APG 22 - OSTEOMIELITE

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ADALGISA BELUZZO 
DISCENTE – MEDICINA 
5º Período – UNIDEP 
08/11/2021 
OSTEOMIELITE 
 
1. Compreender a etiologia, fisiopatologia, fatores de risco, manifestações clínicas, complicações 
e diagnóstico da osteomielite. 
2. Descrever como se da a formação do biofilme na osteomielite crônica. 
 
Resumo com trechos na integra de vários materiais listados ao final deste. 
 
DEFINIÇÃO 
 
 A osteomielite é uma doença incomum, considerada de difícil diagnóstico e tratamento. 
 Inflamação e infecção da medula óssea com tendência de progressão e destruição do osso. 
 Acomete com freqüência o osso cortical e o periósteo 
 A infecção pode encontrar-se no periósteo, córtex, medula ou osso esponjoso, dependendo do 
grau de acometimento do paciente. 
 A osteomielite aguda: patogenicidade do microrganismo é maior que o mecanismo de defesa 
do hospedeiro, estendendo-se rapidamente através dos espaços medulares do osso. 
 A osteomielite crônica é uma infeção óssea duradoura e persistente. A resposta de defesa 
tecidual leva à produção de tecido de granulação, o qual, subsequentemente, forma uma cicatriz 
densa na tentativa de circunscrever a área infectada. 
 Extensão  difusa ou focal. Na primeira, a infecção bacteriana crônica intraóssea induz à 
formação de tecido de granulação cronicamente inflamado e estimula a esclerose do osso 
circundante. A focal caracteriza-se por áreas localizadas de esclerose óssea pulpite ou necrose 
 
TIPOS 
M860 Osteomielite aguda hematogênica 
M861 Outra osteomielite aguda 
M862 Osteomielite subaguda 
M863 Osteomielite crônica multifocal 
M864 Osteomielite crônica com seio drenante 
M865 Outra osteomielite crônica hematogênica 
M866 Outra osteomielite crônica 
M868 Outra osteomielite 
M869 Osteomielite não especificada 
 
 
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ETIOLOGIA 
 
 Hematogênica ou não hematogênica 
 Contiguidade de um foco de infecção com origem traumática, (sendo o trauma a causa mais 
comum principalmente após acidentes automobilísticos) 
 Cirurgia ou implantes 
 Agente patogênico mais comum é por Staphylococcus aureus, seguida pelos estreptococos 
do grupo A. Nos pacientes com anemia falciforme  Salmonella. Nos pacientes 
imunodeprimidos, grande queimado e trauma do osso calcâneo  Pseudomonas. 
 A osteomielite pode ser iniciada por um foco contiguo de infecção ou difusão hematogênica.. 
 O S. aureus  osteomielite hematogênica ou contígua em adultos. 
 Estreptococos β-hemolíticos e bacilos aeróbios Gram-negativos é muito menos comum 
 disseminação hematogênica, ou se a osteomielite for contígua à infecção de sítio cirúrgico 
ou fratura exposta. 
 Infecção polimicrobiana, e infecção por anaeróbios, é muito comum na osteomielite dos 
ossos dos pés associada a diabetes e insuficiência vascular. 
 Estafilococos coagulase-negativos podem ser patogênicos em pacientes com implantes 
ortopédicos. 
 
Cierny e Mader4 e Cierny et al5 levam em consideração o padrão do acometimento ósseo de 
acordo com a etiologia (tipos 1 a 4) (Fig. 1), e as condições do hospedeiro (tipos A, B sistêmico, B 
local, B ambos, C). Essa classificação tem como objetivo orientar decisões no tratamento. 
1. Tipo 1-intramedular, geralmente decorrente de pinagem intramedular. 
2. Tipo 2-superficial, geralmente decorrente de contiguidade de úlcera de pressão. 
3. Tipo 3-permeativa estável, em que a infecção penetra a camada cortical e adentra a 
medular, mas o osso permanece biomecanicamente estável (aguenta carga). É geralmente 
observada no pós-operatório infectado de osteossíntese com placa. 
4. Tipo 4-permeativa instável, em que a infecção é extensa, acomete a camada cortical e 
medular, e o osso é biomecanicamente instável. Pode ocorrer após infecção agressiva ou 
após desbridamento extenso. 
5. Hospedeiro A - paciente e membros sadios. 
6. Hospedeiro B sistêmico - antecedente de diabetes mellitus, senilidade, uso de álcool ou 
drogas, imunodeficiências. 
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7. Hospedeiro B local - queimadura prévia no local, cicatriz, celulite, cirurgia prévia, e doença 
vascular local. 
8. Hospedeiro B sistêmico e local - combina acometimentos sistêmicos e locais. 
9. Hospedeiro C - múltiplas comorbidades que tornam o paciente incapaz de suportar o 
tratamento. 
 
 
 
 
 
A osteomielite pode ser classificada em cinco tipos: 
a) Osteomielite supurativa aguda é uma grave sequela resultante da disseminação de uma 
infecção nos espaços medulares, levando à necrose de quantidade variável de osso. Os sinais e 
sintomas incluem dor, exposição óssea, aumento de volume, drenagem de pus, febre e mal 
estar. Segundo Vieira e Melo (2002), na maioria das infecções ósseas são encontrados 
microrganismos como o Staphylococcus aureus, em menor escala os estreptococos, em casos 
raros outros microrganismos como pneumococos, gonococos colibacilos, Haemophilus influenzae 
e Bacilo de Koch, em portadores de tuberculose. Mallikarjun et al. (2011) ainda acrescentam 
Staphylococcus albus, Actinomyces e outras bactérias anaeróbias. Fraturas e traumas podem 
ser a causa mais comum da infecção. Na radiografia revela-se área radiolúcida difusa 
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envolvendo a região afetada. um tempo arbitrário limite de quatro e seis semanas depois do 
início da doença para considerá-la crônica. 
b) Osteomielite supurativa crônica pode se desenvolver após uma fase aguda da doença ou 
pode ter origem a partir de uma infecção, sem passar por um prévio estágio agudo. Os aspectos 
clínicos são semelhantes àqueles da fase aguda, com sinais e sintomas mais atenuados. 
Entretanto, podem ocorrer exacerbações agudas do processo. Pacientes apresentam inchaço ou 
sensibilidade, linfadenopatia regional, fístula cutânea proveniente da drenagem de pus ou 
podem ser assintomáticos. O aspecto radiográfico apresenta áreas mistas de radiolucidez e 
radiopacidade. 
c) Osteomielite crônica focal esclerosante (osteíte condensante) é uma reação óssea a uma 
infecção e ocorre em casos de resistência tecidual elevada ou em casos de infecção de baixa 
intensidade. Afeta jovens, com idade abaixo de 20 anos. Não apresenta sinais e sintomas, a não 
ser dor ligeira. 
d) Osteomielite crônica esclerosante difusa é uma condição análoga à forma focal e representa 
uma reação proliferativa do osso a uma infecção de baixo grau. Apresenta-se, geralmente, 
assintomática e sem aspectos radiográficos típicos. 
e) OCPP (osteomielite crônica com periostite proliferativa) é essencialmente uma variedade 
de osteomielite crônica, na qual há formação periférica de osso reacional devido à estimulação 
do periósteo, em consequência de inflamação ou infecção leve. Quanto à ocorrência, é comum ser 
observada em ossos como tíbia, fêmur e mandíbula, de pessoas com menos de 25 anos 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 (1) contaminação hematogênica oriunda de uma infecção distante, (2) disseminação contígua 
da pele e das articulações vizinhas e (3) penetração de micro-organismos no osso no momento 
do trauma ou cirurgia 
 “A osteomielite é iniciada com uma infecção bacteriana (hematogênica ou não hematogênica) 
dos espaços medulares que, posteriormente, compromete o sistema circulatório 
haversiano e eventualmente abrange a cortical e o periósteo” (FERNANDES, 2012). 
 Ao atingir o osso, a bactéria se prolifera e induz uma inflamação aguda. A proliferação 
bacteriana promove um acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos, contribuindo na 
formação do abscesso dentro do osso. 
 
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 O quadro evolui com a necroseóssea maciça sem reabsorção óssea nas primeiras 48 
horas do processo infeccioso. Com isso, o exsudato é drenado até a medula ou para dentro 
do córtex ósseo através dos sistemas haversianos, atingindo o periósteo. 
 Sem drenagem cirúrgica do pus, ocorre o deslocamento do periósteo, que dificulta a 
chegada de suprimento sanguíneo, e assim são instaladas lesões supurativas e isquêmicas, 
gerando necrose óssea segmentar – a parte do osso morte é chamada de sequestro. 
 O deslocamento do periósteo induz uma reação de neoformação óssea, que 
radiologicamente corresponde à periostite. A ruptura do periósteo, devido à pressão gerada 
pelos líquidos inflamatórios ali presentes provoca um abscesso e eventual formação de um 
seio de drenagem. 
 Algumas vezes, o osso sequestrado se fragmenta e forma corpos estranhos livres, que 
passam através do trato do seio. Assim, em casos mais graves, a osteomielite pode provocar 
uma fístula na pele, que é a cronificação dessa condição. 
 O momento exato da transição da fase aguda para a fase crônica da osteomielite é 
determinado pela formação de osso necrosado por isquemia, o que na prática é difícil de 
se identificar, sendo considerado por alguns autores 48 horas após a infecção inicial. 
 A osteomielite aguda tem uma duração inferior a 10 dias, enquanto a infecção crônica tem uma 
duração de mais de 10 dias (Cecil). 
 Em criancas  ossos longos, especialmente nos membros inferiores, sendo o fêmur mais 
afetado, seguido pela tíbia e úmero. 
 Em adultos  osteomielite vertebral 
 Causas hematogênica geralmente nos idosos; envolve duas ou mais vértebras e respectivos 
discos. Acessopelo sistemas arterial e venoso (plexo venoso de Batson). 
Bacteriemia, celulite, infecção do trato urinário e pneumonia causam osteomielite. 
 Foco contíguo de osteomielite é comum em adultos, ocorrendo normalmente entre os 
idosos. Ele resulta da disseminação de infecção da pele adjacente, frequentemente nos 
pés de pacientes com diabetes, neuropatia ou insuficiência vascular, ou nos ossos 
pélvicos em pacientes com escaras de decúbito devido a comprometimento sensitivo por 
lesão medular. Ocasionalmente cirurgias ortopédicas, contaminação por fratura exposta ou a 
partir de uma mordida humana ou animal. 
 
 
 
 
 
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FATORES DE RISCO 
 
 Endocardite 
 Presença de dispositivos intravasculares permanentes. 
 Feridas de tecidos moles de difícil cicatrização (incluindo úlceras de decúbito), 
 Presença de hardware ortopédico, 
 Diabetes, 
 Doença vascular periférica 
 Neuropatia periférica. 
 Doenças auto-imunes, agranulocitose 
 Leucemia 
 Anemia grave 
 Má-nutrição 
 Sífilis 
 Quimioterapia 
 Uso de drogas esteroidais 
 Anemia falciforme 
 Síndrome da imunodeficiência adquirida 
 Fumo 
 Infecções recorrentes e crônicas 
 Alcoolismo. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 Localizada ou sistêmica 
 Localizada, as queixas principais dos pacientes acometido são de dor crônica (80% dos 
casos), edema, eritema e presença de abscesso. 
 Sistemicamente pode ocorrer febre e limitação funcional. 
 Dor localizada 
 Edema 
 Eritema 
 Abscessos 
 Sintomas neurológicos podem aparecer se este for afetado 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico desta patologia deve ser baseado nos achados clínicos típicos, incluindo dor 
localizada, edema frontal, abscesso flutuante, deformidade, instabilidade, fístulização e rinorreia, 
podendo estar associados a queixas de cefaleia, fotofobia, febre, irritabilidade, vômitos e letargia 
(2,5,6,7). Esse diagnóstico deve ser complementado com exames radiológicos, tais quais a 
tomografia computadorizada (TC) de alta resolução e a cintilografia com gálio-67 e tecnécio-99m. 
A incidência de osteomielite na literatura não está bem estabelecida, e quando se apresenta como 
complicação de uma rinossinusite frontal, pode representar um desafio diagnóstico, com a 
possibilidade de um retardo no seu reconhecimento e evoluindo com maior morbidade (VERDE, 
2012). 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 Osteoartrite 
 Câncer metastático 
 Fratura 
 Sindrome de SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte) 
 Dor pós-operatoria 
 Infecção de tecidos motes sem osteomielite concomitante. 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 
A osteomielite na cabeça e pescoço requer grande cuidado, pois pode cursar com complicações, 
levando a importante morbidade e mortalidade, tais como meningite, empiema epidural, empiema 
subdural, abscesso cerebral e trombose do seio cavernoso (VERDE, 2012). 
Osteonecrese 
Prejuízo no crescimento 
Artrite séptica 
 
 
 
 
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FORMAÇÃO DO BIOFILME NA OSTEOMIELITE CRÔNICA 
 
 
 Concluiu-se que nas osteomielites crônicas supurativas as bactérias envolvem todas estruturas 
ósseas comprometidas organizando-se em colônias e em biofilmes microbianos, como 
estratégia de sobrevivência frente aos mecanismos de defesa do hospedeiro. 
 A formação do biofilme pode ser considerada como um ciclo desenvolvimental que começa 
quando bactérias livres ou planctônicas reconhecem uma superfície e aderem-se 
firmemente a ela. Para muitas bactérias, este processo requer flagelos ou adesinas em suas 
superfícies e dependem também de sinais nutricionais do ambiente. Subseqüentemente, as 
células bacterianas aderidas multiplicam-se e ao mesmo tempo recrutam novas células 
planctônicas que se aderem a elas. O simples crescimento das bactérias sobre as superfícies, 
eventualmente, induziria ao extremo apinhamento, possivelmente morrendo muitas células 
bacterianas incapacitadas de obterem nutrientes. Ao mesmo tempo, metabólicos tóxicos 
derramados acumulariam entre as células densamente condensadas. 
 Isto só não acontece, porque os biofilmes são estruturas altamente organizadas, a 
expensas de mensagens genéticas. A solução deste problema é criar espaços livres entre 
os aglomerados de células bacterianas. Bactérias aderidas migram suavemente da superfície 
enquanto secretam polissacarídeos extracelulares que servirão como matriz para o 
biofilme. Enquanto a estrutura biofilme desenvolve-se, aglomerados celulares formam 
estruturas lembrando pilares, com canais de água entre elas, pelos quais nutrientes e 
metabólicos celulares possam fluir livremente, funcionando como um sistema circulatório 
primitivo. As infecções relacionadas aos biofilmes microbianos apresentam características em 
comum. Estes se desenvolvem preferencialmente sobre superfícies inertes, como nos 
dispositivos médicos implantares, ou sobre tecidos necróticos, como nos seqüestros ósseos, 
ou ainda menos freqüentemente sobre tecidos vivos, como nos casos das endocardites 
bacterianas. Os biofilmes crescem lentamente, em um único ou em vários locais, e as 
infecções por eles provocadas geram, na maioria das vezes, discretos sintomas. As células 
bacterianas sésseis liberam antígenos e estimulam a produção de anticorpos, mas estes 
não desempenham o seu papel com eficácia, pois estas células bacterianas encontram-
se mergulhadas em uma matriz polissacáride, produzidas por elas mesmas, dificultando 
a resposta imunológica. Mesmo naqueles indivíduos com respostas humoral e celular 
normais estas infecções causadas por biofilmes são raramente resolvidas pelos 
mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia antibiótica rotineiramente reverte os 
sintomas causados pelas células bacterianas planctônicas desprendidas dos biofilmes, 
 
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mas falha em eliminar as bactérias sepultadas em seu interior. Por estas razões, infecções 
relacionadas aos biofilmes microbianos mostram, freqüentemente, recorrências após os 
ciclos da terapia antibiótica até que a população séssil sejaremovida cirurgicamente do 
hospedeiro. 
 Nas osteomielites crônicas supurativas as bactérias envolvem todas estruturas ósseas 
comprometidas organizando-se em colônias e em biofilmes microbianos, como estratégia de 
sobrevivência frente aos mecanismos de defesa do hospedeiro. 
 A intrigante resistência dos biofilmes microbianos e a complexa morfologia estrutural óssea 
podem estar diretamente relacionadas às dificuldades clínicoterapêuticas nos casos da 
osteomielite crônica supurativa, que possivelmente podem ser extrapoladas para os casos de 
lesões periapicais inflamatórias agudas e crônicas, resguardadas as devidas proporções 
topográficas e as condições locais e sistêmicas do hospedeiro. 
 A compreensão patogênica também se modificou com o entendimento sobre o comportamento 
de bactérias na formação do biofilme. Esse conhecimento permitiu compreender fenômenos de 
recidiva de infecções, resistência aos antibióticos, e o impacto da presença de implante 
cirúrgico no sítio infectado.1,7 
 As bactérias formadoras de biofilme existem em duas formas: planctônica e fixa. Na forma 
planctônica (livre), as bactérias encontram-se livres fora da matriz extracelular, e estão isoladas 
e vulneráveis aos mecanismos de defesa do hospedeiro. Entretanto, quando há um volume 
elevado de bactérias planctônicas, é possível ocorrer a migração para a corrente sanguínea, o 
que resulta em septicemia. A bactéria planctônica pode se aderir a uma superfície como tecido 
necrosado ou corpo estranho (implante cirúrgico), e tornar-se fixa. Já na forma fixa (séssil), as 
bactérias sésseis tendem a formar um biofilme de polissacarídeo sobre a superfície tecidual ou 
o implante. 
 Após a colonização e a formação do biofilme, as bactérias podem permanecer inertes ou se 
manifestar por meio de infecção. A infecção instaurada na presença de biofilme é mais 
resistente aos antibióticos. Isso ocorre pelo fato de o antibiótico presente não ultrapassar o 
glicocálix (camada mais externa) do biofilme de forma efetiva (com gradiente de concentração 
baixa na região em que as bactérias estão alojadas). No centro das colônias, as bactérias se 
encontram em estado de baixo metabolismo, e dificultam a ação de determinados antibióticos. 
Tal fato pode explicar a maior resistência aos antibióticos nas infecções crônicas (com mais 
bactérias latentes) do que nas infecções agudas 
 A interação da colônia com o tecido hospedeiro e a ação imunológica podem levar à formação 
de osso necrosado encapsulado, que pode também ser colonizado, e dá origem ao sequestro 
 
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ósseo.7 Essa coleção pode se estender para fora, com a formação de um trajeto sinusal até a 
pele, e dá origem a fístulas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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