ANAMNESE FACIAL completa adelia mendonça + prof felipe

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Nome: _____________________________________________________________________ 
Endereço: __________________________________________________________________ 
N°. _________________________ Compl. ________________________________ 
Contatos: ( ) ________________ / ( )______________ 
Sexo ou gênero: ____________________ 
Data de Nascimento: ____/____/______ 
Estado civil: _________________________ 
E-mail: ____________________________________________ 
Redes sociais (perfil no facebook ou instagram): ____________________________ 
 
Como nos conheceu: ________________________________ 
Gostaria de estar em nosso grupo de whatsapp informativo: ( ) sim ( ) não 
 
Nome e contato de uma pessoa em caso de emergência: 
_____________________________________________________________________ 
 
ANAMNESE FACIAL 
 
 
 
 
Gestante/Lactante: SIM NÃO 
Puérpera: SIM NÃO 
Diabetes: SIM NÃO 
 Anemia: SIM NÃO 
Ciclo Menstrual: 
Problemas cardíacos: SIM NÃO 
Possui prótese metálica? 
Disfunção tireoidiana: SIM NÃO 
Volume de ingestão diária de água em mL: ________________ 
Uso de medicamento(s) de uso contínuo:_________________________ 
Uso de contraceptivo oral ou dispositivos anovulatórios: (s) de uso contínuo: 
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Algum tipo de Alergia? _____________________________ 
Alguma doença não citada, ou algo que queira considerar: 
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Pressão arterial atual: ( ) Hipotensão (pressão baixa) ( ) Hipertensão ( ) Pressão Normal 
Faz uso de algum medicamento para pressão arterial? ________________________ 
Possui gastrite ou síndromes intestinais diagnosticadas? SIM NÃO 
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FICHA CLINICA 
c
v 
c
v 
 
 
Funcionamento e regularidade da atividade intestinal: 
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Aspecto das fezes segundo escala Bristol: ________________________________ 
 
 
 
 
Paciente já contraiu o Coronavírus (COVID-19)? SIM NÃO 
Se a resposta anterior, qual a data do diagnóstico do mesmo: ________________ 
Houve reinfecção (paciente apresentou convalescência viral por Coronavírus em mais de uma 
situação? SIM NÃO 
Durante o período de atividade viral ou após, o paciente relata alguma modificação das 
citadas a seguir: (manchas arroxeadas ou púrpuras em qualquer região corporal, lesões 
petequiais, inchaço em pernas/pés, lesões em dedos das mãos ou pés (acral), fragilidade 
vascular excessiva ou dor ao tocar áreas ou regiões diversas do corpo; fraqueza muscular, 
inflamações, urticárias, dermatites ou lesões do tipo livedo reticular, vasculite, exantema ou 
mobiliforme)? 
 
 SIM NÃO 
Se sim, descrever as reações ocorridas e duração das mesmas quando observadas: 
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HISTÓRICO DE COVID-19 
 
 
O paciente já foi imunizado para Coronavírus (COVID-19)? 
 SIM NÃO 
Se sim: Data da primeira dose: ____________________________ 
Data da segunda dose: ____________________________________ 
Paciente relata alguma reação progressiva ao uso da vacina (superior a 72h após a sua 
vacinação em primeira ou segunda dose)? 
 SIM NÃO 
 
 
Quanto tempo expõe ao sol diariamente: 
Fumante: SIM NÃO 
Etilista: SIM NÃO 
Alimentação predomina rica em: 
Tratamento estético recente ou em andamento: 
Uso de cosmético? Quais? 
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Possui disciplina e regularidade na aplicação domiciliar de produtos skincare 
 SIM NÃO 
 
FICHA SOCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fototipo: 
Manchas: Causa provável: 
Tempo de permanência:_________________________________ 
Olheiras: 
Causa provável: _______________________________________________ 
Comedões: Abertos Fechado Micro-comedões 
Grau de Acne: 
Pústulas Pápulas Nódulos Cisto Rosácea 
Xantelasma 
 Vitiligo: 
 Vincos/onde? ___________________ 
 Linhas de expressão/onde? ____________________ 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
OUTRAS CONSIDERAÇÕES PROFISSIONAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EVOLUÇÃO DO PACIENTE 
 
 
 
 
Data: _____________ 
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Todas as informações acima expressam à verdade, não cabendo ao profissional 
responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. 
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Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional 
CONTROLE