ESCLEROSE MÚLTIPLA

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1 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
 
CONCEITO 
 é uma doença autoimune do sistema nervoso central 
(SNC) caracterizada por inflamação crônica, 
desmielinização, gliose (placas ou cicatrizes) e perda 
neuronal. Atinge a substância branca do SNC. 
A EM, junto a outras doenças como encefalomielite 
disseminada aguda e encefalomielite necrotizante 
hemorrágica aguda, compõe o grupo das doenças 
denominadas desmielinizantes do SNC. 
 as placas da EM desenvolvem-se em momentos 
diferentes e em locais distintos do SNC→ evolução 
progressiva→ autoimunidade, agressão a bainha de 
mielina é uma resposta inflamatória exacerbada e 
contínua→ prejuízo na condução de impulsos nervosos. 
O curso pode ser recidivante ou progressivo= com 
eventos recorrentes e períodos de remissões, fato que 
determina o padrão sintomatológico e grau de 
incapacitação dos pacientes acometidos. 
A evolução clínica é extremamente variável, desde 
uma condição relativamente benigna até uma doença 
de evolução rápida e incapacitante que exige ajustes 
profundos no estilo de vida. 
EPIDEMIO 
- A incidência e prevalência da doença no mundo 
variam de acordo com as diferentes áreas geográficas 
e etnias→ predomínio em áreas temperadas e frias e 
individuos caucasianos. 
na Europa, a prevalência é de 100 a cada 
100.000 habitantes, enquanto que no Japão é de 
2/100.000 habitantes. 
nos trópicos (Ásia, África Equatorial e Oriente 
Médio), a prevalência é 10-20 vezes menor. 
a maior prevalência conhecida: (250 por 
100.000) nas ilhas Orkney, localizadas ao norte da 
Escócia. Em outras áreas da zona temperada (norte da 
América do Norte e da Europa, sul da Austrália e da 
Nova Zelândia)→ 0,1 a 0,2%. 
-Prevalência global= > 900 mil indivíduos os Estados 
Unidos e milhões no mundo inteiro. 
 A prevalência da EM aumentou 
constantemente (e de forma drástica) em diversas 
Regiões do mundo durante a segunda metade do 
último século, refletindo, presumivelmente, o impacto 
de alguma mudança ambiental. E as mulheres são mais 
sensíveis a tal mudança, visto que são mais afetadas. 
-Idade= adultos entre 18-55 anos (20-40)→ sendo um 
pouco mais tarde nos homens. Em 10% dos casos, a 
doença começa antes dos 18 anos de idade e, em uma 
pequena porcentagem antes dos 10 
 
 
 
-Brasil= 15 casos/ 100 mil hab ou 5-20 (atlas de EM); 
quanto maior a distância da linha do Equador, maior a 
probabilidade de acometimento→ Sul e Sudeste são as 
áreas mais prevalentes. 
-Sexo= M>H 3:1 
- é a segunda causa de incapacitação por origem não 
traumática em adultos jovens, por isso, seu diagnóstico 
e manejo em fases iniciais é essencial para o controle 
sintomático eficaz, bem como para proporcionar 
qualidade de vida aos acometidos. 
FR 
predisposição genética, deficiência de vitamina D, 
exposição ao vírus Epstein-Barr (EBV) após o início da 
infância e tabagismo. 
-DEF. VIT D= aumenta o risco de EM e a deficiência 
continuada pode aumentar a atividade da doença 
após sua instalação→ efeitos imunorreguladores→ 
interferem indiretamente no sistema imunológico, 
contribuindo para o aparecimento de condições 
favoráveis para a ativação da linhagem linfocitária de 
função Th1 (responsável pelo processo inflamatório da 
EM). 
 A exposição da pele à radiação ultravioleta B 
(UVB) do sol é essencial para a biossíntese de vitamina 
D e essa produção endógena constitui a fonte mais 
importante dessa vitamina na maioria dos indivíduos. 
Uma dieta rica em peixes gordurosos é outra fonte de 
vitamina D. Em latitudes altas, a quantidade de 
radiação UVB que atinge a superfície da Terra é, com 
frequência, insuficiente, particularmente durante os 
meses de inverno, e, em consequência, é comum a 
presença de baixos níveis séricos de vitamina D nas 
zonas de clima temperado. Com a prática comum de 
evitar a exposição direta ao sol e o uso disseminado de 
bloqueador solar, seria de esperar haver uma 
exacerbação de deficiência de vitamina D na 
população . 
-TABAGISMO= em modelos animais de EM, os pulmões 
foram identificados como um local crítico para a 
ativação de linfócitos T patogênicos responsáveis pela 
desmielinização autoimune. 
-GENÉTICA= brancos tem mais risco que negros e 
asiáticos, mesmo que convivam no mesmo ambiente. 
Maior chance de desenvolver em gêmeos idênticos. 
 
 A suscetibilidade à EM é poligênica, sendo que 
cada gene contribui com uma parcela relativamente 
Esclerose Múltipla 
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pequena do risco global ( 200 outras variantes de 
suscetibilidade à EM, em que cada uma delas tem 
apenas um efeito muito pequeno sobre o risco de EM.)O 
sinal mais forte de suscetibilidade identificado no gene 
HLA-DRB1 na região classe II do complexo de 
histocompatibilidade principal (MHC), e tal associação 
responde a cerca de 10% do risco da doença→ doença 
autoimune. 
 A maioria dessas variantes genéticas 
associadas à EM desempenha papéis conhecidos no 
sistema imune adaptativo→ os genes para o receptor 
de interleucina (IL) 7 (CD127), o receptor de IL-2 (CD25) 
e a molécula LFA-3 coestimuladora das células T (CD58); 
algumas variantes também influenciam a 
suscetibilidade a outras doenças autoimunes. 
-OUTROS= Populações com nível socioeconômico mais 
desenvolvido apresentam maior incidência da doença. 
Dessa forma, a industrialização, a poluição, os alimentos 
industrializados e condimentados, determinariam um 
desvio da resposta imune para a ativação da função 
Th1. 
FISIOPATOLOGIA 
ANATOMOPATOLOGIA 
As lesões macroscópicas são identificadas pela 
presença de placas desmielinizadas dispostas de forma 
difusa no SNC, acometendo regiões do encéfalo e 
medula espinhal. As placas têm diâmetro e localização 
diversificadas, podendo variar de alguns milímetros a 
centímetros a depender da evolução e curso da 
doença. 
As localizações preferenciais são periventricular, 
periaquedutal (no tronco do encéfalo) e junto ao 
assoalho do IV ventrículo, além de regiões como 
cerebelo, nervo óptico, medula espinhal e pedúnculos 
cerebelares. 
PATOGÊNESE 
As novas lesões da EM começam com revestimento 
perivenular por células mononucleares inflamatórias, 
predominantemente células T e macrófagos, que 
também infiltram a substância branca circundante. Nos 
locais de inflamação, a barreira hematencefálica (BHE) 
é rompida; entretanto, diferentemente do que ocorre 
na vasculite, a parede vascular é preservada. O 
envolvimento do sistema imune humoral também é 
evidente; linfócitos B, em pequeno número, também 
infiltram o sistema nervoso→autoanticorpos específicos 
contra mielina presentes nas bainhas de mielina em 
degeneração, e o sistema complemento é ativado. 
Desmielinização + pode ocorrer também destruição 
axônica parcial ou total, sobretudo nas lesões 
altamente inflamatórias→ a patologia neuronal está 
sendo cada vez mais reconhecida como um fator 
contribuinte importante para a incapacidade 
neurológica irreversível. 
Em algumas lesões, os oligodendrócitos sobreviventes, 
ou aqueles que se diferenciam a partir de células 
precursoras, remielinizam parcialmente os axônios 
sobreviventes, produzindo as assim chamadas placas 
de sombra. Entretanto, em muitas lesões, apesar da 
presença de células precursoras dos oligodendrócitos, 
elas não se diferenciam em células maduras produtoras 
de mielina. 
Com a evolução das lesões, ocorre proliferação 
proeminente de astrócitos (gliose), e o 
termo esclerose refere-se a essas placas glióticas que 
possuem textura elástica ou endurecida na necrópsia. 
Inflamação, desmielinização e formação de placas 
também ocorrem no córtex cerebral, e a perda 
significativa de axônios, indicando morte dos neurônios, 
é disseminada, em particular nos casos avançados→ As 
placas corticais podem estender-se para cima a partir 
da substância branca desmielinizada ou podem ficar 
restritas ao próprio córtex ou se localizar abaixo da pia-
máter. 
-Folículoslinfoides= presença de agrupamentos 
ectópicos de linfócitos, agregados de células T, B e 
plasmócitos, lembrando o tecido linfoide secundário 
localizado nas meninges, particularmente recobrindo os 
sulcos corticais profundos, espaços perivasculares e 
menos comumente no parênquima cerebral. Essas 
estruturas parecem ser mais prevalentes na EM 
progressiva e estão localizadas em proximidade às 
placas corticais, sugerindo que talvez fatores 
provenientes desses folículos ectópicos possam 
contribuir para a desmielinização cortical abaixo da 
pia-máter e a neurodegeneração. 
-Inflamação= está sempre presente quando ocorrem 
desmielinização ativa ou lesão axônica, e a presença 
de infiltração de células T e células B está relacionada 
com a extensão da desmielinização e lesão axônica. 
 FASES= Na EM recorrente, a inflamação está 
associada a uma infiltração parenquimatosa 
perivenular de linfócitos e monócitos associada à 
ruptura da BHE e desmielinização ativa. Por outro lado, 
a inflamação na EM progressiva é mais difusa e 
caracteriza-se por ativação disseminada da micróglia. 
Há um menor número de infiltrados perivasculares 
agudos, e os linfócitos e monócitos nas placas da EM 
crônica agregam-se na borda da lesão, sugerindo lesão 
inflamatória contínua nesse local. Além disso, observa-
se uma inflamação difusa de baixo grau com 
proliferação da micróglia em grandes áreas da 
substância branca, associada a uma redução da 
coloração da mielina e lesão axônica (“substância 
branca suja”). 
FISIOLOGIA 
-CONDUÇÃO NERVOSA= nos axônios mielinizados, 
ocorre de forma saltatória, com o impulso nervoso 
saltando de um nodo de Ranvier para o seguinte sem 
despolarização da membrana axonal abaixo da 
bainha de mielina entre os nós. Com isso, a velocidade 
de condução é consideravelmente maior (cerca de 70 
m/s) em comparação com a velocidade baixa (cerca 
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de 1 m/s) produzida com a propagação contínua nos 
nervos não mielinizados. 
Ocorre bloqueio da condução quando o impulso 
nervoso não é capaz de atravessar o segmento 
desmielinizado. Isso pode acontecer quando a 
membrana axonal em repouso torna-se hiperpolarizada 
em razão da exposição dos canais de potássio 
dependentes de voltagem normalmente ocultos sob a 
bainha de mielina. Um bloqueio de condução 
temporário muitas vezes sucede um evento 
desmielinizante, antes que os canais de sódio 
(originalmente concentrados nos nodos) tenham 
chance de se redistribuir ao longo do axônio desnudo. 
Essa redistribuição dos canais de Na→ possibilita a 
propagação contínua dos potenciais de ação 
nervosos por meio do segmento desmielinizado. O 
bloqueio da condução pode ser incompleto, afetando 
as séries de impulsos de alta frequência, mas não as de 
baixa frequência. O bloqueio variável da condução 
pode resultar de temperatura corporal elevada ou 
alterações metabólicas e explicar flutuações clínicas de 
uma hora para outra ou em associação à febre ou ao 
exercício. Uma condução mais lenta ocorre quando os 
segmentos desmielinizados da membrana axônica são 
reorganizados para sustentar a propagação contínua 
(lenta) dos impulsos nervosos. 
FISIOPATOLOGIA 
A proteína básica da mielina (MBP), uma proteína 
intracelular envolvida na compactação da mielina, é 
um provável antígeno importante para células T . Foram 
identificadas células T reativas à MBP ativadas no 
sangue, no líquido cerebrospinal (LCS) e em lesões de 
EM. 
o DRB1*15:01 pode influenciar a resposta autoimune, 
visto que se liga com alta afinidade a um fragmento da 
MBP (que se estende pelos aminoácidos 89 a 96), 
estimulando respostas das células T a essa autoproteína. 
-CÉLULAS T= T auxiliares tipo 1 (TH1) que produzem γ-
interferona (γ-IFN) formam uma população efetora 
fundamental→ TNF-α quanto a γ-IFN podem causar 
lesão direta de oligodendrócitos ou da membrana de 
mielina. Foi também estabelecido um papel para as 
células T TH17 altamente pró-inflamatórias, pelo menos 
em alguns pacientes→ são induzidas pelo fator de 
crescimento transformador β (TGF-β) e pela IL-6 e são 
amplificadas por IL-21 e IL-23. 
-RESPOSTA HUMORAL= Populações clonalmente restritas 
de células B de memória e plasmócitos com experiência 
antigênica e ativados estão presentes nas lesões da EM. 
Autoanticorpos específicos contra a mielina, alguns 
dirigidos contra uma proteína de mielina extracelular, a 
glicoproteína da mielina dos oligodendrócitos (MOG), 
foram detectados. No LCS, níveis elevados de 
imunoglobulinas sintetizadas localmente e anticorpos 
oligoclonais, derivados da expansão de clones restritos 
de células B do SNC e plasmócitos, também são 
característicos da EM. 
Ocorre dano axonal em cada lesão recém-formada da 
EM, e a perda axonal e neuronal cumulativa é 
considerada o fator contribuinte mais importante na 
incapacidade neurológica irreversível. Até 70% dos 
axônios são perdidos nos tratos corticospinais laterais 
(motores) em pacientes com paraparesia avançada 
por EM. 
A desmielinização pode resultar em redução do suporte 
trófico dos axônios, redistribuição dos canais iônicos e 
desestabilização dos potenciais de ação da 
membrana. Inicialmente, os axônios podem adaptar-se 
a essas lesões; entretanto, com o passar do tempo, 
ocorre degeneração distal e retrógrada (axonopatia 
“dying-back”). 
 
QC 
O início pode ser abrupto ou insidioso. Os sintomas 
podem ser graves ou parecer tão triviais que o paciente 
talvez não procure assistência médica por meses ou 
anos. 0,1% dos indivíduos assintomáticos tem 
evidencias de EM na necrópsia e alguns na RM. 
-A evidência da doença geralmente ocorre em um 
episódio de surto. O surto é caracterizado pela perda 
de funções que podem ser sensitivas, motoras, visuais 
e/ou como síndromes medulares. Sua ocorrência e 
cessação podem ocorrer de forma súbita ou até 
mesmo durar alguns dias ou semanas. Essa perda de 
função ocorre de maneira transitória e há remissão das 
manifestações durante certo período de tempo até que 
um novo surto seja evidenciado. 
Os sintomas são extremamente variados e dependem 
da localização e da gravidade das lesões no SNC. Com 
frequência, o exame revela evidências de disfunção 
neurológica, muitas vezes em locais assintomáticos. Por 
exemplo, um paciente pode apresentar sintomas em 
um dos membros inferiores e sinais em ambos. 
RESUMINDO... 
ativação desregulada do sistema imune com linfócitos T na 
periferia, ou seja, no sangue periférico e linfonodos→ há 
consequente ativação de linfócitos B e monócitos que 
atravessam a barreira hematoencefálica e chegam ao SNC 
gerando reações inflamatórias indesejadas com a 
produção de citocinas e anticorpos. Tal reação de maneira 
continua ocasiona a desmielinização, com áreas 
espaçadas que formam os focos cicatriciais - gliose. A 
perda de função durante um surto da doença ocorre tanto 
pelo processo inflamatório agudo, quanto pelos efeitos 
diretos da desmielinização que geram bloqueio da 
condução dos impulsos nervosos. 
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-SINTOMAS SENSITIVOS= (variáveis)→ parestesias 
(formigamento, sensação de alfinetadas e agulhadas 
ou queimação dolorosa) e hipoestesia (sensibilidade 
reduzida, dormência ou sensação de que uma parte do 
corpo está “morta”). Sensações desagradáveis (partes 
do corpo “inchadas”, “molhadas”, “em carne viva” ou 
“apertadas”) também são comuns. A deficiência 
sensitiva do tronco e dos membros inferiores abaixo de 
uma linha horizontal no dorso (nível sensitivo) sugere que 
a medula espinal é a origem do distúrbio sensitivo, 
acompanha uma sensação de constrição semelhante 
a uma faixa ao redor do tronco. Dor é um sintoma 
comum >50%--> Pode ocorrer em qualquer área do 
corpo e mudar de localização ao longo do tempo. 
-NEURITE ÓPTICA= em geral se apresenta como 
diminuição da acuidade visual, falta de nitidez ou 
redução da percepçãodas cores (dessaturação) no 
campo central da visão. Tais sintomas podem ser leves 
ou evoluir para perda visual grave. Raramente, há perda 
total da percepção da luz. Os sintomas visuais 
costumam ser monoculares, mas podem ser bilaterais. A 
dor periorbital (agravada por movimentos oculares) 
muitas vezes precede ou acompanha a perda visual. 
Um defeito pupilar aferente está habitualmente 
presente. A fundoscopia pode ser normal ou revelar 
edema do disco óptico (papilite). A palidez do disco 
óptico (atrofia óptica) comumente sucede a NO. A 
uveíte é incomum, devendo levantar a possibilidade de 
diagnósticos alternativos, como sarcoidose ou linfoma. 
-FRAQUEZA DOS MEMBROS= pode se manifestar como 
perda da força, velocidade, ou destreza, como fadiga 
ou como distúrbio da marcha. A fraqueza induzida por 
exercício é um sintoma típico. A fraqueza é do tipo 
relacionado com o neurônio motor superior→ 
acompanhada por outros sinais piramidais, como 
espasticidade, hiper-reflexia e sinal de Babinski. Às 
vezes, observa-se abolição de reflexo tendíneo 
(simulando lesão do neurônio motor inferior) se uma 
lesão de EM acometer as fibras aferentes do reflexo na 
medula espinal. 
 Os reflexos superficiais nunca estão 
exacerbados ou hiperativos. Podem estar hipoativos ou 
ausentes. Neste caso, o reflexo cutâneo plantar pode 
estar ausente e, no seu lugar, surgir o sinal de Babinski 
-FRAQUEZA FACIAL= decorrente de lesão na ponte 
pode assemelhar-se à paralisia de Bell idiopática. 
Contudo, diferente desta, não costuma estar associada 
à perda ipsilateral do paladar ou dor retroauricular. 
-ESPASTICIDADE= está associada com espasmos 
musculares espontâneos ou induzidos por movimento. 
Mais de 30% dos pacientes com EM têm espasticidade 
moderada a grave, sobretudo nos membros inferiores. 
Em muitos casos, esse quadro é acompanhado de 
espasmos dolorosos que interferem com a capacidade 
de deambular, trabalhar ou cuidar de si mesmo. Às 
vezes, a espasticidade confere apoio involuntário ao 
peso corporal durante a deambulação e, nesses casos, 
seu tratamento pode ser mais nocivo do que benéfico. 
-BORRAMENTO VISUAL= pode resultar de NO ou 
diplopia; se o sintoma desaparecer quando um dos 
olhos for coberto, a causa é diplopia. A diplopia pode 
resultar de oftalmoplegia internuclear (OIN) ou paralisia 
do VI nervo craniano (raramente do III ou IV). A OIN 
consiste em prejuízo na adução de um dos olhos em 
razão de lesão no fascículo longitudinal medial 
ipsilateral. Com frequência, observa-se nistagmo 
evidente no olho em abdução, junto com 
desalinhamento vertical (skew deviation) leve. A OIN 
bilateral é particularmente sugestiva de EM. Outras 
alterações comuns do olhar: (1) paralisia do olhar 
horizontal, (2) síndrome “um e meio” (paralisia do olhar 
horizontal mais OIN) e (3) nistagmo pendular adquirido. 
- ATAXIA= manifesta como tremores cerebelares. Ela 
também pode envolver a cabeça e o tronco, ou a voz, 
produzindo disartria cerebelar típica (fala escandida). 
-VERTIGEM= pode surgir subitamente por lesão no 
tronco encefálico e simular superficialmente a labirintite 
aguda. A perda auditiva não é comum. 
SINTOMAS AUXILIARES 
-SINTOMAS PAROXÍSTICOS= duração breve (10 segundos 
a 2 minutos), alta frequência (5 a 40 episódios por dia), 
ausência de alteração da consciência ou do ritmo de 
base no eletrencefalograma durante os episódios, e 
evolução autolimitada (em geral, durante semanas a 
meses). Podem ser precipitados por hiperventilação ou 
movimento. resultam de descargas espontâneas, 
oriundas das bordas das placas desmielinizadas e 
propagadas para tratos de substância branca 
adjacentes. 
 São eles= sintoma de Lhermitte; contrações 
tônicas de membro, face ou tronco (convulsões 
tônicas); disartria e ataxia paroxísticas; distúrbios 
sensitivos paroxísticos; e várias outras síndromes menos 
bem-caracterizadas. 
 Lhermitte= sensação semelhante a um choque 
elétrico (suscitada por flexão ou outro movimento do 
pescoço) que se irradia ao longo do dorso até as 
pernas. Raramente para os braços. Costuma ser 
autolimitado, mas pode persistir por anos. Também 
pode ocorrer com outros distúrbios da coluna cervical 
(espondilose cervical). 
-NEURALGIA DO TRIGÊMIO, ESPASMO HEMIFACIAL E 
NEURALGIA DO GLOSSOFARÍNGEO= podem ocorrer 
quando a lesão desmielinizante envolve a zona de 
entrada (ou de saída) da raiz, respectivamente, do V, 
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VII ou IX nervo craniano. A neuralgia do trigêmeo (tic 
douloureux) é uma dor facial muito breve e lancinante, 
com frequência desencadeada por impulso aferente a 
partir da face ou dos dentes. A maioria dos casos de 
neuralgia do trigêmeo não está relacionada com a EM; 
contudo, manifestações atípicas, como início antes dos 
50 anos de idade, sintomas bilaterais, perda sensitiva 
objetiva ou dor não paroxística, devem levantar a 
suspeita de EM. 
-MIOQUIMIA FACIAL= consiste em contrações 
tremulantes rápidas e persistentes da musculatura facial 
(em especial da parte inferior do orbicular do olho) ou 
uma contração que se propaga lentamente pela face. 
Resulta de lesões dos tratos corticobulbares ou do 
trajeto do nervo facial no tronco encefálico. 
-SENSIBILIDADE AO CALOR= refere-se aos sintomas 
neurológicos produzidos pela elevação da temperatura 
central do corpo, resultam de bloqueio transitório da 
condução→ borramento unilateral transitório da visão 
durante banho quente ou exercício físico (sintoma de 
Uhthoff). comum que os sintomas da EM se agravem 
transitoriamente, às vezes de forma drástica, durante 
doenças febris. 
-DISFUNÇÃO VESICAL= presente em > 90% dos pacientes 
com EM, e em 1/3 deles a disfunção resulta em 
episódios semanais ou mais frequentes de 
incontinência. 
 Fisiopato= Durante a micção reflexa normal, o 
relaxamento do esfincter da bexiga (inervação α-
adrenérgica) é coordenado com a contração do 
músculo detrusor na parede vesical (inervação 
colinérgica muscarínica). A hiper-reflexia do detrusor, 
decorrente da deficiência da inibição 
suprassegmentar, causa frequência e urgência 
urinárias, noctúria e esvaziamento incontrolável da 
bexiga. A dissinergia do detrusor-esfincter, secundária à 
perda da sincronização entre os músculos detrusor e o 
esfincter, causa dificuldade de iniciar e/ou interromper 
o jato urinário, acarretando hesitação, retenção 
urinária, incontinência por transbordamento e infecção 
recorrente. 
-CONSTIPAÇÃO= > 30% dos pacientes. Urgência 
ou incontinência fecal são menos comuns (< 15%), mas 
podem ser socialmente debilitantes. 
-DISFUNÇÃO SEXUAL= manifestar-se como redução da 
libido, menor sensibilidade genital, impotência nos 
homens e menor lubrificação vaginal ou espasmos dos 
músculos adutores nas mulheres. 
-DISFUNÇÃO COGNITIVA= perda de memória, 
desatenção, dificuldade nas funções de execução, 
solução de problemas, processamento lento das 
informações e dificuldades de mudança entre tarefas 
cognitivas. Euforia esta presente em <20% dos pcts. 
Disfunção cognitiva suficiente para comprometer as 
atividades cotidianas também ocorre, mas é rara. 
-DEPRESSÃO= presente em metade dos pacientes, 
pode ser reativa, endógena ou parte da própria 
doença, e pode contribuir para a fadiga. 
-FADIGA= 90% dos pacientes, sendo a razão mais 
comum de incapacidade relacionada com o trabalho 
na EM. Pode ser agravada por temperatura elevada, 
depressão, esforços excepcionais para executar 
atividades cotidianas básicas ou distúrbios do sono 
(despertares noturnos frequentes para urinar). 
 
EVOLUÇÃO DA DOENÇA (FORMAS CLÍNICAS) 
Existem 3 tipos clínicos= EM remitente-recorrente 
(EMRR). EM progressiva secundária (EMPS). EM 
progressiva primária (EMPP). 
 
-EM remitente-recorrente= 90% dos casos, e caracteriza-
se por crises isoladas de disfunção neurológica que 
geralmente evoluem ao longo de dias a semanas 
(raramente, ao longode horas). Nas crises iniciais, há 
frequentemente uma recuperação substancial ou 
completa durante as semanas ou meses seguintes. 
Entretanto, à medida que as crises continuam, a 
recuperação pode ser menos evidente. Entre os 
episódios, os pacientes estão neurologicamente 
estáveis. 
 ocorre inicialmente uma lesão inflamatória no 
SNC, súbita e transitória que pode ser autolimitada, sem 
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deixar sequelas, com duração um pouco maior que 24 
horas. Após essa agressão inicial existe o período de 
remissão, quando não há dano evidente até que 
ocorra um novo surto. um novo surto ocorre já de 
maneira mais agressiva é possível gerar lesão à bainha 
de mielina de forma irreversível→placas dismielinizadas 
(gliose) 
- EM progressiva secundária= sempre começa como 
EMRR→ o risco de evoluir com EMPS é de 2% a cada 
ano, ou seja, a grande maioria evolui. Em algum 
momento, a evolução clínica muda, de modo que o 
paciente sofre deterioração da função não associada 
a episódios agudos. A EMPS produz maior grau de 
deficiência neurológica fixa do que a EMRR. Parece 
representar um estágio tardio da mesma doença 
subjacente à EMRR. 
 inicialmente existem períodos bem definidos de 
surtos e remissões até que com a progressão da 
doença as fases de surtos já não são bem identificadas 
clinicamente. A doença evolui progressivamente com 
acúmulo de lesões ao SNC e sequelas crônicas 
- EM PROGRESSIVA PRIMÁRIA= 10% dos casos. Esses 
pacientes não apresentam crises, porém sofrem 
declínio contínuo da função desde o início da doença. 
Em comparação com a EMRR, a distribuição entre os 
sexos é mais igual, a doença começa mais tarde (40 
anos), e a incapacidade surge mais rápido (pelo menos 
em relação ao início do primeiro sintoma clínico). 
Apesar dessas diferenças, a EMPP parece representar a 
mesma doença subjacente à EMRR. 
 não há períodos de surto bem definidos desde 
o início da doença. As alterações nessa fase são sempre 
progressivas! 
Os pacientes com EMPS ou até mesmo EMPP em certas 
ocasiões irão sofrer recidivas, embora com muito menos 
frequência do que na EMRR. Os pacientes com EM 
progressiva que sofrem recidivas ou que apresentam 
novas lesões agudas na RM são considerados 
portadores de EM “ativa”. Por outro lado, o termo 
“progressão” é reservado para descrever o 
agravamento neurológico que se acumula, 
independentemente da atividade da doença. 
DIAGNÓSTICO 
Não existe exame complementar específico para EM. 
Os critérios de diagnóstico para a EM clinicamente 
definida exigem comprovação de dois ou mais 
episódios sintomáticos e dois ou mais sinais que reflitam 
patologia em tratos da substância branca do SNC 
anatomicamente não contíguos. Os sintomas devem 
durar > 24 horas e ocorrer como episódios distintos e 
separados por 1 mês ou mais. Nos pacientes que 
apresentam apenas 1 dos 2 sinais requeridos ao exame 
neurológico, o segundo pode ser documentado por 
alterações em exames complementares, como RM ou 
potenciais evocados (PE). nos protocolos diagnósticos 
mais recentes, o segundo episódio clínico (no tempo) 
pode ser definido apenas por achados no exame de 
RM, com o surgimento de novas lesões focais na 
substância branca à RM ou com a presença de uma 
lesão contrastada e uma lesão não contrastada em 
localização assintomática. pacientes com evolução 
progressiva desde a instalação por ≥ 6 meses sem 
recidivas superpostas, pode-se usar a comprovação de 
síntese de IgG intratecal para corroborar o diagnóstico 
de EMPP. 
 
 
 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
• RM 
anormalidades características são detectadas em > 
95% dos pacientes, embora > 90% das lesões são 
assintomáticas. 
O aumento da permeabilidade vascular por ruptura da 
BHE é detectado por extravasamento do gadolínio (Gd) 
intravenoso para o interior do parênquima. Esse 
extravasamento ocorre no início do desenvolvimento 
de lesão da EM e serve como marcador útil de 
inflamação. O realce do Gd normalmente persiste por < 
1 mês, e a placa residual da EM permanece visível 
indefinidamente como área focal de hiperintensidade 
(uma lesão) nas imagens ponderadas em T2. 
 7 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
As lesões costumam ser orientadas perpendicularmente 
à superfície ventricular, correspondendo ao padrão 
patológico de desmielinização perivenosa (dedos de 
Dawson). 
As lesões são multifocais no interior do cérebro, do 
tronco encefálico e da medula espinal. Aquelas com > 
6 mm, localizadas no corpo caloso, substância branca 
periventricular, tronco encefálico, cerebelo ou medula 
espinal, são particularmente úteis para o diagnóstico. 
na EMRR de estágio inicial revelam a ocorrência de 
surtos de atividade de doença inflamatória focal com 
muito mais frequência do que o previsto pela 
frequência das recidivas. Portanto, no início da EM, a 
maior parte da atividade da doença é clinicamente 
silenciosa. 
O volume total de sinal anormal na imagem ponderada 
em T2 (a “carga da doença”) mostra uma correlação 
significativa (embora fraca) com a incapacidade 
clínica. 
Medidas quantitativas de atrofia cerebral e da medula 
espinal são uma evidência de lesão tecidual difusa e 
correlacionam-se mais fortemente com medidas de 
incapacidade ou EM progressiva. a atrofia progressiva 
de todo o cérebro ocorre até mesmo no estágio muito 
inicial da EM e continua durante toda a evolução da 
doença. 
 Cerca de um terço das lesões ponderadas em T2 
aparecem como lesões hipointensas (buracos negros) 
nas imagens ponderadas em T1. Os buracos negros 
podem ser marcadores de desmielinização irreversível e 
de perda axonal, porém mesmo esta medição 
depende da época da realização do exame. 
 
• POTENCIAIS EVOCADOS 
avaliam a função das vias aferentes (visuais, auditivas e 
somatossensitivas) ou eferentes (motoras) do SNC. 
Baseiam-se no cálculo computadorizado de médias 
para medir os potenciais elétricos do SNC evocados por 
estimulação repetitiva de determinados nervos 
periféricos ou do encéfalo. Fornecem mais informações 
quando as vias testadas não estão clinicamente 
afetadas. Por outro lado, PE visuais anormais nesta 
circunstância permitem o diagnóstico de EM 
clinicamente definida. 
Anormalidades em uma ou mais modalidades de PE 
ocorrem em 80 a 90% dos pacientes com EM. As 
anormalidades dos PE não são específicas da EM, 
porém o retardo acentuado na latência de um 
componente específico dos PE (em oposição à 
redução da amplitude ou distorção do formato de 
onda) é sugestivo de desmielinização. 
• LCR 
pleocitose das células mononucleares e aumento do 
nível de IgG com síntese intratecal (bandas 
oligoclonais). A proteína total do LCS em geral está 
normal ou ligeiramente elevada. 
-PLEOCITOSE= leve do LCS (> 5 células/μL) está presente 
em cerca de 25% dos casos, geralmente em pacientes 
jovens com EMRR. Pleocitose > 75 células/μL, presença 
de leucócitos polimorfonucleares ou concentração de 
proteína > 1 g/L (> 100 mg/dL) no LCS devem pôr em 
dúvida o diagnóstico de EM. 
DIAGNÓSTIO DIFERENCIAL 
Sempre pensar em um diagnóstico diferencial, 
principalmente quando: 
01 os sintomas localizarem-se exclusivamente na fossa 
posterior, junção craniocervical ou medula espinal; (2) o 
paciente tiver < 15 anos ou > 60 anos de idade; (3) a 
evolução clínica for progressiva desde o início; (4) o 
paciente jamais tiver apresentado sintomas visuais, 
sensitivos ou vesicais; ou (5) os achados laboratoriais 
(RM, LCS ou PE) forem atípicos. 
- sintomas incomuns ou raros na EM (afasia, 
parkinsonismo, coreia, demência isolada, atrofia 
muscular grave, neuropatia periférica, perda da 
consciência episódica, febre, cefaleia, convulsões ou 
coma) devem aumentar a suspeita de diagnóstico 
alternativo. 
- O diagnóstico também é difícil em pacientes com 
início rápido ou explosivo (semelhante a um [AVC]) ou 
com sintomas leves e exame neurológico normal. Rarasvezes, inflamação e edema intensos produzem lesão 
expansiva que simula tumor primário ou metastático. 
-Distúrbios que são confundidos com EM: neuromielite 
óptica (DEVIC), sarcoidose, distúrbios vasculares 
(síndrome antifosfolipídeo e vasculite), linfoma do SNC e 
ainda mais raramente infecções, como sífilis ou doença 
de Lyme. Os exames específicos necessários para 
excluir outros diagnósticos variam de acordo com a 
situação clínica; contudo, velocidade de 
hemossedimentação, nível sérico de B12, fatores 
 8 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
antinucleares e anticorpos treponêmicos 
provavelmente devem ser obtidos em todos os 
pacientes com suspeita de EM. 
 DEVIC= é uma doença inflamatória grave, 
desmielinizante, que envolve, preferencialmente, o 
nervo óptico e a medula espinhal. A etiologia específica 
não é identificada, mas um mecanismo imunológico de 
dano tecidual parece provável. Tem sido discutido se a 
neuromielite óptica é uma variante da esclerose 
múltipla, porém existem diversas diferenças, uma delas 
é que a neuromielite raramente apresenta lesão 
cerebral., aparecem primeiro as alterações na 
acuidade visual e da função medular. Usualmente, 
ambas as dificuldades estão presentes alguns dias após 
o início, raramente sendo separadas por mais que duas 
semanas. A neurite óptica pode adotar a forma de 
papilite ou de neurite retrobulbar. O mais comum é 
ocorrer inicialmente apenas a mielite. A síndrome 
medular mais freqüente é a paraplegia crural sensitivo-
motora, com nível bem determinado de sensibilidade. 
No começo, é do tipo flácida, e depois, se torna 
espástica. Os distúrbios esfincterianos são constantes e 
precoces. A acuidade visual é diminuída de modo 
intenso, bilateralmente, podendo iniciar em um lado 
só5. É comum haver escotoma central. Pode haver 
edema, e a papila pode estar aumentada ou normal. 
O decréscimo da acuidade visual progride em dias ou 
em poucas semanas. Raramente há oftalmoplegia, 
podendo ocorrer síndrome de Horner. Os sintomas 
podem regredir completamente, sendo freqüente a 
recuperação parcial da perda da acuidade visual e da 
função medular. Ocasionalmente a morte ocorre em 
estágios agudos. 
Ocorre perda de mielina e leve destruição dos axônios. 
Pode haver edema maciço, sendo os focos de 
desmielinização perivasculares, às vezes ocorre 
confluência das lesões medulares, constituindo a mielite 
transversa necrosante. 
É necessário, além da mielite transversa com nível de 
sensibilidade bem determinado, a presença da 
síndrome óptica, papilite (neurite intrabulbar) ou neurite 
retrobulbar, para o diagnóstico O liquor pode 
apresentar aumento de g-globulina. Lesões exercendo 
efeito compressivo sobre a medula devem ser 
descartados por exames de imagem6. Ressonância 
nuclear magnética demonstra a existência de lesões na 
substância branca à semelhança do que ocorre na 
esclerose múltipla. 
pode se apresentar de diversas formas: a mielite e a 
neurite podem ocorrer simultaneamente ou com um 
intervalo de tempo indeterminado; além disso, a 
doença pode ter um curso monofásico, sem novos 
eventos, ou recidivante, com ataques separados por 
meses ou anos. Uma vez que existe envolvimento da 
medula espinhal geralmente sob a forma de mielite 
transversa, o quadro clínico é de uma paraparesia, com 
perda sensorial bilateral e disfunção esfincteriana. O 
comprometimento do nervo óptico ocasiona amaurose 
que pode evoluir para cegueira, geralmente no caso 
de doença monofásica. No tratamento medicamentoso 
preconiza-se o uso de prednisona. 
 
PROGNÓSTICO 
A maioria dos pacientes com EM clinicamente evidente 
termina por apresentar incapacidade neurológica 
progressiva. 
O prognóstico a longo prazo para a EM melhorou nesses 
últimos anos, e a transição da EMRR para a EMPS ocorre 
agora em uma taxa anual de aproximadamente 1%, 
em comparação com 2 a 3% antes da disponibilidade 
de tratamento→ resultado, do uso disseminado das 
terapias modificadoras da doença para a EMRR. 
Prognostico melhor= embora seja difícil definir o 
prognóstico em determinado indivíduo, certas 
manifestações clínicas sugerem prognóstico mais 
favorável→NO ou sintomas sensitivos no início; menos de 
duas recidivas no primeiro ano de doença; e 
comprometimento mínimo após 5 anos. pacientes com 
evolução favorável em longo prazo têm tendência a 
desenvolver menos lesões na RM e apresentam menos 
atrofia cerebral durante os primeiros anos da doença e 
vice-versa. 
Prognóstico ruim= pacientes com ataxia do tronco, 
tremor de ação, sintomas piramidais ou evolução 
progressiva da doença→ incapacidade. 
alguns pacientes apresentam uma variante benigna de 
EM e nunca desenvolvem incapacidade neurológica. 
Acredita-se que a probabilidade de EM benigna seja 
inferior a 10%. Os pacientes com EM benigna 15 anos 
após o início, que apresentem exames neurológicos 
totalmente normais, tendem a manter sua evolução 
benigna. 
Nos pacientes com seu primeiro evento desmielinizante 
(síndrome clinicamente isolada), a RM do encéfalo 
fornece informações sobre o prognóstico. Com três ou 
mais lesões típicas nas imagens ponderadas em T2, o 
risco de EM após 20 anos é de cerca de 80%. Por outro 
lado, com RM do encéfalo normal, a probabilidade de 
EM cai para menos de 20%. A presença de duas ou mais 
lesões captantes de Gd no início, bem como 
o aparecimento de novas lesões ponderadas em T2 ou 
nova captação de Gd ≥ 3 meses após o episódio 
inicial→ são altamente preditivas de EM no futuro 
 9 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
GRAVIDEZ 
As pacientes grávidas com EM sofrem menos episódios 
do que o esperado durante a gestação (sobretudo no 
último trimestre), porém mais episódios do que o 
esperado nos primeiros 3 meses após o parto. 
Considerando o ano da gravidez como um todo (i9 
meses da gestação mais 3 meses após o parto), a 
evolução geral da doença não é afetada. Assim, as 
decisões acerca de concepção devem basear-se (1) 
no estado físico da mãe, (2) na sua capacidade de 
cuidar da criança e (3) na disponibilidade de apoio 
social. A terapia modificadora da doença geralmente é 
suspensa durante a gravidez, embora o risco das 
interferonas e do acetato de glatirâmer seja baixo. 
TTO 
O tratamento da EM pode ser dividido em várias 
categorias: (1) tratamento das crises agudas, (2) uso de 
agentes modificadores da doença que reduzem a 
atividade biológica da EM e (3) terapia sintomática. 
Não há no momento tratamentos que promovam 
remielinização ou reparo neural, mas diversas 
abordagens promissoras estão sendo investigadas. 
EDSS 
A Escala Expandida do Estado de Incapacidade 
(EDSS, Expanded Disability Status Score) é uma medida 
da incapacidade neurológica na EM amplamente 
utilizada. 
A maioria dos pacientes com escores de EDSS < 3,5 
apresenta deambulação normal e, em geral, não tem 
incapacidade; em contrapartida, os pacientes com 
escores > 4,0 têm EM progressiva (EMPS ou EMPP), 
comprometimento da marcha e, com frequência, 
incapacidade ocupacional. 
 
 
 
CRISES AGUDAS 
Quando os pacientes sofrem deterioração aguda, é 
importante considerar se tal alteração reflete nova 
atividade da doença ou “pseudoexacerbação” 
resultante de aumento da temperatura ambiente, febre 
ou infecção. 
GLICOCORTICOIDE, PLASMAFÉRESE, FISIOTERAPIA E 
TERAPIA OCUPACIONAL= Fisioterapia e terapia 
ocupacional ajudam a preservar a mobilidade e 
destreza manual. 
-GLICOCORTICOIDES= são usados em caso de primeira 
crise ou de exacerbação aguda. benéficos a curto 
prazo ao reduzir a gravidade e encurtar a duração dos 
episódios. Não se sabe ao certo se o tratamento 
proporciona algum benefício em longo prazo na 
evolução da doença. Em consequência, as crises leves 
muitas vezes não são tratadas. 
 metilprednisolona intravenosa, 500 a 1.000 
mg/dia durante 3 a 5 dias, sem redução gradual ou 
seguida por um ciclo de prednisona oral com dose 
inicialde 60 a 80 mg/dia e redução gradual ao longo 
de 2 semanas. A metilprednisolona, a prednisona ou a 
dexametasona (em doses equivalentes) administradas 
por via oral podem substituir a parte intravenosa da 
 10 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
terapia. Quase sempre é possível realizar tratamento em 
regime ambulatorial. 
 Ef colaterais a curto prazo= retenção hídrica, 
perda de potássio, ganho ponderal, distúrbios gástricos, 
acne e labilidade emocional. Aconselha-se o uso 
concomitante de dieta pobre em sal e rica em potássio, 
bem como evitar diuréticos excretores de potássio. 
 Se labilidade emocional e insônia= carbonato 
de lítio (300 mg por via oral, 2×/dia); 
 História de ulcera péptica= cimetidina (400 mg, 
2×/dia) ou ranitidina (150 mg, 2×/dia). 
 IBP, como o pantoprazol (40 mg por via oral, 2×/ 
dia) reduzem a probabilidade de gastrite, 
particularmente quando administrados em grandes 
doses por via oral. 
Se pseudoexacerbação→ tto com corticoide é 
inapropriado. 
-PLASMAFÉRESE= 5 a 7 trocas: 40 a 60 mL/kg por troca, 
em dias alternados, por 14 dias) pode beneficiar 
pacientes com crises fulminantes de desmielinização 
que não tenham respondido aos glicocorticoides. 
Entretanto, o custo é alto, e faltam evidências 
conclusivas de sua eficácia. 
TERAPIA MODIFICADORA DE DOENÇA PARA 
FORMAS RECIDIVANTES DE EM (EMRR, EMPS 
COM EXACERBAÇÕES) 
Agentes imunomoduladores e imunossupressores 
Em ensaios clínicos de fase 3, cada um desses agentes 
demonstrou reduzir a frequência de recidivas clínicas e 
a evolução de novas lesões cerebrais na RM nas formas 
recidivantes de EM + também pode ser usado em 
pacientes com EMPS que continuam apresentando 
crises, visto que a EMPS pode ser difícil de distinguir da 
EM recidivante e tendo em vista que os ensaios clínicos 
disponíveis, apesar de não serem definitivos, sugerem 
que esses pacientes algumas vezes podem obter 
benefício terapêutico. 
EMRR 
• B-INTERFERONA 
é uma interferona da classe I originalmente identificada 
pelas suas propriedades antivirais. Sua eficácia na EM 
provavelmente resulta das propriedades 
imunomoduladoras, incluindo (1) infrarregulação da 
expressão das moléculas do MHC nas células 
apresentadoras de antígenos, (2) redução dos níveis de 
citocinas pró-inflamatórias e aumento dos níveis de 
citocinas reguladoras, (3) inibição da proliferação das 
células T e (4) limitação do trânsito das células 
inflamatórias no SNC. 
diminui a frequência das crises e retarda o acúmulo da 
incapacidade e carga da doença documentada na 
RM. 
deve ser considerada em pacientes com formas 
recidivantes de EM (EMRR ou EMPS com recidivas 
superpostas). Ensaios clínicos sugerem que a 
administração mais frequente e com doses mais altas 
de β-IFN é mais eficaz, porém também apresenta maior 
probabilidade de induzir a produção de anticorpos 
neutralizantes . 
-DOSE= dose de 30 μg, IM, uma vez por semana. A β-IFN-
1a, 44 μg, SC três vezes por semana. A β-IFN-1b, 250 μg, 
SC em dias alternados. A β-IFN-1a peglilada, na dose de 
125 μg, SC 1 vez a cada 14 dias. 
 β-IFN-1a peglilada é uma interferona a qual 
está ligada covalentemente uma única molécula linear 
de metoxipoli(etilenoglicol)-O-2-metilpropionaldeído de 
20 mil dáltons; a molécula peguilada contribui para a 
redução de sua depuração in vivo, permitindo a sua 
administração menos frequente. 
-EF. ADVERSOS= sintomas de tipo gripal (febre, calafrios 
e mialgias) e anormalidades leves nos exames 
laboratoriais de rotina (elevação das provas de função 
hepática ou linfopenia). Raramente ocorre 
hepatotoxicidade mais grave. subcutânea provoca 
reações no local de injeção (dor, eritema, enduração 
ou, raras vezes, necrose cutânea). Foi relatada a 
ocorrência de depressão, aumento da espasticidade e 
alterações cognitivas, porém esses sintomas também 
podem ser causados pela doença subjacente. TODOS 
OS EFEITOS DESAPARECEM AO LONGO DO TEMPO. 
-ANTICORPOS NEUTRALIZANTES= Cerca de 2 a 10% dos 
que recebem β-IFN-1a, 15 a 25% dos que recebem β-
IFN-1a e 30 a 40% dos que recebem β-IFN-1b produzem 
anticorpos neutralizantes contra β-IFN, que podem 
desaparecer com o passar do tempo. Menos de 1% dos 
pacientes tratados com β-IFN-1a desenvolvem 
anticorpos neutralizantes. Para o paciente que esteja 
respondendo de modo satisfatório à terapia, a 
presença de anticorpos não deve afetar o tratamento. 
Já no paciente que não apresente resposta satisfatória 
à terapia, deve-se considerar um tratamento 
alternativo, mesmo se não houver anticorpos 
detectáveis. 
• ACETATO DE GLATIRÂMER (eficácia modesta) 
é um polipeptídeo randômico sintético, constituído de 
quatro aminoácidos (ácidos L-glutâmico, L-lisina, L-
alanina e L-tirosina). 
Seu mecanismo de ação pode incluir (1) indução de 
células T supressoras antígeno-específicas; (2) ligação a 
moléculas do MHC, deslocando, assim, a MBP ligada; ou 
(3) alteração do equilíbrio entre citocinas pró-
inflamatórias e reguladoras. O acetato de glatirâmer 
reduz a taxa de crises (sejam elas medidas clinicamente 
ou pela RM) na EMRR. produziu melhoras nos 
parâmetros de gravidade da doença. →deve ser 
considerado como uma alternativa igualmente efetiva 
à β-IFN em pacientes com EMRR. 
-Sua utilidade na doença progressiva é desconhecida; 
 11 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
-DOSE= administrado por injeção subcutânea de 20 mg 
todos os dias ou 40 mg três vezes por semana. 
-EF. ADVERSOS= reações no local de injeção; 15% dos 
pacientes apresentam um ou mais episódios de rubor, 
dor torácica, dispneia, palpitações e ansiedade após a 
injeção. Essa reação sistêmica é imprevisível, breve 
(com duração < 1 hora) e não tende a recidivar; alguns 
pacientes apresentam lipoatrofia, que, em certas 
ocasiões, pode ser desfigurante, exigindo a interrupção 
do tratamento. 
• FINGOLIMODE (Eficácia moderada) 
é um inibidor da esfingosina-1-fosfato (S1P), que impede 
a saída dos linfócitos dos órgãos linfoides secundários, 
como os linfonodos e o baço. O seu mecanismo de 
ação deve-se, provavelmente, ao sequestro de 
linfócitos na periferia, inibindo, assim, o seu tráfego para 
o SNC. reduz a taxa de crises e melhora 
significativamente todos os parâmetros de gravidade 
da doença na EM. 
-DOSE= 0,5 mg, é administrado por via oral diariamente. 
é bem tolerado. 
-EF ADVERSOS= Anormalidades discretas nos exames 
laboratoriais de rotina (elevação das provas de função 
hepática ou linfopenia)→pode necessitar de suspensão 
do tto; bloqueio da condução cardíaca de primeiro e 
segundo grau e bradicardia →período de observação 
de 6 horas (incluindo monitoramento com 
eletrocardiograma) para todos os pacientes que 
recebem a primeira dose; edema da mácula e, 
raramente, infecção disseminada pelo vírus varicela-
zóster (VZV) e criptocócica→antes de iniciar o 
tratamento, indicam-se exame oftalmológico e vacina 
contra vírus da varicela-zóster (VZV); pode causar 
prolongamento do QT com potencial de interações 
medicamentosas com outros fármacos que também 
prolongam o intervalo QT. 
• FURAMATO DE DIMETILA (eficácia mod) 
metabólito do ciclo de Krebs com efeitos anti-
inflamatórios na psoríase. parece modular a expressão 
de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias. Além 
disso, inibe a ubiquilação e degradação do fator 2 
relacionado ao fator nuclear E2 (Nrf2) – um fator de 
transcrição que se liga a elementos de resposta a 
antioxidantes (AREs) localizados no DNA e, assim, induz 
a transcrição de diversas proteínas antioxidantes. reduz 
a taxa de crises e melhora significativamente todos os 
parâmetros de gravidade da doença. 
-DOSE= 240 mg, via oral, duas vezes ao dia o torna de 
certa forma menos conveniente para os pacientes em 
comparação com as terapias orais diárias. 
-EF. ADVERSOS= gastrintestinais (desconforto 
abdominal, náuseas, vômitos e diarreia) são comuns no 
início do tratamento, mas em geral cedemcom a 
continuação; rubor, redução discreta das contagens 
de neutrófilos e linfócitos e elevações das 
enzimas hepáticas; Recomenda-se o monitoramento 
para linfopenia a cada 6 meses. Para pacientes com 
linfopenia persistente (contagem de linfócitos < 500 
células/mL), recomenda-se considerar tratamentos 
alternativos, devido ao risco de LEMP; lesão hepática 
clinicamente significativa durante o tratamento com 
DMP. As provas de função hepática devem ser 
avaliadas antes do tratamento e quando clinicamente 
indicado. 
• NATALIZUMABE (alta eficácia) 
é um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra 
a subunidade α4 da integrina α4β1, uma molécula de 
adesão celular expressa na superfície dos linfócitos. 
Impede a ligação dos linfócitos às células endoteliais, 
prevenindo, assim, a penetração dos linfócitos na BHE e 
a sua entrada no SNC. altamente efetivo na redução 
da taxa de crises e melhora de forma significativa todos 
os parâmetros de gravidade da doença. 
-DOSE= 300 mg, é administrado por infusão IV a cada 
mês. é bem tolerado. 
-EF. ADVERSOS= reações de hipersensibilidade 
(incluindo anafilaxia), e cerca de 6% desenvolvem 
anticorpos neutralizantes contra a 
molécula; tratamento de longo prazo é o risco de LEMP, 
uma condição potencialmente fatal que resulta da 
infecção pelo vírus John Cunningham (JC)→incidencia 
baixa no 1º ano de tto, em seguida, aumenta nos anos 
subsequentes de tratamento, alcançando um nível de 
cerca de 2 casos por 1.000 pacientes por ano. metade 
da população adulta é positiva para anticorpos anti-
JC, indicando que tiveram uma infecção assintomática 
pelo vírus no passado. Portanto, em pacientes que não 
apresentam esses anticorpos, o risco de LEMP é mínimo 
(< 1:10.000 contanto que permaneçam sem anticorpos 
anti-JC). Por outro lado, nos pacientes portadores 
desses anticorpos (em especial aqueles com títulos 
elevados), o risco pode chegar a 1,1% ou mais. 2% dos 
pacientes com EM soronegativos que recebem 
tratamento com natalizumabe sofrem soroconversão 
anualmente→ recomenda-se a pesquisa de anticorpo 
anti-JC a intervalos de 6 meses em todos os pacientes→ 
se positivo mudar droga. 
recomendado apenas para pacientes com exame 
negativo para anticorpos anti-JC, a não ser que as 
terapias alternativas tenham fracassado ou que a 
evolução de sua doença seja particularmente 
agressiva. 
• OCRELIZUMABE (alta eficácia) 
é um anticorpo monoclonal humanizado dirigido contra 
a molécula CD20 presente na superfície das células B 
maduras. o tratamento com ocrelizumabe causa 
depleção seletiva das células B maduras, enquanto 
preserva a imunidade humoral preexistente e a 
capacidade de reconstituição das células B por células-
tronco linfoides→interrupção do tráfego das células B 
da periferia para o SNC e redução da apresentação de 
antígenos e/ou modulação da secreção de citocinas 
pelas células B. 
 12 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
-DOSE= 600 mg, por infusão intravenosa a cada 24 
semanas (em duas infusões de 300 mg com intervalo de 
2 semanas para a primeira dose e como infusão única 
de 600 mg a cada 24 semanas posteriormente); 
administra-se metilprednisolona intravenosa, 100 mg, 
antes de cada infusão, e recomenda-se uma profilaxia 
opcional com analgésicos/antipiréticos, bem como a 
administração de anti-histamínicos, juntamente com 
ajuste da velocidade de infusão para controlar as 
reações relacionadas à infusão. 
-EF ADVERSOS= relacionados a infusão; risco muito 
pequeno de LEMP (estimado em < 1:25.000/ano); 
apresenta algum risco de aumento de neoplasias 
malignas, incluindo câncer de mama. 
MENOS COMUMENTE USADOS: 
• TERIFLUNOMIDA (ef modesta) 
inibe a enzima mitocondrial di-hidro-orotato-
desidrogenase, componente-chave da via da 
biossíntese de pirimidina a partir de carbamoil-fosfato e 
aspartato. Trata-se do metabólito ativo da 
leflunomida→produz seus efeitos anti-inflamatórios 
limitando a proliferação de células T e B em divisão 
acelerada. reduz a taxa de crises e melhora 
significativamente todos os parâmetros de gravidade 
da doença. 
-DOSE= 7 ou 14 mg, é administrada diariamente por via 
oral 
-EF ADVERSOS= rarefação leve de cabelo e sintomas 
gastrintestinais (náuseas e diarreia); raramente causa 
necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Stevens-
Johnson; possível teratogenicidade (categoria X para 
uso na gestação) do fármaco. 
-pode permanecer na corrente sanguínea por 2 anos, 
devido à reabsorção hepatobiliar→mulheres e homens 
expostos que desejem conceber recebam 
colestiramina ou carvão ativado para eliminar qualquer 
fármaco residual. 
• ALENTUZUMABE (alta eficácia) 
anticorpo monoclonal humanizado direcionado contra 
o antígeno CD52, expresso em monócitos e linfócitos. Ele 
causa depleção de linfócitos (células B e T) e uma 
mudança na composição dos subtipos de linfócitos. 
Em virtude de seu perfil de toxicidade, a FDA indica o 
alentuzumabe apenas para pacientes que tentaram 
pelo menos duas outras terapias modificadoras da 
doença, que não tiveram sucesso. 
• CLORIDRATO DE MITOXANTRONA (ef alta) 
ação antineoplásica por (1) intercalação no DNA e 
produção de quebras de fita e ligações cruzadas entre 
fitas, (2) interferência na síntese do RNA e (3) inibição da 
topoisomerase II (envolvida no reparo do DNA). 
indicada para uso em pacientes com rápido 
agravamento da EM. 
-DOSE= 12 mg/m2 a cada 3 meses, com duração 
máxima de 2-3 anos. 
-EF ADVERSOS= cardiotoxicidade→ miocardiopatia, 
redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e 
insuficiência cardíaca congestiva irreversível; leucemia; 
amenorreia. 
 
 a maioria dos pacientes com formas recidivantes de EM 
recebia agentes injetáveis (β-IFN ou acetato de 
glatirâmer) como primeira linha de tratamento. Todavia, 
com a introdução de agentes orais efetivos, que 
incluem fumarato de dimetila, fingolimode e 
teriflunomida, essa situação começou a mudar. O 
ocrelizumabe também pode ser usado como fármaco 
de primeira linha; 
EVOLUÇÃO INICIAL LEVE 
início recente, com exame normal ou incapacidade 
mínima (EDSS ≤ 2,5 ) ou baixa atividade da doença, 
justifica-se o uso de agente injetável (β-IFN ou acetato 
de glatirâmer) ou de agente por via oral (DMF, 
fingolimode ou teriflunomida). 
EVOLUÇÃO INICIAL MODERADA/ GRAVE 
doença altamente ativa ou com incapacidade 
moderada (EDSS > 2,5), recomenda-se um agente oral 
altamente efetivo (DMF ou fingolimode) ou, se o 
paciente for soronegativo para vírus JC, terapia com 
infusão de natalizumabe. o tratamento deve ser 
alterado se o paciente continuar a ter recidivas, 
incapacidade neurológica progressiva ou, sujeito a 
debate, evidência de atividade subclínica no exame de 
RM. 
Como os sintomas progressivos provavelmente resultam 
de perda acumulada de axônios e neurônios, muitos 
especialistas acreditam hoje que o tratamento muito 
precoce com um fármaco modificador da doença seja 
apropriado para a maioria dos pacientes com EM. 
Também se justifica adiar a instituição do tratamento em 
pacientes com (1) exames neurológicos normais, (2) 
uma única crise da doença ou frequência baixa de 
crises e (3) baixa carga de doença, com base na 
avaliação pela RM do cérebro. os pacientes não 
tratados devem ser acompanhados rigorosamente 
com RM do cérebro efetuada periodicamente; a 
 13 LARYSSA BARROS – P7 – MED – TUT M3 
necessidade de tratamento é reavaliada se os exames 
revelarem sinais de doença subclínica em curso. 
-VIT D= eventuais deficiências de vitamina D devem ser 
corrigidas em todos os pacientes com EM, e em geral 
isso exige suplementação oral com 4.000 a 5.000 UI de 
vitamina D3 diariamente. 
EM PROGRESSIVA 
EMPS→β-IFN em alta dose provavelmente tem efeito 
benéfico em pacientes com EMPS com doença ativa. 
EMPP→ Ocrelizumabe 
TTO SEM INDICAÇÃO FORMAL P EMRR E EMPS 
-Azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, 
imunoglobulina IV, pulsos mensais de metilpredinisolona,transplante de células tronco hematopoiéticas. 
TTO SINTOMÁTICO 
Para todos os pacientes, é conveniente estimular a 
atenção para um estilo de vida saudável, incluindo 
manutenção de uma perspectiva otimista, dieta 
saudável e atividade física regular, quando tolerada (a 
natação é bem tolerada, em razão do efeito de 
resfriamento da água fria). É também razoável corrigir a 
deficiência de vitamina D com vitamina D oral. 
-ATAXIA/ TREMOR= incurável→ clonazepam, 1,5 a 20 
mg/dia, a primidona, 50 a 250 mg/dia, o propranolol, 40 
a 200 mg/dia, ou a ondansetrona, 8 a 16 mg/dia, 
podem ser úteis. Pesos nos pulsos às vezes reduzem o 
tremor no braço ou na mão. A talamotomia e a 
estimulação cerebral profunda foram tentadas com 
sucesso variável. 
-ESPASTICIDADE/ ESPASMOS= fisioterapia, exercícios 
regulares e alongamento. baclofeno (20-120 mg/dia), 
diazepam (2-40 mg/dia), tizanidina (8-32 mg/dia), 
dantroleno (25-400 mg/dia) e cloridrato de 
ciclobenzaprina (10 a 60 mg/dia). Para a espasticidade 
grave, uma bomba de baclofeno (que administra o 
fármaco diretamente no LCS) pode proporcionar alívio 
substancial. exclusão dos fatores desencadeantes 
(infecções, fecalomas, úlceras de decúbito) é 
importantíssima. 
-FRAQUEZA= bloqueadores dos canais de potássio, 
como a 4-aminopiridina (20 mg/dia) e a 3,4-
diaminopiridina (40-80 mg/dia). 4-aminopiridina (10 mg 
duas vezes ao dia) de liberação prolongada. podem 
causar convulsões. 
-DOR= anticonvulsivantes (carbamazepina, 100-1.000 
mg/dia; fenitoína, 300-600 mg/dia; gabapentina, 300-
3.600 mg/dia; ou pregabalina, 50-300 mg/dia), 
antidepressivos (amitriptilina, 25-150 mg/dia; nortriptilina, 
25-150 mg/dia; desipramina, 100-300 mg/dia; ou 
venlafaxina, 75-225 mg/dia) ou antiarrítmicos 
(mexiletina, 300-900 mg/dia). 
-DISFUNÇÃO VESICAL= A restrição hídrica vespertina ou 
micção voluntária frequente podem melhorar a hiper-
reflexia do detrusor. Se esses métodos falharem, o 
brometo de propantelina (10-15 mg/dia), a oxibutinina 
(5-15 mg/dia), o sulfato de hiosciamina (0,5-0,75 
mg/dia), o tartarato de tolteridina (2-4 mg/dia) ou a 
solifenacina (5-10 mg/dia) poderão ajudar. 
-DISSINERGIA DETRUSOR/ESFINCTER= pode responder à 
fenoxibenzamina (10-20 mg/dia) ou ao cloridrato de 
terazosina (1-20 mg/dia). A perda da contração reflexa 
da parede vesical pode responder ao betanecol (30-
150 mg/dia). 
-ITU= sempre tratar. prevenção por acidificação da 
urina (com suco de oxicoco [cranberry] ou vitamina C) 
inibe algumas bactérias. A administração profilática de 
antibióticos às vezes é necessária, mas pode induzir à 
colonização por microrganismos resistentes. 
-CONSTIPAÇÃO= dietas ricas em fibras e líquidos. Os 
laxativos naturais podem ser úteis. A incontinência 
fecal pode responder à redução das fibras alimentares. 
-DEPRESSÃO= Tratar →ISRS (fluoxetina, 20-80 mg/dia, ou 
sertralina, 50-200 mg/dia), os tricíclicos (amitriptilina, 25-
150 mg/dia; nortriptilina, 25-150 mg/dia; ou desipramina, 
100-300 mg/dia); não tricíclicos (venlafaxina, 75-225 
mg/dia). 
-FADIGA= dispositivos de auxílio, ajuda domiciliar ou 
tratamento bem-sucedido da espasticidade. Os 
pacientes com noctúria frequente podem beneficiar-se 
de medicação anticolinérgica à hora de deitar. 
sonolência diurna excessiva causada pela EM pode 
responder à amantadina (200 mg/dia), metilfenidato (5-
25 mg/dia), modafinila (100-400 mg/dia) ou 
armodafinila. 
-PROBLEMAS COGNITIVOS= Lisdexanfetamina (40 
mg/dia). 
-SINTOMAS PAROXÍSTICOS= doses baixas de 
anticonvulsivantes (acetazolamida, 200-600 mg/dia; 
carbamazepina, 50- 400 mg/dia; fenitoína, 50-300 
mg/dia; ou gabapentina, 600-1.800 mg/dia). 
-SENSIBILIDADE DO CALOR= evitando altas 
temperaturas→uso de condicionadores de ar ou roupas 
refrescantes. 
-DISFUNÇÃO SEXUAL= Lubrificantes, que ajudam a 
estimulação genital e a excitação sexual. A sildenafila 
(50-100 mg), a tadalafila (5-20 mg) ou a vardenafila (5-
20 mg), tomadas 1 a 2 horas antes da relação sexual, 
são tratamentos-padrão para a disfunção erétil. 
EM AGU DA (VARI ANT E CLÍ N I CA) 
é um processo desmielinizante fulminante que em alguns casos evolui 
para morte em 1 a 2 anos. Em geral, não há remissão. Quando 
manifesta-se como lesão solitária, habitualmente cavitária, suspeita-se 
frequentemente de tumor cerebral→ a biópsia cerebral costuma ser 
necessária para estabelecer o diagnóstico. 
ESCLEROSE CONCENT RI CA DE BALO 
é outra síndrome desmielinizante fulminante, caracterizada por lesões 
concêntricas no cérebro ou na medula espinal, com esferas alternadas 
de desmielinização e remielinização.