Relato de Caso: Delirium em Paciente Idosa

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Delirium
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
	ID: MJA, 76 anos, natural de Arapongas – PR, residente em SJRP já 55 anos, do lar, aposenta, 1º grau incompleto, viúva há 10 anos, 5 filhos (vivos).
QD: sonolência há 2 dias.
HPMA: Filha (cuidadora) refere que há 2 dias a paciente vem evoluindo com recusa alimentar, sonolência excessiva, prostração, adinamia e hoje, pela manhã, já respondia apenas aos estímulos vigorosos, com balbuciações e abertura ocular não sustentada. 
IC: Filha nega febre, tosse ou uso incorreto das medicações, apesar da paciente normalmente tomar sozinha as medicações separadas por familiares. Nega náusea, vômitos ou diarreia.
ISDA: 
· Insônia (regulada após uso de Rivotril à noite)
· Boa apetite; hábito intestinal um pouco lento (evacuações a cada 2 a 3 dias).
· Nega sintomas respiratórios.
· Refere arritmia cardíaca com uso de Marevan há 5 anos, com “controle da coagulação” regular. Nega edema ou dispneia.
· Deambula só, dentro de casa, porém com pouca dificuldade, atende telefone, assiste TV, vai à igreja com a filha, mas tem dificuldade no autocuidado, além de não desempenhar adequadamente as tarefas domésticas.
AP: Síndrome demencial leve (Doença de Alzheimer?) com diagnóstico há 3 anos. HAS, DM, DLP mista, Fibrilação atrial crônica, AVC isquêmico há 2 anos, sem sequelas importantes, hipotireoidismo.
Medicações: Donepezila, ácido acetilsalicílico, lisinopril, hidroclorotiazida, metformina, nateglinida, sinvastatina, ezetimiba, Rivotril, Marevan, levotiroxina.
EF: 
· PA: 140 x 90 mmHg, FC: 72 bpm, SatO2: 94%, T ax: 36,1ºC, Peso: 84 Kg; Estatura: 1,70m, Glicemia capilar: 132 mg/dL. 
· Neurológico: Abertura ocular aos chamados verbais, mas sem conseguir permanecer com eles abertos. Respondendo com palavras soltas, isoladas, pouco compreensíveis. Movimentando descoordenadamente os 4 membros, aparentemente sem déficits, localizando estímulos dolorosos. Hiporreflexia difusa. Pupilas isocóriocas e fotorreativas. Movimentação ocular extrínseca aparentemente preservada, sem ptose palpebral ou desvio de rima, sinais meníngeos ausentes.
· Pulmonar: eupneica em ar ambiente, mantendo boa saturação. MV + bilateralmente, com estertores crepitantes bases e poucos roncos de transmissão.
· Cardiovascular: BANF em 2 T com sopro sistólico (++/6+) em foco mitral. Sopro carotídeo (++/6+) à direita. Pulsos cheios, simétricos e concordantes. Perfusão periférica adequada.
· Abdominal: abdome semi-globoso, flácido, pouco doloroso à 	palpação profunda difusamente, timpânico à percussão, s/ visceromegalias ou massas palpáveis, RHA diminuídos.
· Osteoarticular: Cifose moderada, joelhos pouco aumentados de volume, pouco rígido à mobilização.
	Exame
	 
	 Valores de referência
	Na / K
	105/ 4,1
	135 a 145mEq/L / 3,5 a 5,0 mEq/L
	Cai / P
	1,2 / 3,5
	1,25 a 1,50 Mmol/L / 2,5-4,5 mg/dL
	Mg
	2,2
	1,7 a 2,7 mg/dL
	Cr / U
	0,9/ 23
	0,8 a 1,1mg/dL / 30 a 54mg/dL
	PCR
	2,8
	0,3 a 3,0
	VHS
	7
	Até 8mm/h
	Glicemia
	94
	80 a 140mg/dL
· Extremidades: quentes e bem perfundidas, edema (+/4+) de MMII, simétrico, panturrilhas livres.
	Exame
	 
	 Valores de referência
	Hb/Ht
	10,8/30
	12,0 a 15,5g/dL / 35 a 45%
	VCM
	78
	80 a 98 fL
	HCM
	25
	27 a 32 pcg
	CHCM
	30
	31 a 36 g/dL
	RDW
	 14,0
	11,5 a 14,5 %
	Leuco
	5,600
	4.000 a 10.000/mm3
	
	2% bastões
	64% segmentados
	Plaq
	220.000
	150.000 a 400.000/mm3
	AP / RNI
	20 / 2,4
	11 a 15 seg / 0,9 a 1,1
	TTPA/RN
	38 / 1,1
	24 a 45 seg / 0,8 a 1,2
	TSH
	1,0
	0,4 to 4,5 mU/L
	CKMB
	3,2
	0 - 3,6 ng/mL
	Tropo
	0,04
	0 – 0,05 ng/mL
	Urina 1
	
	
	Leucocitos
	15
	< 10/campo
	Eritrócitos
	8
	< 10/campo
	Bactérias
	raras
	Ausentes
	Nitrito
	negativo
	Negativo
	pHa
	7,30
	7,35 a 7,45
	paO2
	82
	80 a 120
	paCO2
	52
	35 a 45
	HCO3
	23
	22 a 26
	BE
	-3
	-2 a +2
	SatO2
	94
	94 a 98%
	Lactato
	7,0
	4,5 a 14,4
 
Diagnóstico
Sinais e subtipos
Fatores envolvidos na sua gênese
Velocidade de instalação 
Gravidade da injúria 
Estado prévio do paciente
Diagnóstico diferencial 
Fatores de risco
Fatores predisponentes
· 
· Idade avançada (>65 anos)
· Uso de álcool
· Tabagismo
· Uso de drogas
· Redução de reserva fisiológica 
· Doenças cardiopulmonares
· Déficit cognitivo de base (demência)
· Doenças psiquiátricas
· Disfunção renal, DM, ICC< obesidade, apneia do sono e fibrilação atrial
· Estado avançado de doenças (ASA ≥ 3)
· Episódio de delirium 
· Distúrbio do SNC
· Lesões de núcleo da base
· Permeabilidade da barreira hematoencefálica 
Fatores precipitantes
· 
· Uso de medicamento (benzodiazepínicos, opioides, anticolinérgicos e esteroides)
· Sedação profunda vs. Superficial 
· Ventilação mecânica
· Manejo inadequado da dor
· Topografia cirúrgica (cardíaca, abdominal e fêmur)
· Procedimento de emergência 
· Duração cirúrgica 
· Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos 
· Infecção pós-operatória
· Sepse
· Permanência de sonda vesical 
· Contenção física e isolamento 
· Ambiental: isolamento social, extremos sensoriais (déficits visuais, déficits auditivos) 
· Imobilidade e restrição física 
· Ambiente novo 
· Estresse 
Fisiopatologia
Potenciais mecanismos para o aparecimento do DPO
Os mecanismos hipotetizados incluem inflamação, disfunção endotelial e aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica. Estes levam a neuroinflamação, alteração dos neurotransmissores e subsequente lesão neuronal.
Manejo do paciente
· Educação do paciente, familiar e cuidador
· Estratégias de reorientação e tranquilidade
· Manejo adequado da dor
· Uso de técnicas de relaxamento 
· Prevenir complicações
· Uso de medicamentos antipsicóticos
· Normalizar o padrão de sono
· Envolver cuidador e família no cuidado 
· Prevenir deterioração cognitiva 
· Uso de aparelhos visuais e auditivos
· Assegurar hidratação adequada
· Assegurar comunicação adequada
 
Prevenção
Resultados adversos associados ao delirium
Estresse psicológico para paciente e pessoas ao redor
Hospitalização prolongada e institucionalização 
Morte
Aumento dos custos
Alteração funcional e cognitiva