DERRAME PLEURAL

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DERRAMES PLEURAIS 
A pleura é formada por dois folhetos: parietal e visceral. A pleura parietal é dividida em cervical, 
costal, diafragmática e mediastinal, essa nomenclatura ajuda na descrição de achados. 
A pleura visceral é suprida pelas artérias brônquicas e circulação pulmonar. Drena para o 
sistema venoso pulmonar. 
A pleura costal é suprida pelas artérias intercostais e ramos da mamária interna. Pleura 
mediastinal é suprida pelas artérias brônquicas, diafragmáticas superiores e mamária interna. 
O Ápice pulmonar pelas artérias subclávias. As veias advindas dessas áreas drenam para a 
veia cava e peribrônquicas. 
A drenagem linfática das pleuras é feita para os linfonodos mediastinais, peritraqueais etc. se 
utiliza os estomas de Wang que ligam a cavidade pleural e vasos linfáticos submesoteliais, 
localizados na pleura costal, mediastinal e diafragmática. 
Entre os folhetos há o líquido pleural que ajuda no deslizamento dos folhetos para respiração. 
A etiologia do derrame pleural pode estar associada à menor drenagem do líquido ou aumento 
de sua produção. 
Os derrames pleurais podem ou não estar associados à doença na pleura. Em geral, os 
causados por doenças da pleura em si assemelham-se ao plasma (exsudatos), enquanto os 
que ocorrem com uma pleura normal são ultrafiltrados do plasma (transudatos). 
Mecanismos de formação do DP 
Algumas doenças tem até mais de um dos mecanismos descritos a seguir: aumento da 
pressão hidrostática capilar (IC), diminuição da pressão oncótica capilar, alterações da 
permeabilidade da membrana pleurocapilar (K), redução do fluxo linfático, passagem 
transdiafragmática (pode ocorrer ascite), aumento da negatividade da pressão intrapleural. 
Semiologia 
Vamos observar alterações no exame físico a partir de 300 ml de líquido pleural. 
Na maioria das vezes haverá menor expansividade da caixa torácica ipsilateral, podendo 
também ser sentida durante a palpação local. Na ausculta pulmonar, o aumento da quantidade 
de líquido na cavidade pleural proporciona a redução progressiva do murmúrio vesicular até 
sua ausência. A presença do atrito pleural (ausculta e palpação) traduz, em geral, a localização 
de um processo inflamatório. 
Sintomatologia 
Os sintomas mais frequentes são: desconforto ou dor, tosse e dispneia. Podem estar 
associados a outros sintomas dependendo da etiologia do DP, exemplo: hemoptise. 
A dor pleurítica se manifesta com moderada intensidade, em pontada e variando com os 
movimentos respiratórios (ventilatório dependente!). Nos processos infecciosos costuma ser 
aguda e crescente. Nos processos embólicos e no pneumotórax apresenta-se de forma súbita. 
A inervação do gradio costal, pleuras diafragmática e mediastínica pode transferir a dor para 
longe do local comprometido. 
A tosse geralmente é seca podendo vir em acessos. 
A presença de dispneia é bastante variável, assim como sua intensidade. Costuma apresentar-
se de forma súbita na embolia e no pneumotórax e crescente nos processos inflamatórios e 
infecciosos. 
Etiologias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abordagem diagnóstica em DP: 
1. Estabelecer a presença de DP: dados clínicos e imagem radiológica. 
2. Determinara causa do derrame ou o mecanismo fisiopatológico envolvido. 
3. Avalias necessidade de investigação pleural. 
No Rx em PA e perfil irá aparecer opacidade homogênea que, devido à ação da gravidade, flui 
para as porções mais declives da cavidade pleural. A imagem é uma parábola / menisco. Pede-
se a imagem em Laurel (decúbito lateral) quando há dúvidas ou quer aprofundar os dados 
sobre o tipo de derrame. 
Em derrame pleural com disposição subpulmonar: em perfil é visto derrames na cissura e não 
tanto o sinal do menisco. 
Dependendo do tempo de derrame e da causa, é possível que há uma loculação/ septação do 
derrame, principalmente nos exsudatos que são mais proteicos. Acabam não ficando livres, 
adquirem bordas. Podem não alterar muito sua forma com o decúbito. 
O DP loculado em cissura é chamado de pseudotumor pela aparência, pode ser chamado de 
tumor evanescente/ Vashing tumor/ tumor fantasma. Pacientes com IC descompensada pode 
apresentar e geralmente melhora com uso de diurético. 
Diagnóstico laboratorial: líquido pleural 
Quando investigar o líquido pleural? Quando paciente não apresenta melhora após o 
tratamento da causa suspeita. Coletar também quando há alguma complicação como febre, 
dor, derrame organizado. 
Geralmente não investiga o DP do paciente com IC, IR etc. 
O ideal é retirar de 20 a 60 milímetros de líquido. Sempre coletar o sérico junto! O líquido 
normalmente tem aspecto amarelo citrino. 
 
 
Na primeira avaliação deve determinar se o derrame pleural é um transudato ou exsudato. 
Para essa diferenciação se usa os critérios de Light (DHL significa desidrogenase lática): 
 Se um dos parâmetros der positivo já caracteriza exsudato: 
• Proteína pleural/sérica > 0,5 
• DHL pleural/ sérica > 0,6 
• DHL pleural > 2/3 do limite superior do valor de referência sérico para o método 
O derrame pleural de paciente fazendo uso de diuréticos por mais de 48 horas (principalmente 
pacientes com IC) podem assumir características de exsudato ao invés de transudato pelos 
critérios de Light. Assim, recomenda-se a utilização do gradiente de albumina. A albumina 
sérica menos a albumina pleural deve ser maior que 1,2g/dl para ser caracterizado como 
transudato. 
Na suspeita de transudato: coletar amostra de soro e liquido pleural para dosagem de DHL e 
proteína. Se o paciente utiliza diurético, acrescentar a dosagem de albumina. 
Na suspeita de exsudato, além da proteína e de DHL, a dosagem pleural de outros parâmetros 
auxilia no diagnóstico diferencial da etiologia como pH, glicose e contagem celular total e 
diferencial. 
Na suspeita de tuberculose, acrescentar dosagem pleural de adenosina deaminase (ADA). 
Analise de citologia oncótica é recomendada na suspeita de malignidade. 
Níveis elevados de amilase pleural ou relação entre amilase pleural e sérica maior que 1 
podem indicar derrame pleural secundário a pancreatite aguda, pseudocisto de pâncreas, 
ruptura do esófago, malignidade e gravidez ectópica. 
Na suspeita de derrames infecciosos acrescentar bacterioscopia por Gram, pesquisa por 
fungos, baciloscopia para micobactérias e cultura para aeróbios, anaeróbios, fungos e BAAR. 
Se liquido pleural com aspecto leitoso e turvo, suspeitar de quilotórax. Dosar triglicerídeos, 
colesterol e quilomícrons. Indicam quilotórax quando triglicerídeos > 110 UI/l e presença de 
quilomícrons; valores elevados de colesterol pleural diagnosticam pseudoquilotórax. 
Na suspeita de urinotórax: creatinina pleural / sérica > que 1 confirma diagnóstico. 
No derrame de etiologia reumatoide, valores de fator reumatoide podem estar elevados no 
líquido pleural e no de etiologia lúpica pode apresentar elevação na titulação de anticorpos 
antinucleares (FAN). 
PARÂMETRO VALOR 
NO LP 
ALTERAÇÃO DOENÇA OBSERVAÇÃO 
Glicose 60 – 80 
mg/dl 
< 60 ml/dl Tb, neoplasia, 
paragonimíase, sd de Churg-
Strauss, hemotórax, pleurite 
lúpica. 
Quanto mais 
baixa a glicose 
pleural, maior 
a atividade 
inflamatória ou 
infecciosa 
local. 
40 – 60 ml/dl Derrame parapneumônico1 
não complicado. 
 < 40 mg/dl Pleurite reumatoide, derrame 
parapneumônico complicado, 
empiema. 
DHL2 Igual ao 
valor 
sérico 
Até 1000 UI/L TB, derrame 
parapneumônico não 
complicado, pleurite 
reumatoide, neoplasia. 
O valor do 
DHL é tão 
mais elevado 
quando maior 
a inflamação 
pleural 
> 1000 UI/L Paragonomíase, derrame 
parapneumônico complicado, 
epiema, neoplasia avançada. 
pH Igual ao 
valor 
sérico 
< 7,2 Derrame parapneumônico 
complicado, ruptura do 
esôfago, pleutite reumatoide, 
paragonimíase, hemotórax, 
TB, pleurite lupíca, empiema, 
neoplasia, urinotórax. 
O pH arterial 
pode 
influenciar o 
valor do 
pleural. 
Valores baixos 
de pH estão 
associados a 
valores de p 
CO2pleural 
elevados. 
Amilase Igual ao 
valor 
sérico 
Maior que o 
sérico ou 
relação 
amilase pleural 
– sérica >1 
Pancreatite aguda, 
pseudocisto do pâncreas, 
ruptura do esôfago, gravidez 
ectópica, neoplasia. 
Pseudocisto 
de oâncreas 
pode ter 
amilase > 
100.000UI/L. 
Adenosina 
deaminase 
(ADA) 3 
< 40 UI/L > 40 UI/L TB, linfoma, pleurite 
reumatoide, empiema. 
Na forte 
suspeita de 
TB, ADA 
confirma. 
Hemácias 
(totais) 
< 100 
mm³ 
> 100.000 mm³ Trauma, neoplasia, embolia 
pulmonar, pós op, pleurite 
por asbesto etc. 
Acidente de 
punção pode 
aumentar 
hemácias. 
Leucócitos 
(totais) 
< 150 
mm³ 
> 10.000 mm³ Derrame parapneumônico 
complicado, empiema. 
Dificilmente 
usado como 
parâmetro 
diagnóstico ou 
prognóstico. 
Neutrófilos Igual ao 
valor 
sérico 
 > 75% Derrame parapneumônico 
complicado, empiema. 
Processo infl 
ou infec 
agudo. 
Eosinófilos Igual ao 
valor 
sérico 
 > 10% Pneumotórax, hemotórax, 
infarto pulmonar, 
toracocentese prévia, pleurite 
por asbesto, drogas, doenças 
parasitárias e fúngicas. 
Ocorre pela 
entrada de ar 
ou sangue no 
espaço 
pleural; raro na 
TB e 
neoplasia. 
Basófilos Igual ao 
valor 
sérico 
> 10% Infiltração pleural na 
leucemia. 
Raro. 
Linfócitos Igual ao 
valor 
sérico 
> 50% TB, linfoma, pleurites 
crônicas. 
Inflm ou infec 
crônica. No 
exsudato 
linfocítico de 
origem 
indeterminada 
está indicada a 
biópsia pleural. 
1 ocorre durante o curso clínico de uma pneumonia ou abcesso pulmonar 
2 é a enzima de transferência de hidrogênio que catalisa a oxidação do L-lactato a piruvato com 
a mediação de NAD+. É fundamental no processo que resulta em energia para células. 
3 enzima que participa do catabolismo de purinas e está relacionada à proliferação de linfócitos 
na reação celular, principalmente os linfócito T-helper. 
Punção – biopsia pleural transcutânea 
É feito por toracoscopia ou utilizando a agulha de Cope. No segundo, é feito com anestesia 
local, coleta-se pleura parietal. 
Esse procedimento é reservado quando não diagnóstico exato pelo líquido pleural e há 
suspeita de doença pleural como TB. 
 
Estudo por imagem 
Agressão local pode fazer a pleura reagir desenvolvendo derrame pleural, camada de fibrina, 
espessamento, neoplasias ou calcificações. 
O estudo das patologias usualmente se inicia com radiografia de tórax em algumas incidências, 
podendo ser complementado pela TC ou US que detectem pequenos derrames pleurais e 
avaliam melhor a densidade e distribuição do líquido na cavidade pleural. A RM é pouco 
empregada para estudo da cavidade pleural. O uso do US é recomendado para comprovação 
de lojas pleurais, estudo de empiemas e identificação de metástases pleurais. 
São mais frequentes, com aspecto radiológico tradicional em parábola (parábola de 
Damoiseau), e relaciona-se à presença de liquido inflamatório (exsudato) ou não inflamatório 
(transudato). Limites de derrames convexos, em vez de côncavos, sugerem complicações ou 
cronicidade deles. A presença de ar concomitante ao derrame já implica a apresentação de 
nível hidroaéreo, apresentando o limite superior do líquido não em parábola, mas como uma 
linha horizontal. Nessa situação, temos o chamado hidropneumotórax. 
Derrames de pequenas proporções apresenta-se como simples apagamento do seio 
costofrênico ou é confundido com espessamento pleural. A incidência em decúbito lateral 
(ipsilateral) ajuda na visualização. 
Em grandes derrames pleurais o hemitórax atingido apresenta os espaços intercostais 
alargados e seu perfil é mais convexo e distendido que o outro. No espessamento pleural 
ocorre aproximação dos espaços intercostais e tendem à retificação ou concavidade do perfil. 
Nos derrames volumoso o mediastino desvia-se para o outro hemitórax, enquanto nas 
atelectasias ou grandes fibroses ele é repuxado para o hemitórax comprometido. 
Derrame ex-vácuo ocorre quando há um derrame de grandes proporções associado a uma 
atelectasia significativa do mesmo lado, de modo que forças opostas de anulam e o mediastino 
permanece centralizado. Suspeitar de tumor broncogênico central. Em determinadas ocasiões 
a aparente elevação de uma hemicúpula diafragmática pode estar ligada à presença de 
derrame infrapulmonar, sem que se desenvolva a parábola tradicional. Nessa situação, o seio 
costofrênico é menos agudo que o contralateral; a incidência em perfil reforça tal suspeita. Se o 
derrame for à esquerda, percebe-se um aumento da distância entre o limite inferior do pulmão 
e a câmara de ar do estômago. 
Derrame pleural com elevação da hemicúpula diafragmática correspondente costuma ocorrer 
nas embolias pulmonares, derrames parapneumônicos, sempre acompanhados de 
comprometimento parenquimatoso justapleural. 
As cissuras são espaços virtuais que podem ser ocupadas por líquido inflamatório ou 
transudato, simulando aspectos pseudotumorais ou os chamados tumores fantasmas, que 
desaparecem com a reversão do processo causal. 
Situações que podem simular derrame pleural 
Os espessamentos pleurais apresentam-se como sombras em superfícies com mais de 10 mm 
de largura, regulares ou não, localizadas ou esparsas. Incidências com raios horizontais 
tendem a mostrar a fixação da imagem, enquanto US e TC descartam a presença de líquido, 
embora em derrames protraídos as duas situações possam ocorrer simultaneamente. 
Processos neoplásicos pleurais, com exceção do mesotelioma benigno, têm derrame pleural 
como uma complicação constante. 
Mesotelioma pleural maligno é tumor originado da superfície pleural geralmente ligado ao 
contato prévio com asbesto.