Consulta Ginecológica (anamnese, exame físico, PCCU e mamas)

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ANAMNESE GINECOLÓCIA: Identificação, Queixa principal, Histórico da doença
atual, Interrogatório sintomatológico, História da doença pregressa, Histórico
familiar, Hábitos de vida e Condições socioeconômicas e culturais
CONSULTA GINECOLÓGICA
Diabetes Mellitus
Hipo ou Hipertiroidismo
Hipertensão³
Nome;
Idade;
Religião;
Raça;
Estado civil;
Profissão;³
 Deve constar:
IDENTIFICAÇÃO
QUEIXA PRINCIPAL
 Deve ser anotado usando as palavras
usadas pela paciente, é o motivo da
consulta.³
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
 A respeito da queixa relatada se inicia uma
investigação, detalhando o início dos
sintomas e sua evolução. Pergunte sobre
fatores de melhoras e piora, a intensidade, 
 bem como se no momento da consulta se a
queixa está presente. Questione sobre o uso
de medicamentos, se foram automedicados
ou prescritos, bem como tratamentos
anteriores.
Faça um relato cronológico completo do que
a levou até ali, de todos os sintomas que
foram relatados, usando agora a linguagem
técnica.³
ANTECEDENTES PESSOAIS
Neoplasias mamárias, colo, útero e
ovários
 Aqui é importante avaliar ocorrências
ginecológicas, principalmente na parentela
de 1º grau. Assim como pesquisar sobre
outros distúrbios endócrinos, pois o rastreio
precisa ser mais precoce e atento nessas
questões.
 Avalia-se sobre o histórico de doenças e
cirurgias prévias, também sobre o uso de
medicamentos. Atentar aos hábitos de vida,
percebendo se há uso de drogas, álcool,
fumo. Saber sobre a prática de exercícios
físico e alergias medicamentosas ou não.³
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MENSTRUAIS
Data da amenorreia
Características sexuais secundárias
Data da última menstruação
Duração do ciclo e regularidade
Sintomas pré-menstruais
 Começando da amenorreia, que deve ser
data, deve-se também questionar sobre
surgimento das características sexuais
secundarias. Quanto ao ciclo, pergunte a
data da última menstruação, observe se há
regularidade no ciclo, intensidade do fluxo e
duração. Por fim, questione sobre a
síndrome pré-menstrual, se há sintomas,
quais e a intensidade.
Conceituar as irregularidades menstruais
como: Hipomenorreia: diminuição do número
de dias e da quantidade do fluxo menstrual;
Hipermenorreia/menorragia: aumento do
número de dias e da quantidade do fluxo
menstrual; Polimenorreia: diminuição do
intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até
25 dias; Oligomenorreia: aumento do
intervalo do fluxo menstrual superior a 35
dias.³
Lorena Lima, M7
ANAMNESE GINECOLÓCIA: Identificação, Queixa principal, Histórico da doença
atual, Interrogatório sintomatológico, História da doença pregressa, Histórico
familiar, Hábitos de vida e Condições socioeconômicas e culturais
CONSULTA GINECOLÓGICA
Número de gestações
Partos: normais, cesários, abortamentos
Abortamentos espontâneos ou induzidos
Puerpério normal ou complicações
Diabetes gestacional
Infertilidade
Cardiopatia
Tromboembolismo
Hipertensão arterial³
 Deve-se anotar o número de gestações
anteriores, tipos de parto e a data do último,
abortos, se espontâneos ou induzidos.
Também investigar sobre o período de
puerpério e lactação, quanto a suas
durações e intercorrências. Se houve
complicações nas gestações, se teve
diabetes gestacional, infecções urinárias. 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES SEXUAIS E
CONTRACEPTIVOS
 Questionar sobre o desenvolvimento das
mamas, lactação, presença de nódulos,
dores, processos inflamatórios e traumas
mamários prévios. Lembrando de avaliar
quando esses sinais apareceram, o tempo
de crescimento e velocidade. Saber se já
realizou exames de imagens, quando e o
porquê.³
Secreção (característica, recorrência e
tratamento)
Atividade sexual e nº de parceiros
Sexarca
Método contraceptivo
Libido
Orgasmos
Dispareunia 
Sinusorragia³
 Aqui, dependendo do momento da consulta
é importante perguntar sobre a idade da
sexarca, se há atividade sexual, questionar
sobre o uso de contraceptivos e esclarecer
possíveis dúvidas, bem como orientar sobre
mal uso e possível falhas. Questione também
sobre alterações de libido, número de
parceiros, sobre orgasmos, se há dor 
 (dispareunia), desconforto ou sangramento
(sinusorragia) na relação sexual. Por fim
pergunte sobre secreções e corrimentos, se
tratou e como:
ANTECEDENTES MAMÁRIOS
AVALIAÇÃO DE QUEIXAS DO TU E TG
Urgência miccional
Incontinência urinária
Intolerância a alimentos
Ritmo intestinal
Continência fecal
Sangramentos ou dores na evacuação³
 Para a mulher é crucial questionar sobre a
ocorrência de infecções urinárias, o número,
se foram tratadas e com quais
medicamentos. Se refere sintomas
relacionados ao trato urinário e ao trato
gastrointestinal:
Lorena Lima, M7
ANAMNESE GINECOLÓCIA: Identificação, Queixa principal, Histórico da doença
atual, Interrogatório sintomatológico, História da doença pregressa, Histórico
familiar, Hábitos de vida e Condições socioeconômicas e culturais
CONSULTA GINECOLÓGICA
Número de gestações
Partos: normais, cesários, abortamentos
Abortamentos espontâneos ou induzidos
Puerpério normal ou complicações
Diabetes gestacional
Infertilidade
Cardiopatia
Tromboembolismo
Hipertensão arterial³
 Deve-se anotar o número de gestações
anteriores, tipos de parto e a data do último,
abortos, se espontâneos ou induzidos.
Também investigar sobre o período de
puerpério e lactação, quanto a suas
durações e intercorrências. Se houve
complicações nas gestações, se teve
diabetes gestacional, infecções urinárias. 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES SEXUAIS E
CONTRACEPTIVOS
 Questionar sobre o desenvolvimento das
mamas, lactação, presença de nódulos,
dores, processos inflamatórios e traumas
mamários prévios. Lembrando de avaliar
quando esses sinais apareceram, o tempo
de crescimento e velocidade. Saber se já
realizou exames de imagens, quando e o
porquê.³
Secreção (característica, recorrência e
tratamento)
Atividade sexual e nº de parceiros
Sexarca
Método contraceptivo
Libido
Orgasmos
Dispareunia 
Sinusorragia³
 Aqui, dependendo do momento da consulta
é importante perguntar sobre a idade da
sexarca, se há atividade sexual, questionar
sobre o uso de contraceptivos e esclarecer
possíveis dúvidas, bem como orientar sobre
mal uso e possível falhas. Questione também
sobre alterações de libido, número de
parceiros, sobre orgasmos, se há dor 
 (dispareunia), desconforto ou sangramento
(sinusorragia) na relação sexual. Por fim
pergunte sobre secreções e corrimentos, se
tratou e como:
ANTECEDENTES MAMÁRIOS
AVALIAÇÃO DE QUEIXAS DO TU E TG
Urgência miccional
Incontinência urinária
Intolerância a alimentos
Ritmo intestinal
Continência fecal
Sangramentos ou dores na evacuação³
 Para a mulher é crucial questionar sobre a
ocorrência de infecções urinárias, o número,
se foram tratadas e com quais
medicamentos. Se refere sintomas
relacionados ao trato urinário e ao trato
gastrointestinal:
Lorena Lima, M7
EXAME FÍSICO: genitália externa, PCCU, linfonodos e mamas
CONSULTA GINECOLÓGICA
Inspecionar o monte do púbis, quanto a
distribuição de pelos, abaulamentos ou
deformações. Palpe todo o contorno,
descendo na região das virilhas
procurando linfonodos palpáveis. 
Inspecionar a região do períneo quanto a
coloração, presença de corrimentos
(anal ou vaginal), hemorroidas,
verrucosidades ou lesões.
Separe os grandes dos pequenos lábios
com os dedos indicador e médio e
inspecione a pele e mucosa dos:
pequenos lábios, clitoris, orifício uretral,
introito vaginal, hímen, corpo perineal e
ânus. Palpe o clitoris, as glândulas
vestibulares maiores (Bartollini) com
dedos em pinça (indicador e polegar)
nos dois lados.
Com os lábios ainda separados, peça a
paciente que sopre o dorso da mão
(manobra de Valsava) e note as paredes
vaginais, quando a parede anterior se
projeta (cistocele), parede posterior
(retrocele ou enterocele) e se as duas,
indicativo de prolapso uterino.
 Após anamnese será realizado o exame
físico da região pélvica, de acordo com a
queixas e suspeitas da anamnese. O toque
retal só será realizado mediante a queixas ou
suspeitas com aviso prévio à paciente.
 Para iniciar o exame,peça que a paciente
vista o avental, esvazie a bexiga e deite-se
na maca em posição ginecológica. 
 Realizar inspeção e palpação juntas,
narrando tudo que está sendo feito e
encontrado para a paciente:
EXAME FÍSICO DA GENITÁLIAS
PREVENTIVO (PCCU)
Faz-se o toque unidigital, inserindo o
dedo indicador na vaginal, ainda com os
lábios afastados, girando o dedo 360°
para avaliar as parede da vagina e a
presença de secreção. Tirar o dedo e
cheira-lo. 
Faz-se a palpação bimanual, em que uma
mão será posicionada no abdome da
paciente, colocando força para baixo,
enquanto a outra mão irá na vagina com
um ou dois dedos (se for idosa ou
adolescente, fazer unidigital), procurando
a delimitação do colo uterino, fórnices e
o fundo de saco. 
Se indicativo, fazer o toque retovaginal,
em que o dedo médio deve ser
lubrificado e inserido no ânus, o dedo
indicador irá na vagina e faz-se um
movimento de pinça com os dedos para
avaliar flacidez do períneo ou presença
de retocele. Retira-se o dedo indicador
da vagina para avaliação do reto, o dedo
médio ainda posicionado deve ser
levemente rotacionado para buscar
lesões ou alterações. Retirar o dedo
suavemente e avaliar se há sangue ou
secreções.
 Continuamente ao exame físico das
genitálias, será realizado a coleta histológica
do preventivo. Para isso, retire as luvas
utilizadas do exame físico, lave as mãos e
explique a paciente que irá iniciar a coleta. 
 Comece retirando a lâmina e preenchendo
os dados da paciente na caixa: Nome, DUM,
Data de nascimento, Idade, Material Ecto e
Endocérvice.
Lorena Lima, M7
EXAME FÍSICO: genitália externa, toque vaginal, linfonodos, mamas e preventivo
CONSULTA GINECOLÓGICA
Ajuste o foco de luz
Abra a embalagem na frente da paciente,
assegurando-a que o material é
descartável e de uso único. 
Se idosa, lubrifique o espéculo com soro
fisiológico e então notifique a paciente
que irá iniciar
Afastando os grande e pequenos lábios,
insira o espéculo fechado, verticalmente
e levemente inclinado para o ânus.
Introduza-o completamente no canal e
segurando na porção final, rotacione-o
para a horizontal e só então comece a
abri-lo. Manobre o espéculo até que
toda a cérvice seja visualizada no centro
da abertura (se necessário, manobra de
valsava para expor o colo).
Inspecione o colo uterino, se há eritema,
exsudatos, úlceras, pólipos, pigmentos
esbranquiçados. Se houver muita
secreção, utilize a pinça com uma gaze
na ponta para retirar o excesso.
Segurando o espéculo com a mão não
dominante, pegue a lâmina e segure-a.
juntamente do espéculo. Inicie a coleta.
 Após preencher a caixa, coloque novas
luvas e preencha a lápis a lâmina na região
fosca: nome da paciente abreviado, data da
DUM e idade. Verifique se a lâmina está
limpa, se não passe uma gaze suavemente. 
 A escolha do espéculo já foi feita baseada
na anamnese e exame físico da paciente,
paciente obesas, com múltiplos partos
vaginais ou grande estatura, escolha
tamanhos maiores. 
Insira a espátula de Ayre com a menor
projeção voltada para óstio do colo, e
rotacione em todo o eixo (360°). Retire e
suavemente aplique o material na lâmina
próximo à região fosca em movimentos
de cima para baixo (verticalmente), os
dois lados da espátula.
Descarte a espátula de Ayre, e pegue a
escova. Ela será completamente inserida
no óstio externo do colo uterino e
rotacionada 360º. Retire a escova, apoie
sua pegada mais próximo da escova e
com movimento leves e de rotação
passe-a horizontalmente no restante da
lâmina.
Descarte a escova no lixo contaminado,
pegue o fixador, posicione a lâmina na
horizontal, pressione o fixado uma vez
antes fora da lâmina, e depois até duas
vez na lâmina, observando se foi
eficiente. Deixe a lâmina secando na
mesa de materiais.
Pegue novamente o espéculo, afaste um
pouco do colo (puxe para fora do
encaixe) e comece a fechar o espéculo.
Sem fecha-lo completamente, gire-o
verticalmente (na mesma posição de
entrada), afaste os grandes e pequenos
lábios e retire-o com uma leve inclinação
para cima.
Durante toda a coleta a paciente deve ser
informada de cada passo e o que está sendo
feito. Após a realização do exame, ajude a
paciente a descer da maca e oriente quanto
a um possível sangramento e sobre o
retorno para buscar o resultado do exame.
Lorena Lima, M7
EXAME FÍSICO: genitália externa, toque vaginal, linfonodos e mamas
CONSULTA GINECOLÓGICA
PALPAÇÃO DAS MAMAS
 Localização: divide-se a mama em
quatro quadrantes, direitos ou
esquerdos, quais sejam: Quadrante
súpero lateral (QSL), quadrante ínfero
lateral (QIL), quadrante súpero medial
(QSM) e quadrante ínfero medial (QIM).
Além disso, utiliza-se como referência
um mostrador de relógio no sentido
horário e para dar a distancia do nódulo
ao centro da aréola-mamilo.
Solicite que a paciente se deite para realizar
a palpação, que deverá se seguir em
movimento circulares em todos os
quadrantes. Inicie na mama direita, caso não
haja queixa de dor, desnudando apenas a
mama que será imediatamente examinada.
Deve-se utilizar a ponta e a polpa digital dos
dedos indicadores, médios, anulares e
mínimos para a palpação superficial, depois
com o apoio de todos os dedos faz-se a
profunda. Serão buscados a presença de
nódulos, que devem ser caracterizados e
descritos minunciosamente quanto à:
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Lorena Lima, M7
INSPEÇÃO ESTÁTICA
INSPEÇÃO DINÂMICA
PALPAÇÃO DA CADEIA DE
LINFONODOS
As inspeções realiza-se com a paciente
sentada e o examinador a frente dela. Pede
que ela desnude apenas o tronco para
avaliar as mamas quanto a simetria, áreas de
hiperemia, edema, tipo de mamilo (invertido,
plano, protuso ou curto) e se há conteúdo
secretivo.
Ainda com a paciente sentada, solicite que
ela coloque as mão na cintura e contraia os
músculo peitorais, insinuando os cotovelos
para frente o tórax para trás. Avalie possíveis
abaulamentos, retrações e assimetrias.
Inicialmente, palpam-se os linfonodos da
cadeia supraclavicular, cervical posterior,
cervical anterior e, por último, da cadeia
axilar.
Com a paciente ainda sentada, ou em pé,
apoie o antebraço direito dela sobre o seu
direito, para relaxar a musculatura. Com a
outra mão, faça uma concha com os dedos e 
procure o ápice da axila e puxe os dedos
para baixo até a parede torácica, da mesma
forma na face peitoral e dorsais seguindo os
músculos peitorais maior e dorsal,
respectivamente.
EXAME FÍSICO: genitália externa, toque vaginal, linfonodos e mamas
CONSULTA GINECOLÓGICA
Formato: oval, redondo, lobulado ou
irregular
Tamanho: em cm nas 3 dimensões (1
polpa digital = 1 cm)
Contorno: circunscrito, microlobulado,
maldefinido, indistinto e espiculado.
Consistência: lisa, irregular, amolecida ou
endurecida
Mobilidade: movimentação é livre ou fixa
Sensibilidade: dolorosa ou não a
palpação
Quantidade: se mais de 1, cada um deve
ser caracterizado em todos esses
aspectos.
Lorena Lima, M7
DESCARGA PAPILAR
Ao final da palpação, faz se a prega vertical e
horizontal no mamilo, observando e
caracterizando se há saída de secreção. Se
não é no período de amamentação é
patológico, avaliar se sanguinolento, seroso,
claro, purulento, se esverdeado, amarelado e
o cheiro. Fazer nos dois mamilos.