Tutoria 3

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Por Yan Slaviero Augusto
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 Aula 3
Período 2 - Módulo 2- Tutoria 3 por Yan Slaviero Augusto
1) Conhecer as características gerais dos fungos.
Os fungos, também conhecidos como bolores, são organismos eucariontes (com células nucleadas), existindo espécies unicelulares e pluricelulares, respectivamente: as leveduras e os cogumelos, cujas células são impregnadas externamente por quitina, um polissacarídeo nitrogenado.
Esses seres são heterotróficos (não sintetizam o próprio alimento), incorporando os nutrientes necessários ao seu metabolismo através da absorção de substâncias após digestão extracorpórea (sapróbios), realizada por enzimas sintetizadas e secretadas sobre a matéria orgânica contida no ambiente.
Os fungos pluricelulares apresentam estrutura formada por uma malha filamentosa chamada de hifas, agrupadas formando um pseudo tecido denominado micélio, caracterizado conforme sua distinção citoplasmática em:
Hifas septadas – cujas células são individualizadas, cada uma contendo o seu núcleo; Hifas cenocíticas – com aparência anastomosada (concisa), formada por um citoplasma estendido e polinucleado.
O micélio assume tanto a função vegetativa, quanto reprodutiva. A primeira conferindo sustentação, crescimento e obtenção de alimentos, e a segunda, responsável pela produção de esporos (reprodução sexuada), porém podendo ocorrer de forma assexuada, seja por brotamento ou fragmentação.
A respiração dos fungos pode ser aeróbia (na presença de oxigênio) ou anaeróbia facultativa, sobrevivendo em ambientes com baixa oxigenação.
Sistematicamente os fungos são classificados em: Zigomicetos, Basidiomicetos, Ascomicetos e Deuteromicetos.
2) Elucidar os mecanismos corporais de resposta imunológica às infecções fúngicas.
O principal mecanismo de defesa contra fungos é desenvolvido pelos fagócitos, que os destroem por meio da produção de NO e de outros componentes secretados por essas células. Adicionalmente, há participação de IFN-g, aumentando a função de neutrófilos e macrófagos, não havendo evidências de atividade citotóxica por células T CD8+. Portanto, pacientes que apresentam neutropenia (menos de 500 neutrófilos/mm3) ou que tenham deficiência da imunidade celular cursam com freqüência com micoses recorrentes e ocasionalmente desenvolvem formas graves e profundas.
Embora um grande número de espécie de fungos possa causar doenças no homem, a maioria deles causa doença limitada, sem maiores repercussões clínicas. Destacam-se entre os fungos que estão associados com morbidade no Brasil a Candida albicans, o Criptococcus neoformans e o Paracoccidiodis braziliensis. Apesar de a infecção por C. albicans causar habitualmente infecções leves e sem maiores conseqüências, pacientes infectados com HIV não apresentam apenas alta prevalência da infecção por C. albicans, mas também envolvimento de esôfago, estômago e intestino, sendo comuns infecções recorrentes. Em crianças que apresentam alteração na resposta imune celular e distúrbios endócrinos múltiplos, o quadro raro de candidíase mucocutânea crônica é descrito. Nessas crianças observam-se uma diminuição da resposta Th1 e lesões cutâneas, mucosas e ungueais graves.
A despeito de a candidíase vaginal ser extremamente freqüente e sem maiores conseqüências, cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva apresentam um quadro de candidíase vaginal recorrente devido à ausência ou a baixos níveis de IFN-g, que pode ser restaurada in vitro pela neutralização da IL-10.40 Embora não seja documentada uma resposta Th2 contra antígenos de C. albicans, a elevada freqüência de atopia nessas pacientes sugere que uma reação de hipersensibilidade imediata a diversos antígenos pode participar da patogênese da doença, com alguns casos se beneficiando de imunoterapia.
O Criptococcus neoformans pode causar doenças pulmonares e comprometer o sistema nervoso central em pacientes imunossuprimidos, e o P. braziliensis é o agente causal da blastomicose sul-americana. A blastomicose sul-americana caracteriza-se por envolvimento de gânglios, mucosa bucal e do aparelho respiratório. Na maioria das pessoas infectadas o agente é controlado, e o indivíduo fica completamente assintomático. Quando não se desenvolve uma resposta Th1 há disseminação do fungo com envolvimento de órgãos do sistema reticuloendotelial e do pulmão; nesse contexto o papel da IL-4 parece importante, já que em modelo experimental a ausência dessa citocina protege contra doença pulmonar grave.
3) Conhecer e explicar os tipos de infecção fungica.
As micoses podem ser divididas em: - Micoses superficiais: limitadas às camadas mais externas da pele e do cabelo. - Micoses cutâneas: envolvem as camadas mais profundas da epiderme e seus tegumentos, o cabelo e as unhas. - Micoses subcutâneas: envolvem derme, tecidos subcutâneos, músculo e fáscia.
Micoses Superficiais
Suscitam pouca ou nenhuma resposta imune do hospedeiro, não sendo combatidas por ele. Assim, são assintomáticas, de maneira que interessam mais à área de cosméticos. São fáceis de diagnosticar e tratar.
Ptiríase Versicolor (Malassezia furfur)
Os fungos causadores são leveduras lipofílicas, que se alimentam do sebo presente na pele. As células leveduriformes podem ser misturadas com hifas curtas e ocasionalmente ramificadas. Acontece principalmente em regiões tropicais e subtropicais. Acomete principalmente adultos jovens. É transmitida através de transferência direta ou indireta do material queratínico infectado de uma pessoa para outra. As lesões são pequenas máculas hipo ou hiperpigmentadas, assintomáticas, localizadas principalmente na parte superior do tronco, braços, tórax, ombros, face e pescoço. As lesões são irregulares, com manchas bem demarcadas de descoloração, as quais podem surgir e ser cobertas por uma escama fina. Em pessoas de pele negra, as lesão têm aspecto mais branco, enquanto que em pessoas de pele mais claro o aspecto das lesões é castanho-claro ou rosado. As lesões fluorescem com uma cor amarelada quando expostas à “lâmpada de Wood”, o que é uma forma de diagnóstico laboratorial. No entanto, isso pode não acontecer se o tratamento já se houver iniciado. Normalmente é uma doença crônica e persistente. Tratamento: azóis tópicos ou shampoo com sulfeto de selênio. Para infecção mais disseminada, usa-se cetoconazol ou fluconazol por via oral.
Tinea Nigra (Hortaea wernickii)
Feoifomicose superficial causada por fungo negro. Composto por hifa demaciácea muitas vezes ramificada. Artroconídios e células alongadas com brotamento também podem estar presentes. Acontece em região tropical ou subtropical, sendo mais prevalente na Ásia, África e América do Sul. É contraída por inoculação traumática do fungo nas camadas superficiais da epiderme. As crianças e os adultos jovens são os mais afetados, principalmente os do sexo feminino. Caracteriza-se por mácula solitária, irregular, pigmentada (de cor castanha a negra), geralmente na palma das mãos ou sola do s pés. Não escamação ou invasão dos folículos pilosos e a doença não é contagiosa. É importante fazer o diagnóstico diferencial dessa micose, pois pode parecer grosseiramente com um melanoma maligno. O tratamento é tópico (pomada de Whtfield, cremes azóis e terbinafina).
Piedra Branca (gênero Trichosporon – T. inkin, T. asahii, T. beigelli, T. mucoides)
São fungos leveduriformes que causam infecção superficial do pêlo. Apresenta, hifas, artroconídios e blastoconídios. Acontece principalmente em regiões tropicias e subtropicais, estando relacionada a condições de falta de higiene. Acomete os pêlos das regiões axilares e da virilha. O fungo cresce em torno da haste do pêlo e forma um nódulo branco a castanho ao longo dos fios de cabelo. Os nódulos são macios e pastosos, podendo ser facilmente removidos quando puxados em direção à ponta do fio pelo polegar e dedo indicador. Não danifica a haste do pêlo. Tratamento: higienee depilação dos pêlos afetados; azóis tópicos.
Piedra Negra (Piedraia hortae)
Causada por um bolor pigmantado (castanho a negro avermelhado). Afeta os pêlos principalmente do couro cabeludo e é assintomática. Não é uma micose muito comum e relaciona-se à falta de higiene, acontecendo principalmente na América Latina e África Central. É caracterizada pela presença de pequenos nódulos negros que ficam em torno da haste do pêlo. Tratamento: corte de cabelo e lavagens regulares apropriadas.
Micoses Cutâneas
Dermatofitoses (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporium)
São fungos queratinofílicos e queratinolíticos, sendo capazes de destruir as superfícies queratinosas de pele, pêlo e unhas. Nas biópsias cutâneas, todos os dermatófitos são morfologicamente similares e aparecem com hifas septadas hialinas, cadeias de artroconídios ou cadeias dissociadas de artroconídios. Os dermatófitos podem ser geofílicos (vivem no solo, patógenos ocasionais), zoofílicos (parasitam o pêlo e a pele de animais, infectam, humanos) ou antropofílicos (infectam humanos e são transmitidos direta ou indiretamente de pessoa a pessoa). Os fungos geofílicos e zoofílicos causam reação profunda no hospedeiro, com lesões altamente inflamatórias, mas que respondem bem à terapia. Já as infecções antropofílicas, são não-inflamatórias, crônicas e difíceis de curar. Invadem o extrato córneo (camada superior e mais externa da epiderme). As dermatofitoses são referidas com “tineas”.Os sinais e sintomas clínicos variam de acordo com os agentes etiológicos, a reação do hospedeiro e o local da infecção. O padrão clássico das dermatofitoses envolve um anel de descamação inflamatória com diminuição da inflamação em direção ao centro da lesão. Em áreas cobertas por pêlos aparecem manchas circulares elevadas de alopecia, com eritema e escamação, ou como pápulas, pústulas, vesículas e quérions (inflamação grave envolvendo a base do pêlo). Em pele lisa aparecem eritema e manchas escamosas que se expandem centripetamente, apresentando clareamento central. Pode acontecer também a infecção das unhas (onicomicose) pelos mesmos fungos causadores da infecção na pele. O tratamento para as dermatofitoses é tópico ou oral, sendo, no entanto, principalmente oral.
Onicomicose por fungos não-dermatofíticos (Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp., Candida spp. etc)
A remoção cirúrgica parcial das unhas infectadas, mais tratamento com itroconazol ou terbinafina via oral são recomendados nesses casos.
Micoses Subcutâneas
Podem ser introduzidas de forma traumática através da pele. Podem envolver camadas mais profundas da derme, do tecido subcutâneo e do osso, mas não costumam se disseminar para órgãos distantes. O curso clínico mostra-se crônico e insidioso. Os agentes causais são, muitas vezes, de baixo potencial patogênico e são comumente isolados do solo, da madeira e de vegetação em decomposição, o que justifica a comum exposição de forma ocupacional ou relacionada a passatempos.
Esporotricose Linfocutânea (Sporothrix schenkii)
Fungo dimórfico, encontrado no solo e na vegetação em decomposição, quem causa infecção crônica. Acontece predominantemente em locais de clima quente e está relacionada ao trabalho em florestas, mineração e jardinagem. O fungo entra no hospedeiro após inoculação traumática dos materiais normalmente contaminados. Caracteriza-se por lesões nodulares e ulcerativas junto aos linfáticos que drenam o sítio primário de inoculação. O tratamento é feito com iodeto de potássio via oral em solução saturada ou com itraconazol.
Cromoblastomicose (Fonsecaea, Cladosporium, Exophiala, Cladophialophora, Chialophora)
Também conhecida como cromomicose, é uma infecção fúngica crônica, envolvendo pele e subcutâneos, caracterizada pelo desenvolvimento de nódulos ou de placas verrucosas de crescimento lento. Os fungos são pigmentados (demaciáceos) e penetram por inoculação direta com solo infectado ou matéria orgânica. As lesões iniciais, como já mencionado, são pequenas pápulas verrucosas e, em geral, aumentam de tamanho lentamente. Podem apresentar-se também na forma de placas. Quando bem estabelecida, as lesões aparecem como crescimentos verrucosos múltiplos e grandes, com aspecto de couve-flor. São hiperceratóticas e deixam o membro distorcido, devido à fibrose e ao linfoedema secundário. A reação inflamatória é supurativa e granulomatosa, com fibrose dérmica e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. O tratamento com terapia antifúngica específica muitas vezes não apresenta resultado, se a infecção já estiver em estágio avançado. O itraconazol e a terbinafina parecem ser mais eficazes e podem ser combinados com flucitosina em casos refratátios.
Micetoma Eumicótico (Acremonium, Fusarium, Madurella, Exophiala, Scedosporium).
Acontece devido à implantação percutânea traumática do agente e não é uma doença contagiosa. É um processo infeccioso, crônico e granulomatoso. É caracterizado pela formação de múltiplos granulomas e abscessos que contêm grandes agregados de hifas fúngicas conhecidas como grânulos ou grãos. Os abscessos drenam-se externamente, em sua maioria. O processo pode ser bastante extenso e deformante, com a destruição de músculo, fáscia e osso. As lesões aparecem principalmente em mãos e pés, mas também existem nas costas, ombros e parede torácica. A lesão inicial parece um nódulo ou uma placa subcutânea pequena e indolor que aumenta lenta, mas progressivamente, de tamanho. Acontece desfiguração devido à inflamação crônica e à fibrose. Pode ocorrer destruição do músculo e do osso. Com o tempo, os tratos sinusais aparecem sobre a superfície da pele e drenam um líquido serossanguinolento que, muitas vezes, pode apresentar grânulos visíveis. O diagnóstico de baseia na distinção dos grãos ou grânulos e o tratamento muitas vezes não é efetivo, sendo necessária a amputação. Deve-se diferenciar o micetoma eumicótico do micetoma actinomicótico, pois o último goza de terapia efetiva.
Zigomicose Subcutânea (Conidiobolus coronatus, Basidiobolus ranarum)
Ocorre devido à implantação traumática e se desenvolve resposta inflamatória granulomatosa e rica em eosinófilos. O Conidiobolus coronatusestá mais relacionado a infecções na face de adultos (seios paranasais e tecidos moles), devido à inalação do fungo. O paciente apresenta área rinofacial acometida, com tumefação da parte superior do lábio ou face, firme e indolor. Pode ocorrer deformidade facial dramática, sendo até necessária cirurgia reconstrutiva devido à fibrose. Já o Basidiobolus ranarum acomete principalmente os membros proximais de crianças. Os paciente apresentam massas discóides, flexíveis e móveis que podem ser bastante grandes e localizam-se no ombro, na pelve, nos quadris e nas coxas. Eventualmente, as massas podem expandir-se e ulcerar-se.
Feoifomicose Subcutânea (Exophiala jeanselmei, Wangiella dermatitidis, Bipolaris spp.)
Pode ser causada por umagrandevariedade de fungos e é um termo utilizado para descrever uma ordem heterogênea de infecções fúngicas. Pode aparecer no formata de infecção superficial, subcutânea, invasiva ou disseminada. Contrai-se por inoculação traumática. Apresenta-se sob a forma de um cisto inflamatório solitário, com cápsula fibrosa, reação granulomatosa e necrose central. As lesões são firmes ou flutuantes, em geral indolores. Podem ocorrer placas pigmentadas endurecidas. Acomete pricipalmente pés e pernas. O tratamento é feito principalmente através de recisão cirúrgica.
Micoses sistêmicas ou profundas
Resultam da inalação de esporos de fungos dimórficos que ocorrem em sua forma filamentosa no solo. Nos pulmões, os esporos diferenciam-se em leveduras ou outras formas especializadas, como esférulas. A maioria das infecções nos pulmões é assintomática e limitada. Entretanto, em algumas pessoas, a doença dissemina-se e os organismos desenvolvem-se em outros órgãos, causando lesões destrutivas que podem resultar em morte. Pessoas infectadas não transmitem essas micoses sistêmicas para outras pessoas. As características importantes das doenças fúngicas sistêmicas sãodescritas na. Os fungos sistêmicos são também chamados de fungos endêmicos, pois são endêmicos (localizados) de certas áreas geográficas.
HISTOPLASMOSE
 A histoplasmose é uma micose causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, adquirido por inalação de propágulos fúngicos. Apresenta sintomatologia variada, mas pode acometer primariamente os pulmões. Ocasionalmente, outros órgãos são afetados, evoluindo com doença disseminada, sendo esta forma mais comum em pacientes com SIDA.
Oportunistas
As micoses oportunistas são infecções causadas por fungos pouco patogênicos em hospedeiros com imunidade comprometida, ou pelo uso de medicações (p. ex., corticoide, quimioterapia, imunossupressores), ou por doenças como a Aids. Epidemiologia. Os fungos que causam as micoses oportunistas estão presentes no ambiente. A principal porta de entrada desses agentes no organismo humano é a via inalatória, de onde podem ser eliminados sem ocasionar doença em indivíduos
imunocompetentes. Não é comum a transmissão de fungos entre indivíduos. 
Candidíase
 É uma infecção causada pelo fungo Candida albicans, que se aloja comumente na área genital, provocando coceira, secreção e inflamação na região. O micro-organismo vive normalmente no organismo sem causar danos, mas, em situações de desequilíbrio, aumenta a população e passa a ser danoso para o corpo. Isso acontece especialmente entre as mulheres, já que o fungo habita a flora vaginal. Em períodos de baixa imunidade, o ambiente quente e úmido da região genital propicia a proliferação descontrolada, que muitas vezes exige tratamento. Pessoas com o sistema imune debilitado ainda podem sofrer com a candidíase na boca (é o sapinho), na garganta, na pele e nas unhas, entre outros locais. o 
Aspergilose 
São onipresentes no ar, no solo e em material em decomposição. Como resultado estão constantemente a ser inalados, sendo assim, o trato
respiratório o portal de entrada. Várias espécies de Aspergillus podem causar doenças e humanos sendo os mais frequentemente isolados: Aspergillus niger, Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus, Aspergillus flavus e, com maior predomínio a espécie Aspergillus fumigatus. A exposição a este fungo no meio ambiente pode provocar reações alérgicas em doentes hipersensíveis ou então aspergilose invasiva e doença disseminada em doentes com graves problemas de imunodepressão. A aspergilose invasiva ocorre numa ampla variedade de cenários clínicos, é variável nas suas manifestações, e ainda está associado com uma taxa de mortalidade muito elevada. A prevenção da aspergilose em doentes de alto risco é fundamental. Os doentes neutropénicos e outros de alto risco são, em geral, instalados em locais de ar filtrados, de modo a minimizar a exposição aos conídios de Aspergillus. Contudo a dificuldade no diagnóstico do fungo causador da infecção, devido à falta de um método eficaz, leva a que muitas vezes o diagnóstico ainda seja apenas
confirmado na autópsia. 
CRIPTOCOCOSE
Nas últimas décadas, a criptococose destacou-se como doença parasitária emergente. A criptococose tem como agente causal o Cryptococcus neoformans, que tem contato inicial com o hospedeiro através da inalação de propágulos viáveis aerossolizados provenientes de fontes saprofíticas ambientais, os quais, no trato respiratório, podem resultar em infecção primária, com formação de complexo gânglio-pulmonar primário e disseminação hematogênica para qualquer órgão, atingindo principalmente o sistema nervoso central. A interação do hospedeiro com o C. neoformans tem amplo aspecto, que varia da simples colonização, infecção assintomática ouoligossintomática até formas progressivas e disseminadas, geralmente graves, que podem levar ao óbito. O C. neoformans tem a particular capacidade de produzir infecção em ambos hospedeiros imunocompetentes ou gravemente imunodeficientes. Nos hospedeiros imunocompetentes, a infecção primária tem curso autolimitado, egressivo, e, muitas vezes, subclínico.
4) Caracterizar os principais tipos de infecções oportunistas.
Muitos fungos são oportunistas e não são geralmente patogênicos, exceto em um hospedeiro comprometido. Causas de imunidade comprometida incluem aids, azotemia, diabetes melito, linfoma, leucemia, outras neoplasias hematológicas, queimaduras e terapia com corticoides, imunossupressores, ou antimetabólitos. Os pacientes que passam muitos dias na unidade de terapia intensiva podem ser comprometidos por causa dos procedimentos médicos, de distúrbios indeterminados e/ou da desnutrição.
Típicas infecções fúngicas sistêmicas oportunistas (micoses) incluem
· Candidíase
· Aspergilose
· Mucormicose (zigomicose)
· Fusariose
Micoses sistêmicas que afetam gravemente pacientes imunocomprometidos com frequência têm apresentações agudas com pneumonias rapidamente progressivas, fungemia, ou manifestações de disseminação extrapulmonar.
5) Explanar os tipos de tratamento e prevenção contra as infecções fúngicas.
Infecções do tipo fúngicas podem ser tratadas por meio de pomadas antifúngicas, antifúngicos em comprimidos ou até mesmo com aplicação do medicamento direto na veia. No entanto, cada infecção deve ser avaliada e tratada individualmente. É importante buscar ajuda médica a fim de estabelecer um diagnóstico assertivo, evitando problemas futuros.
Para preveni-las, deve-se tomar algumas medidas simples como não compartilhar toalhas de banho ou materiais de manicure, não utilizar roupas molhadas, assim como evitar o uso de roupas íntimas que retenham umidade, enxugar bem todas as partes do corpo após o banho e evitar andar descalço.