14 Distopias genitais

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LARISSA MENEZES – AISM II 
 
 
CONCEITOS 
• Prolapso genital corresponde ao 
deslocamento caudal dos órgãos pélvicos 
(uretra, bexiga, útero, alças intestinais ou reto) 
através da vagina, podendo ocorrer em 
diversos graus, associado ou não a 
incontinência urinaria 
• Prolapso de órgãos pélvicos corresponde a 
descida de uma ou mais estruturas que se 
seguem: parede vaginal anterior, parede 
vaginal posterior e ápice da vagina (colo e 
corpo uterino) e cúpula vaginal após 
histerectomia 
• Distopias genitais: deslocamento de um órgão 
de seu posicionamento e/ou localização 
habitual 
• Prolapsos genitais: deslocamento de órgãos 
pélvicos (uretra, bexiga, alças intestinais e 
reto) através da vagina. Vários graus 
• Cistocele: deslocamento inferior da bexiga 
• Uretocistocele: prolapso da bexiga incluindo a 
uretra 
• Prolapso uterino: descida do útero 
• Retocele: protusão do reto pela parede vaginal 
posterior 
• Enterocele: herniação do intestino delgado 
• Elitrocele: eversão da cúpula vaginal após 
histerectomia previa 
• Inversão uterina: invaginação do fundo do 
útero; em caso de parto normal, se não corrigir 
no momento do parto, precisa passar por 
histerectomia 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• EUA: 3ª indicação mais comum para 
histerectomia 
• Toda mulher tem risco de 11% de desenvolver 
algum tipo de prolapso 
 
FISIOPATOLOGIA 
• Consequência do rompimento do equilíbrio da 
estática pélvica, seja por alterações congênitas 
que acarretam o enfraquecimento dos 
aparelhos de suspensão e sustentação, seja 
por aumento crônico da pressão infra-
abdominal 
 
FATORES DE RISCO 
• Gestação, parto vaginal, menopausa 
(envelhecimento e hipoestrogenismo) 
• Pressão abdominal cronicamente aumentada 
(DPOC, constipação, obesidade) 
• Traumatismo do assoalho pélvico 
• Fatores genéticos 
• Negras e asiáticas tem menor risco de 
desenvolver 
• Mulheres brancas tem maior risco de 
desenvolver 
• Macrossomia fetal 
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• Prolongamento de segundo estagio do 
trabalho de parto 
• Episiotomia, laceração do esfíncter anal 
• Uso de fórceps e estimulação do trabalho de 
parto com ocitocina 
• Multiparidade é o fator mais associado 
• Pós-menopausa: hipoplasia ou atrofia 
generalizada tecido conjuntivo e muscular 
 
ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE 
• Ação conjunta de dois aparelhos anatômicos: 
sustentação e suspensão 
• O aparelho muscular do assoalho pélvico, 
associado as fixações fasciais dos órgãos, 
funciona como um sistema que evita o 
deslocamento das estruturas pélvicas, além de 
realizar a manutenção da continência e o 
controle das atividades expulsivas 
• Os ligamentos pélvicos apresentam função de 
manutenção das estruturas em suas posições 
normais, facilitando a sustentação dos órgãos 
pelos aparelhos musculares 
APARELHO DE SUSPENSÃO: RETINÁCULO 
PERIUTERINO DE MARTIN 
o Localizado entre o assoalho pélvico e o 
peritônio parietal 
o Responsáveis pelo posicionamento dos órgãos 
pélvicos para que possam ser sustentados 
o Os ligamentos são espessamentos de tecido 
conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam 
como fixadores, mantendo o útero e a vagina 
em posição adequada, fixados as paredes 
laterais da pelve, sustentadas pela 
musculatura do assoalho pélvico 
o Composto por tecido conjuntivo elástico e 
musculatura lisa que se distribuem ao redor do 
colo uterino e parte superior da vagina. Seis 
feixes em pares: 
▪ Anteriores: ligamentos 
pubovesicouterinos (onde repousa a 
bexiga) 
▪ Laterais: ligamentos de Mackenrodt ou 
cardinais ou paramétrios laterais (fixam o 
colo e o fundo da vagina) 
▪ Posteriores: ligamentos Uterossacros 
(contornam o reto). Responsáveis pela 
manutenção da posição do colo para trás e 
para cima 
 
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO: ASSOALHO PÉLVICO 
o Estruturas que ficam entre o peritônio pélvico 
e a pele da vulva 
o Responsável pela manutenção dos órgãos 
pélvicos dentro da mesma 
o Diafragma pélvico: musculo elevador do ânus 
ou levantador (porções iliococcígea, 
pubococcígea e puborretal) e músculo 
isquiococcígeo ou coccígeo e suas respectivas 
fáscias 
o Diafragma urogenital: musculo transverso 
profundo do períneo, musculo esfíncter anal, 
uretral externo, musculo isquiocavernosos, 
bulbocavernosos e transversos superficiais e 
períneo 
o Fáscia endopélvica: dois folhetos – o primeiro 
liga os órgãos pélvicos (vagina e útero) às 
paredes pélvicas; o segundo, considerado 
visceral, recobre o útero, vagina, bexiga e reto, 
originando as fáscias vesicovaginal e 
retovaginal, auxiliando na sustentação dos 
órgãos e prevenção do prolapso. São pontos 
de reparo fundamentais na terapêutica do 
prolapso 
 
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o Episiotomia leva o bulbocarvenoso e o 
transverso superficial do períneo, ou seja, 
diafragma urogenital 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
• Sintomatologia: 
▪ Poucas em mulheres com prolapsos iniciais 
(no exame físico que descobre) 
▪ Queixas urinarias, intestinais, sexuais e 
locais 
• Vaginais: 
▪ Sensação de “bola”, massa ou saliência 
pela vagina 
▪ “Pressão” 
▪ Dor lombar 
▪ Necessidade de redução “digital” para 
micção ou evacuação 
▪ Sangramento ou secreção anormal 
▪ Ulcerações por pressão ou atrito 
• Anorretais: 
▪ Sensação de “bola”, massa ou saliência 
anal ou retal 
▪ Prolapso retal 
▪ Constipação 
▪ Disfunção ou bloqueio evacuatório 
▪ Tenesmo 
▪ Manobra digital para auxílio a evacuação 
▪ Esforço evacuatório 
▪ Resíduo fecal persistente 
• Urinarias: 
▪ Hesitação 
▪ Jato fraco 
▪ Micção intermitente 
▪ Esforço abdominal na micção 
▪ Jato não linear ou espalhado 
▪ Sensação de resíduo pós-miccional 
▪ Frequência urinaria 
▪ Urgência 
▪ Incontinência urinaria 
▪ Obstrução 
▪ Gotejamento pós-miccional 
▪ Ajuste de posição para urinar 
▪ Dor 
• Sexuais: 
▪ Dispareunia 
▪ Obstrução 
▪ Flacidez 
▪ Redução da libido 
▪ Constrangimento estético 
▪ Distúrbios de autoimagem 
EXAME FÍSICO 
o Esvazia a bexiga antes do exame 
o Realizar a inspeção estática 
o Aplicar manobras de aumento de pressão 
abdominal (Valsava) – isolar as paredes 
vaginais a serem avaliadas com auxílio de 
especulo vaginal 
o Tentar reproduzir o maior grau de prolapso – 
testar inicialmente na posição de litotomia e 
reexaminar em ortostatismo se necessário 
(estabelecer estadiamento POP-Q) 
o Observar e registrar situações de incontinência 
 
DIAGNÓSTICO 
DE LANCEY 
o Nível I: ápice vaginal – sustentação do útero ao 
terço superior da vagina pelo complexo 
ligamentar cardinal-uterossacro 
o Nível II: terço médio da vagina – sustentação 
do terço médio da vagina pela fáscia 
pubocervical (anteriro) e retovaginal 
(posterior) 
o Nível III: terço inferior da vagina – sustentação 
do terço final da vagina através do corpo 
perineal 
FEBRASGO 
o Prolapso de primeiro grau: órgão prolapsado 
não alcança o introito vaginal 
o Prolapso de segundo grau: o órgão prolapsado 
se exterioriza parcialmente através do introito 
vaginal 
o Prolapso do terceiro grau: o órgão prolapsado 
se exterioriza totalmente através do prolapso 
genital 
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SISTEMA BADEN-WALKER 
o Grau 0: sem prolapso 
o Grau 1: prolapso até metade da vagina 
o Grau 2: prolapso até o hímen 
o Grau 3: prolapso até o meio do caminho entre 
o hímen e o prolapso completo 
o Grau 4: prolapso completo 
 
POP-Q SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CONTINÊNCIA 
o Substitui-se os termos cistocele, enterocele, 
retocele por prolapso de parede anterior e 
prolapso de parede posterior 
o Utiliza pontos de referência nas paredes 
vaginais e depende da identificação de sua 
posição em relação as carúnculas himenais, 
com o exame sendo realizado durante o 
esforço na posição ortostática, de forma a 
obter um mapeamento da anatomia vaginal 
o Medidas: 
▪ 6 dinâmicas: Aa, Bb, C, D, Ap e Bp (Valsava) 
▪ 3 estáticas: gh, pb, ctv 
 
o Ponto de referência: hímen (ponto0) 
o O prolapso é quantificado em números, sendo 
este negativo quando cranial (acima) ao hímen 
e positivo quando caudal (abaixo) em cm 
o Após avaliação desses pontos, classifica-se o 
prolapso em cinco estágios, desde o zero, 
quando não há prolapso, até o IV, quando há 
eversão completa 
o Pontos da parede vaginal anterior: 
▪ Aa: ponto a 3cm proximais da uretra 
(dentro -3) na parede vaginal anterior 
(Valsava); pode ir do -3 ao +3 
▪ Ba: ponto de maior prolapso da parede 
vaginal anterior (Valsava). Sem prolapso 
está junto do Aa em repouso fisiológico no 
-3 
o Pontos do ápice vaginal: 
▪ C: ponto de maior prolapso apical do lábio 
anterior do colo ou da cúpula (Valsava) 
▪ D: ponto de maior prolapso do fundo de 
saco posterior (saco de Douglas), sendo 
ausente se histerectomizada 
▪ D – C = Medida de colo uterino 
▪ Histerectomizadas o C corresponde a 
cúpula vaginal 
o Pontos de parede vaginal posterior: 
▪ Ap: ponto a 3cm proximais do hímen 
(dentro -3) na parede vaginal posterior 
(Valsava) 
▪ Bp: ponto de maior prolapso da parede 
vaginal posterior (Valsava) 
▪ São análogos a Aa e Ba, respectivamente 
▪ gh: hiato genital. Medida da metade da 
uretra até o introito vaginal (repouso) 
▪ pb: corpo perineal. Medida da metade do 
anus até o introito vaginal (repouso) 
▪ ctv: comprimento vaginal total. Medido 
com a redução do prolapso para a posição 
anatômica normal de 8-10cm (repouso) 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
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ESTADIAMENTO 
• Estágio 0: ausência de prolapso 
▪ Aa/Ap/Ba/Bp estarão em -3 
▪ C/D = até CVT em -2 
• Estágio I: o ponto de maior prolapso está 
menor que -1 
• Estágio II: o ponto de maior prolapso está 
entre -1 e +1 
• Estágio 3: o ponto de maior prolapso está 
entre +2 e <CVT -2 
• Estágio 4: o ponto de maior prolapso está >/= 
CVT -2. Eversão completa 
 
 
TRATAMENTO 
• Indicado em pacientes sintomáticas 
• Conservador ou cirúrgico 
TTO CONSERVADOR 
o Medidas preventivas: 
▪ Controle de peso 
▪ Redução de atividades com extremo 
esforço 
▪ Tratamento de tosse crônica 
▪ Correção de constipação 
o Reabilitação do assoalho pélvico: 
▪ Prolapsos I e II apresentam melhor 
resposta 
▪ Prolapsos maiores: associado a tto 
cirúrgico 
o Pessários: 
▪ Dispositivos inseridos na vagina para 
prover suporte estrutural 
▪ Pessários de suporte (anel, anel com 
suporte, Gehrung, Hodge) ou Pessários de 
preenchimento (Donut, Gelhorn, Cubo, 
Infláveis) 
▪ Silicone ou plástico inerte 
▪ Fáceis de manusear e higienizar 
▪ Preparo prévio com estrogênio tópico 
▪ Quando há contraindicação ao tto cirúrgico 
▪ Pode ocorrer fissuras vaginais, 
desconforto, dor local, corrimentos e 
retenção, que são possíveis causas de 
abandono 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
o Prolapso de parede anterior (cistocele ou 
uretrocele ou uretrocistocele): Colporrafia 
anterior com ou sem uso de tela absorvível ou 
sintética 
o Prolapso uterino: 
▪ Estágio I e II: cirurgia de Manchester 
(amputação parcial do colo uterino e 
cervicofixação anterior dos ligamentos de 
Mackenrodt – fixação dos ligamentos 
cardinais na face anterior do coto de colo) 
▪ Estágios III e IV: histerectomia vaginal 
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▪ Cirurgia de LeFort ou Colpocleise – 
obliteração da vagina (pacientes mais 
idosas ou com contraindicação para outro 
método) 
o Prolapso de cúpula vaginal ou elitrocele: 
fixação da cúpula ao promontório do sacro, na 
aponeurose do músculo retoabdominal ou ao 
ligamento sacroespinhoso e pela obliteração 
vaginal 
o Enterocele: dissecção seguida de exérese do 
saco herniario redundante, com posterior 
obliteração do fundo de saco com inclusão de 
paramétrios laterais e uterossacros. 
Colporrafia posterior e fixação da cúpula 
vaginal 
o Prolapso de parede posterior (retocele): 
Colporrafia posterior com plicatura da fáscia 
retovaginal