RESUMO: Doenças Inflamatórias Intestinais

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FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
Ainda não é bem definida, mas provavelmente ocorre em:
Indivíduos com predisposição genética ➝ expostos a um fator externo ou
interno que gera ➝ resposta imune desregulada ➝ inflamação do TGI
FATORES DE RISCO
⤷ Idade entre 15-40 anos
⤷ Brancos
⤷ Tabagismo
⤷ Hábitos de vida (dieta ocidental, sedentarismo)
⤷ Disbiose (alteração da microbiota por uso inadequado de antibióticos)
⤷ Apendicectomia ( Há associação entre a apendicectomia e doença de
Crohn mas essa associação é por um erro diagnósticos. Como no lugar mais
comum de acontecer a doença de Crohn inflamação chegam com quadro de
inflamação peritoneal no quadrante inferior direito, e são diagnosticados
erroneamente como apendicite aguda. A partir daqui, se retira o apêndice e
anos depois se descobre a doença de Crohn.)
CLASSIFICAÇÃO: CROHN X RETOCOLITE
⤷ A doença de Crohn pode se desenvolver em qualquer parte do trato
gastrointestinal, ou seja, da boca ao ânus.
⤷ Já a Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) atinge apenas reto e cólon. Se
tiver acometimento do íleo na RCUI é apenas do íleo terminal na ileíte de
refluxo.
⤷ A RCUI não costuma fazer estenose, nem perfurar, nem fazer fístulas. É
superficial. Ela afeta principalmente a mucosa e no máximo a submucosa, não
alcançando a camada muscular. Assim, não cursa com estenoses, ao
contrário da DC. O acometimento histológico da mucosa e submucosa é
definido por infiltração de neutrófilos, plasmocitos e macrófagos, levando a
uma criptite, que com o tempo evolui para abscessos em criptas.
CLASSIFICAÇÃO DA RCU - SISTEMA DE MONTREAL
Retocolite Ulcerativa:
Retite/Proctite, Colite Esquerda/Distal, Pancolite ➝ Quando a inflamação vai
além do ângulo esplênico.
A doença de Crohn é mais complexa, mas não precisa decorar. O paciente
clinicamente vai ser classificado conforme as apresentações clínicas dele, as
variáveis são:
⤷ Idade que teve o diagnóstico (influencia o prognóstico);
⤷ Localização da doença
⤷ Comportamento da doença
IMPORTANTE: Em 15% dos casos, não conseguimos detectar as diferenças
entre os pacientes com DC e RCU, nesse caso chamamos de Colite
Indeterminada.
Anotações: Chron x RCU
Apesar de manifestações clínicas similares, a DC cursa com perda de peso
com maior frequência
A DC possui uma forma estenosante, ao contrário da RCU, sendo a DC mais
propensa a sintomas obstrutivos.
A doença perianal ocorre em quase um terço dos pacientes com DC, não
ocorrendo na RCU.
As úlceras longitudinais são frequentes na DC e raras ou ausentes na RCU. As
úlceras da DC podem ser pequenas e separadas, ou extensas e confluentes.
A manifestação hepatobiliar associada às DIIs é a colangite esclerosante
primária (e não a cirrose biliar primária), e ocorre principalmente na RCU.
A DII está associada à neoplasia intestinal é a RCU.
Quadro típico de DII, em que paciente apresenta diarreia crônica +
sanguinolenta + febre + dor abdominal. De qual se trata, RCU ou DC? Se na
colonoscopia, apresenta padrão CONTÍNUA, do reto ao ceco, poupando o
ÂNUS, é altamente característica da RCU, já que o Crohn, geralmente
apresenta padrão salteado, espaçado.
Manifestações Clínicas
As doenças inflamatórias intestinais são doenças SISTÊMICAS, que
apresentam sintomas gastrointestinais e extraintestinais.
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
⤷ Diarreia crônica;
⤷ Diarreia invasiva;
⤷ Dor abdominal;
⤷ Náuseas/vômitos.
O quadro gastrointestinal pode ser muito específico. Algumas coisas são mais
comuns na RCU, outras em Crohn.
NA RETOCOLITE:
Comum haver colite ➝ Por ser uma inflamação crônica, os pacientes tendem
a desenvolver anemias mais precocemente e, por conta do quadro
inflamatório que pode ocorrer em todo o cólon, os pacientes podem
desenvolver desnutrição e toxemia (intoxicação por acúmulo de substâncias
endo ou exógenas tóxicas).
NO CROHN:
A doença é mais invasiva, podendo gerar colite, desnutrição, mas pode
acometer qualquer lugar do TGI e pode ser invasiva, gerando abscessos,
estenoses, fístulas, doença ulcerosa. A região perianal é patognomônica da
DC.
Se Crohn afetar ÍLEO TERMINAL ➝ Há algumas peculiaridades, essa região é
a região de absorção da vitamina B12, portanto esses pacientes podem ter
deficiência de B12.
Além disso, o íleo terminal é lugar preferido da tuberculose intestinal,
portanto, o grande diagnóstico da DC de íleo é a tuberculose intestinal.
Além de tudo, o acometimento da região do íleo na DC pode se manifestar
como um quadro muito parecido com a apendicite.
SE HOUVE ENVOLVIMENTO PERIANAL, É CROHN.
Manifestações Extraintestinais:
Pode ter manifestações de pele, sistema osteoarticular, sistema biliar, renal,
vasos sanguíneos, olhos…
➝ Do sistema osteoarticular:
O mais comum é artralgia, e a mais típica é artrite periférica. É mais
relacionada com a atividade inflamatória. Já a espondilite é independente da
atividade intestinal e está mais relacionada à positividade do HLA-B27.
➝ Das manifestações dermatológicas:
- Eritema nodoso: tem relação com a atividade da doença. É mais comum
em membros inferiores e gerar nodulações avermelhadas, que são
paniculites e são bem dolorosas.
- Pioderma gangrenoso: gera úlceras. Podem ocorrer em superiores e
inferiores. Não são tão dolorosas, porém são profundas.
➝ Manifestações oculares:
- Uveíte;
- Episclerite
- Conjuntivite
- Conjuntivite associada ao HLA-B27.
➝ Manifestações Hepatobiliares:
Mais comum é a Colangite Esclerosante Primária (CEP), podendo ocorrer tanto
na RCU quanto na DC (porém é mais comum na RCU).
A CEP é uma doença progressiva, se manifesta através de colestase ➝
aumento da fosfatase alcalina. Radiologicamente ocorre dilatações +
estenoses das árvores biliares. Ao longo do tempo, ocorre cirrose
(colangiocarcinoma).
➝ Manifestações Renais:
O paciente pode ter nefrolitíase (pedra nos rins), por oxalato de cálcio
(hiperoxalúria), seja por ácido úrico (acidose metabólica e desidratação).
➝ Manifestações Sanguíneas:
- Hipercoagulabilidade: Principalmente nos pacientes com DII em
atividade de doença, e principalmente naqueles internados. Tem
altíssimo risco de trombose venosa profunda.
Anotações Extras
➝ Na RCUI, a manifestação mais comum é dor abdominal e diarreia
sanguinolenta com muco;
➝ Sorologias, a RCU é caracterizada por p-ANCA positivo e ASCA negativo.
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DIIs
Características dos pacientes com DIIs:
- Hipoalbuminemia, anemia ferropriva;
- Fístula perianal;
- Diarreia sanguinolenta;
- Estenose;
- Hiporexia (redução do apetite);
- Inflamação íleo-colônica / pancolite / retite;
- Colostomia/ileostomia;
- Imunossupressão;
- Polifarmácia;
- Faz várias restrições alimentares;
- Doenças associadas;
- Perda ponderal;
- Indicação cirúrgica;
- Medicamentos.
Avaliação Clínica:
~ Tipo de doença;
~ Localização e atividade da doença;
~ Cirurgias intestinais;
~ Medicamentos;
~ Outras doenças.
Avaliação do Estado Nutricional
⤷ Hemograma completo
- Anemia;
- Déficit protéico
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⤷ Dosagens séricas
- Vitamina D, cálcio, magnésio, zinco, selênio;
- Ferro, ácido fólico, vitamina B12
- Vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)
⤷ Deficiência em caso de inflamação no íleo (sítio de absorção)
⤷ Proteínas (Albumina sérica)
- Proteína de fase aguda;
- Não tem capacidade de avaliar estado proteico.
⤷ Exame físico (sinais)
- Cavidade oral (mastigação);
- Excessos ou deficiências nutricionais;
- Edema.
⤷ Exame Clínico (sintomas)
- Ritmo intestinal (frequência, escala de bristol, sangue, muco,
constipação);
- Sintomas gastrointestinais (estão associados com a ingestão
alimentar?)
⤷ Avaliação do consumo alimentar
- Ingestão atual e habitual;
- Identificar intolerâncias;
- Perturbações e flutuações do apetite;
- Crenças/tabus alimentares;
- Possíveis restrições dietéticas.
FASE ATIVA
⤷ Geralmente não existe uma dieta DII, que possa ser recomendada para
promover remissão em pacientes com DII com doença ativa.
⤷ Dietas de exclusão não podem ser recomendadas para obter remissão na
DC ativa, mesmo que o paciente sofra intolerâncias individuais.
- Na diarréia (depende da localização):Normalmente não tolera
alimentos fibrosos, grãos, sementes, folhosos, milho e seus derivados.
Avaliar suplementação de fibra solúvel.
- Ressecção ileal: atenção ao consumo de gorduras. Avaliar dieta
hipolipídica na presença de intolerância às gorduras / esteatorreia.
- Presença de estenose: alimentação com menor quantidade de resíduos
(fibras). Atenção com quadros de constipação em pacientes com
doença em atividade.
- Avaliar as tolerâncias alimentares individualmente.
Objetivos da TN
⤷ Auxiliar na manutenção ou recuperação do estado nutricional;
⤷ Reduzir as chances de complicações perioperatórias;
⤷ Promover a remissão em alguns casos;
⤷ Oferece melhor qualidade de vida.
- Redução importante da ingestão dos alimentos;
- Perda ponderal grave/hiporexia/desnutrição
- DC ativa aguda (pediatria).
TN na Fase Ativa:
⤷ Recomendação
- Suplementação nutricional oral (SNO) é o primeiro passo quando a TN
é indicada na DII;
- Se a alimentação oral, ainda assim, não for suficiente, a enteral deve ser
considerada.
FASE DE REMISSÃO
Quando a doença estiver controlada precisa fazer alguma restrição
alimentar? Normalmente não.
De acordo com ESPEN, nenhuma dieta específica precisa ser seguida durante
as fases de remissão da DII. Porém, todos precisam de acompanhamento
nutricional.
E AS RESTRIÇÕES?
DIETA DII: Esse campo ainda carece de estudos de alta qualidade. A maioria
dos dados publicados tem limitações metodológicas severas e não relataram
desfechos clínicos como remissão; diminuição da inflamação e cicatrização
da mucosa.
- A dieta baixa em FODMAPs pode ser indicada em alguns pacientes.
SUPLEMENTAÇÃO NAS DIIs
- Na doença ativa e com uso de esteróides: cálcio sérico e vitamina D25
devem ser monitorados e suplementados, se necessário.
- Na ressecção ileal: maior que 20 cm de íleo distal, vitamina B12
intravenosa (médico prescreve) deve ser administrada aos pacientes
com DC.
- Uso de sulfassalazina e metotrexato: suplementar vitamina B9 / ácido
fólico.
- Em geral, as necessidades energéticas dos pacientes, com DII são
semelhantes às da população saudável; a disposição deve ser de
acordo com isso.
- A necessidade de proteína é aumentada na DII ativa, e a ingestão deve
ser aumentada (1,2 - 1,5g/kg) em relação à recomendação da população
em geral.
- Devem ser verificados regularmente quanto a deficiências de
micronutrientes e os déficits específicos devem ser adequadamente
corrigidos.
- Imunomodulação: NÃO SÃO RECOMENDADOS! (glutamina, ômega-3 e
nucleotídeos).
- Probióticos: pessoas com DIIs possuem menor diversidade de
microrganismos. Teoricamente o uso de probióticos faria sentido. A
recomendação é que o uso de Lactobacillus reuteri, mas não
necessariamente outros, não deve ser recomendado na RCUI ativa, pois
podem aumentar a translocação bacteriana, resistência à antibióticos.
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