Os 5 is dos idosos

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Os 5 “is”
- Incontinência urinária 
- Instabilidade da marcha e quedas 
- Imobilidade 
- Insuficiência cognitiva 
- Iatrogenias 
Avaliação clínica
Anamnese geral: Analisar se há facilidade de acesso ao banheiro, ingestão hídrica excessiva (principalmente a noite), constipação ou doenças associadas 
Anamnese direcionada: Análise do início e duração da incontinência, se é diurna ou noturna, de repouso ou esforço, se o volume é pequeno ou grande e se há disúria e polaciúria 
Medicação: Análise se há uso de diuréticos, anticolinérgicos ou antidepressivos que possam influenciar na perda de urina 
Exames: possível pedido de urina 1, urocultura, medida de volume urinário residual (obtido por sonda vesical ou ultrassonografia), urodinâmica (caro e pouco usado) e avaliações complementares com urologistas e ginecologistas 
Tratamentos: O objetivo não é curar a incontinência e sim melhorar a qualidade de vida do paciente 
· INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
- Faz parte dos 5 “is” das síndromes geriátricas geradoras de dependência 
- Não deve ser considerada como parte do processo normal de envelhecimento 
- Causa constrangimento, isolamento, depressão e risco de internação em asilos 
- É a perda da urina em quantidade e frequência suficiente para levar a problemas sociais ou higiênicos 
- Maior incidência em mulheres, afetando cerca de 30% dos idosos 
- Pode ser decorrente da obesidade, multiparidade, parto vaginal, menopausa, alterações cognitivas, imobilidade ou de medicações 
Continência urinária: Durante o enchimento vesical, seu corpo se distende enquanto sua base permanece fixa e achatada. Assim, o SNA parassimpático libera adrenalina, que relaxa o M. detrusor e contrai o esfíncter uretral interno, permitindo a continência urinária 
- Quando a bexiga está cheia pela metade, há o desejo voluntário de micção, esse que pode ser inibido até o momento apropriado. 
- Durante a micção, o músculo da bexiga se contrai a fim de expulsar a urina e o músculo do assoalho pélvico relaxa a fim de permitir a passagem dela 
Incontinência de urgência e hiperativa 
- Mais comum em idosos de ambos os sexos 
- Perda involuntária da urina, imediatamente precedida por vontade súbita de urinar (urgência) 
- Há contrações involuntárias do M. detrusor e o volume residual pós-miccional é alto 
- Pode ser decorrente secundariamente de doenças neurológicas 
- Possível uso de antagonistas muscarínicos, que relaxam diretamente a musculatura lisa vesical → Podem causar xerostomia, constipação e piora da cognição 
Incontinência urinária de esforço 
- Comum em mulheres jovens e o 2º caso mais comum em mulheres idosas 
- Causada por fraqueza muscular pélvica, que leva a perda de pequenas quantidades de urina em situações de tosse, atividade física e risadas 
- Pode ocorrer após partos normais 
- Possível prescrição de exercícios para o assoalho pélvico, sling (inserção de faixas pubo-vaginais de suporte), suspensão transvaginal por agulha, colpossuspensão retropúbica e uso de próteses esfincterianas 
- O uso de estrógenos não se mostra benéficos para tratar essa incontinência 
- Pseudoefedrina e alfa-efedrina não vem sendo usadas pois podem causar diversos efeitos colaterais no idoso (taquicardia, hipertensão e insônia) 
Incontinência urinária por transbordamento 
- A bexiga está permanentemente cheia por obstrução ao seu esvaziamento ou por hipotonicidade do detrusor (diabetes ou pós-operatórios) → Ocasiona perdas frequentes e quase contínuas de jatos fracos de urina 
Incontinência urinária funcional 
- Incapacidade de chegar ao banheiro a tempo, seja por deficiência funcional ou cognitiva → Comum em idosos internados 
Incontinência urinária transitória 
- Suspender medicamentos que aumentam a micção 
- Adaptação da altura de vasos, barras de apoio ou uso de cadeiras sanitárias 
Incontinência urinárias estabelecida 
- Dependência da colaboração do paciente e dos cuidadores 
- Prescrição de fisioterapia do assoalho pélvico, treinamento vesical e uso de eletroestimuladores 
· IMOBILIDADE 
- Disfunção motora 
- Alterações da sensopercepção 
- Alterações de equilíbrio 
- Déficit cognitivo 
- Redução na amplitude dos movimentos 
- Marcha de pequenos passos 
- Necessidade de uma abordagem multidisciplinar a fim de evitar complicações (aparecimento de úlceras por pressão, tromboses venosas profundas, infecções e transtornos depressivos) 
· Insuficiência cerebral e sem motilidade 
- A insuficiência cerebral pode causar:
 Delírios
- Distúrbio de consciência associado a alterações da cognição por curto período de tempo, sofrendo flutuações ao longo do dia 
Fatores de risco: Idade acima de 65 anos, isolamento social, imobilidade, estresse, polifarmacoterapia, dependência de drogas ou álcool, desidratação e desnutrição 
Principais causas: Trauma crânio encefálico, AVC, infecções (meningite, encefalite, abcessos, neurossifilis e HIV), anemia, endocrinopatias, distúrbios hidroeletrolíticos, bacteremias, e desregulações térmicas 
Quadro clínico: Distúrbios de vigilância, aumentando os níveis de distrações, incapacidade de manter a coerência de pensamentos, incapacidade de executar uma série de movimentos com objetivo definido → Geralmente, não apresentam déficit neurológico focal 
Possíveis achados que podem indicar a doença: Irritação meníngea (rigidez na nuca e sinais de Kernig e de Brudzinski), hematoma subdural crônico e déficit neurológico súbito 
Exames gerais: TC de crânio, urina tipo 1 e urocultura, radiografia de tórax e eletrocardiograma, gasometria arterial, glicemia, hemograma, etc
Exames complementares: Dosagem de drogas ou medicamentos, análise de presença de hepatopatias, punção liquórica (no caso de suspeita de meningite aguda), eletroencefalograma (no caso de suspeita de epilepsias) e avaliação da tireoide 
Abordagem prática: Caso o paciente possua anormalidades dos sinais vitais, de oximetria ou glicemia capilar é necessário tratamento imediato
- Caso o paciente possua sinais neurológicos focais ou de hipertensão intracraniana é necessária a realização de tomografia computadorizada de crânio 
- Caso o paciente possua febre e rigidez na nuca, com ausência de sinais localizatórios, realiza-se punção liquórica urgente 
- Caso não haja nenhum dos sintomas acima é preciso analisar a alterações de eletrólitos, oxigenação, presença de sepse, ou distúrbios ventilatórios 
Demência
- Maioria dos diagnósticos definitivos são decorrentes de neuropatologias 
- Presença de declínio da memória e de outras funções cognitivas 
- Processo gradual 
Déficits (presença de pelo menos 3): Alterações da memória recente (sintoma dominante), alterações da comunicação e linguagem, alterações da função visuoespacial ou executiva e alterações de personalidade 
- O Alzheimer é a demência mais comum, acometendo cerca de 60% dos idosos 
Alzheimer: Morte neuronal difusa, com formação de placas senis, enovelamentos neurofibrilares e alterações do metabolismo amilóide 
Doença Vascular: Ocorrência de múltiplos infartos em pequenos vasos, tendo grandes influências ambientais 
Doença dos corpos de Lewy: Sobreposição de Alzheimer e Parkinson
Doenças Frontotemporais: Maioria decorrente de transtornos degenerativos, havendo achados patológicos no córtex frontal e temporal 
- Importante correlação com a depressão 
Diagnósticos: Exame neurológico, avaliação laboratorial e exames de imagem 
Tratamentos: Terapia ocupacional/psicoterapias, farmacoterapia (inibidores da colinesterase e bloqueadores de receptores NMDA) e apoio familiar 
Depressão 
- Não é apenas tristeza, possuindo uma alta taxa de incapacitação e risco de suicídio 
Fatores de risco: Abando ou maus tratos, institucionalização, risco ou tentativa de suicídio, ausência de apoio social, não aderência de tratamento 
Quadro clínico: Alteração do ciclo sono-vigília, múltiplas queixas mal sistematizadas, distúrbios cognitivos e perda da capacidade de sentir prazer 
Tratamento: Promoção de saúde, reabilitação psicossocial, prevenção de recorrências, piora de outras doenças ou suicídios, melhora cognitiva e funcional afimda pessoa idosa conseguir lidar com suas dificuldades → Psicoterapia, farmacoterapia e acompanhamento 
· INSTABILIDADE POSTURAL E QUEDAS
- Limitação das atividades diárias do idoso 
- Importante investigação sobre as quedas, sendo sempre necessário interrogar e registrar 
- Alto índice de hospitalização
- Pode ser decorrente da redução da capacidade funcional 
- Pode levar a morbilidade e impactos psicológicos 
Causas mais comuns: ambiente impróprio para o idoso, fraqueza, distúrbios de equilíbrio e marcha, tonturas, alteração postural, lesão do SNC, síncopes, redução da visão, escorregões, enfermidades e uso de medicamentos 
Fatores de risco 
Intrínsecos: Maior em mulheres
- Ocorre principalmente em idosos com 80 anos ou mais, que apresentam equilíbrio diminuído, marcha lenta com passos curtos, baixa aptidão física, fraqueza de membros inferiores, deficiência cognitiva ou uso de sedativos e polifarmácia
Extrínsecos: Relaciona-se com o ambiente 
- Iluminação inadequada, presença de superfícies escorregadias, tapetes, degraus altos, obstáculos pelo caminho, ausência de corrimãos, uso de calçados inadequados ou presença de patologias nos pés, uso de roupas excessivamente compridas e maus tratos 
Avaliação da queda
- Necessidade de identificar o que levou à queda e tratá-la
- Reconhecer os fatores de risco a fim de evitar futuros eventos 
Vertigem 
- Sensação rotatória que pode ser decorrente de alterações no sistema vestibular (canais semicirculares, utrículo e sáculo influenciados pela movimentação da cabeça), proprioceptivo ou visual 
Crise vertiginosa
- Geralmente decorrente de dano labiríntico unilateral. Afeta o ritmo de impulsos gerando uma sensação rotatória de movimento → Causa desequilíbrio e ataxia 
Assimetrias de impulso: Afeta os núcleos oculomotores (desvio ocular para o lado afetado)
Sintomas neurovegetativos: Causam náuseas e vômitos (ação no núcleo dorsal do vago), regurgitações (ação no núcleo ambíguo), palidez e sudorese (ação na cadeia ganglionar simpática) 
- Há tentativas de compensar o desequilíbrio causado pela falência labiríntica → Inibição do núcleo vestibular pelo cerebelo, restauração do receptor periféricos, aparecimento de um novo ritmo no núcleo afetado e neuroplasticidade 
- Necessidade de diferenciar as síndromes periféricas (vertigem mais intensa, que geralmente não está associada a distúrbios neurológicos) das centrais (história mais vaga, associada a outras alterações neurológicas e perdas de consciência)
Exame físico: Exame dos pares de nervos cranianos, testes cerebelares e avaliação da marcha 
Investigação: Audiometria (nos idosos geralmente há perda neurossensorial simétrica), exames eletrofisiológicos e exames radiológicos (RX, TC, RM) 
Vertigem de origem periférica 
- Pode possuir alterações auditivas (sífilis, neoplasias, labirintite) ou não (vertigem posicional paroxística benigna) 
Vertigem posicional paroxística benigna: Causa mais comum de vertigem, principalmente em idosos. Há episódios breves de vertigem associados a movimentos específicos da cabeça → Realização da manobra de Dix-Hallpike 
Anamnese: Onde caiu? O que estava fazendo no momento da queda? Alguém presenciou o evento? Fez o uso de benzodiazepínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, hipoglicemiantes, medicação cardiológica, neuroepiléticos ou polifarmácia no dia? Houveram alterações na medicação ou aumento das doses antes da queda? Houve uso de bebida alcoólica? Houve perda da consciência? Houve outras quedas nos últimos 3 meses? (se sim, conseguiu levantar-se sozinho?) Qual foi a última avaliação oftalmológica? Há evidências de maus tratos? Os calçados são adequados ou há evidências de problemas nos pés? 
Exame físico: Sinais vitais, orientação em tempo e espaço, estado de hidratação, sinais de anemia, exames cardiorrespiratórios, análise dos pés, sinais de traumas ocultos
- Avaliação do equilíbrio e da marcha: Instabilidades ao ficar em pé, ao ser puxado com uma leve pressão no esterno, incapacidade de manter-se ereto de pé e com os olhos fechados, dificuldade de sentar-se e levantar-se, diminuição da altura e dos comprimentos dos passos
- Teste do “get-up and go”: O paciente sentado em uma cadeira sem braços deve levantar-se e caminhar por três metros até uma parede, e sem tocá-la, virar-se e retornar a cadeira, sentando-se novamente 
Exames complementares: Hemograma, glicose, exame simples de urina, ECG, raio-x de tórax, TCC 
Intervenções: Abordagem medicamentosa, exercícios físicos, correção dos riscos ambientais, correção visual e intervenções multifatoriais.
· IATROGENIA NO IDOSO 
- Qualquer dano, resultante da conduta médica, ao paciente causado por profissionais da saúde 
Iatrogenia medicamentosa 
- Associação de múltiplos medicamentos 
- A absorção no intestino idoso normalmente não é muito alterada 
- A distribuição dos fármacos sofre alterações com a idade, pois há aumento de tecido adiposo no idoso (mesmo que ele seja magro) e redução da massa magra muscular e da agua corpórea total → Possível aumento das concentrações séricas das drogas hidrossolúveis 
- Há uma leve redução da atividade enzimática e do fluxo sanguíneo hepático, levando a uma leve redução de metabolização dos medicamentos e aumento da competição medicamentosa com a idade 
- A redução do número de néfrons, fluxo plasmático renal e alterações tubulares leva a uma diminuição importante da excreção dos fármacos com a idade → Necessidade de ajuste de dose de acordo com a estimativa da função renal 
Medicamentos não indicados para idosos
- Barbitúricos, benzodiazepínicos, fluoxetina (diariamente), anti-histamínicos, anti-inflamatórios não hormonais, laxantes, anoréxicos, anfetaminas, miorrelaxantes e antiespasmódicos 
Medicamentos utilizados por idosos 
 - Agonistas colinérgicos: Podem levar a diarreia, sudorese, náuseas e urgência miccional 
- Antagonistas colinérgicos: Podem levar a confusão mental, xerostomia, constipação intestinal, retenção urinária, hipotensão ortostática e sedação → Ex: atropina, buscopan, atrovent
- Agonistas adrenérgicos: Podem levar a arritmias, cefaleia, hiperatividade, insônia, náuseas e tremores → Ex: dopamina, fenilefrina (descongestionantes nasais 
- Antagonistas adrenérgicos: Podem levar a hipotensão ortostática, bradicardia (beta-bloqueadores), vertigem, disfunção sexual, fadiga e sonolência → Cuidado com Propranolol, que pode gerar broncoespasmo, arritmias em suspensão súbita, hipoglicemia matinal e interação medicamentosa → Ex: Atenolol, propranolol, reserpina 
- Agonistas dopaminérgicos: Anti-parkinsonianos, que podem causar alucinações, confusão, náuseas e hipertensão → A levodopa é contraindicada em associação com antipsicóticos 
- Ansiolíticos e hipnóticos: Principal classe de medicamentos envolvida na queda de idosos → Risco de sedação, hipoventilação e aspiração → Usar os de curta duração por tempo limitado 
- Antidepressivos: Podem causar hipotensão ortostática, sedação, visão borrada, retenção urinária, tremores, náusea e ansiedades → Ex: fluoxetina 
Antidiabéticos
1) Biguanida (metformina): Cuidado na insuficiência renal e hepática → Atentar para a acidose lática → Evitar se a creatinina for maior que 1,3 (mulheres) ou 1,5 (homens) 
2) Sulfoniluréias: Risco de hipoglicemias em caso de tempo de meia vida longa 
3) Insulinas: Risco de hipoglicemia, porém pode ser a única solução em alguns casos 
Cascata Iatrogênica 
- Introdução de medicamentos com a finalidade de tratar efeitos colaterais ou interações originadas de outros fármacos anteriormente receitados → Quanto maior a quantidade de medicamentos, maiores as chances de interação medicamentosa 
Automedicação: Crescente, perigoso e sub-relatado pelo idoso → Uso principalmente de medicamentos de alívio rápido (laxantes, anti-inflamatórios e analgésicos) 
Otimização 
- Não tratar sintomas 
- Facilitação da posologia 
- Sempre desconfiar da não adesão ao tratamento 
- Evitar a prescrição de medicamentos caros 
- Sempre conferir a medicação