfática. As principais causas são: 
Parapneumônico, Maligno, Tuberculose Pleural, Trauma, Doença Abdominal, 
Colagenose, etc. 
o Derrame Parapneumônico:é um derrame pleural exsudativo secundário a 
uma Pneumonia. O derrame é reacional, não há presença de microrganismos 
no líquido pleural. As características do líquido pleural são: 
▪ Amarelo Citrino 
▪ Leucócitos > 5.000/mm3 (predomínio de neutrófilos) 
▪ LDH < 300 
▪ Proteínas > 3,0 g/dl 
▪ Ph > 7,2 
▪ Glicose > 40mg/dl 
▪ Bacterioscopia negativa 
▪ Cultura negativa 
 
 
 53 
 
 
o Empiema Pleural: infecção do líquido pleural. Mais frequente relacionado 
com pneumonias. As características do líquido pleural são: 
▪ Amarelo turvo/ espesso 
▪ Leucócitos aumentados (> 10.000/mm3), predomínio de 
neutrófilos (>50%). 
▪ Bacterioscopia positiva 
▪ Cultura positiva (pode ser negativa) 
▪ Glicose baixa (<40 mg/dl) 
▪ LDH elevado (> 600) 
▪ Ph baixo (inferior a 7,0) 
▪ ADA pode estar elevada 
 
o Tuberculose Pleural: em 1/3dos casos está associada a TB Pulmonar. 
Paciente apresenta uma evolução arrastada com tosse seca, febre e dor 
pleurítica, geralmente jovem. Apresenta-se como um derrame unilateral de 
moderado volume. 30% PPD negativo. As características do líquido pleural 
são: 
▪ Seroso ou sero-hemático 
▪ Proteínas > 5g/dl 
▪ Glicose > 60 mg/dl 
▪ Leucócitos 500 – 2.500/ mm3 com predomínio de linfócitos 
▪ Bacterioscopia Negativa 
▪ Pesquisa de BAAR raramente positiva (<10%)* 
▪ Cultura positiva em 25% dos casos 
▪ ADA elevado: superior a 30 UI 
OBS.: História característica + ADA elevada: pode-se iniciar o 
tratamento (esquema RIPE) antes da confirmação do diagnóstico 
▪ Biópsia Pleural: mostra granuloma em mais de 70% dos casos. 
Realiza-se uma cultura de tecido (fragmento de pleura) 
 
o Embolia Pulmonar: o TEP é acompanhado por DP em 30-50% dos casos. As 
características do líquido pleural são: 
▪ Exsudato geralmente 
▪ Hemorrágico (100.000 hemácias/mm3) 
▪ Leucócitos acima de 10.000 com predomínio de polimorfonucleares 
 
 
 
 54 
 
o Artrite Reumatóide: a manifestação pulmonar mais comum é Derrame 
Pleural e espessamento. As características do líquido pleural são: 
▪ Pequeno volume 
▪ Exsudato (PT > 3,5 e LDH > 700). 
▪ Predomínio de polimorfonucleares 
▪ Glicose muito baixa < 30 mg/dl 
▪ Ph < 7,2 
▪ Relação complemento pleural/plasmático < 0,4 
 
o Derrames Malignos: a citologia oncótica é importantíssima, superando até 
mesmo a importância da biópsia pleural. Os principais locas que geram 
mestástases para a pleura são: pulmão, mama, linfoma, ovário, 
estômago. As características do líquido pleural são: 
▪ Seroso, sero-hemático ou sanguinolento 
▪ Leucócitos 2500-4000, predomínio de linfócitos 
▪ Exsudato (10% são transudatos) 
▪ Ph < 7,3 
▪ Glicose: 30-55mg/dl 
▪ Amilase: pode estar elevada 
▪ ADA: pode estar elevada 
▪ Citologia oncótica positiva 
▪ Biópsia Pleural: pode ser negativa se a punção ocorrer em uma área 
em que não há implante tumoral. 
▪ Alternativas à biópsia com agulha de Cooper: Pleuroscopia e Mini-
toracoscopia. 
 
❖ Tratamento Derrame Pleural 
o Transudato (ICC): tratamento da causa base, ou seja, da ICC. Uso de 
diuréticos e inotrópicos. 
o Parapneumônico: observação e tratamento pneumonia com antibióticos 
o Empiema Pleural: drenagem 
o TEP: anticoagulação 
o Colagenoses: corticoesteróides 
o Malignos: pleurodese, pleurectomia, derivação pleuro-peritonial. 
A) Pleurodese 
▪ Definição: sínfise entre pleura visceral e parietal 
▪ Indicação: derrame pleural recidivantes não responsivos ao 
tratamento (quimioterapia) 
 
 
 55 
 
▪ Pré-requisito: comprovação de completa expansão pulmonar para 
promover aderência das pleuras 
▪ Material: talco, tetraciclina, QT, nitrato de prata, mecânica e 
povidine 
▪ Técnica: introdução pelo dreno e mantém fechado por 2h para gerar 
a irritação que promoverá a adesão pleural. Também pode ser feita 
por vídeo através da pleuroscopia. 
B) Pleurectomia 
▪ Significado: retirada da pleura parietal 
▪ Indicação: pacientes com derrame pleural maligno recidivante após 
pleurodese 
▪ Técnica: VATS (toracoscopia videoassistida) 
 
Pneumotórax 
❖ Definição: acúmulo de ar no interior do espaço pleural. Um pneumotórax pode ser 
espontâneo ou secundário a um evento traumático, cirúrgico ou relacionado a uma 
doença. 
❖ Classificação Etiológica 
o Espontâneos: podem ser primários devido à rotura de blebs ou secundários 
como no caso de pacientes portadores de DPOC, bolhas, Fibrose Cística, 
Cistos Congênitos, Fibrose, Embolia Pulmonar. Também há o tipo secundário 
catamenial, relacionado a endometriose. 
o Traumáticos: ocasionados por traumas penetrantes (pneumotórax aberto) 
e traumas contusos (pneumotórax hipertensivo) 
o Iatrogênicos: ventilação mecânica, toracocentese, biópsia pulmonar, 
cateterização venosa, pós-operatório de cirurgia abdominal com 
rompimento do diafragma. 
o Outros: Perfuração de esôfago (muitas vezes acompanhado de líquido ---> 
hidropneumotórax) 
 
❖ Manifestações Clínicas 
o Dor torácica aguda, pleurítica, não relacionada ao esforço, podendo afetar 
a respiração dependendo do tamanho 
o Dispneia 
o Tosse Seca 
o Ortopneia: falta de ar relacionada ao decúbito 
 
 
 
 56 
 
❖ Diagnóstico 
o Diagnóstico Clínico: anamnese (histórico de trauma) + exame físico 
o Exame Físico: diminuição da expansibilidade, hipertimpanismo, enfisema 
subcutâneo, MV diminuído ou ausente. 
o Exames Complementares 
▪ Radiografia de Tórax (PA e Perfil): alguns pacientes não suportam 
clinicamente e realizam a incisão AP (antero-posterior) 
▪ Tomografia de Tórax 
 
❖ Tratamento 
O tratamento depende da classificação clínica de um pneumotórax. Depende da 
extensão, dos sintomas e da história pulmonar do paciente 
o Pneumotórax Simples: não há desvio do mediastino, ou seja, não há colapso 
circulatório 
▪ Pequeno (<20%): se estabilizado, pode ser mantido sob vigilância. RX 
24h após. De diminuir 1% ao dia. Caso contrário, intervenção. 
▪ Moderados (20 a 40%) ou Extensos (40%): são sempre sintomáticos. 
Requerem intervenção. 
▪ Intervenções: 
• Aspiração Simples: Kit de toracocentese com drenagem, 
aspiração com válvula de 3 vias. Na prática utiliza-se um jelko 
16 ou 18. 
• Dreno de Tórax: toracostomia com dreno tubular fechado 
com selo d`água 
• Drenagem aberta com cateter agulha acoplado a drenagem 
fechada subaquática ou válvula de Heimlich (válvula 
unidirecional) ----> sistema pig tail 
 
o Pneumotórax Aberto: comunicação da cavidade pleural com o meio externo. 
É uma lesão da aspiração torácica causada por defeito significativo, ocorre 
quando o trauma torácico é maior que a área transversa da laringe. O 
 
 
 57 
 
tratamento é um curativo oclusivo (Curativo de 3 pontas) + Dreno de 
Tórax antes do fechamento do defeito da parede. 
. 
 
o Pneumotórax Hipertensivo: há desvio do mediastino, causando uma 
obstrução ao retorno venoso com comprometimento circulatório. O 
paciente apresenta hipotensão, TJP. Isso ocorre porque o ar entra no 
espaço pleural repetidas vezes mas por mecanismo de válvula não há 
drenagem do mesmo. A pressão positiva no espaço pleural gera uma 
compressão do pulmão e desvio do coração e do mediastino, gerando 
comprometimento respiratório e colapso hemodinâmico. O tratamento é 
feito somente com o exame físico, esse paciente não pode aguardar 
confirmação por imagem. É feita uma descompressão do espaço pleural 
(Toracocentese no segundo EIC na LHC, seguida de drenagem 
subaquática) 
 
 
o Pneumotórax Espontâneo: a intervenção cirúrgica dos blebs é feita 
através de sutura mecânica ou com grampeador (Bulectomia por CTVA) 
e está indicada nas seguintes situações.: 
▪ Segundo episódio de fuga após retirada do dreno do primeiro 
episódio 
 
 
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▪ Após 5 a 7 dias de vazamento ou não-reexpansão pulmonar 
(perpetuação da fístula alvéolo-pleural) 
▪ Acometimento bilateral simultâneo 
▪ Pneumotórax Completo: 100% de colapso pulmonar 
▪ Pneumotórax hipertensivo