Meningites em Pediatria Geral

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1 Eva Gabryelle | INTERNATO 2021| PEDIATRIA GERAL 
Meningite 
• É a infecção ou inflamação aguda das meninges causada por bactérias ou vírus – outras 
etiologias são mais raras; 
• Trata-se de uma doença grave e, mesmo quando tratada corretamente, a mortalidade é 
cerca de 10%; 
• Causa sequelas significativas em >10%, sobretudo déficit auditivo, convulsões, déficits 
cognitivos, intelectuais ou motores; 
MENINGITE BACTERIANA 
• Geralmente secundária a uma bacteremia silenciosa por germes frequentemente 
encontrados na orofaringe – mais raramente ocorre por extensão de um foco próximo 
como sinusite ou otite. 
• Incidência MAIOR em < 5 anos, com pico entre 6 meses e 1 ano. 
• Crianças > 2 meses, cerca de 90% dos casos de meningite bacteriana são causados por 
pneumococo, meningococo ou Haemophilus influenzae do tipo B, mas a proporção entre 
elas mudou recentemente com o avanço das imunizações, o que tornou raros os casos 
por Haemophilus B e reduziu cerca de metade dos casos de meningococo e 
pneumococo. 
 QUADRO CLÍNICO 
➢ Em todo quadro infeccioso grave com febre e prostração, sobretudo quando associado 
a qualquer sintomatologia neurológica como irritabilidade, sonolência, rigidez de nuca 
ou convulsão. Nesses casos, a possibilidade de meningite deve ser afastada mesmo 
quando tiver sido diagnosticado outro foco. 
➢ A doença pode ter um início insidioso (mais frequente na pneumocócica) ou fulminante 
(mais frequente na meningocócica). 
Principais achados na meningite bacteriana: 
Principais sinais/sintomas 
Frequentes Menos frequentes Raros ou tardios 
✓ Febre alta 
✓ Hipotermia 
✓ Prostração 
✓ Rigidez de 
nuca 
✓ Kernig, 
Brudzinski 
✓ Fontanela 
abaulada 
✓ Estupor ou 
coma 
✓ Vômitos 
✓ Gemência 
✓ Taquicardia 
✓ Irritabilidade 
✓ Cefaleia 
✓ Sonolência 
✓ Dor cervical 
✓ Agitação 
✓ Delírios 
✓ Hiperestesia difusa 
✓ Hipotensão 
✓ Dor nas pernas 
✓ Paralisia de NC 
✓ Fotofobia 
✓ Mialgia, artralgia 
✓ Opistótono 
✓ Rash purpúrico – 
meningococo 
✓ Exantema 
maculopapular (viral) 
✓ Choque séptico 
✓ Edema de papila 
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✓ Convulsões 
Neonatos (negrito)** | 1 – 6 meses (itálico) | Acima de 6 meses (grifado) 
**Meningite neonatal→ No RN e nos < 3 meses, o quadro é INESPECÍFICO sobrepondo-se ao de 
um quadro de sepse neonatal com febre ou hipotermia, depressão do sensório, irritabilidade à 
manipulação, hipotonia, vômitos, alterações do sono, icterícia, sucção débil, apneia, cianose, 
convulsão. Nos RN só eventualmente existem sinais que apontam par ao comprometimento do 
SNC, como sinais meníngeos, convulsões e abaulamento de fontanela. 
A incidência geral de meningite bacteriana caiu em cerca de 30% nos últimos anos – e continua 
caindo. 
Etiologia bacteriana por faixa etária 
Neonato 1 a 3 meses 3 meses a 9 anos 10 a 18 anos 
Streptococcus grupo 
B → 50-60% 
Escherchia coli → 
20-30% 
Pneumococo → 1-4% 
Meningococo → 1-3% 
Listeria 
monocytogenes → 
rara 
Streptococcus grupo 
B → 39% 
Pneumococo→ 14% 
Meningococo →12% 
 
Pneumococo→45% 
Meningococo→34% 
Streptococcus grupo 
B→ 5-11% 
Haemophilus B → 
raro pós-vacina 
Pneumococo→21% 
Meningococo→55% 
Streptococcus grupo 
B→8% 
 
 
Os principais fatores que aumentam o risco de meningite bacteriana na criança: 
Fatores de risco para meningite bacteriana 
Neonato Idade > 1 mês 
1. Prematuridade e baixo peso 
2. Infecção no periparto 
3. Colonização materna por 
Streptococcus B 
4. Parto laborioso 
5. Hipóxia neonatal 
6. Galactosemia 
7. Uropatia congênita 
8. Malformações congênitas 
craniofaciais 
1. Vacinação incompleta 
2. Contato prévio com caso de meningite 
3. Asplenia anatômica ou funcional 
4. Imunodeficiência 
5. Infecção respiratória recente 
6. Crianças institucionalizadas 
7. Frequentar berçário/creche 
8. Hospitalização prolongada 
9. Falta de amamentação 
10. Fístula pós-TCE 
11. Disrafismo medular 
12. Otite/sinusite de repetição 
13. Família numerosa 
14. Anemia falciforme (asplenia) 
15. Neurocirurgia 
16. Implante coclear 
 
MENINGITE E ENCEFALITE VIRÓTICA 
• A maioria dos casos de meningite em que nenhuma bactéria pode ser identificada no 
líquor é causada por VÍRUS ou o líquor é estéril devido ao uso prévio de antibióticos 
antes da punção. 
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• A evolução das meningoencefalites viróticas não herpéticas é favorável e sem sequelas 
em > 90% dos casos. 
• A principal etiologia da meningite virótica são os enterovírus (Coxsackie, Echovirus) e, 
menos frequentemente, caxumba, arbovírus, herpes simples e varicela-zóster. 
• A principal etiologia das encefalites são herpes simples – alguns casos são graves e 
evoluem de forma catastrófica, sobretudo as causadas por herpes simplex. 
Etiologia de meningite asséptica 
Infecciosas comuns Infecciosas incomuns Não infecciosas 
✓ Coxsackie 
✓ Echovirus 
✓ Parechovirus 
✓ Arbovírus 
✓ Borrelia 
burgdoferi 
✓ Varicela-
zóster 
✓ Herpes simplex 
✓ Caxumba 
✓ Sarampo 
✓ HIV 
✓ Epstein-Barr 
✓ CMV 
✓ Adenovírus 
✓ M. tuberculosis 
✓ Mycoplasma 
✓ Fungos 
✓ Protozoários 
✓ Helmintos 
 
✓ TCE 
✓ Medicamentos (AINE, 
SMZ-TMP, isoniazida, 
imunoglobulina) 
✓ Doença autoimune 
✓ Neoplasias 
✓ Efeito colateral de 
vacina tríplice viral 
 
• Outras causas raras de meningites são as causadas por: tuberculose, sífilis, 
cisticercose, Nocardia, Borrelia (doença de Lyme), fungos (Cryptococcus, Coccidioides, 
Histoplasma, Blastomyces, Cândida, Aspergillus), toxoplasmose, E. histolytica, 
Mycoplasma, Leptospira sp., Riquetsias, doença da arranhadura do gato. → maioria 
desses casos associados a imunodepressão. 
 QUADRO CLÍNICO 
➢ Na meningite virótica, os sintomas são os mesmos da meningite bacteriana, com 
sintomatologia sistêmica mais leve, mas o meningismo e os sinais neurológicos tendem 
a ter a mesma gravidade. 
➢ Nas encefalites viróticas, os sintomas predominantes são a prostração, confusão 
mental, estupor ou coma. Podem estar presentes cefaleia, vômitos, convulsão, sinais 
focais, distúrbios motores, manifestações psiquiátricas, meningismo, exantemas. 
ATENÇÃO 
Meningococcemia grave sem meningite → o meningococo pode causar um quadro séptico com 
choque de evolução fulminante. Deve ser suspeitada em todo paciente grave com febre de início 
abrupto acompanhada de petéquias ou equimoses (exantema purpúrico) e abordada como 
emergência, inclusive com ATB na primeira hora. 
 QUADRO CLÍNICO 
➢ Manifesta-se com febre, palidez, prostração, alteração do sensório, sudorese, hipotonia, 
taquicardia, pulsos finos. 
➢ Um exantema purpúrico ou petequial é um sinal de alerta presente em 20-50% dos 
casos. 
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➢ Todo paciente com febre, prostração e púrpura aguda deve ser abordado como suspeita 
de sepse meningocócica até provar-se o contrário. 
➢ A doença pode evoluir muito rápido para choque séptico grave, coagulação 
intravascular disseminada, necrose de extremidades, falência de múltiplos órgãos. A 
mortalidade e o risco de sequelas graves são altos. 
ATENÇÃO PARA OS SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
➢ Ocorre na maioria dos casos de meningite em maiores de seis meses 
➢ Rigidez de nuca, sinal de Kernig – com quadril e joelhos fletidos 90º (A EXTENSÃO DO 
JOELHO PROVOCA DOR NA NUCA, COLUNA) e Brudzinski – flexão involuntária das 
pernas quando o examinador provoca uma flexão rápida do pescoço. 
➢ Para diferenciar a rigidez voluntária do meningismo, pode-se deitar a criança na beirada 
do leite ou da mesa de exame e deixar a cabeça pender pela gravidade antes de fletir a 
cabeça do paciente. Em alguns, a queixa inicial é de dor nas costas com redução da 
mobilidade da coluna. Opistótono é mais raro. A ausência de rigidez de nuca não exclui 
infecção do SNC e a necessidade de fazer uma punção lombar, sobretudo nos casos em 
que predomina a encefalite em relação ao comprometimento meníngeo. Em casosem 
que o meningismo é questionável e o quadro não parece grave, considerar as 
alternativas de fazer a punção lombar imediata ou internar e observar o paciente antes 
de definir a conduta. 
Causas de sinais meníngeos sem meningite 
1. Abscessos 
retrofaríngeos 
2. Faringite ou adenite 
cervical grave 
3. Hipernatremia 
4. Pneumonia em lobo 
superior 
1. Artrite ou osteomielite em 
vértebras cervicais 
2. Drogas intratecais ou 
cirurgia 
3. Intoxicação por metais 
pesados 
4. Tumores do SNC 
1. Infiltração de leucoses 
2. Pielonefrite grave 
3. Tétano 
4. Hemorragia subaracnoide 
 
1º EPISÓDIO DE CONVULSÃO DURANTE QUADRO FEBRIL DE QUALQUER OR IGEM 
• O diagnóstico diferencial entre convulsão febril e meningite é difícil. 
• Nos menores de 6 meses, a punção lombar é obrigatória. 
• Entre 6 meses e 12 meses → punção lombar nos pacientes com as vacinas para 
meningococo, pneumococo e Haemophilus incompleta ou desconhecida. 
• O exame do líquor é mandatório para todos os casos em que houver algum sinal 
meníngeo ou outra sintomatologia neurológica não atribuível à própria convulsão, 
• Entre 1-5 anos → só puncionar se houver meningismo ou quadro neurológico sugestivo 
de meningite ou encefalite. 
Obs: como uma convulsão pode provocar leucocitose, o hemograma é de pouca ajuda para fazer 
a diferenciação nos pacientes que precisam da punção lombar. Um PCR negativo aumenta a 
chance de que a convulsão seja só febril. Entretanto, o PCR elevado ajuda pouco, pois pode estar 
relacionado à causa da febre. 
EXAMES QUE PODEM SER SOLICITADOS 
• Punção lombar e exame do líquor 
• Hemocultura 
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• TC ou RM 
• RT-PCR e sorologia para agentes etiológicos específicos 
TRATAMENTO 
OBS: Exceto por negativar rapidamente a cultura, o início do tratamento altera pouco os demais 
parâmetros do exame do líquor, feito poucas horas após. 
RN E < 2 MESES 
➢ Cefotaxima (evitar Ceftriaxona na primeira semana ou se houver hiperbilirrubinemia) 
→ a associação de Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina é adequada para a maioria 
dos casos, mas as cefalosporinas de 3ª geração são mais eficazes para infecções do 
SNC. 
➢ Nos casos de suspeita ou confirmação de Listeria sp., deve-se associar Ampicilina + 
cefalosporina de 3ª geração. 
MAIORES DE 2 MESES 
➢ Ceftriaxona ou cefotaxima → uma alternativa é a associação da Ampicilina + 
Cloranfenicol. 
➢ O Cloranfenicol é eficaz contra algumas cepas de pneumococo resistente e uma boa 
opção como monoterapia nos casos de pacientes alérgicos a penicilina e as 
cefalosporinas. 
ACIMA DE 5 ANOS E NAS VACINADAS CONTRA HAEMOPHILUS B 
➢ Ampicilina em monoterapia até o resultado da cultura – porém esse dado é bem 
controverso, tendo a maioria dos protocolos preferência por utilizar: Ceftriaxona ou 
Cefotaxima. 
➢ Em caso de suspeita de resistência bacteriana, associar às medicações supracitadas: 
Vancomicina até o resultado das culturas e antibiograma. 
MENINGITE PÓS-TCE, NEUROCIRURGIA, IMPLANTE COCLEAR OU VENTRICULITE 
ASSOCIADA A DVP 
➢ Vancomicina (ou oxacilina, após afastar estafilococo resistente) + Ceftazidima ou 
Cefepima. 
➢ Se houver suspeita de bactéria multirresistentes: Meropenem + Vancomicina até 
resultado de antibiograma e cultura. 
AJUSTE DO TRATAMENTO APÓS RESULTADO CONCLUSIVO DA CULTURA: 
1. Meningococo → Penicilina G cristalina ou Ampicilina em monoterapia 
2. Pneumococo → Se for cepa sensível: Penicilina ou Ampicilina, como no meningococo, 
ou manter a Ceftriaxona, se esta foi a primeira escolha e observar a evolução clínica e 
da febre. Se a febre se mantiver além do 3 º- 5º dia ou apresentar piora a qualquer 
momento, afastar complicações supurativas e fazer nova punção para o exame do 
líquor. Se o líquor for pior ou igual ao inicial → associar vancomicina (embora 
pneumococo resistente a Ceftriaxona seja raro em nosso meio). Se a TC mostrar 
complicações supurativas, manter o tratamento instituído, pois a febre será realmente 
mais prolongada devido a isso. 
 6 Eva Gabryelle | INTERNATO 2021| PEDIATRIA GERAL 
3. Haemophilus → Ceftriaxona – alternativa para 1ª escola ou alérgicos: Cloranfenicol. 
4. Listeria → Ampicilina + Gentamicina OU Ampicilina + Ceftriaxona 
5. Infecção hospitalar ou suspeita de germes multirresistentes → Cefepima OU 
Meropenem associado a Vancomicina. Em imunodeprimidos ou neutropênicos: 
Ceftazidima + Amicacina ou Cefepima isolada – considerar fungos.